PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO

III.

AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
(APP) (CIE- 10 060-075)

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III AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) (CIE- 10 060-075)

1. INTRODUCCIÓN
Las estimaciones mundiales reportadas hasta 2018 refieren que 1.2 millones de neonatos murieron
como consecuencia de las complicaciones que acompañan a la prematurez, esta es la segunda
causa de muerte en los niños menores de cinco años. Las tasas de parto prematurez presentó un
aumento de recién nacidos pretérmino que puede explicarse hasta cierto punto, por el mejor registro
de nacimientos prematuros, sin embargo, la tendencia de la tasa de prematuridad de los países de
bajo y medianos ingresos, siguen siendo inciertas. El nacimiento de un niño prematuro lleva implícita
una repercusión importante en las familias y elevado costo monetario para los sistemas de salud.

La morbilidad a largo plazo, tales como el deterioro neuroconductual son inversamente proporcionales
a la edad gestacional al nacer. Los neonatos nacidos antes de las 24 SG rara vez sobreviven sin
discapacidades graves. Entre los neonatos nacidos a término o después 24 SG, la mortalidad y la
morbilidad disminuyen con el avance de las semanas de gestación. Complicaciones del neurodesarrollo
graves son poco frecuentes después de las 32 SG; sin embargo, los neonatos nacidos antes de las
36 SG a menudo tienen dificultades respiratorias, hemorragia intraventricular severa, enterocolitis
necrotizante, problemas de termorregulación y alimentación, así como aumento de los riesgos de
muerte en la infancia.

El parto pretérmino puede ser espontáneo (50%), por rotura prematura de membranas en pretérmino
(30%). También puede ser causado por la intervención de personal de salud (20%).

Hay un alto número de diagnósticos falsos positivos, que llevan a tratamientos innecesarios.

Por lo anterior, el objetivo de este protocolo es garantizar el diagnóstico y atención oportuna de

embarazadas con amenaza de parto pretérmino.

2. POBLACIÓN DIANA
Embarazadas entre las 22 y 36 semanas y 6 días de gestación con síntomas, signos o ambos, de
amenaza de parto pretérmino que solicitan atención en unidades de salud.

Embarazadas en que en su primer APN, se identifiquen factores de riesgo: antecedentes de parto

pretérmino o que tenga una medición de la longitud cervical < 20 mm.

3. ACTIVIDADES A REALIZAR
• Aplicación de criterios para el diagnóstico y tratamiento de amenaza de parto pretérmino.

• Utilización de los elementos adecuados para tomar decisiones diagnósticas y de tratamiento

del parto pretérmino.

• Atención del nacimiento en unidades de salud que favorezcan la atención del recién nacido
pretérmino.

4. DEFINICIÓN CLINICA DEL PROBLEMA

La amenaza de parto pretérmino (APP), es una afección clínica caracterizada por la presencia de
contracciones uterinas persistentes, con una frecuencia de 4 en 20 minutos o 6 en 60 minutos, sin
dilatación cervical, o cuando es menor a 3 cm, entre las 22 y las 36 semanas y 6 días de gestación.

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El trabajo de parto pretérmino tiene dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la definición
de amenaza de parto pretermino más modificaciones del cérvix, ésta última depende de la paridad
de la mujer:

Parto pretérmino: Se denomina al que ocurre entre las 22 y 36 semanas y 6 días (menos de
259 días). NO USAR EL CONCEPTO DE PARTO INMADURO

5. CLASIFICACIÓN
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), la nomenclatura para su codificación
está comprendida en lo concerniente a Embarazo, Parto y Puerperio (O00-O99).

• Amenaza de Parto Pretérmino (APP) (O60-075).

• Trabajo de Parto Pretérmino: O60.

6. ETIOLOGÍA
El parto pretérmino puede ser categorizado en tres entidades clínicas:

• Parto pretérmino espontáneo con membranas íntegras: inicio espontáneo de contracciones

uterinas con membranas íntegras.
• Parto pretérmino asociado a rotura prematura de membranas: inicio del trabajo de parto
luego de la rotura de membranas.
• Parto pretérmino por indicación obstétrica: resulta de la finalización médica del embarazo
por causa materna y/o fetal (Pre eclampsia grave, eclampsia, desprendimiento prematuro de
placenta normo inserta, placenta previa sangrante, rotura prematura de las membranas con
otra morbilidad que tenga como beneficio la finalización, polihidramnios severo, patologías
crónicas como hipertensión, cardiopatía y/o diabetes en descompensación y de difícil control)
y/o cualquier otra morbilidad que ponga en peligro la vida de la paciente.

El parto pretérmino aparece como una afección secundaria a una causa específica, entre las que
podemos mencionar:

• Causas maternas: Infecciones Cervicovaginales, Infecciones Urinarias, Síndrome Hipertensivo

Gestacional, Ruptura Prematura de Membranas Ovulares, Enfermedad Aguda o Crónica,
Complicaciones Obstétricas, Sangrado anteparto, edad materna avanzada.
• Causas Fetales: Malformaciones Fetales, embarazos múltiples, macrosomía, polihidramnios
y TORCH.

• Causas socio-ambientales: Estrés (laboral, psicosocial), ansiedad, tabaquismo, drogadicción.

• Causas externas: Traumas directos (golpes, caídas, coitos bruscos). Traumas indirectos:
desaceleraciones.

