GUION ESTRUCTURADO: BASES NEUROFISIOLÓGICAS

DEL DOLOR
 C. Tipos de Fibras Nerviosas y su Función
TEMA GENERAL: DOLOR

I. ORGANIZACIÓN NEUROANATÓMICA DEL SISTEMA

o 1. Fibras Mielínicas A (rápidas):

SENSITIVO Y CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

 A-alfa (Au): Se activan ante
estímulos táctiles o
 A. Principio Anatómico Fundamental
movimientos suaves.

o "Los crecimientos longitudinales alejan  A-delta (Aó): Diámetro de 1-

considerablemente la inervación de los 5 µm. Transmiten dolor a ~20
lugares de los que provienen." m/s.

 B. Clasificación Clínica por Origen o 2. Distribución Funcional:

o 1. Dolor Somático:  Fibras A (A-

delta): Predominan en
 Génesis: En estructuras el dolor
somíticas. somático (superficial y
profundo).
 Subtipos y Localización:
 Fibras C (amielínicas,
lentas): Predominan en
 Superficial: Piel y la inervación dolorosa
tejido celular visceral.
subcutáneo.
 Ambos tipos transmiten dolor.
 Profundo: Huesos,
articulaciones y  D. Ejemplos Clínicos y Características del
músculos. Estímulo

 Característica: Localización o 1. Dolor Rápido (Fibras A-delta): Ej.

más o menos precisa. pinchazo de una inyección intramuscular
o corte en la piel.
o 2. Dolor Visceral:
o 2. Dolor Lento/Persistente (Fibras
 Génesis: En las vísceras. C): Persiste tras el estímulo. Ej. dolor
después de una quemadura o
 Características: Ubicación "dolorimiento" post-cólico renoureteral.
topográfica difusa y
es dificultoso reconocer el  E. Clasificación Funcional de los Nociceptores
órgano de donde proceden.
o Se clasifican según el tipo de estímulo al
II. PRIMERA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR que responden: dolor somático,
(Transmisión Periférica) visceral y neuropático.

 A. Localización del Soma Neuronal III. SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR
(Procesamiento Medular y Vías Ascendentes)
o 1. Vía Somática: Somas
seudomonopolares en los ganglios de  A. Entrada y Sinapsis Medular
las raíces posteriores medulares o en
el ganglio de Gasser (para el o 1. Aferencias Viscerales: Ingresan al
trigémino). mismo nivel de salida de las eferencias
simpáticas (médula torácica, lumbar alta
o 2. Vía Visceral (Simpática): Cuerpos y segmentos sacros).
multidendríticos en los ganglios de las
cadenas laterovertebrales. Funcionan o 2. Convergencia Somato-
como reguladores. Visceral: Las fibras hacen sinapsis con
numerosas neuronas en las láminas de
 B. Morfología y Proyección de la Neurona Rexed del asta posterior, al mismo
Seudomonopolar nivel o tras ascender por el tracto de
Lissauer.
o Envía dos prolongaciones:
o 3. Neurotransmisores
1. Centrífuga: Integra nervios Involucrados: Sustancia P, glutamato,
periféricos y termina en péptido relacionado con el gen de la
el nociceptor primario. calcitonina (CGRP), galanina,
somatostatina y factor de crecimiento
2. Centrípeta: Ingresa por la neural.
raíz posterior y hace sinapsis
en el asta posterior de la  B. Dolor Referido
médula.
 o "Esta confusión acerca del origen de la aferencias bilaterales y multimodales
sensación es la base del llamado dolor (nociceptivas, táctiles, visuales,
referido, de frecuente observación auditivas) que convergen en una misma
clínica." neurona.

IV. PERCEPCIÓN CORTICAL (Tercera Neurona y más

allá)
 C. Vías Ascendentes Principales desde el
Asta Posterior
 A. Papel de la Corteza Sensitiva

o 1. Vía Espinotalámica Principal o "La estimulación directa de la corteza

(Neoespinotalámica): cerebral sensitiva es indolora."

