TP 15 RIÑÓN I

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 ENFERMEDADES GLOMERULARES

Compromiso glomerular global: hace referencia que cada glomérulo o corpúsculo está
afectado en su totalidad.

Compromiso glomerular segmentario: hace referencia a compromiso de un sector del

glomérulo.

Compromiso renal difuso: hace referencia al compromiso de todos los glomérulos.

Compromiso renal focal: hace referencia a algunos glomérulos afectados del riñón.

Patogenia de la lesión glomerular

Mediada por anticuerpos

Formación de inmunocomplejos in situ:

Depósito de complejos Ag-Ac circulantes: puede ser con Ag endógenos o exógenos. La carga
y el tamaño de los complejos y Ag no fijos influyen en la localización glomerular, así como la
hemodinamia glomerular, función del mesangio y la integridad de la barrera de filtración.

Anticuerpos (lesión citotóxica): mesangio (lisis y proliferación), endotelio (trombosis) y epitelio

visceral.

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 Activación alterna del complemento

En GNMP tipo II y tipos de GN proliferativa

Lesión del podocito

Mediada por Ac, drogas, citocinas, mutaciones en los componentes del diafragma.

Pérdida de nefronas

La reducción del FG hasta un 30-50% de lo normal lesiona las nefronas remanentes

progresando hasta la insuficiencia terminal por glomeruloesclerosis focal y segmentaria (por
hipertrofia e hipertensión glomerular)

Mediadores de la lesión inmunitaria

Celulares: neutrófilos, monocitos, macrófagos, LT, NK, células mesangiales, plaquetas.

Solubles: complemento, eicosanoides, NO, angiotensina, endotelina, citocinas (IL 1, TNF),

quimiocinas, GF (PDGF, TGF beta) sistema de coagulación (fibrina)

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 Localización de los
inmunocomplejos.

Complejos subepiteliales:
hace referencia a cuando
los complejos se sitúan por
encima de la membrana
basal a los pies de los
podocitos. Provienen de la
sangre, pasan la barrera
de filtración y quedan
alojados en los pies de los
podocitos.

Con inmunofluorescencia
se pueden ver los
depósitos de carga + que
florecen en forma granular.

Complejos epimembranosos: en la membrana basal con patrón granular.

Complejos subendotelial: próximos al endotelio.

Complejo mesangial: se ubican en el mesangio. Son depósitos de carga neutra.

Complejo en membrana: se ubican próximos a la membrana basal en patrón lineal.

Complejo Ac anti MB: también tiene patrón lineal.

Alteraciones histológicas que producen los inmunocomplejos

Hipercelularidad: hay un número determinado de núcleos que tiene que estar en el

glomérulo (40 - 45 núcleos). Si hay aumento de este número se genera hipercelularidad, y se
debe a que los complejos inmunes activaron respuestas que generan este aumento. La
celularidad puede ser propia o no propia.

-​ Infiltración leucocitaria exudativa: no propia.

-​ Proliferación de células: propias

●​ Extracapilar: proliferacion de celulas parietales (en forma semilinas)

●​ Endocapilares: cuando prolifera endotelio o mesangio.

Engrosamiento de MB

Hialinización: exceso de proteínas en el tejido.

Esclerosis: por colágeno de tipo IV.

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Fibrosis: de colágeno tipo I.

Trombosis

Necrosis

Síndromes glomerulares

Hematuria, azoemia (aumento anormal de las

Síndrome nefrítico agudo concentraciones de compuestos nitrogenados:
creatinina, urea), proteinuria variable, oliguria,
edema e hipertensión.

Glomerulonefritis Nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal

rápidamente progresiva aguda

Síndrome nefrótico Proteinuria > 3,5 gr, hipoalbuminemia,

hiperlipidemia, lipiduria

Insuficiencia renal crónica Azoemia que empeora hasta la uremia en el plazo

de años.