7. FACTORES DE RIESGO
POBLACIÓN DE MAYOR RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

1. Antecedente de parto pretérmino espontáneo, aborto espontáneo > 16 sdg o RPM < 34 sdg,

2. Gemelar.

3. Procedimiento invasivo
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4. Historia obstétrica sugestiva de Incompetencia cervical

5. Cérvix < 25 mm antes de la semana 24

6. Episodio de APP en gestación actual

7. RPM en gestación actual

8. Factores uterinos: Conización, Malformaciones uterinas

9. Metrorragia de 2do o 3er Trimestre

10. Cirugía fetal

DE LOS PARTOS PRETÉRMINOS, EL 85% OCURREN EN MUJERES SIN FACTORES DE

RIESGO, POR LO CUAL TODAS LAS EMBARAZADAS SON CANDIDATAS A TAMIZAJE DE
LONGITUD CERVICAL DE FORMA PREVENTIVA.

8. DIAGNÓSTICO
Los pilares fundamentales para el diagnóstico son:

• Edad gestacional por FUM o primera fetometría.

• Características de las contracciones uterinas.

• Estado del cuello uterino (longitud cervical de 20 mm).

8.1. Características clínicas

• Gestación entre 22 y 36 semanas + 6 días a partir de la FUM o fetometría inicial confiables.

• La medida de longitud cráneo caudal 11-14 semanas (donde se disponga). Lo más importante
es dar seguimiento con la primera fetometría que se obtenga.

• Síntomas: Sensación de peso en hipogastrio, puede o no existir dolor intermitente abdominal

de predominio en hipogastrio y que se irradie o no a la región lumbo-sacra.

• Signos: Salida de flujo vaginal mucoide o sanguinolento, contracciones uterinas persistentes

dolorosas o no dolorosas comprobadas clínicamente y/o registros electrónicos de frecuencia
2 cada 10 minutos con duración palpatoria de 30 segundos y que están presentes durante un
lapso de 60 minutos o más; también hay modificaciones cervicales con dilatación menor de 3
cms.

Modificaciones cervicales:

• Amenaza de parto pretérmino: Borramiento del cérvix 50 % o menos y con una dilatación
menor de 3 cms.

Trabajo de parto pretérmino: Borramiento: 50-100%, dilatación: 4-10 cm (cuello uterino se dilata 1
cm por hora), contracciones uterinas regulares, comienza descenso fetal.

Aquellas pacientes que ingresan con modificaciones cervicales mayor a 3 cms y cesan las
contracciones uterinas y no hay progreso en las modificaciones cervicales debe considerarse siempre

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el manejo conservador como amenaza de parto pretérmino, tomando en cuenta la longitud cervical y
la morbilidad de la paciente, según estos hallazgos y el consenso del equipo multidisciplinario puede
considerarse el manejo ambulatorio.

De acuerdo con la evidencia disponible debe considerarse Cérvix corto en gestaciones únicas
y gemelares:

Tabla 1 Puntos de corte de longitud cervical(5)

Puntos de corte para longitud cervical corta

Edad gestacional Embarazo único Embarazo múltiple
< 28 semanas < 25 mm < 20 mm
28.0 - 31.6 semanas < 20 mm < 10 mm
≥ 32 semas < 15 mm < 10 mm

Se recomienda NO realizar tactos vaginales innecesarios

• Búsqueda de Criterios de riesgo. En la primera APN. (Recomendación B).

• Búsqueda de infección del tracto urinario.
• Búsqueda de vaginosis bacteriana: Se asocia con un riesgo de parto pretérmino 2 a
6 veces mayor (Recomendación A). Se tomará muestra cérvico-vaginal para análisis, con
medición de pH, reacción con KOH y visualización directa en busca de flujo vaginal sugerente
de infección; según resultado, se dará tratamiento. El tratamiento de elección es metronidazol
4 gr vía oral dosis única o 500 mg vía oral c/8 hrs por cinco días. También se recomienda
Tinidazol 500 mg 2 gramos dosis única. Con ambos esquemas se debe de garantizar a la
pareja.
• Detección y tratamiento de estreptococo del grupo B. Diagnóstico: Cultivo rectal y vaginal
entre las 35 y 36 semanas + 6 días de gestación. En los centros donde halla disponibilidad.
• Detección y tratamiento de enfermedad periodontal.

• Detección, prevención y manejo de violencia intrafamiliar y sexual.

Ultrasonografía transvaginal: Medición del cuello uterino con ultrasonido.

• Toda paciente que ingrese a los servicios hospitalarios mayor a 14 semanas debe de garantizarse
una longitud cervical transvaginal y registrarse en el expediente clínico INDEPENDIENTE de
la causa de ingreso.

• Punto de corte de ALTO riesgo para parto pretérmino es de 15 mm, el corte establecido de 20
mm para vigilancia hospitalaria se deberá de individualizar de acuerdo con actividad uterina,
morbilidad y condiciones cervicales.

• En el embarazo gemelar el punto de corte para ALTO riesgo es de 25 mm, pacientes con 20 mm
o menos deben de ingresarse para su vigilancia. De no progresar y tomando en consideración
condiciones cervicales se individualiza el manejo.

• Los hallazgos a reportar son: longitud cervical, presencia de funneling y sludge.

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UTILIDADES BASICAS DE LA MEDICION DE LONGITUD CERVICAL

1. PREDICCIÓN DE PARTO PRETERMINO

2. PREDICCIÓN DE PARTO PRETERMINO DENTRO DE LOS SIGUIENTES 7 DÍAS EN

MUJERES CON APP

3. EN EMBARAZOS CON POLIHIDRAMNIOS LA MEDICIÓN ES ÚTIL PARA DECIDIR SI SE

DEBE LLEVAR A CABO AMNIODRENAJE.

