Cancer de esofago:
Tumor, enfermedad oncológica, maligna.
El esófago es el órgano del tubo digestivo que conecta la faringe al estómago. Pasa por el cuello, tórax,
y abdomen hasta llegar al estómago. Es peculiar en sus camadas. Típicamente, el TD es recubierto por
peritoneo visceral, una serosa, el esófago, comienza en el cuello y baja por el tórax, allí entra en el
abdomen. El esófago no tiene serosa, sus camadas son: mucosa, submucosa, muscular (circular y
longitudinal), adventicia. Esto tiene relevancia clínica porque es un tumor que tiene facilidad de
invasión adyacente por no estar bloqueado por una serosa. Es un tumor en un órgano vulnerable por
no tener serosa, solo adventicia. Es un órgano con mas chance de complicar en la cuestión de
anastomosis, porque, para que la anastomosis funcione, contamos con una serosa robusta. El esófago,
no la tiene, por ende, más vulnerable.
Son tumores epiteliales, comienzan en la mucosa esofágica. Son dos los tipos histológicos más
comunes:
Carcinoma escamocelular. Tipo principal. O carcinoma de células escamosas. O carcinoma
espinocelular = CEC. Adenocarcinoma. Son diferentes. Tienen epidemiologias distintas, FR distintas y
comportamiento distinto. El manejo es distinto.
Epidemiologia:
Es el 8º cáncer en incidencia mundial. El CEC era históricamente mas frecuente, pero, su incidencia
está cayendo, ahora, cada vez más, vemos adenocarcinoma, incidencia disparando, sobre todo en el
occidente. Tenemos un tumor que parece estar en la 8ª, pero comportamiento ambiguo, al tener dos
tipos histológicos y comportamiento competitivo entre ellos, no sabemos donde lo poner. Tener que es
agresivo y punto. Pese a ser 8ª en incidencia, es la 6ª en muerte. O sea, es tan letal que gana dos
posiciones. Es letal por ser básicamente asintomático en fases iniciales, cuando diagnosticamos, suele
estar tardío, porque, cuando llega en fase sintomática, probablemente ya llegue a la fase incurable,
metástasis o invasiones.
Fr:
Hay que establecerse una irritación crónica de la mucosa esofágica. Cualquer circunstancia,
comportamiento o enfermedad que promueva irritación repetida y crónica de la mucosa esofágica
genera cáncer de esófago.
Adenocarcionoma: obesidad y reflujo. El paciente obeso es inflamado por si solo. La obesidad es
inflamatoria. El paciente tiene una dieta probablemente inadecuada, ocidentalizada, alimentos super
calóricos y procesados, dieta oncogénica al TD, tiene tendencia a tener más reflujo y tolerar más el
propio reflujo, ser menos sintomático a reflujos más intensos. Tiene motivos para irritar
repetitivamente el esófago, puede tener solo reflujo o obesidad asociada al reflujo, el hecho es, el
esófago distal está expuesto al material dietético ingerido, que vuelve mezclado a sustancia acida que
es el jugo gástrico y quema el esófago distal, estos pacientes intentan una estrategia protectora, el
esófago piensa: manda acido de forma repetida, transformo mi mucosa en una mucosa con cara
intestinal, eso se llama esófago de Barret, metaplasia intestinal; este es el primer paso en la caminata
maligna, arranca metaplasia, pasa a displasia, pasa a neoplasia. El reflujo irrita crónicamente el
esófago, sobre todo cuando asociado a obesidad, dieta refluida es oncogénica, y paciente tendencia
mayor a cáncer. Comienza con metaplasia intestinal, seguida de displasia y neoplasia. Este es el
raciocinio del adenocarcinoma. “de abajo para arriba - refluido”
CEC: la irritación mucosa del CEC es mas directa. Ejemplo, tabaquismo. El paciente inhala, tiene más
