Patología Renal y Glomerulopatías
1. Introducción y Manifestaciones Clínicas de las Enfermedades Renales
El riñón es una ingeniosa maquinaria diseñada no solo para la filtración de desechos, sino como
un órgano homeostático y endocrino de una complejidad estructural extraordinaria. Su
capacidad para procesar 1.700 l de sangre diarios y transformarlos en aproximadamente 1 l de
orina concentrada permite regular con precisión el balance hidroelectrolítico y el equilibrio
ácido-básico, además de segregar hormonas vitales como la eritropoyetina y la renina. La
presentación clínica de cualquier nefropatía está dictada de manera rigurosa por el daño en uno
o más de sus cuatro componentes morfológicos básicos: glomérulos, túbulos, intersticio y
vasos sanguíneos. Debido a la interdependencia anatómica del parénquima renal, la lesión
grave de un componente inevitablemente compromete a los demás, conduciendo a la
nefropatía terminal.
Desde una perspectiva fisiopatológica, debemos distinguir la azoemia de la uremia. La
azoemia es una anomalía bioquímica definida por el incremento del nitrógeno ureico sanguíneo
(BUN) y la creatinina, reflejando una reducción del filtrado glomerular (FG). Esta puede ser
prerrenal (hipoperfusión), renal (daño intrínseco) o posrenal (obstrucción). Cuando la azoemia
progresa y se acompaña de signos clínicos y alteraciones metabólico-endocrinas sistémicas,
hablamos de uremia. Según la Tabla 20.1, la uremia afecta prácticamente a todos los órganos,
manifestándose con edema y acidosis (líquidos/electrolitos), anemia (hematológicos),
pericarditis urémica (cardiopulmonares) y neuropatía periférica (neuromusculares).
El estudio clínico se organiza en grandes síndromes renales:
• Síndrome Nefrítico: Caracterizado por hematuria (eritrocitos dismórficos y cilindros
hemáticos), azoemia, proteinuria leve a moderada e hipertensión.
• Síndrome Nefrótico: Definido por proteinuria masiva (>3,5 g/día), hipoalbuminemia,
edema intenso, hiperlipidemia y lipiduria.
• Insuficiencia Renal Aguda (IRA): Caída rápida del FG (en horas o días) con
desregulación hidroelectrolítica y a menudo oliguria o anuria.
• Enfermedad Renal Crónica (ERC): FG persistentemente inferior a 60 ml/min por al
menos 3 meses.
Estas manifestaciones sistémicas son el eco clínico de la disfunción en la unidad funcional del
riñón, lo que nos obliga a profundizar en la microanatomía del glomérulo.
2. Estructura y Patogenia de la Lesión Glomerular
La arquitectura del glomérulo es una barrera de filtración estratégica con permeabilidad
selectiva. Está compuesta por el endotelio fenestrado, la membrana basal glomerular (MBG) —
rica en colágeno tipo IV— y los podocitos. Un detalle molecular que el estudiante debe dominar
es el diafragma de hendidura (slit diaphragm), que conecta los pedicelos de los podocitos.
Las proteínas nefrina y CD2AP actúan como los "cremalleras" o cierres moleculares de este
diafragma; cualquier mutación o daño en ellas rompe la selectividad de la barrera y
desencadena proteinuria masiva.
Ante la injuria, el glomérulo responde con cuatro patrones básicos:
1. Hipercelularidad: Proliferación de células mesangiales o endoteliales, e infiltrado de
leucocitos (neutrófilos y monocitos).
2. Engrosamiento de la MBG: Por depósito de material amorfo electrodenso
(inmunocomplejos) o síntesis aumentada de colágeno (como en la diabetes).
3. Hialinosis: Acumulación de material eosinófilo (proteínas plasmáticas) que oblitera las
luces capilares.
4. Esclerosis: Depósito de matriz de colágeno extracelular.
La patogenia suele ser inmunitaria. Los inmunocomplejos pueden formarse in situ
(anticuerpos contra antígenos intrínsecos como el receptor PLA2R) o depositarse desde la
circulación (antígenos exógenos o endógenos como el ADN). La inmunofluorescencia revela
dos patrones críticos: un patrón granular (característico de depósitos de inmunocomplejos en
la nefropatía membranosa o postestreptocócica) y un patrón lineal (típico de la enfermedad
anti-MBG, donde los anticuerpos atacan el dominio NC1 del colágeno tipo IV).