4. EN LAS MUJERES CON UNA CESÁREA PREVIA LA MEDICIÓN CERVICAL PUEDE

SERVIR PARA DECI- DIR LA VÍA DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO

5. AYUDA A PREDECIR LA PROBABILIDAD DE PARTO EN MUJERES EN

PREINDUCCIÓNPacientes con factores de riesgo a término o con criterios de finalización
(por ejemplo, Postérmino) deberá auxiliarse con medición cervical para determinar
conducta. SI EL CUELLO PERMANECE SIN MODIFICACIONES O ES MAYOR A 30 MM
DE LONGITUD LA EMBARAZADA puede ser controlada en el primer nivel de atención
(Recomendación A).
8.2. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El Cribado de parto pretérmino se debe de realizar a partir del segundo trimestre (14 semanas).
La vía vaginal y el tamizaje universal es de carácter obligatorio.

En unidades con equipo de especialistas entrenados en las técnicas deberá de agregarse a la

evaluación cervical:

1. Índice de consistencia cervical

2. Elastografía

3. Prueba funcional cervical

• Exámenes de laboratorio: Deben indicarse según impresión diagnóstica basada en historia

clínica y el examen físico. Para establecer diagnóstico etiológico como infección urinaria o
infecciones de transmisión sexual que están asociados a amenaza de parto pretérmino. Es
indicativo: BHC, EGO, Gram y KOH en exuda- do vaginal, Cultivo de secreción vaginal.

9. MANEJO Y PROCEDIMIENTOS
Es necesario tener criterios para manejo según el sitio en que será atendida la embarazada con
amenaza de parto pretérmino. Para el presente protocolo se han definido criterios de manejo
ambulatorio y de manejo hospitalario.

9.1. MANEJO AMBULATORIO

De forma ambulatoria se atenderán embarazadas que cursen con amenaza de parto pretérmino
diagnosticadas clínicamente durante la atención y SIN modificaciones cervicales. Se debe observar por
2 horas, se enviarán exámenes complementarios básicos y se identificará la posible causa y tratarla.
Si la dinámica uterina cesa y continúa sin modificaciones cervicales, se manejará ambulatoriamente.

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a). Tratamiento no farmacológico

• No indicar reposo absoluto o cambios en estilos de vida en vista del poco beneficio observado.
(NE-Ia, GR-A).

• Ingesta de líquidos a demanda.

• Ingerir alimentos ricos en fibra, por ejemplo, pan integral, repollo, papa sin cáscara, coliflor,
zanahoria, manzana, lechuga, apio, naranja.

• Tratar la causa de la amenaza de parto pretérmino.

• Dar cita abierta para atención si la longitud cervical mayor a 20 mm.

b). Tratamiento farmacológico

b.1) LA NIFEDIPINA DE ACCIÓN RÁPIDA: (NE-Ia,GR-A). La dosis de ATAQUE a utilizar es:
tabletas de 10 mg PO cada 20 minutos por 3 dosis, previa valoración de la actividad uterina. Si
no hay actividad uterina, entonces suspenderla.

• Indicar como tratamiento de mantenimiento 20 mg PO cada 8 horas por 3 días, si persiste la

actividad uterina.

• No utilizar Nifedipina sublingual por sus efectos adversos (produce hipotensión severa).

• En embarazos gemelares el manejo farmacológico es igual que fetos únicos.

• La Nifedipina fue comparada contra todos los tocolíticos (Ritodrina y Fenoterol) siendo
superior en resultados de uteroinhibición y prolongar al menos 48 horas el nacimiento
pretérmino. (NE-Ia). El único criterio de uso de sulfato de magnesio como tocolitico parenteral
es la hipotensión arterial (menor a 80/50 mm Hg) NO SE RECOMIENDA EL CAMBIO A
SULFATO DE MAGENESIO UNA VEZ QUE SE INICIO NIFEDIPINA ORAL.

• DESPUÉS DE 2 HORAS, SI NO HAY RESPUESTA A NIFEDIPINA, REFIERA PAR

HOSPITALIZACIÓN. (La falta de Respuesta a la Nifedipina se define como NO cese de la
actividad uterina + Progresión de modificaciones cervicales).

• NO se debe de realizar conducción del trabajo de parto (uso de oxitocina) a la paciente

en trabajo de parto pretérmino, se recomienda dejar en evolución espontanea, salvo
indicación materna y/o fetal de riesgo.

• Si no hay disminución de actividad uterina y hay progresión de las modificaciones cervicales:

Ingrese para vigilancia y atención (en Manejo con Nifedipina). Se recomienda NO
PROGRESAR HACIA fármacos tocolíticos por vía intravenosa UNA vez que se usó
nifedipina.

• Se recuerda que es de estricto cumplimiento la evaluación de al menos 3 especialistas de

la paciente con parto pretérmino para decidir conducta de finalización, de ser necesario
reportar a los puntos focales regionales y/o nacional para impactar en la reducción del
parto pretérmino (las edades extremas lejos del término).