Proteinuria o hematuria Hematuria glomerular, proteinuria subnefrótica

asintomática

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 Fisiopatología del Síndrome Nefrítico

Oliguria + azoemia + hematuria + HTA

El síndrome nefrítico es de origen glomerular. La causa puede ser por glomerulonefritis

proliferativa postinfecciosa o postestreptocócica o por glomerulonefritis con semilunas, que
genera inflamación.

Enfermedades:

-​ Glomerulonefritis proliferativa.
-​ Glomerulonefritis con semilunas.
-​ Glomerulonefritis postinfecciosa.

Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda, postinfecciosa o postestreptococica: por

estreptococo beta hemolítico del grupo A. En 1 a 4 semanas después de faringitis o impétigo.

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Es más frecuente en niños. Compromete ambos
riñones.

La lesión no se produce directamente por la

bacteria, sino que, se produce por la formación de
inmunocomplejos (Ag de la bacteria y Ac) que se
ubican en la región subepitelial.

Una vez allí activan al complemento y generan la

respuesta inflamatoria local.

Esta es la única glomerulonefritis que cursa con neutrófilos aumentados dentro del
glomérulo.

Esta hipercelularidad que se produce comprime la luz capilar generando HTA y también
oliguria porque circula menos sangre, se filtra menos y a su vez genera azoemia.

Como hay daño en la barrera de filtración hay pasaje de glóbulos rojos al espacio urinario
generando la hematuria.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva: se da en semanas o meses. Nos puede llevar a la

insuficiencia renal de manera rápida y progresiva.

-​ Causas:

●​ Tipo 1 o anticuerpos antimembrana basal: se da un 20%. Limitada al riñón y genera

síndrome de Goodpasture ( cursa con hemoptisis o hemorragia pulmonar).

●​ Tipo 2 o complejos inmunitarios: 25%

★​ Idiopática.
★​ Glomerulonefritis postinfecciosa
★​ Nefritis lúpica

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 ★​ Púrpura de Schölein-Henoch

●​ Tipo III o pauciinmunitaria: 55%.

★​ Se asocia a ANCA (Ac anti citoplasma de neutrófilos circulantes)

★​ Idiopática
★​ Granulomatosis de Wegener
★​ Poliangeítis microscópica.

-​ Tto: corticoides, inmunosupresión, anticoagulantes, plasmaféresis.

Glomerulonefritis proliferativa con semilunas, proliferativa extracapilar: glomerulonefritis

anti membrana basal glomerular (Goodpasture).

El desencadenante es el pasaje de trombina y fibrina hacia el espacio de Bowman, que

genera la activación de células epiteliales que proliferan y crecen alrededor del glomérulo
comprimiendo y generando esclerosis (endurecimiento o fibrosis).

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 Fisiopatología del síndrome nefrótico

Proteinuria + hipoproteinemia + hiperlipidemia + hipoalbuminemia

Hay una alteración de la barrera de filtración glomerular (podocitos y membrana basal) →

pérdida masiva de proteínas.

Enfermedades:

-​ Enfermedad de cambios mínimos.

-​ Glomerulonefritis membranosa.
-​ Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

Enfermedades sistémicas que cursan con este síndrome:

-​ DBT -​ Drogas
-​ LUPUS -​ Infecciones
-​ Amiloidosis -​ Neoplasia malignas
-​ SIDA

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Glomerulopatía con cambios mínimos: se caracteriza por borramiento de los pedicelos
detectable sólo con microscopio electrónico.

-​ Probablemente hay una disfunción inmunitaria que ocasiona lesión de podocitos y

proteinuria.
-​ Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en niños.

-​ Tiene una buena evolución con respuesta a los corticoides.

-​ Otra posible causa puede ser el síndrome congénito de tipo finlandés en donde hay una
mutación heredada en el gen de la nefrina)

Nefropatía o glomerulopatía membranosa: es una enfermedad crónica mediada por

inmunocomplejos que se depositan debajo del epitelio (subepiteliales) pero después son
incorporados en la lámina basal.

