UNIDAD DIDACTICA 3

CUIDADO PREOPERATORIO

Objetivos Generales: El Alumno debe ser capaz de:

 Conocer los circuitos de acceso a un ingreso hospitalario.

 Conocer el estudio preoperatorio general.
 Conocer las pruebas preoperatorias básicas.
 Conocer los diferentes Indices de Riesgo Quirúrgicos.
 Conocer los Métodos de Prevención de los Riesgos Quirúrgicos.

Objetivos Específicos: El Alumno debe ser capaz de:

1. Definir el concepto de Cuidado Preoperatorio.

2. Clasificar y Valorar los Riesgos Operatorios más importantes.
3. Describir el Indice de Riesgo ASA
4. Describir el Indice de Riesgo Goldman.
5. Describir el Indice de Riesgo Manheim.
6. Conocer y explicar la Preparación Preoperatoria.
7. Describir las vías vasculares adecuadas para el paciente quirúrgico.
8. Exponer los procedimientos para la administración de terapéuticas por via
parenteral.
9. Establecer los principios para el tratamiento intravenoso.
10. Exponer los criterios para la selección y las técnicas de utilización de las
diversas vías y equipos.
11. Establecer la preparación para Cirugía Electiva y para Cirugía de Urgencia.
 1. Definir el concepto de Cuidado Preoperatorio.

2. Clasificar y Valorar los Riesgos Operatorios más importantes.

EVALUACION DEL PACIENTE.

Evaluación Pulmonar.

La evaluación pulmonar inicia con la valoración funcional de la mecánica ventilatoria.

Es importante preguntar sobre actividades físicas, tabaquismo y exposición a agentes
tóxicos.

La exploración física debe considerar factores asociados a morbilidad como la

obesidad, respiración oral, cianosis, patrón espiratorio prolongado, sibilancias,
estertores, etc.

Debe ser complementada con una radiografía de tórax.

Evaluación Cardiaca.

Es importante considerar sucesos previos tales como episodios isquémicos, arritmias,

angina. En particular, el antecedente de diabetes mellitus incrementa el índice de
patología cardiaca oculta. De los pacientes con antecedentes de diabetes por un
periodo superior a los 10 años, 60% tiene algún tipo de vasculopatía asociada, lo cual
se incrementa hasta 100% después de 20 años.

Durante la exploración física, los signos vitales constituyen una parte importante del
estudio del paciente, ya que la taquicardia, y los cambios en la tensión arterial pueden
ser indicativos de patología cardiaca. Los hallazgos auscultatorios anormales que
sugieren problemas cardiacos incluyen: desdoblamiento de los ruidos cardiacos,
soplos, frote pericardico y estertores.

En el paciente con infartos miocardicos previos, el riesgo de isquemia posoperatoria es

de entre 5 y 10% en términos generales, en contraste con el 0.5% de riesgo en
pacientes sin patología previa. En las cirugías electivas realizadas inmediatamente
después de un episodio cardiaco el riesgo de un nuevo infarto se eleva hasta 30%, por
lo tanto, toda cirugía electiva idealmente debe ser pospuesta hasta seis meses
después de un infarto miocardico.

Los pacientes con angina inestable deben evitar la cirugía.

 Escala de Goldman
Clase Puntos Complicaciones Defunción por
Cardiacas Enfermedad
potenciales cardiaca

I 0a5 0.7% 0.2%

II 6 a 12 5% 2%

III 13 a 25 11% 2%

IV >26 22% 56%

Los pacientes con cardiomegalia en el preoperatorio, así como los pacientes con
insuficiencia cardiaca previamente diagnosticada bajo control médico estricto y bien
llevado, no implican un riesgo cardiovascular adicional elevado. Sin embargo los
pacientes descompensados se encuentran en riesgo de complicaciones cardiacas
potencialmente serias.

ALTERACIONES EN LA COAGULACION.