• No indicar betamiméticos intravenosos ni orales de mantenimiento. (NE-Ia, GR-A)

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b.2) CORTICOIDE
Uso de corticoides según evidencia
Los corticoides tienen un papel indiscutible su beneficio en la maduración pulmonar y, por lo tanto, en
la supervivencia de los recién nacidos prematuros, pero también es importante crear conciencia sobre
los efectos potencialmente negativos de los mismos en el desarrollo cardiovascular, particularmente
en el feto con restricción de crecimiento fetal. El feto con restricción de crecimiento fetal sufre
adaptaciones cardiovasculares, como una mayor dependencia del sistema nervioso simpático para
mantener la presión arterial y una redistribución del gasto cardíaco para mantener el crecimiento
cerebral, cardíaco y suprarrenal, para sobrevivir con un suministro reducido de sustratos. Estas
adaptaciones pueden verse comprometidas por los esteroides, además, debido a las concentraciones
más altas de cortisol en plasma en el feto con RCF, los beneficios en el desarrollo pulmonar pueden
ser menos significativos en el feto con RCF en comparación con el feto de crecimiento normal por lo
que en este grupo en particular debe de considerarse la aplicación del esquema por el médico sub
especialista en Perinatología o Medicina materno fetal de acuerdo con la condición del paciente e
individualizando cada caso.

El uso de corticoide DEXAMETAZONA: (NE-Ia,GR-A). 6mg IM c/12 hrs por 4 dosis, entre las 28-36
semanas de gestación, exclusivamente indicado en riesgo de partoinmimente (NO USAR DE FORMA
PROFILÁCTICA NI RUTINARIA)

Tabla No 2. Dosis recomendadas para terapia antenatal con corticoesteroides para la maduración
pulmonar

Fármaco Dosis Vías de Administración

Betametasona 2 dosis: Cada una de 12 Intramuscular
miligramos cada 24 horas.
Dexametasona 4 dosis: Cada una de 6 Intramuscular
miligramos cada 12 horas.
Tomado de: Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at
risk of preterm brith. Cochrane Database of Systematic. Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454.

De acuerdo a la organización Mundial de la Salud únicamente del 12 al 16% de las pacientes con
amenaza parto pretérmino presentarán parto pretérmino en las siguientes 72 horas, por tal razón el
uso de corticoides para maduración pulmonar está indicado solamente en caso de parto inminente.

En aquellas pacientes con comorbilidades o con patologías crónicas NO REQUIEREN

CORTICOIDES PROFILÁCTICOS. La dexametasona o betametasona se utiliza exclusivamente si
el equipo multidisciplinario toma la conducta de finalizar el embarazo de manera programada por
alguna condición de salud materna o fetal, la edad aplicación del corticoide desde la 28 hasta las
36 semanas de gestación, inclusive Aplica para toda paciente que se vaya finalizar el embarazo.

De acuerdo a la evidencia disponible a partir de la publicación de esta norma NO SE DEBE

UTILIZAR CORTICOIDES DE FORMA PREVENTIVA EN LA ATENCIÓN PRENATAL.

Las pacientes con morbilidades o patologías crónicas compensadas o descompensada que no

van a presentar nacimiento pretérmino en las siguientes 72 horas no son candidatas a uso de
corticoides.

La maduración pulmonar se utilizará exclusivamente 24 hrs antes de finalizar el embarazo de

acuerdo a la evidencia disponible de la maternidad más grande del mundo de Texas Children una
vez aplicado el corticoide el efecto preventivo de distrés respiratorio inicia a partir de la primera hora
de aplicada la dosis hasta un máximo de 72 horas, que es el momento oportuno para la finalización.

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b.3) PROGESTERONA
Cuando se hace tamizaje de longitud cervical y se encuentra cuello corto, se recomienda:

Uso de progesterona en pacientes con longitud cervical de 10 a 20 mm, aún sin antecedentes de
parto pretérmino. La evidencia ha demostrado que la efectividad de la progesterona es mucho mayor
por vía vaginal (local) en comparación con vía intramuscular y oral. NO SE RECOMIENDA USO DE
PROGESTERONA EN PACIENTES CON LONGITUD CERVICAL MAYOR A 20 mm.

La dosis de progesterona recomendada por todas las revisiones clínicas es de 200 mcg cada 24 horas
a usarse por la noche vía vaginal. NO HAY BENEFICIOS DEMOSTRADOS POR USARLA EN DOSIS
MAYORES, NI DE FORMA PROFILÁCTICA.

El cerclaje profiláctico o de emergencia está establecido en pacientes con cérvix corto de acuerdo con
los puntos de cortes conocidos y edad gestacional correspondiente.

Contraindicaciones para el uso de uteroinhibidores:

RPM con sospecha o evidencia de infección ovular, cardiopatías congénitas maternas o fetales
(arritmias), desprendimiento placentario (Hemorragias), malformaciones congénitas fetales graves,
franco trabajo de parto, madurez fetal comprobada, restricción del crecimiento intrauterino comprobado,
eritroblastosis fetal, feto muerto.

Prevención y promoción:

• Identificación de la población de riesgo.

• Captación y APN precoz.

• Mejorar el estado nutricional de las gestantes.

• Detectar factores individuales de riesgo (Antecedentes de parto pretérmino, Gemelar).

• Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia (Ácido Fólico,

Sobrepeso, Obesidad, Hábitos alimenticios, Enfermedad periodontal).

• Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo.

• Enseñar a reconocer signos de alarma.

Criterios de referencia

Toda embarazada con una edad gestacional entre las 22 y 36 semanas + 6 días con evidencia de
contracciones uterinas frecuentes, debe ser referida a un establecimiento con COE, con vía segura,
para su evaluación y manejo correspondiente con uno o más de los siguientes criterios:

• Ruptura Prematura de Membranas

• Modificaciones cervicales CONFIRMADAS por medio del acortamiento del cérvix (<20 mm), a
través de ecografía transvaginal, cuando es embarazo con feto único.