FR para cáncer de pulmón, pero, cuando inhala, el material choca con la orofaringe y es deglutido. El
paciente al fumar, deglute (tabaco con nicotina, alcatran y tantas cosas), son sustancias oncogénicas,
irritan crónicamente la mucosa esofágica con el sostén del habito tabáquico. Ejemplo, etilismo,
“cachaça baja quemando”, cuando se toma muchas a lo largo del ano por habito patológico etilista, son
500 quemaduras. En un mes, 500 dosis. El paciente crónicamente etilista expone la mucosa esofágica
a esa irritación por alcohol. El raciocinio semejante es el de bebidas calientes, ejemplo mate, té, bebida
caliente a lo largo de toda la vida es factor de riesgo para CEC. Acalasia y megaesófago, el esfínter
esofágico inferior es un obstáculo para progresión alimentar, el paciente queda con estasis alimentar,
alimento parado en el esófago, que irrita. Tiene una estasis alimentar crónica. Otro ejemplo, ingestión
de soda caustica, a lo largo de la vida, la quemadura caustica fue tan intensa que por si sola es FR ya
que esa no resuelve por completo, queda con residuo de inflamación crónica de bajo grado por toda la
vida. Si identificamos irritación crónica de la mucosa esofágica tengo FR para el CEC. “de arriba para
abajo - ingerido”.
Al entender FR, entendemos porque la mudanza epidemiológica. Como cambiamos FR, cambiamos
epidemiologia. Antiguamente fumaba y tomaba más, más CEC, hoy fuma menos, toma menos, pero,
mayor obesidad, más adenocarcinoma.
Clínica:
Mayoría asintomática. Sobre todo, estadio inicial. Los síntomas tienden a ser tardíos, implicando
diagnostico tardío, y en la mayoría en etapa avanzada e incurable.
Los síntomas son, tumor en esófago, el paciente siente disfagia (dificultad deglutoria – paciente dice
que está engasgado, no puede tragar, el alimento traba), esa disfagia es mecánica y de conducción,
diferente de las disfagias neuromotoras y transferencia (broncoaspira en fases altas), acá en la fase
torácica, en el esófago, paciente tiene obstáculo mecánico. Comienza con alimentos más sólidos, y el
tumor va creciendo y aun alimentos más espesos no bajan, y a veces ni líquidos y alimentos líquidos
bajan, queda afagico.
Esa disfagia nunca viene sola, el paciente con cáncer suele tener signos de alarma. Son ellos: alto
consumo calórico proteico inducido por el tumor, por ende, perdida ponderal, patológica, 5% del peso
en un mes, 10% en 6 meses. Asténico, débil, consumido (síndrome consumptiva), sangrado de
pequeño grado repetido del esófago, sangrado digestivo crónico, que, combinado a enfermedad
crónica, genera una anemia ferropriva. Ese paciente con disfagia tiene que ser sometido a VEDA.
Diagnostico:
VEDA. Siempre excluir el cáncer. Aun siendo la 8ª causa, es la 6ª de muerte, muy letal. Nuestro
compromiso es descartarlo. Cuando diagnosticamos con VEDA, el tratamiento es curativo vía
quirúrgica.
Manejo:
El estudio de elección para diagnostico es la VEDA. Toda disfagia debe ser sometida a
endoscopia. Puedo estar segura que es otro diagnóstico, pero hago la VEDA para alejar cáncer de
esófago. Muestra la lesión, la lesión esofágica es ulcero vegetativa, estenosante, el tumor es epitelial.
Crece a partir de la mucosa, forma un tumor ulcerado, mucosa no está mas integra, vegetativo,
esparce a la mucosa esofágica, infiltrativo, pierde limite, parece querer acometer mucosa vecina, es
estenosante, cierra luz del esófago. Puede estar sangrativo y friable, porque es un tejido con poco
sostén.
También se mide a la distancia en relación a arcada dentaria superior.
o Esófago medio: 20-30cm de ADS.
o Esófago distal: 30-40cm de ADS.