 Origen: Láminas del asta o Interpretación: La percepción

posterior. consciente del dolor requiere la
integración de la información talámica
 Trayecto: Axones se cruzan en redes corticales más
(75-80%) en la comisura gris amplias (áreas sensitivas, límbicas,
anterior y ascienden por frontales), no solo la activación de la
los cordones corteza sensitiva primaria.
anterolaterales.
GUION ESTRUCTURADO: BASES NEUROFISIOLÓGICAS
DEL DOLOR (Continuación)
 Destino: Núcleo ventral-
posterolateral (VPL), complejo V. REGULACIÓN DE LA VÍA Y DE LA SENSACIÓN
nuclear posterior y núcleos DOLOROSA
intralaminares del tálamo.
 A. Diferenciación Conceptual Clave
 Función: Asociada al dolor
agudo, localizado. Su lesión o 1. Umbral Perceptivo del Dolor:
abole este tipo de dolor.

o 2. Vía Paleoespinotalámica
 Para dolores somáticos (de
clara significación defensiva)
(Multisináptica y Lenta):
es semejante para toda la
especie humana en
 Conexiones: Enlaza con la
condiciones normales.
formación reticulada
pontobulbar, cerebelo, núcleo
 Cuentan los factores más
coeruleus, núcleos del rafe,
elementales de la
sustancia gris periacueductal,
sensación.
hipotálamo y sistema
límbico.
o 2. Respuesta Emotiva al Dolor:

 Función: Explica la
coordinación  Varía en un amplio
de reflejos (cerebelo), rango según edad, sexo, nivel
el componente de instrucción, estado de
afectivo (sistema límbico), la atención, grupo étnico,
relación con los ciclos sueño- circunstancias ambientales,
vigilia y la activación de etc.
mecanismos moduladores
descendentes.  Participan funciones
cerebrales superiores que
o 3. Vía por los Cordones Posteriores: generan una percepción.

 Trayecto: Por los fascículos

 B. Mecanismos Reguladores a Nivel Medular
gracilis y cuneatus (Goll y
Burdach). o 1. Papel de la Sustancia P y su
Receptor NK1:
 Importancia Clínica: Su
descubrimiento fundamenta  Su bloqueo no produce
la cordotomía medial para analgesia, pero disminuye
aliviar dolores intratables en un 50% la
neoplasias viscerales. hiperalgesia provocada por
una inflamación experimental
 D. Procesamiento Talamico periférica.

o 1. Núcleo VPL (Vía o 2. Proceso de Faciltación y

Neoespinotalámica): Procesa dolor Amplificación (Wind-up):
agudo.
 El glutamato liberado y
o 2. Núcleos Intralaminares (Vía el óxido nítrico
(NO) generado
Paleoespinotalámica): Reciben
 postsinápticamente pueden  Aumento de la permeabilidad
actuar vascular.
sobre autorreceptores
presinápticos.  Edema.

 Esto incrementa la
 Quimiotaxis de leucocitos,
liberación de más
plaquetas y mastocitos.
glutamato y más sustancia
P, cerrando un ciclo
de facilitación, ampliación
 Estas células, a su vez, liberan radicales de
oxígeno, serotonina e
y perpetuación de la
histamina, amplificando la reacción
respuesta nociceptiva.
inflamatoria.

 C. Mecanismos Supramedulares de Control B. Dolor Visceral

del Dolor
 1. Mecanismo Principal: Distensión.
o 1. Sistema Descendente Inhibidor:
o La distensión espontánea o
 Conocido desde hace muchos experimental es el estímulo algogénico
años. más estudiado en vísceras huecas.

 Puede ser activado por: estrés o Se agrava con las ondas de contracción
agudo, la enfermedad que orgánicas que aumentan la presión
provoca el dolor, el intraluminal → base del dolor cólico.
comportamiento cognitivo y el
mismo dolor espontáneo.
 2. Segundo Estímulo: Isquemia.

o 2. Sistema Descendente Facilitador

 3. Tercer Mecanismo: Inflamación.
(Paradójico):

o Órganos abdominales normalmente no

 La estimulación
conscientes se tornan dolorosos al
eléctrica/química del núcleo
inflamarse.
ventromedial del bulbo con
intensidades subinhibitorias
puede originar
o Ejemplo clínico: Pacientes despiertos
una facilitación de la bajo anestesia local no sentían
transmisión nociceptiva a dolor al pinzar un apéndice sano,
nivel medular. pero sí lo sentían al pinzar un apéndice
inflamado.
VI. CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR
(Mecanismos Generadores)  C. Dolor Neuropático

 A. Dolor Somático  1. Definición y Características:

1. Activación por Extremos Térmicos: o Dolor desencadenado por una agresión

al sistema nervioso (a veces sutil o ya
 Temperaturas >55°C o <5°C curada).
activan termonociceptores.
o Evolución crónica (meses, años,
o 2. Receptores Silenciosos o Dormidos:
décadas).