Criterios de Alta Hospitalaria (sala de observación, en emergencia o sala de ARO)

• Ausencia de contracciones uterinas.

• NO presencia de modificaciones cervicales. Si había presencia de modificaciones al ingreso

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que no exista progresión de las mismas.

• Remisión de la posible causa de amenaza de parto pretérmino.

• Si no hubo progresión del acortamiento cervical (en pacientes con longitud de cuello al
ingreso menor a 20 mm).

9.2. MANEJO HOSPITALARIO

En el servicio de emergencia:
• Realizar maniobras de Leopold.

• Evaluar el bienestar fetal (auscultar FCF).

• Especuloscopía, para ver si hay sangrado o salida de líquido o flujos anormales.

• Determinar modificaciones cervicales clínica y/o ultrasonográficamente.

• Mantener a la paciente en reposo, en decúbito lateral izquierdo.

• Control de signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.

• Toma de muestra de exámenes de laboratorio: hematocrito, hemoglobina, grupo y Rh, y otros,

según indicación médica.

• Iniciar esquema de Nifedipina. De acuerdo a valoración de los cambios cervicales, actividad

uterina y bienestar fetal, y necesidad de madurez pulmonar con corticoides antenatales.

• Considerar el estado emocional de la paciente y dar soporte psicológico a ella y su familia.

• Ante todo, procedimiento y/o ingreso, asegurar que la paciente, familiar o su representante,
firme hoja de consentimiento informado.

Servicio de Maternidad

• Historia clínica completa con enfoque de riesgo de parto pretérmino (Recomendación B).

• Mantener a la paciente en ambiente tranquilo.

• Cumplir medicamentos según indicación médica.

• Realizar cuidados higiénicos (baño, aseo vulvar, aseo bucal).

• Valorar exámenes de laboratorio.

• Monitoreo de la longitud cervical (la evaluación se realiza al ingreso y para determinar egreso
y confirmar la ausencia de progresión de acortamiento., en la consulta externa es válido
valoración cada 2 semanas en los grupos de riesgos).

• Al ceder actividad uterina, suspender Nifedipina.

• Proporcionar apoyo al estado emocional de la paciente.

Tratamiento no farmacológico

1. No indicar líquidos endovenosos si la embarazada NO está deshidratada (NE-IIa, GR-B).

2. En caso de deshidratación, indicar administración de SSN.
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ATENCIÓN DEL PARTO

Se requiere establecer algunos puntos clave para la atención del parto pretérmino:

• Todo nacimiento pretérmino debe ser atendido a nivel hospitalario que cuente con los medios
necesarios para la atención (transporte in útero). El traslado debe realizarse con personal
adecuado.

• Si el parto es inminente atenderlo en la unidad de salud y luego trasladar al recién nacido

pretérmino cumpliendo los criterios de traslado ya establecidos. (Recordar: siempre que sea
posible lo mejor es el nacimiento del feto en el lugar donde existan las condiciones neonatales
siempre que el estado materno lo permitan).

• El esquema de NEUROPROTECCIÓN FETAL (esquema de Zuspan) está asociado a

reducción de Hemo- rragia Interventricular con impacto importante en la reducción de la
parálisis cerebral, debiendo administrarse entre 6-8 horas previas al nacimiento inminente
del feto entre las 28 y las 32 semanas y 6 días de gestación. Por la necesidad de un nivel
de resolución alta para el Neonato esta estrategia solo será viable en unidades que cuenten
manejo Multidisciplinario (Neonatólogo, Obstetra, Materno Fetal) que evalúen la necesidad de
cumplir dicho esquema: (Hospital Regional y/o de Referencia Nacional).

• SSN 200 ml + 4 gramos de Sulfato de Magnesio a pasar en 30 minutos y luego

• SSN 420 ml + 8 gramos de Sulfato de Magnesio a pasar cada 8 horas por 12 horas

Tabla No 3

Esquema de Neuro protección fetal con sulfato de magnesio.(Ver Normativa 109 (COE)

Fármaco Dosis Tiempo de Uso

Sulfato de Magnesio Inicio: 4 gramos en infusión para 30 minutos. 12 horas y suspender
Mantenimiento: Infusión de 1 gramos/hora
Tomado de Sentilhes L, Sénat MV, Ancel PY, Aziria E, Benoist G, Blanc J, Branbant G, et al . Prevention of
spontaneous preterm birth: Guidelines for clinica practice from the French Colllege of Gynaecologists and
Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio. 2017; 201; 217-224.

• Al romperse las membranas se produce riesgo de infección amniótica y/o fetal, el cual debe
balancear- se con el riesgo de prematurez. Una vez que se ha comprobado el diagnóstico de
rotura prematura de membranas la paciente es hospitalizada y su manejo dependerá de la
edad gestacional.

• Si existe indicación obstétrica, realizar cesárea; de lo contrario el parto será vía vaginal.

• Posición materna horizontal (decúbito lateral izquierdo).

• Monitoreo fetal, vigilancia estricta del trabajo de parto: actividad uterina, movimientos
fetales, FCF, y signos vitales cada 30 minutos.

• Evitar oxitócicos y uso de sedantes. NO CONDUCIR TRABAJO DE PARTO sino cumple

criterios de finalización y si aún no ha sido evaluada por el equipo de especialistas (al
menos 3, Ginecólogos y pediatra), dejar en evolución espontánea.

• Conservar la integridad de las membranas hasta el período expulsivo (borramiento y dilatación

completa).

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• Coordinar con el servicio de neonatología o pediatría para la atención inmediata del Recién
Nacido.