Independientemente de la causa, existe una "vía final común" hacia la nefropatía terminal. La
reducción de la masa renal induce hipertrofia compensadora e hipertensión intraglomerular en
las nefronas remanentes. Este estrés hemodinámico deriva en glomeruloesclerosis focal y
segmentaria y fibrosis tubulointersticial, perpetuando la pérdida de nefronas
independientemente del insulto original. Estos mecanismos inmunitarios se manifiestan de
forma florida y aguda en el síndrome nefrítico.
3. El Síndrome Nefrítico y Glomerulonefritis Proliferativas
Desde una perspectiva inflamatoria, el síndrome nefrítico se origina por una reacción que
lesiona las paredes capilares, permitiendo el paso de eritrocitos a la orina. La proliferación
celular y el infiltrado leucocitario ocluyen las luces capilares, explicando la caída del FG, la
oliguria y la hipertensión.
Dos entidades son fundamentales por su morfología:
• GN Postinfecciosa: Típicamente postestreptocócica. Muestra depósitos subepiteliales
de inmunocomplejos con el aspecto característico de "jorobas" (humps) en
microscopía electrónica.
• GN Rápidamente Progresiva (GNRP): Se define por la formación de "semilunas" en el
espacio de Bowman. Estas semilunas son acumulaciones de células epiteliales
parietales, monocitos/macrófagos y, crucialmente, hebras de fibrina. La fibrina es el
mediador que estimula la proliferación celular en el espacio urinario.
Diferenciación de Glomerulonefritis Proliferativas
Etiología / Microscopía Microscopía
Enfermedad Inmunofluorescencia
Patogenia Óptica Electrónica
Inmunocomplejos Hipercelularidad "Jorobas"
GN IgG y C3 granular en
(p. ej., difusa; infiltrado (humps)
Postinfecciosa MBG y mesangio
Estreptococo) leucocítico subepiteliales
Anti-MBG (Tipo I),
Semilunas Roturas en la
GNRP Inmunocomplejos Lineal (Tipo I) o
(fibrina + células MBG; depósitos
(Semilunas) (Tipo II), ANCA Granular (Tipo II)
epiteliales) según tipo
(Tipo III)
Depósitos
Depósitos de IgA Proliferación
Nefropatía IgA IgA ++ en el mesangio densos
anómala mesangial
mesangiales
Engrosamiento
Inmunocomplejos de MBG; "Doble Depósitos
GNMP Tipo I IgG y C3 granular
(vía clásica) contorno" (tram- subendoteliales
track)
Depósitos
Desregulación vía
Enf. Depósitos densos en forma
alternativa Similar a GNMP C3; no suele haber Ig
Densos de cinta en la
(C3NeF)
MBG
Mientras que la inflamación nefrítica destruye por asalto leucocitario, el síndrome nefrótico es
el resultado de una alteración puramente selectiva de la permeabilidad.
4. El Síndrome Nefrótico y sus Entidades Principales
La proteinuria masiva (>3,5 g/día) agota la albúmina sérica, disminuyendo la presión oncótica.
El edema resultante es agravado por la retención renal de sodio. Un punto de síntesis clínica
esencial: la hiperlipidemia en estos pacientes ocurre debido a un aumento compensatorio de
la síntesis hepática de lipoproteínas, gatillado por la baja presión oncótica plasmática.
• Enfermedad con Cambios Mínimos: Causa principal en niños. Bajo microscopía óptica
el glomérulo es normal, pero la electrónica revela borramiento de los podocitos. Su
respuesta a esteroides es espectacular.
• Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GEFS): A diferencia de la anterior, es
progresiva y no selectiva. Se asocia a mutaciones en genes del diafragma de hendidura:
nefrina (NPHS1, cromosoma 19q13) y podocina (NPHS2, cromosoma 1q25-q31).
• Nefropatía Membranosa: Engrosamiento de la pared capilar por depósitos de IgG. El
antígeno diana principal es el receptor PLA2R en el podocito.
Estas patologías a menudo se solapan con depósitos específicos o manifestaciones de
enfermedades multisistémicas.