El uso de anticoagulantes, trastornos en el funcionamiento plaquetario y alteraciones a

la cascada de la coagulación pueden ser algunas de las anomalías en la coagulación
que predispongan a una perdida excesiva de sangre.

El método más efectivo para la detección de alteraciones de la coagulación, lo

constituye un interrogatorio detallado.

Los pacientes que describen la aparición de equimosis sin explicación evidente, el uso
crónico de anticoagulantes, de antiinflamatorios no esteroides y la ingesta crónica de
alcohol, deben ser estudiados de manera especial.

HEPATOPATIA.
 Clasificación de Child-Pugh
Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubinas (mg/dl) <2 2-3 >3

Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8

Tiempo de 1-3 4-6 >6

protombina (dif.
seg.)

Ascitis Ausente Moderada Dif. control

Encefalopatía Ausente 1-2 3-4

Child A = 5 a 6 puntos (1% de mortalidad)

Child B = 7 a 9 puntos (3 a 10% de mortalidad)
Child C = 10 a 15 puntos (50% de mortalidad)

3. X

4. X

5. X

6. Conocer y explicar la Preparación Preoperatoria.

PREPARACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRURGICO.

Definicion.
Es el manejo integral que tiene como fin preparar a un individuo en su entorno
biológico, psicológico y social para disminuir al máximo los riesgos quirúrgicos y
anestésicos.

Las fases iniciales para lograra este objetivo son:

 FASE DIAGNOSTICA

 FASE DE PREPARACION

FASE DIAGNOSTICA.

Una valoración preoperatoria minuciosa consiste en un interrogatorio satisfactorio, un

examen físico completo y los estudios de laboratorio y radiológicos pertinentes.

DETERMINACION DE LOS TERMINOS RELACIONADOS CON LAS PRUEBAS DE

LABORATORIO.

SENSIBILIDAD. Porcentaje de resultados positivos en la enfermedad: porcentaje de

pacientes que sufren la enfermedad sospechada y que presentan un resultado anormal
(o positivo) en la prueba de laboratorio.

ESPECIFICIDAD. Porcentaje de resultados negativos en la salud: porcentaje de

pacientes sanos que presentan un resultado normal (o negativo) en la prueba de
laboratorio.
TASA DE FALSAS POSITIVAS: Porcentaje de personas sanas que presentan un
resultado anormal en la prueba de laboratorio.

La prueba ideal es aquella que da resultado positivo en todos los sujetos enfermos
(sensibilidad 100%) y resultados negativos en todos los sujetos sanos (especificidad
100%).
 GRADO DE EXACTITUD DE ALGUNAS PRUEBAS O EXAMENES DE
LABORATORIO PARA DESCUBRIR EL RIESGO ASINTOMATICO
DE ACIENTES QUIRURGICOS

PRUEBA O PATOLOGIA % SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD

EXMANEN DETECTADA

Electrocardiograma Coronariopatías 27 81

Prueba de Esfuerzo Coronariopatías 64 91

Hematocrito Anemia 100 100

Espirometría Enfermedad 100 100

dinámica Obstructiva Crónica

Creatinina Insuficiencia renal 100 100

plasmática

Recuento de Trombocitopenia 100 100

plaquetas

Tiempo de Coagulopatías 99 72
Protrombina

Transaminasas Hepatitis 100 50

séricas

Cultivo de orina Infección del tracto 95 85

urinario

Como parte de la valoración preoperatoria, la mayoría de los enfermos es sometida a

métodos preoperatorios “sistemáticos” o “de rutina”. Con ellos se buscan los siguientes
objetivos:

 Reconocer y descubrir las enfermedades sintomáticas que puedan estar

afectando el resultado quirúrgico (por ejemplo, anemia insospechada o
diabetes).
 Valorar los padecimientos que pudieran contraindicar una cirugía electiva o
requieran tratamiento antes de la cirugía (por ejemplo, diabetes, insuficiencia
cardiaca).
 Diagnostico de los trastornos que requieren de cirugía (por ejemplo,
hiperparatiroidismo, feocromocitoma).
  Valoracion de la naturaleza y extensión de las complicaciones metabolicas o
septicemias.