• El parto deberá ser atendido por el médico de mayor jerarquía.

• Evitar el desprendimiento brusco de la cabeza fetal.

• Pinzar y cortar el cordón umbilical al dejar de pulsar, lo cual usualmente ocurre alrededor de 1-3
minutos, con el bebé colocado sobre el vientre materno y mantenerlo en posición horizontal, lo
que promueve la transfusión feto–placentaria (Recomendación A).

NOTA:

Todo nacimiento pretérmino constituye un riesgo alto para las morbilidades asociadas a la prematurez
y sus complicaciones derivadas por la edad gestacional, incluyendo la muerte neonatal. Por lo que
se hace necesario que en los casos de NACIMIENTOS PRETÉRMINOS ELECTIVOS, antes de las
37 semanas de gestación, corroboradas por FUM y ultrasonido (se exceptúan las emergencias
obstétricas por ejemplo DPPNI, Eclampsia etc. que comprometan la vida de la madre), en
todas las unidades de salud (regionales) donde se deba de realizar la finalización de la gestación
por alguna indicación médica se deberá garantizar una NOTA MÉDICA FIRMADA por al menos 3
médicos especialistas en Ginecología y Obstetricia y el médico Neonatólogo y/o Pediatra, con
el fin de consensuar los criterios adecuados y, que efectivamente existan elementos clínicos que
justifiquen su finalización.

En las unidades que cuentan con menor número de especialistas se debe evaluar el caso por el
Médico Obstetra y Pediatra para considerar la necesidad de la finalización. Si esta existiese, deberá
quedar planteada claramente en la Nota médica para futuros análisis de procesos y procedimientos
de la unidad de salud.

PUNTOS CLÍNICOS CLAVES

• A pesar de los avances en la atención neonatal, el parto pretérmino sigue siendo la

principal causa de muerte en los infantes.

• Las estrategias para identificar y tratar los factores de riesgo médicos en el embarazo
temprano (por ejemplo, la infección genitourinaria y pobre nutrición) no han sido eficaces en
la reducción de las tasas de na- cimientos pretérmino.

• Parto pretérmino anterior y un cuello uterino corto (≤20 mm, medido por ecografía
transvaginal) son los principales factores de riesgo de parto pretérmino.

• El uso de suplementos de progesterona en mujeres con un parto pretérmino previo, un

cuello uterino corto o ambas cosas, se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizado que
reducen la frecuencia de parto pretérmino y se recomienda para las gestantes con estos
factores de riesgo.

El cerclaje cervical reduce el riesgo de parto pretérmino recurrente en mujeres con un cuello uterino
corto, por lo que si en el tamizaje de parto pretérmino se encuentra un cérvix corto con menos de 20
mm y antes de las 22 semanas sería candidata al procedimiento.

Las pacientes que cursan con síntomas de parto pretérmino y ameritaron tratamiento toco lítico y que
en el seguimiento posterior se determine dilatación cervical mayor de 1 cm y menor de 3cm o cérvix
menor de 15 mm es recomendable la colocación de cerclaje cervical.

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 PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO

Existen diferentes tipos de cerclaje:

1. Cerclaje primario o profiláctico: Se realiza de forma electiva antes de evidenciar modificaciones

cervicales en gestante con antecedentes de incompetencia cervical entre las 13 y 16 semanas.

2. Cerclaje terapéutico o secundario: Es el que se realiza en gestante con antecedentes de

parto pretérmino ante la evidencia de acortamiento cervical ecográfico (longitud menos de 25
mm) antes de las 26 semanas.

3. Cerclaje terciario o de emergencia: Es el cerclaje que se realiza ante la evidencia de una

dilatación cervical asintomática mayor de 2cm con membranas visibles atreves del orificio
cervical externo antes de las 26 semanas de gestación

RECURSOS PARA LA ATENCIÓN A UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

• Personal capacitado adicional. La probabilidad de que un recién nacido prematuro requiera

reanimación es mayor en relación con un recién nacido a término. Se debe contar con personal
capacitado para intubación endotraqueal y colocación de catéteres umbilicales venosos de
emergencia.

• Ambiente y equipo

1. Aumentar la temperatura de sala de partos.

2. Precalentar cuna radiante

3. Tener lista bolsa de polietileno

4. Mezclador de oxígeno

5. Oxímetro de pulso.

• Aumentar la temperatura de sala de partos:

Cuando se prevé el nacimiento pretérmino se debe incrementar la temperatura de sala de

partos y/o quirófano a entre 25 oC a 26 oC.

• Precalentar bien la cuna radiante antes del nacimiento.

• Tener lista bolsa de polietileno (para recién nacidos menores de 29 SG). Secar y poner a
un bebé bajo un calentador radiante no es suficiente para prevenir la pérdida de calor por
evaporación en un bebé muy prematuro. En vez de secar el cuerpo con campos, estos recién
nacidos deben ser envueltos hasta el cuello con plástico de polietileno inmediatamente después
de nacer. Puede usar una hoja de envoltorio plástico para alimentos, una bolsa de plástico para
alimentos de 1 galón (4 litros) o una hoja de plástico de polietileno disponible en el mercado.

• Al presentar la cabeza se debe limpiar el rostro mientras los hombros están aún en el canal
del parto.

• Colocar al recién nacido en el vientre materno. Aspirar secreciones ÚNICAMENTE si hay

secreciones que dificulten la respiración espontánea.

• Pinzar el cordón umbilical entre 1 a 3 minutos.