5. Otras Glomerulopatías y Afectación Sistémica
• Nefropatía IgA (Enfermedad de Berger): La GN más frecuente del mundo. Se asocia a
hematuria macroscópica recurrente tras infecciones respiratorias.
• Síndrome de Alport: Defecto genético en el colágeno tipo IV. El estudiante debe recordar
su tríada: hematuria progresiva, sordera de conducción y trastornos oculares
(cristalino y retina).
• Diabetes Mellitus: Es la causa principal de insuficiencia renal en el mundo occidental.
Destaca el engrosamiento de la MBG y la formación de los nódulos mesangiales de
Kimmelstiel-Wilson.
6. Enfermedades Tubulares e Intersticiales
Clinical Pearl: En el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda, la presencia de
"cilindros pardos granulosos" en el sedimento urinario es el marcador patognomónico de la
Necrosis Tubular Aguda (NTA), permitiendo distinguirla de la azoemia prerrenal.
• Lesión/Necrosis Tubular Aguda (LTA/NTA): Puede ser isquémica o tóxica (fármacos,
mioglobina). La NTA isquémica afecta áreas parchadas del túbulo proximal y la rama
ascendente del asa de Henle.
• Pielonefritis: Infección supurativa del riñón. La vía ascendente (reflujo vesicoureteral)
es la más frecuente (85%), especialmente por E. coli.
• Nefritis por Fármacos: Reacción de hipersensibilidad (Tipo I y IV) que genera infiltrado
de eosinófilos y linfocitos.
Causas de Necrosis Papilar (Tabla 20.9 integrada)
Enf.
Característica Diabetes Analgésicos Obstrucción
Falciforme
Infección 80% (Frecuente) 25% Rara 90% (Muy común)
Todas en mismo
Estadío papilar Diferentes fases Pocas papilas Variable
estadío
Toxicidad Isquemia por
Causa base Microangiopatía Microinfartos
directa presión
7. Vasculopatías Renales
El riñón es tanto origen como víctima de la hipertensión.
• Nefroesclerosis Benigna: Asociada a hialinosis arteriolar.
• Nefroesclerosis Maligna: Urgencia médica. Se observa necrosis fibrinoide de arteriolas
y la lesión histológica clásica en "capas de cebolla" (arteriolitis hiperplásica),
indicando proliferación de células musculares lisas ante el daño agudo.
• Microangiopatías Trombóticas (SHU y PTT): La lesión primaria es el daño endotelial.
En el SHU típico, la toxina Shiga daña directamente el endotelio, provocando trombos de
fibrina.
8. Nefropatías Quísticas y Anomalías Congénitas
• Poliquística Autosómica Dominante (ADPKD): Trastorno del adulto. El 85% de los
casos se debe a mutaciones en PKD1 (Policistina-1, cromosoma 16p13), que suele ser
más grave que la mutación en PKD2 (Policistina-2, cromosoma 4q21).
• Poliquística Autosómica Recesiva (ARPKD): Infantil, mutación en PKHD1
(Fibrocistina). Se asocia a fibrosis hepática congénita.
Enfermedades Renales Quísticas (Tabla 20.12)
Enfermedad Genética Morfología Evolución
Dominante Riñones enormes; quistes en toda la IR terminal (40-60
ADPKD
(PKD1/2) nefrona años)
IR en lactancia o
ARPKD Recesiva (PKHD1) Riñones esponjosos; canales dilatados
infancia
Recesiva (NPH1- Riñones pequeños; quistes IR progresiva en
Nefronoptisis
11) corticomedulares infancia
9. Obstrucción Urinaria y Urolitiasis
La uropatía obstructiva prolongada causa hidronefrosis (atrofia por presión del parénquima).
En cuanto a los cálculos (Tabla 20.13):
• Oxalato Cálcico (70%): Los más comunes.
• Estruvita: Por infecciones (Proteus). Forman cálculos coraliformes.
• Ácido Úrico: Se forman en pH urinario ácido (<5,5); son radiotransparentes.
• Cistina: Por defectos genéticos en el transporte de aminoácidos.
10. Neoplasias Renales y Patología Quística
1. Introducción a la Oncología Renal
Desde una perspectiva clinicopatológica, las neoplasias renales representan
aproximadamente el 3% de los cánceres sistémicos en adultos. Su incidencia alcanza el
máximo durante la sexta y séptima décadas de la vida, con una clara predilección por el sexo
masculino (razón 2:1). En la práctica clínica, el carcinoma de células renales (CCR) es el
protagonista, representando el 85% de los tumores malignos primarios del riñón.