 Grupo sanguíneo y Rh
 Biometría Hemática completa
 Química Sanguínea: glucosa, urea, creatinina.
 Tiempo de coagulación: protrombina y tromboplastina
 Examen General de Orina
 ELISA, VDRL

El concepto de que es necesario que el paciente cuente con valores superiores a los 10
g. de hemoglobina, se encuentra completamente basado en el límite seguro de
distribución de oxígeno, el cual se ve favorecido con aumento del gasto cardíaco y
aumento en la concentración de hemoglobina facilitando el transporte de oxígeno.

Los exámenes de gabinete mayormente utilizados en la valoración preoperatoria son:

 Radiografía de Tórax
 Electrocardiograma

FASE DE PREPARACION.

Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en:

1. Cirugía Urgente: Depende la función de un órgano o la vida del paciente.

2. Cirugía Programada: Cuando la planeación del procedimiento se realiza en

horas, días o semanas, sin que esto represente el riesgo inminente de pérdida
de la vida o de la función de un órgano, sino la persistencia de una alteración
orgánica funcional o estética que el paciente tolera voluntariamente, con el
conocimiento de que puede haber progresión o agravamiento del problema.

AYUNO.
El enfermo debe llegar a la sala de quirófano sin contenido de alimento en el estomago;
por lo general, esto se logra indicando un ayuno previo a la operación, para un ayuno
de 8 a 12 horas. Este lineamiento es independiente del método anestésico (anestesia
local, general o bloqueo epidural) y magnitud quirúrgica.

En los pacientes pediátricos los alimentos sólidos y líquidos no claros se suspenden

desde la noche anterior. La leche materna y los líquidos claros, en cantidades
moderadas y supervisadas se suspenderán tres horas antes de la cirugía.

Con respecto a los líquidos existen tres grupos:

 Líquidos Claros: Agua, te, bebidas a base de jugos sin pulpa, gelatina de agua,
paletas y helados de agua.

 Líquidos no claros: leche de vaca, leche de soya, productos lácteos (yogurt,

chocolateada, crema, etc.), formulas infantiles para alimentación y todos los
jugos que incluyen la pulpa de la fruta en su producción.

 Leche Materna: La composición es aproximadamente de 0.9% de proteínas

(albumina), 40 a 50$ de carbohidratos, 50% de lípidos y agua. Aporta entre 670
y 750 calorías cada 100 mL.

HORAS DE AYUNO
Edad Sólidos, líquidos no Leche Materna, líquidos
claros claros

Pretérmino 4 h. 2 h.

< 6 meses 6 h. 4 h.

6 a 36 meses 8 h. 6 h.

>36 meses 8 h. 8 h.

Adultos 8 h. 8 h.

Aseo general.
Se pide al enfermo realizar baño general, lavado escrupuloso de las zonas difíciles
(ombligo, periné, prepucio, pliegues inguinales, axilas) un día antes de la operación.

Preparación de la piel.

La tricotomía de la región quirúrgica no previene infecciones; simplemente facilita una

mejor exposición de ciertas zonas quirúrgicas, para la incisión y afrontamiento de la
piel, y después de la cirugía mejor adherencia de telas adhesivas para sostén de gasas
o apósitos sobre la misma.

El tiempo entre el rasurado y el procedimiento quirúrgico debe ser lo mas breve posible,
ya que la colonización del staphylococcus epidermidis y otras bacterias se establece
varias horas después de la tricotomía. Los pacientes que se rasuran la noche anterior
están expuestos a mayor infección (4%) por estafilococo por las lesiones traumáticas
microscópicas de la piel que se produce con el rasurado que aquellos en que la
tricotomía se realiza minutos antes de llevarse al quirófano (1.8%).

Medicación Preanestésica.

La premedicación considera fundamentalmente:

 Disminuir ansiedad (ansiolíticos)

 Disminuir el riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal.
 Elevar el umbral del dolor (analgesia)
Ansiolíticos.