 No responden a estímulos mecánicos o Gran repercusión psicológica.

fisiológicos/suprafisiológicos, pero sí a
estímulos químicos.
o Carece de utilidad como alarma o
protección (dolor de
 Son clave para entender el dolor de la
desaferentación).
inflamación.
 2. Descripción y Localización:
o 3. Función Eferente de las Fibras Sensitivas y
Papel de la Sustancia P:
o En la piel: urente, cortante, punzante o
transfixiante.
 Las terminales nerviosas, además de
transmitir la señal, actúan localmente
liberando mediadores (neurotransmisores
o Ejemplos de lesión evidente: Avulsión de

y neuropéptidos). raíz, dolor en miembro fantasma,

neuralgia posherpética.
 La sustancia P (polipéptido de 11
aminoácidos) es un neurotransmisor a nivel
o Ejemplo de lesión central: Infarto
medular y, al ser liberado periféricamente, talámico (dolor talámico contralateral
genera: + hemiparesia transitoria + pérdida
sensitiva).
 Vasodilatación potente.
 3. Participación del Sistema Simpático:
 o En su génesis y mantenimiento GUION ESTRUCTURADO: BASES NEUROFISIOLÓGICAS
participan los receptores alfa-2. DEL DOLOR (Continuación)

VII. SEMIOLOGÍA DEL DOLOR (Evaluación Clínica)

o La mejoría con intervenciones
antiadrenérgicas (simpaticolíticos, A. Importancia y Método Principal
simpaticectomía) y su agravamiento con
catecolaminas avalan esta participación. o 1. Instrumento
Principal: La anamnesis (interrogatori
 4. Consecuencias Tróficas: Distrofia o).
Simpática Refleja (SDRC Tipo I):
o 2. Complemento: Maniobras físicas
o Tras la lesión nerviosa, pueden aparecer
(percusión, palpación) que pueden
trastornos tróficos en piel, evidenciar, exacerbar o mitigar el dolor
microcirculación, huesos, articulaciones para precisar sus características.
y músculos de la extremidad afectada.
B. Sistema de Interrogatorio (Regla Mnemotécnica:
 5. Sensaciones Anómalas Asociadas (Triada): ALICIA)

o a. Alodinia: Dolor provocado por un  1. Antigüedad (Duración y Evolución

estímulo Temporal)
mecánico/térmico normalmente
inocuo. a. Dolor Agudo:

o b. Hiperalgesia: Descenso del o Duración: Corta (minutos a una

umbral perceptivo para estímulos semana).
dolorosos; facilitación en la producción
del dolor. o Circunstancias: Desencadenamiento
claro.
o c. Hiperpatía: Alteración del
SNC donde: o Acompañamiento: Fenómenos
autonómicos (sudoración, taquicardia,
 Se eleva el umbral para el hipertensión, midriasis).
dolor.
b. Dolor Paroxístico (Episódico/Recidivante):
 Pero, una vez alcanzado,
desencadena un dolor
o Comienzo y terminación súbitos, con
de máxima intensidad, de períodos libres intercalados.
inicio rápido y mucho más
intenso de lo esperado. o Ejemplos: Migraña, fiebre periódica
familiar.

c. Dolor Crónico:
 D. Dolor Funcional o Psicogénico
o Ejemplos frecuentes: Cefaleas,
o 1. Contexto de Diagnóstico: lumbalgias.

d. Velocidad de Instalación:
 Se considera cuando no se
encuentra una explicación
somática satisfactoria.
o Instauración Súbita: Sugiere
mecanismos vasculares (trombosis,
embolia) o rotura de
 Se relaciona con
vísceras (embarazo ectópico,
perturbaciones mentales:
perforación).
neurosis, hipocondría,
trastornos somatoformes.
o Aparición Gradual: Suele deberse
o 2. Actitud Médica Recomendada: a inflamaciones, lesiones
degenerativas o tumores.

 Como norma, es conveniente

 2. Localización
que en principio el médico
crea en el relato del
a. Dolor Visceral Torácico (Gravedad
paciente y trate de calmarlo.
Potencial):

 La demostración de un
o Orígenes a considerar por orden de
sustrato psiquiátrico
gravedad: coronario (angina,
predominante o una
infarto), aórtico (aneurisma
intencionalidad simuladora
disecante), esofágico (rotura), pleurop
debe dejarse para
ulmonar (tromboembolismo,
una instancia ulterior.
neumotórax).

b. Dolor Somático de Pared Torácica:

 o Puede originarse en lesiones de piel, o Transfixiante: Que atraviesa de lado a
músculos, nervios, costillas, cartílagos, lado.
pleura.
o Sordo: De baja intensidad pero molesto
c. Dolor Visceral Abdominal (Características): y prolongado.