La etiología de estas neoplasias es multifactorial. El consumo de tabaco es el factor de riesgo
más significativo, duplicando la incidencia de la enfermedad. Otros factores de riesgo críticos
identificados en estudios internacionales incluyen la obesidad (especialmente en mujeres), la
hipertensión arterial, el tratamiento con estrógenos sin oposición y la exposición ocupacional
al amianto, derivados del petróleo y metales pesados. Asimismo, el paciente con insuficiencia
renal terminal o enfermedad quística adquirida por diálisis presenta un riesgo notablemente
aumentado. La distinción entre lesiones benignas y malignas es un imperativo para el patólogo,
pues aunque muchas se detectan como hallazgos incidentales, la diferenciación histológica
precisa es la que dicta el manejo quirúrgico o sistémico.
2. Neoplasias Benignas del Riñón
El estudio de las lesiones benignas es fundamental para evitar el sobretratamiento, aunque a
menudo plantean un dilema diagnóstico por su similitud radiológica con los carcinomas.
• Adenoma Papilar Renal: Es la lesión más frecuente, hallada en el 7-22% de las
autopsias. Se define como un tumor pequeño (normalmente <1.5 cm) originado en el
epitelio tubular. Comparte con el carcinoma papilar de bajo grado las trisomías 7 y 17.
Clínicamente, el tamaño de 3 cm se utiliza como umbral crítico: los tumores por debajo
de este límite raramente metastatizan, aunque el patólogo debe recordar que algunos
expertos consideran a todos los adenomas como lesiones potencialmente malignas en
evolución.
• Angiomiolipoma: Esta neoplasia de origen mesenquimatoso está compuesta por vasos,
músculo liso y grasa. Su importancia radica en su fuerte asociación (25-50% de los
casos) con el Complejo de Esclerosis Tuberosa, causado por mutaciones en los genes
TSC1 o TSC2. El riesgo clínico primordial no es la malignidad, sino la tendencia a la
hemorragia espontánea masiva debido a su componente vascular anómalo.
• Oncocitoma: Representa el 5-15% de las neoplasias renales y se origina en las células
intercaladas de los túbulos colectores. Macroscópicamente, presenta un color caoba
característico y una cicatriz central fibrosa. Ultraestructuralmente, destaca por una
densidad masiva de mitocondrias. El dilema clínico es que, pese a ser benigno, es a
menudo indistinguible del CCR en estudios de imagen, lo que conduce frecuentemente
a nefrectomías quirúrgicas.
3. Carcinoma de Células Renales (CCR): Clasificación y Genética Molecular
La clasificación moderna del CCR no es meramente descriptiva, sino que refleja alteraciones
genéticas específicas que guían la terapia dirigida.
Carcinoma de Células Claras (70-80%)
Se asocia casi invariablemente con la pérdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma
3 (3p25.3), donde se ubica el gen VHL. En el 80% de los casos esporádicos existe inactivación
de este gen por mutación o hipermetilación. La ausencia de la proteína VHL impide la
degradación del factor de transcripción HIF-1, lo que genera una "pseudohipoxia" que estimula
la producción masiva de VEGF (angiogénesis) e IGF-1 (proliferación celular).
Carcinoma Papilar (10-15%)
Se caracteriza por trisomías 7 y 17. En las formas familiares, se han identificado mutaciones en
el protooncogén MET, que codifica el receptor para el factor de crecimiento de hepatocitos. A
diferencia de la variante de células claras, estos tumores suelen ser multifocales y bilaterales.
Otras variantes y Síndromes Hereditarios
• Carcinoma Cromófobo (5%): Derivado también de células intercaladas, presenta una
hipodiploidía extrema. Su morfología es clave: células con halos perinucleares
prominentes.
• Carcinoma de Conductos Colectores (Bellini): Variante rara (<1%) y muy agresiva. Se
identifica por un patrón histológico "en tachuela" y origen medular.
• Síndromes de interés: El médico debe estar alerta al Síndrome de Birt-Hogg-Dubé (gen
BHD/foliculina) y a la Leiomiomatosis Hereditaria (gen FH/fumarato hidratasa), que
predisponen a formas agresivas de CCR.