-​ Primaria: 75%, es autoinmune, por Ac anti Ag renales.

-​ Secundaria: a fármacos, neoplasias malignas, LES, infecciones (hepatitis B,C, sífilis,

enfermedades autoinmunes)

-​ Hay un engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular por depósitos

subepiteliales en la membrana basal.

-​ Causa más frecuente de síndrome nefrótico en adultos.

-​ Patogenia:

1)​ Se forman inmunocomplejos que se ubican primero del

lado externo de la membrana basal, entre los pedicelos.
Tiene un patrón granular.

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 2)​ Los inmunocomplejos posteriormente se van incorporando porque se generan
como espinas de la membrana basal que los envuelven.

3)​ Se forman cadenas dando a la incorporación total del inmunocomplejo en la

membrana basal.
4)​ Se genera engrosamiento de la membrana basal.

5)​ Al dañarse la pared capilar y los podocitos se genera un pasaje exagerado de

proteínas → proteinuria no selectiva importante.

6)​ Esta proteinuria puede evolucionar a una insuficiencia renal crónica.

Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar:

-​ Primaria:

●​ Tipo I: más frecuente cursa con síndrome

nefrótico y nefrítico. Microscópicamente se
ven glomérulos grandes, con patrón lobular,
hipercelularidad, hay colapso de los
capilares.

Se genera un desdoblamiento de la
membrana basal.

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 ●​ Tipo II: por depósitos densos de inmunocomplejos. Es menos frecuente.

-​ Secundaria: a VHB, etc.

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria:

-​ Idiopática

-​ Secundaria a ablación (cuando falta un riñón y se genera una hipertrofia del glomérulo
→ exceso de trabajo del glomérulo → glomeruloesclerosis focal y segmentaria) VIH,
heroína, obesidad, nefropatía por IgA, Síndrome nefrótico congénito.

-​ Puede darse en niños y adultos, presenta una proteinuria no selectiva. Tiene poca
respuesta a corticoides.

-​ Algunos pacientes evolucionan a insuficiencia renal crónica en 10 años.

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 -​ En HIV se genera una glomerulopatía colapsante total del glomérulo (hipertrofia y
proliferación de células epiteliales viscerales) + lesión tubular con formación de
microquistes. Tiene mal pronóstico.

Nefropatía por IgA: enfermedad de Berger.

-​ Presentación más frecuente en hombres, segunda o tercera década. Cursa con

hematuria a repetición.

-​ Se genera post infección vías respiratorias, digestivas o urinarias.

-​ Hay depósitos de IgA en el mesangio. La IgA activa el complemento por vía alterna →
depósito de C3.

-​ Glomerulonefritis muy frecuente.

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 Nefropatía diabética

-​ La DBT mellitus es una de las principales causas de insuficiencia renal terminal.

-​ La nefropatía diabética se presenta en el 25-35% de pacientes con DBT mellitus insulino

dependientes y en un 15 - 15% insulino independientes.

-​ Los cambios renales en ambos tipos de DBT son similares morfológicamente y en cuanto
a su fisiopatología.

-​ La proteinuria es el principal marcador de la nefropatía diabética y ésta es una de las

causas más comunes del síndrome nefrótico.

-​ El hallazgo más temprano de la afectación renal es microalbuminuria que progresa

gradualmente hasta proteinuria, unos 15 años después del inicio de la enfermedad.

-​ La HTA y el tabaco incrementan el riesgo de nefropatía diabética.

Patogenia: la glicosilación no enzimática de proteínas, es el principal mecanismo de lesión

glomerular.

Los productos terminales de la glicosilación avanzada pueden unirse a grupos amino de

otras proteínas, su acumulación en el colágeno y otras proteínas de la matriz puede
disminuir la adhesión y replicación de células endoteliales, vasoconstricción por células
mesangiales e incrementar la adhesión de lipoproteínas y complejos inmunes a monocitos y
macrófagos.

Al haber hiperfiltración glomerular es otro mecanismo de daño renal.