Lesión ulcerada, friable, estenosante, vegetativa, cara de tumor maligno, 25cm de ADS, el
endoscopista necesita hacer biopsia de la lesión para que anatomopatologia determine si es CEC o
adenocarcinoma esofágico.
Los FR son distintos para CEC y adenocarcinoma. CEC de arriba para abajo, ingerido, adeno, refluido,
abajo a arriba. CEC pensamos en tabaquista y etilista, típico del CEC. Adenocarcinoma es obeso, RGE,
esófago de Barret. La biopsia es mas interesante porque va dar aspectos de conducta, y empezamos a
sospechar el resultado de la biopsia acorde la región. El CEC, FR es ingerido, arriba para abajo, por
ende, aparece en esófago medio. Adenocarcinoma es un tumor que fue refluido el FR, da más tumor en
esófago distal. Esa es una diferencia práctica, localización. Acorde localización el desafío quirúrgico es
distinto.
El estadiamiento sirve para diferenciar si la enfermedad está en fase localizada o avanzada, en que
tengo enfermedad localmente avanzada con invasiones o esparcida con metástasis.
La enfermedad localizada es aquella que tengo un tumor en esófago, y máximo región periesofagica.
Restricto al esófago propiamente dicho, linfonodos periesofagicos.
Avanzada cuando tengo invasión, ejemplo, un tumor en esófago distal puede invadir: aorta, pilares
diafragmáticos, hígado. Adenocarcinoma puede invadir todo eso en fases más avanzadas. El tumor
puede invadir varias otras estructuras. Los tumores esofágicos no tienen serosas para contenerlos, por
ende, más fácil invasión. Mas típico son invasiones de esófago medio: tráquea, estructuras
mediastinales, bronquio fuente, sobre todo el izquierdo. En ese escenario tengo una enfermedad
localmente avanzada, avanzada por comportamiento local, no está las restricta, localmente avanzada.
Otro estilo de enfermedad avanzada son las metastáticas, las metástasis van a pulmones, peritoneo,
hígado o pleura. cualquier uno de estos es capaz de hacer metástasis. También son metástasis cuando
el acometimiento linfonoidal es a distancia, son característicos: linfonodo axilar izquierdo (Irish),
supraclavicular izquierdo (Virchow), linfonodos mediastinales, puede estar en áreas abdominales
distantes, que ultrapasa cadenas linfonoidales que tratamos en esofagectomia curativa.
Para buscar estas informaciones, saber si es localizada, localmente avanzada o metástasis, pido:
tomografía – cuello, tórax, abdomen superior y pelvis. Los hallazgos posibles a parte del tumor
primario, puedo ver metástasis hepática, metástasis pulmonar, invasiones groseras, linfonodos no
regionales (axilar por ejemplo que da aspecto de enfermedad extraesofágica a distancia).
PET-CT: mide metabolismo, damos glucosa marcada com radioisótopo y vemos que área está
consumindo glucosa. Cáncer es alta actividad metabólica. El estudio que mezcla TAC y medicina
nuclear. Bueno para ver acometimiento linfonoidal silencioso y metástasis ocultas.
Tomografía para todos. PET-CT para todos si está disponible.
La tomo muestra acometimiento grosero, sutil no muestra. Por ende, si el tumor es CEC, aparte de TC y
PET, sumo broncoscopia para ver si tiene tumor respiratorio asociado, invasión de tráquea y bronquio
fuente. Si muy precoz, considerar endoscopia o eco endoscopia (si pensamos en resección endoscópica
de la lesión).
Encontrado el tumor, estudiar, tomo para todos, PET siempre que disponible. Si CEC, sumo
broncoscopia. Si estoy confiante que es inicial, puedo considerar resección endoscópica.
Una vez estadiado, pensar en tratamiento. la enfermedad localizada, tratamiento curativo, enfermedad
avanzada, paliativo.