4. Morfología y Manifestaciones Clínicas del CCR
Características Morfológicas
El CCR de células claras típicamente se presenta como una masa esférica de color amarillo
brillante (por el alto contenido de lípidos) con áreas de necrosis blanco-grisáceas y focos
hemorrágicos. Una de las características más fatídicas y diagnósticas es su tropismo vascular:
tiende a invadir la vena renal, progresando como una columna sólida hacia la vena cava inferior
y, en ocasiones, hasta la aurícula derecha.
El Gran Simulador y Correlación Clínica
El CCR es conocido por su capacidad de producir síntomas extrarrenales. La tríada clásica
(dolor costovertebral, masa palpable y hematuria) solo ocurre en el 10% de los casos. El
signo más fiable es la hematuria intermitente. Debido a su capacidad secretora, produce
síndromes paraneoplásicos:
• Policitemia (Eritropoyetina).
• Hipercalcemia (Péptido relacionado con PTH).
• Hipertensión (Renina).
• Síndrome de Cushing (ACTH).
La diseminación metastásica es frecuente antes de que aparezcan síntomas locales. Los sitios
predilectos son los pulmones (>50%) y los huesos (33%), seguidos de ganglios regionales,
hígado y glándulas suprarrenales.
5. Carcinoma Urotelial de la Pelvis Renal y Nefropatías Quísticas
Los tumores de la pelvis renal representan el 5-10% de las neoplasias renales primarias. Son
carcinomas uroteliales (transicionales) que se manifiestan tempranamente por hematuria
apreciable u obstrucción (hidronefrosis). Existe una asociación clínica crítica: el 50% de los
pacientes con un tumor en la pelvis renal tiene o desarrollará un tumor urotelial sincrónico o
metacrónico en la vejiga. Además, se ha observado un aumento en la incidencia de estos
tumores en pacientes con Síndrome de Lynch.
Respecto a las nefropatías quísticas, la enfermedad quística adquirida en pacientes con diálisis
crónica multiplica el riesgo de CCR, lo que requiere vigilancia activa.
6. Tabla de Síntesis Comparativa: Patología Tumoral Renal
Alteración
Entidad Origen Características Pronóstico /
Genética
Patológica Histológico Morfológicas Clave Asociaciones
Principal
Masa amarilla brillante; Supervivencia 70%.
CCR Células Deleción 3p (gen Túbulo
nidos de células claras; Vinculado a tabaco,
Claras VHL) proximal
invasión de vena renal. obesidad y VHL.
Protooncogén Crecimiento papilar; Variable; formas
CCR Papilar MET; Trisomías 7, Túbulo distal cuerpos de psamoma; a familiares por
17 menudo multifocal. mutación de MET.
Células con halo Excelente pronóstico
CCR Hipodiploidía Células
perinuclear; láminas en comparación con
Cromófobo extrema intercaladas
sólidas eosinófilas. el de células claras.
Pérdida de Color caoba; cicatriz Benigno; dilema
Células
Oncocitoma cromosomas (Y, central; ultraestructura diagnóstico con CCR
intercaladas
1) mitocondrial. en imagen.
Localización medular; Muy agresivo;
Carcinoma Varias (no Conducto
patrón "en tachuela"; representa <1% de los
Bellini definidas) colector
estroma fibroso. casos.
7. Conclusiones y Pronóstico
El pronóstico del CCR depende de la tríada de extensión: metástasis a distancia, invasión
vascular y extensión a la grasa perinéfrica. La supervivencia global a 5 años es del 70%, pero
alcanza el 100% en tumores localizados sin metástasis. Sin embargo, la supervivencia cae
drásticamente al 60% si hay invasión de la vena renal o grasa perinéfrica. En el caso de los
tumores uroteliales de la pelvis, el pronóstico es sombrío para lesiones infiltrantes de alto grado
(supervivencia <10%).
El manejo actual ha evolucionado gracias a la comprensión molecular; fármacos inhibidores de
VEGF y diversas tirosina cinasas se utilizan hoy como tratamiento complementario esencial
para la enfermedad metastásica. El diagnóstico temprano, a menudo incidental por imagen,
sigue siendo la mejor oportunidad de curación para el paciente.