La utilización de las benzodiacepinas (BDZ), como midazolam o diacepam se

administran la noche anterior a la cirugía, o 45 a 90 minutos antes de la operación.

Las BDZ son sedantes, hipnóticos, inductores anestésicos, anticonvulsivantes,

relajantes musculares y ansiolíticos.

Las BDZ a dosis bajas provocan sedación y ansiolisis por disminuir la actividad de las
células monoaminergicas, noradrenalina y dopamina; a dosis mayores provocan
hipnosis, a través de la disminución de los niveles de acetilcolina cortical.

Fármacos que Modifican el contenido Gastrointestinal.

El vomito y las nauseas son algunos de los efectos colaterales más comunes durante el
desarrollo de la anestesia, las consecuencias más graves son las complicaciones
broncopulmonares; el vomito se previene con el ayuno del paciente, medicamentos que
mejoran el vaciamiento gástrico (metoclopramida, cisaprida) y que disminuyen
secreciones del mismo (ranitidina, famotidina, omeprazol, lansoprazol).

Medicamentos
Que se continúan Suspenderse o Modificar

Antiarrítmicos Diuréticos
Antidepresivos tricíclicos Insulina de acción lenta
Bloqueadores β-adrenérgicos Anticoagulantes orales
Bloqueadores del calcio Digitálicos
Inhibidores de la E.C.A. Hipoglucemiantes orales.
Vasodilatadores
Broncodilatadores
Anticonvulsivantes
Hormonas tiroideas
Corticoides

Vía Venosa Permeable.

La venoclisis se instala de preferencia en venas del antebrazo o dorso de la mano. Hay

que evitar la colocación de placas de electrocauterio en el brazo canalizado, ya que
existe el riesgo de quemadura si es humedecida esta placa.

Generalmente se coloca un acceso vascular de calibre 16 a 18 G (standard wire

gauge), o lo que es lo mismo de 1.6 a 1.2 mm de diámetro externo (NOM).

Profilaxis antibiótica en cirugía.

Con la quimioprofilaxis operatoria se intenta conseguir que los antibióticos actúen sobre
aquellos microorganismos que potencialmente pueden contaminar el campo operatorio
antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que
existan niveles eficaces del medicamento en el momento de producirse la incisión de la
piel.

En la elección se tomara en cuenta:

A. El antibiótico debe ser activo frente a los posibles microorganismos que
provoquen el proceso infeccioso posquirúrgico.
Las Cefalosporinas de primera y segunda generación son los fármacos mas
empleados en profilaxis quirúrgica.
PRIMERA GENERACION: Cefazolina, Cefalotina (Keflin fco. Amp. 1 gr.).
SEGUNDA GENERACION: Cefuroxima (Novador, Zinnat sol. Iny. 750 mg),
Cefoxitina, Cefotetan, Cefamandol.

B. Que alcance concentraciones efectivas en sangre y el lugar más probable de

una infección postquirúrgica.

C. El de menor toxicidad.

D. El que menos altere la flora microbiana saprofita del enfermo, y no provoque

microorganismos resistentes.

E. El que se pueda administrar por la vía deseada.

F. El de mejor relación costo/beneficio.

Factores Asociados con Incremento de Riesgo de Infección

Factores Sistémicos Factores Locales

Diabetes Cuerpo extraño

Corticosteroides Electrocauterio

Obesidad Infiltración con epinefrina

ASA 3-4 o 5 Drenajes de herida

Extremos de la Edad Rasurado de la zona

Desnutrición Irradiación anterior del sitio

Cirugía reciente

Transfusión masiva
 Los medicamentos se administraran 30 minutos antes de la incisión en piel o al
menos dentro de la hora previa al inicio de la cirugía y se suspende en las
primeras 24 horas.

a) Cefalosporinas: vía intravenosa directa.