o Límites imprecisos. o Exquisito: Instantáneo y agudo.

o Localizado en línea media o a ambos o Fulgurante: Como una llamarada o

lados. descarga eléctrica.

o No hay contractura de la pared o Desgarrante: Sensación de algo que se

abdominal. rompe.

o Paciente inquieto; cambios de posición o Terebrante o taladrante: Como un

o respiración no lo agravan (a veces la taladro.
compresión lo mitiga).

d. Dolor Parietal/Peritoneal (Características):

o Pulsátil: Acompañado de latido.

o Localización precisa (o generalizada si o Cólico: Retortijón.

peritonitis generalizada).
o Gravativo: Sensación de peso.
o Contractura muscular
refleja (involuntaria, no relajable). 5. Intensidad (Cuantificación Subjetiva)

o Abdónmen inmóvil (no se moviliza con  a. Naturaleza Subjetiva: Depende casi

totalmente de la percepción del paciente.
la respiración por dolor).

o Paciente inmóvil, "pegado a la cama",  b. Elementos Objetivos Relativos: Gestos,

maniobras evitativas, conductas, cambios
con signos generales de gravedad.
autonómicos simpáticos.
e. Dolor Referido (Mecanismo):
 c. Dificultad: Valorar la magnitud real en cuadros
o Explicado por el ingreso concomitante intermedios, donde influyen la personalidad y la
reacción.
a la médula de fibras somáticas y
viscerales, causando confusión en la
atribución del origen.  d. Métodos de Cuantificación Validados:

o 3. Irradiación o Propagación (Valor o Escala Nominal: Usa categorías

Diagnóstico) como leve, moderado, intenso, ausente.

 Ejemplo Práctico o Escala para Niños: Rostros

(Ciática): Dolor lumbar que esquemáticos que expresan desde
se irradia a región alegría hasta llanto.
posterolateral del muslo,
pierna, dorso del pie hasta los  e. Medición Indirecta (Impacto en Calidad de
primeros tres dedos, y Vida):
que aumenta con la tos,
estornudo o maniobra de o Interrogar sobre: calidad del sueño,
Valsalva → diagnóstico apetito, capacidad para realizar
seguro de compresión de la actividades habituales.
raíz L5.
6. Agravantes o Atenuantes (Factores Moduladores)
4. Carácter (Descripción Cualitativa por el Paciente)
 a. Valor de la Anamnesis: Son datos valiosos
 a. Valor Diagnóstico: La descripción del cuando se tiene una hipótesis diagnóstica
paciente (palabras y gestos) tiene gran valor orientada.
diagnóstico.
 b. Ejemplos Diagnósticos Clave:
 b. Términos Comunes (Coincidentes entre
culturas): o Cefalea tras tomar medicación
cardiológica (ej. nitratos) →
o Lancinante o en puntada: Como una sugiere cefalea por vasodilatadores.
lanza clavada.
o Dolor precordial desencadenado por
o Urente o quemante: Sensación de el esfuerzo y aliviado por el
quemadura. reposo → sugiere síndrome anginoso.

o Constrictivo u opresivo: Sensación de o Dolor que aumenta con la

opresión o aplastamiento. respiración y se mitiga con la
apnea → sugiere origen pleural.
  c. Maniobras de Provocación:

o Ejemplo: Prueba de esfuerzo

(ergometría) para evidenciar
dolor/isquemia coronaria.

 d. Actitud Postural del Paciente:

o Quietud absoluta es típica de

afecciones osteoarticulomusculares o
abdominales que comprometen el
peritoneo.

C. Dolor en el Adulto Mayor (Consideraciones

Especiales)

 1. Cambios Fisiológicos:

o Disminución de neuronas y
enlentecimiento de la conducción
→ disminución de la sensibilidad.

o El umbral doloroso es ~15%

superior al del adulto joven.

 2. Manifestaciones Atípicas:

o El dolor puede expresarse

como: agitación, muecas, gemidos,
rigidez, rechazo al cuidador.

o Es una causa importante de

inmovilidad, la cual puede a su vez
provocar o agravar el dolor (círculo
vicioso).

VIII. CONCLUSIÓN GENERAL

 A. Síntesis de Competencias Requeridas:

o Dominar el tema del dolor requiere:

1. Una sólida formación en

disciplinas
básicas (neurofisiología,
anatomía).

2. Un extenso conocimiento de las

enfermedades y su evolución.

3. Una destreza técnica en la

anamnesis, que debe
perfeccionarse
con entrenamiento sostenido.