41
 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) (CIE- 10 060-075)

• Cuando traslade al bebé a la sala de recién nacidos, después de la reanimación, use una
incubadora para traslado previamente calentada, para mantener un control adecuado de
temperatura en el camino.

Es importante controlar con frecuencia la temperatura del bebé luego de completar las
medidas de reanimación iniciales, para evitar el sobrecalentamiento y el enfriamiento. El
objetivo debe ser una temperatura axilar alrededor de 36.5 0 C.

ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO EN CASO DE REANIMACIÓN

Evitar utilizar demasiado oxígeno por el riesgo de lesión por reperfusión hiperóxica, y equilibrar mediante
la utiliza- ción de un oxímetro de pulso y un mezclador de oxígeno (MANTENER EN QUIRÓFANO Y
SALA DE PARTO). Se recomienda utilizar FiO2 de 30% durante la reanimación.

42
 PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO

Algoritmo No 1

DIAGNÓSTICO DE LA PACIENTE CON RIESGO DE PARTO PRETÈRMINO

RIESGO ALTO **RIESGO BAJO

Mujeres que presente al menos uno de los Pertenecen a este grupo las mujeres que
siguientes factores de riesgo: cumplen al menos uno de los siguiente
- Antecedentes de parto pretérmino factores de riesgo:
- Antecedentes de 3 pérdidas ó PP v 34 -Raza africana y afrocaribeña
semanas. -Peso bajo materno
- Gestación gemelar o múltiples -Obesidad materna
- Embarazo único y LC menor de 25 mm por -Enfermedad periodontal
ecografía transvaginal entre las 20 a 24 -Tabaquismo (cigarrillo 10/dia) Vaginosis
semanas bacteriana
- Mujeres con embarazo gemelar o -Sangrado trasvaginal en 2do trimestre
Múltiples y Cérvix corto -Embarazo con técnica de reproducción
- Polihidramnios asistida
- Antecedentes de cono cervical -Miomatosis uterina submucosa
- Más de 2 factores de riesgo bajo Diagnostico de Paciente con -Período integesico menor a 18 mese
embarazo y riesgo de parto
pretérmino

Alto riesgo obstétrico Bajo riesgo obstétrico

Presenta factores SI Medición de longitud SI Presenta factores

NO de riesgo de riesgo NO
cervical
para PP*? para PP**?

Control pre natal Control pre natal

por 2do Nivel por 1er Nivel

Control pre natal en

Presenta <15 mm NO nivel de atención de NO Presenta <25 mm
a las 13-15 acuerdo a riesgo a la 22 - 24
semanas? obstétricos semanas?

SI SI

- Colocación de Cerclaje - Progesterona vaginal hasta

- Detencción de Vaginosis la semana 34
bacteriana -Medición de longuitud
- Control prenatal en 2do nivel cervical cada 2 semanas
- Detencción de vaginosis
bacteriana
- Control pre natal en 2do nivel
Abreviaturas:
PP. Parto Pretérmino
LC. Longitud Cervical

Tomada de la Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC; 2017

43
 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) (CIE- 10 060-075)

Algoritmo No 2

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

Atención Prenatal inicial

- Comprender la Historia Obstétrica
- Confirmar por Ultrasonido la Edad
Gestacional y Número de fetos.

Tiene historia de Parto Pretérmino

(Nacimiento único de 16-36 6/7 semanas
de gestación y con presencia de actividad
o RPM que indica dilatación cervical).

SI NO

Tiene historia de Parto Pretérmino ¿Es embarazo único?

(Nacimiento único de 16-36 6/7 semanas
de gestación y con presencia de actividad
o RPM que indica dilatación cervical).

SI NO

Si la longitud cervical es <25 mm después ¿Presenta la paciencia signos o síntomas Progreso infectiva o el cerclaje puede
de las 24 semanas de gestación: de parto pretérmino (Presión pélvica incrementar el riesgo de parto
-Considerar sutura cerclaje; especialmente persistente, dolor, manchado o flujo predetermino.
si la paciente tiene parto pretérmino <28 vaginal)?
SG previo o si las membranas son visibles.
-Continuar con tratamiento de
progesterona.

SI NO

¿Tiene longitud cervical Use una de las siguientes estrategias de

transvaginal confirmada por Screening:
ultrasonido? - Medir la longitud cervical transvaginal
entre 18-24 SG.
- Medir la longitud cervical
transabdominal entre 18-24SG, <35 mm.
- Realizar medida de longitud cervical.
transvaginal en paciente con factores de
riesgo:
Longitud cervical Longitud cervical Longitud cervical
Antecedentes de parto pretérmino
transvaginal >25 mm transvaginal 21-25 mm transvaginal < 0 = 20 mm
<34 SG sin causa aparente.
Historia IVU
Embarazo durante toma anticonceptivos.
Raza negra
Cirugía cervical previa
Enfermedad periodontal
Rutina provista para
Prescribir Progesterona
Atención prenatal
vaginal diario (capsulas
200mg o supositorios o
gel 90mg ) hasta 36 SG.