 Diluir 1 g. en 10cc de suero fisiológico, administrándose lentamente de
3 a 5 minutos.
 Diluir la dosis en 50-100 cc de suero fisiológico y administrarse en 10-
25 minutos.

b) Clindamicina y aminoglucósidos (Gentamicina, Amikacina, Tobramicina) no

se administran IV en bolo.
 Diluir la dosis en 100cc de suero fisiológico o glucosado y administrar
en 30 minutos.

c) Vancomicina, no administrar en bolo.

 Diluir la dosis en un mínimo de 100 cc de solución fisiológica por cada
500 mg. De antibiótico, administrar en 30 a 60 minutos.

Recomendaciones de profilaxis por procedimiento

Cirugía Organismos Antibiotico Dosis (adultos)

Tejido Blandos Staphylococcus aureus Ninguno

Staphylococcus epidermidis

Cabeza y Cuello Staphylococcus Cefalotina 1 a 2 g IV

Stretococcus

Cardiotorácica Staphylococcus aureus Cefalotina 1 a 2 g IV

Staphylococcus epidermidis

Gastroduodenal Cocos gran + Cefalotina 1 a 2 g IV

Bacilos entéricos gran -
Colorectal Enterococos gram – Cefuroxima 1 a 2 g IV (3
(además de Anaerobios Neomicina + Dosis)
preparación de Escherichia coli eritromicina 1 g VO (3 dosis)
colon)

Apendicetomía Enterococos gram – Cefuroxima 1 a 2 g IV

Anaerobios
Escherichia coli

Biliar Bacilos entéricos gram - Cefalotina 1 a 2 g IV

Glándula Staphylococcus aureus Cefalotina 1 a 2 g IV

Mamarias y Staphylococcus epidermidis
Hernias

Urogenital Staphylococcus aureus Cefuroxima 1 a 2 g IV

Bacilos entéricos gram –
Estreptococos
Anaerobios

PREPARACIONES ESPECIALES EN EL PREOPERATORIO

Catéter Venoso Central.

Algunas intervenciones quirúrgicas requieren control agresivo de los líquidos a

administrar; en estos casos es probable que se requiera la colocación de un catéter
venoso central, mediante punción periférica superficial con catéter largo, vena yugular,
vena subclavia o venodisección.

Indicaciones:

a) Monitorización de la presión venosa central y/o presión arterial pulmonar.

b) Fluidoterapia por largo tiempo.
c) Alimentación parenteral total o complementaria
d) Quimioterapia
e) Administración de soluciones hipertónicas.
f) Ausencia de accesos a venas periféricas:
 Quemaduras graves en brazos
 Toxicómanos con venas inutilizadas
 Choque con colapso de venas periféricas
  Obesidad
g) Traumatismos graves que requieran reposición de grandes volúmenes de
líquidos en periodos cortos de tiempo.
h) Colocación de marcapaso cardiaco (temporal o definitivo)

Sonda Nasogástrica.

Se coloca en la cirugía de la porción superior del abdomen, cirugías prolongadas u

oncológicas, donde es necesaria la descompresión gástrica, o en casos en los que se
precise evacuar el contenido gástrico, en procedimientos de urgencia, en caso de
vomito o ingesta reciente de alimento, si se presenta íleo generalizado y/o distensión.

La sonda debe conectarse a succión baja intermitente, para prevenir que la mucosa
gástrica obstruya la luz de la sonda.

Sonda Vesical.

Se coloca en cirugía pélvica, vaginal o de vías urinarias donde una vejiga llena puede
dificultar el procedimiento o predisponerla a lesiones durante el acto quirúrgico.
También es recomendable en intervenciones prolongadas o en casos donde es
necesaria la medición de flujo urinario para el control estricto de líquidos (cirugía de
trauma, quemados).

Enema.

Se realiza enema en el paciente que será sometido a cirugía pélvica, anorrectal, cirugía
ginecológica y obstétrica.