Morfología: las lesiones más iniciales son hipertrofia glomerular, expansión mesangial leve
(matriz) y engrosamiento de las paredes capilares, estos cambios son más evidentes con
microscopía electrónica.

Al progresar las
lesiones hay aumento
de la celularidad
mesangial, con
formación de nódulos
en el penacho.

Los nódulos son de

tamaño variable en un
mismo glomérulo y
afectan de una manera
heterogénea los
diferentes glomérulos
(glomeruloesclerosis
nodular diabética).

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Los nódulos son conocidos como nódulos de Kimmelstiel-Wilson (muy característico de la DBT
no controlada). Son esféricos, eosinófilos, con un área central acelular y pueden estar
rodeados por un anillo celular. Tiñen azul o verde con el tricrómico y son positivos con las
tinciones de PAS.

Nódulos pequeños o mesangiales o intercapilares: se ven como una acentuación

redondeada de la matriz mesangial y tiñen más intensamente con PAS que los nódulos
grandes y lamidos.

Nódulos grandes: tienen aspecto laminado en la tinción de plata. Se forman a partir de

capilares glomerulares dilatados que generan lesión en la pared capilar, trombosis y
proliferación de la matriz colágena.
Clínica y laboratorio:

-​ Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas) es un marcador de lesión renal inicial y se asocia

con un desarrollo progresivo de mayores lesiones renales y mayor riesgo de
complicaciones cardiovasculares.

-​ Las lesiones crónicas progresan hasta la insuficiencia renal crónica terminal.

-​ La nefropatía se asocia con retinopatía, principalmente en pacientes con DBT 1.

-​ La HTA es frecuente en diabéticos así como las lesiones cardiovasculares y en otros

sistemas.

-​ La progresión de las lesiones iniciales en ND depende del control de la glucemia y otros

factores de riesgo.

-​ La ND puede presentarse en el riñón trasplantado en un promedio de 6 años

post-trasplante.

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 ​ ​ ​

LUPUS eritematoso sistémico (LES)

Enfermedad autoinmune crónica y compleja que puede comprometer múltiples órganos y

sistemas, siendo la afectación renal una de las manifestaciones más graves y frecuentes.

Glomerulopatías:

1.​ GN de cambios mínimos: normalidad clínica e histológica. Depósitos mesangiales.

2.​ GN mesangial: proteinuria, depósitos, proliferación o esclerosis mesangial.

3.​ GN focal y segmentaria: proteinuria. Depósitos en mesangio y vasos. Alteración del

filtrado.

4.​ GN proliferativa difusa: forma más grave y frecuente en pacientes sintomáticos. Hay
depósitos inmunes, proteinuria, HTA, alteración de la función renal. Tiene mal
pronóstico.

5.​ GN membranosa: síndrome nefrótico. Depósito y engrosamiento de MB con proliferación.

6.​ GN esclerosante o terminal: glomeruloesclerosis difusa.

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 Amiloidosis

Acumulación de material fibrilar amiloide en el mesangio y desaparición de pedicelos, cursan

con proteinuria.

La acumulación del material amiloide va obliterando la estructura glomerular. El depósito

comienza en el mesangio con depósito nodular lobular.

Presenta síndrome nefrótico.

ENFERMEDADES QUÍSTICAS Y MALFORMACIONES RENALES

Nefropatías quísticas

-​ Los quistes renales son cavidades llenas de líquido o segmentos de una nefrona
dilatada.

-​ Pueden ser únicos o múltiples y tener diversos tamaños.

-​ Puede afectar a uno o ambos riñones.

Patogénesis de la formación de quistes renales:

-​ Juega un papel importante la obstrucción de túbulos, que se distienden y se hacen

quísticos debido al flujo continuo de orina.

-​ Proliferación anormal y /o carencia de diferenciación de las células epiteliales renales.

-​ Fluido continuo de líquido (orina)

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 -​ Anormalidades de la membrana basal tubular y/o matriz extracelular.

