HISTORIA CLINICA DE ADULTO
FECHA: _________________
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre______________________________________________ Edad: ______________________
2. PROBLEMÁTICA ACTUAL
¿Cuándo y cómo empezó? __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo cambió o se desarrolló? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué medidas aplicó? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué resultados presentaron? ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. HISTORIAL PERSONAL
Relaciones con los padres __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relación con los hermanos _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aspectos escolares ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aspectos médicos ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. RELACIÓN DE PAREJA
Historia
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
Relaciones
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
5. ÁREA LABORALOCUPACIONAL
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. PRUEBAS PSICOLOGICAS U OTROS ESTUDIOS
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
FAMILIOGRAMAS ORIGINAL Y ACTUAL
Fecha de conclusión Nombre y firma del psicólogo
___________________ _________________________
SELLO
HISTORIA CLINICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: _______________________________________ Edad: __________________________
Responsable: _____________________________________________________________________
2. HISTORIA DEL PROBLEMA
¿Cuándo y cómo empezó?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo evolucionó o se desarrolló? ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué medidas tomaron?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Resultados obtenidos? ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RELACION FAMILIAR
¿Cómo se lleva entre hermanos?
________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con su papá?
¿Cómo es la relación con su mamá?
________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus padres?
________________________________________________________________________________
FAMILIOGRAMA
3. HISTORIA PERSONAL
Desarrollo temprano hasta los tres años
__________________________________________________________________________
Desempeño escolar:
Relación con compañeros____________________________________________________
Relación con los maestros____________________________________________________
Hábitos y disciplinas escolares________________________________________________
Conducta escolar___________________________________________________________
Salud y conducta:
Enfermedades graves o comunes______________________________________________
Autocontrol emocional y adaptabilidad a lo nuevo
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Relaciones sociales
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Desarrollo en la adolescencia _________________________________________________
__________________________________________________________________________
Contrato terapéutico
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Nombre y firma del psicólogo
HOJA DE ENTREVISTA INICIAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION EXP No.
SEXO TURNO M.V. RELIGION FECHA DE INGRESO
MOTIVO DE INGRESO:
PROBLEMÁTICA:
EXPECTATIVAS:
SUGERENCIAS:
CITA A ORIENTACION EN EL GRUPO SI NO TIPO DE PROBLEMA I II III
REINGRESO SI NO AREAS
PASA AL SERVICIO DE: I-SOMATICA
II-MENTAL
III-DE ROLES
-PAREJA
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: -FAMILIA
-OCUPACIONAL
-SOCIAL
III
HOJA FRONTAL
No. EXPEDIENTE: _________________
Nombre del Paciente: _______________________________________________________
Edad: ________________ Sexo: ___________________ Teléfono: ___________________
Dirección: _________________________________________________________________
Psicólogo (a) y/o Psiquiatra Tratante: ___________________________________________
FECHA DE INASISTENCIA
DIA MES AÑO
Fecha y motivo de alta: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________
Fecha y motivo de baja: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_______________________________________
Diagnostico(s)______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE NO. FECHA NO. HOJA
REGISTRO INGRESO
ESPECIALISTAS EVOLUCIONES ORDENES Y TRATAMIENTO
ESPECIALIDAD
FECHA
HORA