Generalmente son preparaciones a base de sodio en forma de citrato,

laurilsulfatoacetato (microlax® suspensión), fosfato (fleet®), dioctilsulfosuccinato
sódico. Se puede aplicar la noche previa a la cirugía o tres horas antes de la misma.

Preparación de colon.

Finalidad de remover el contenido solido o liquido del colon y reducir los gérmenes
patógenos (aerobia y anaerobia) tanto como sea posible en anticipación del
procedimiento o complicaciones que contaminen la incisión quirúrgica o la cavidad
abdominal.

Esta preparación consiste en los enemas de arrastre, junto con una terapéutica
antimicrobiana por vía oral.

Ejemplo de Preparación de colon

1er. Dia 2º. Dia 3e. dia

Dieta sin residuos Dieta líquida sin residuos Ayuno

Metoclopramida 10 mg/8 h Ayuno a partir de las 22 h Enema
Metronidazol 250 mg/8 h VO Metronidazol 250 mg/8 h VO Cefoxitina 2 g IM/IV (
+ +
Eritromicina 500 mg/6 h VO Eritromicina 500 mg/6 h VO
Manitol 10% Manitol 10%
750 cc + 750 cc de agua, 750 cc + 750 cc de agua,
ingerir en 3 h durante la ingerir en 3 h durante la
mañana (se puede emplear mañana (se puede emplear
saborizante) saborizante)

Profilaxis antibiótica en cirugía de colon.

Se considera obligatorio tanto en cirugía de colon electiva, como de urgencia. La

cirugía colorrectal sin profilaxis antibiótica preoperatoria presenta infección de la herida
de 30 a 50% de los pacientes, abscesos abdominales en 4 a 11% de los enfermos y
septicemia de 4 a 30% de las intervenciones quirúrgicas.
El examen de los gérmenes hallados en la cirugía colorrectal muestra claramente que
por su frecuencia de aparición existen tres grupos de gérmenes descollantes: e. coli,
anaerobios y enterococos. Estos tres grupos de gérmenes representan hasta 65% de
todos los microorganismos hallados.

Por lo general una profilaxis antibiótica eficaz se inicia una hora antes de la cirugía, o al
inicio de la misma, repitiendo la dosis cada 4 horas (ureidopenicilinas, Cefalosporinas
de 2ª. y 3ª. generación, y/o combinaciones com neomicina + eritromicina, metronidazol
+ neomicina, metronidazol + tetraiclina) cuando se considere que la contaminación fue
mínima.

Preparación mecánica del colon.

a) Polietilenglicol (Nulytely® polvo). Se administra por vía oral el día anterior de la

intervención, se requiere la ingesta de 3 a 4 litros de agua.

b) Solución de fosfato de sodio. Puede provocar lesiones aftoides en mucosa.

c) Manitol. Produce deshidratación celular y, administrada por vía oral, diarreas

osmóticas que pueden deshidratar al anciano.

El empleo del manitol está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal,

insuficiencia cardiaca congénita grave y edema asociado con fragilidad capilar o
permeabilidad anormal de las memebranas.

El manitol se presenta e frascos de 250 mL, que contiene 50 g del producto

(20%). El contenido de cada envase se completa con agua destilada hasta
500mL, para 10% de la concentración.

“El fracaso en la preparación es prepararse a fracasar”

Anónimo.

7. X
 8. X

9. Establecer los principios para el tratamiento intravenoso.

Déficit de volumen. La reposición de líquido debe iniciar con la administración de 500

cc de Ringer lactato durante la primera hora hasta alcanzar un mínimo de 30 mL/h de
gasto urinario, siendo posible repetir el mismo esquema durante la siguiente hora.

Para el paciente deshidratado (peritonitis generalizada, oclusión intestinal),

generalmente cuatro horas son suficientes para alcanzar un estado ideal de
hidratación.

10. X

BIBLIOGRAFIA

“Routine” preoprative studies. Wich studies in which patients?. Marcello PW,

Roberts PL. Surgical Clinics of North America. 76(1):11-23, 1996 Feb.