En conjunto son relativamente frecuentes, requieren DD con neoplasias y pueden llevar a IRC.

Hereditarias: congénitas o manifestadas en pediatría o en la adultez.

-​ Enfermedad poliquística autosómica dominante.

-​ Enfermedad poliquística autosómica recesiva.

-​ Riñón en esponja medular.

-​ Complejo enfermedad quística medular (nefronoptisis familiar)

-​ EQM de inicio en el adulto.

-​ Enfermedad glomeruloquística (aislada o en esclerosis tuberosa)

Anomalías del desarrollo: displasia renal multiquística.

Adquiridas:

-​ Enfermedad quística localizada: quistes simples.

-​ Enfermedad quística adquirida, asociada a diálisis

Origen: mecanismo mecano - sensorial del cilio primario (cilio único que tienen la células
epiteliales a nivel de los tubos) que regula el flujo de Ca+ dentro de las células.

En ciertas circunstancias hay mutaciones que generan una falla o falta de este cilio primario,
generando que el Ca+ transcurra sobre la superficie y no entre a la célula.

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 Enfermedad Poliquística autosómica dominante (adultos)

-​ Hay falla de la poliquistina (proteína de membrana).

-​ Debuta a partir de los 40, 50, 70 años con dolor, masa renal, hematuria macroscópica e HTA
y progresa lentamente a la insuficiencia renal crónica.

-​ Se asocia con quistes de hígado, bazo, tiroides, páncreas, aneurismas intracraneales.

-​ La poliglobulia (aumento excesivo glóbulos rojos) secundario al aumento de eritropoyetina.

-​ Al comienzo sólo aparecen quistes en algunos túbulos.

Siempre bilateral. → crecimiento de los túbulos →
comprime los vasos sanguíneos intrarrenales → obstruye
el flujo de túbulos normales → el líquido induce
inflamación.

-​ Por eso los pacientes cursan con HTA porque se activa el

sistema RAA y por otro lado hay atrofia del parénquima →
insuficiencia renal.

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 Enfermedad poliquística autosómica recesiva (infantil)

-​ Herencia AR. La enfermedad tiene expresión clínica variable → subgrupos: perinatales,

neonatales, del lactante y juveniles, se debería a un conjunto de expresiones fenotípicas de
la misma alteración genética.

-​ Se muta la fibroquistina (proteína de membrana expresada en los túbulos colectores.)

-​ En las formas clásicas hay muerte prenatal o poco después del nacimiento, debido a
insuficiencia pulmonar en relación con el síndrome de Potter o con dificultad mecánica
para respirar debido a la compresión por el tamaño de los riñones, hay oligohidramnios e
hipoplasia pulmonar.

-​ Las manifestaciones clínicas cambian con la edad. Hay enfermedad renal predomina en
niños pequeños y hepática que es predominante en niños mayores y adolescentes,
desarrollan cirrosis (fibrosis hepática congénita).

Síndrome de Potter:

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 Enfermedades quísticas de la médula renal.

Riñón en esponja medular:

-​ Aparecen adultos, puede ser unilateral, patogenia desconocida.

-​ Pequeños quistes de 1 a 5 milímetros.

-​ Relativamente frecuente e inocua, si bien produce esta historia complicada con

infecciones y litiasis.

Complejo de la enfermedad quística medular - nefronoptisis:

-​ Enfermedad infra diagnosticada.

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 -​ Grupo de afecciones que comienzan en la niñez con distintos patrones de herencia y
genéticamente heterogénea.

-​ Variantes, infantil, adolescente y juvenil.

-​ 85% son heredados.

-​ Quistes en unión cortico medular + lesión del túbulo e intersticio cortical.

-​ Termina en esclerosis e insuficiencia renal (nefritis tubulointersticial)

-​ Representan el 10 -20% de las IR de los niños y adolescentes.

EQM de inicio en el adulto:

-​ Pequeños quistes corticomedulares, fibrosis, atrofia, inflamación.

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