44
 PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO

10. ANEXOS. Listas de Chequeo del Cumplimiento de Protocolos de Atención.

[Link] de embarazadas con Amenaza de Parto Pretérmino con uso apropiado
de tamizaje con ultrasonido y prescripción de progesterona, según protocolo del
MINSA.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO - TAMIZAJE CON ULTRASONIDO Y PRESCRIPCIÓN DE

PROGESTERONA:
Cada número corresponde a un expediente monitoreado de paciente con Amenaza de Parto Pretérmino. Registre el
número del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el
criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear
no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atención. La casilla de Expediente Cumple,
se marcará con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos l os criterios, exceptuando los NA. El
Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X
100. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos Rápidos de Mejoría Continua de el o los criterios
que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atención).
Número de Expediente

CRITERIOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Prom
TAMIZAJE CON
ULTRASONIDO Y
PRESCRIPCIÓN DE
PROGESTERONA
1- Confirmó por ultrasonido la
edad gestacional y el número
de fetos.
2- Verificó Si tiene historia de
Parto pretérmino: Nacimiento
único de 16-36 6/7 semanas
de gestación o antes de 24
semanas de gestación y con
presencia de actividad o RPM
que indica dilatación cervical.
3- Midió longitud cervical
transvaginal desde las 14
semanas y por vía vaginal
4- Si la longitud cervical fue
menor de 25mm después de
las 24 semanas de gestación:
- Consideró/realizó sutura
cerclaje, especialmente si la
paciente tiene parto pretérmino
menor de 28 SG previo o si las
membranas son visibles.
5- Continuó tratamiento con
progesterona.

45
 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) (CIE- 10 060-075)

6- Si la Longitud cervical por

ultrasonido transvaginal fue mayor
o igual a 21 mm le brindó la Rutina
provista para Atención prenatal.
EXPEDIENTE CUMPLE:
Promedio Global:

[Link] de embarazadas con Amenaza de Parto Pretérmino con Tratamiento

Adecuado, según protocolo del MINSA.

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO – TRATAMIENTO:

Basado en Amenaza de Parto Pretérmino. N-077. MINSA, 2ª Ed.2015. Diagnóstico y Tratamiento de Amenaza de Parto
Pretérmino.
Cada número corresponde a un expediente monitoreado de paciente con Amenaza de Parto Pretérmino. Registre el
número del expediente. Anotar 1 en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (Se Cumple). Si el
criterio no es satisfactorio (No Se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No Aplica), en caso de que el criterio a monitorear
no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atención. La casilla de Expediente Cumple,
se marcará con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El
Promedio Global, se obtiene de dividir el Total de Expediente Cumple (1) entre el Total de Expedientes Monitoreados X
100. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los Ciclos Rápidos de Mejoría Continua de el o los criterios
que no estamos cumpliendo (Fallos de la Calidad de Atención).
Número de Expediente

CRITERIOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Prom
APP - TRATAMIENTO
1- Nifedipina Tabletas, dosis
de ATAQUE: 10 mg PO cada
20 minutos por 3 dosis previa
valoración de la actividad
uterina y si no hay actividad
suspenderla.
2- Nifedipina Tabletas, dosis de
MANTENIMIENTO: 20 mg PO
cada 8 horas por 3 días.
3- Se uso como alternative
parenteral el sulfato de
magnesio en pacientes con
hipotension arterial (80/50
mmhg) donde estaba contra
indicada la nifedipina.
4- Si después de 2 horas
de manejo ambulatorio o
en emergencia, no hay
respuesta a Nifedipina, refirió
u hospitalizó a la paciente (la
falta de respuesta a Nifedipina,
se define como no cese de la
actividad uterina + progresión
de modificaciones cervicales).

46
 PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE DEL ALTO RIESGO OBSTETRICO

5- NO indujo el trabajo de
parto, dejándola en evolución
espontanea.
6- Indicó/cumplió
Dexametazona, 6 mg IM
c/12hrs por 4 dosis, entre las
28-36 SG o Betametazona 12
mg IM cada 24 horas por 2
dosis y finalizo el embarazo
7- Contraindicó uteroinhibidores
por una o más de las siguientes
razones: RPM con sospecha
o evidencia de infección
ovular, cardiopatías congénitas
maternas o fetales (arritmias),
desprendimiento placentario
(Hemorragias) malformaciones
congénitas fetales graves,
franco trabajo de parto, madurez
fetal comprobada, restricción
del crecimiento intrauterino
comprobado, eritroblastosis fetal,
feto muerto.
8- Se finalizó el tratamiento útero-
inhibidor por una o más de las
siguientes razones:
• Completada
maduración pulmonar
fetal.
• 37 SG.
• Modificaciones
irreversibles: progreso
a 4 cm; dilatación inicial
de 3-4 cm progresa a
más de 6 cm
• Amniorrexis prematura.
• Infección ovular
• Pérdida del bienestar
fetal
• Respuesta tocolítica
refractaria
• Reacción adversa
medicamentosa severa
(Vómitos, descenso
de la presión arterial
mayor al 10% en la
diastólica, alergia al
fármaco).

47
 AMENAZA DE PARTO PRETERMINO (APP) (CIE- 10 060-075)

9- Si dio de Alta a la paciente

(de observación, emergencia o
maternidad), utilizó los siguientes
criterios:
• Ausencia de
contracciones uterinas
• Ausencia de
modificaciones
cervicales
• Remisión de posible
causa de APP
• Longitud cervical
>20mm.
10- Si evolucionó a parto, el parto
fue realizado vía vaginal (por
Cesárea sólo si existe indicación
obstétrica).
11- Utilizó el Partograma para
la vigilancia del trabajo de parto
pretérmino.(en los pacientes que lo
ameriten)
12- Evitó oxitócicos, uso de
sedantes. NO CONDUJO el
TRABAJO DE PARTO, dejó en
evolución espontanea.
13- Se firmó el consentimiento de
finalización por 3 especialistas
en Ginecología y/o Pediatra
justificando la causa electiva
de finalización antes de las 37
semanas.
EXPEDIENTE CUMPLE:
Promedio Global:

48