El curativo es hecho con base de terapia trimodal desde 2015. Cross trial: el patrón es: tres pilares, QT
en carácter neoadyuvante, RT neoadyuvante, post neoadyuvancia, cirugía: esofagectomia. La
neoadyuvancia es pre operatoria, se hace QT, control micrometastatico y en fases pequeñas del tumor,
pero no reduce tumores primarios, para tanto, asociamos a RT, que reduce masa tumoral local. Hecho
eso, vemos como se comportó la enfermedad y lo llevamos a esofagectomia. En el pasado, era
controversa, hoy, establecida, debe ser en tres campos, porque el esófago nasce en el cuello, pasa por
tórax y abdomen, el paciente gana instrumentación en estas tres regiones. Recibe cervicotomia +
toracoscopia + laparoscopia. Es una esofagectomia subtotal, saca el esófago a partir del esófago
proximal junto a faringe, queda un coto esofágico proximal para anastomosar, el restante del cervical,
torácico y abdominal son resecados en bloques junto a la linfadenectomía en el tórax y abdomen. Los
niveles linfonoidales son mas complexos, pero, los linfonodos periesofagicos en tórax y linfonodos de
troncos vasculares en abdomen. Después de sacar el esófago, hay que reconectar el TD, se hace un
neo esófago a partir de un tubo gástrico del estómago, o si el estomago no es posible, en segundo
lugar, usa pedazo de colons. La esofagectomia en tres campos, el paciente aborda cuello, tórax y
abdomen. Si no hay videolaparoscopia, se hace abierta. Comienza por el tórax, moviliza esófago
torácico con linfonodos periesofagicos, vamos al cuello, cervicotomia anterolateral izquierda, diseco,
caigo en la facie posterior del cuello, facies profundas, encuentro esófago junto a columna, movilizo el
resto de esófago distal haciendo en paralelo el equipo quirúrgico en el abdomen, movilizando transición
esófago gástrica y linfadenectomía abdominal.
La otra forma es esofagectomia transhiatal. Incisión abdominal, en esta, camino a través del hiato.
Piloro plastia para garantizar buen vaciado esofágico del neoesofago que será tubo gástrico para el
duodeno, después, voy al hiato diafragmático, a través de este donde todavía hay esófago, voy
disecándolo, hasta diseccion cervical. Se puede hacer también esofagectomia Ivor Lewis, esa es sin
acceso cervical, riesgo alto. Esofagectomia que abre tórax y abdomen, el campo es menor, secciono
esófago torácico hasta abdominal y anastomoso el esófago torácico en el tórax con el tubo gástrico. El
peligro es que, el retajo ajeno, está en el cuello, esta, en tórax, que se fistuliza puede hacer una
mediastinitis.
Casos muy iniciales: poca invasión de la pared, restricto a camadas premusculares, no hay
acometimiento linfonoidal, este puede ser resecado sin neoadyuvancia. Pero, hay que ser un cuadro
muy favorable para cambiar el patrón. Se hace ecoendoscopia, ve cuanto tumor invade pared
esofágica y como están linfonodos periesofagicos. La resección endoscópica es posible, raramente
curativa, criterios menos definidos. Vía de regla, se puede tentar, si no es curativa, vamos a
esofagectomia.
El tratamiento paliativo, enfermedad avanzada, metástasis o invasión, merece tratamiento paliativo.
Paliamos la vía alimentar, el paciente tiene que nutrirse, puede ser una sonda nasoenteral pasando
después del tumor, o una gastrostomía, o yeyunostomía, pero, necesita alimento en el TD. Para tener
el placer de la ingesta oral, podemos hacer un stent esofágico, prótesis autoexpansiva para expandir el
tumor, el problema es que duele, puede perforar, complicar, pero, si es un buen candiato, es bueno
porque come por la boca. Si el tumor sangra, RT en carácter hemostático. Y paliamos el cáncer
avanzado en si, para frenar en avanzar de la enfermedad, no puedo curar solo con QT, pero la hago
para darle calidad de vida, porque, mientras menos actividad oncológica, menos sentirá síndrome
constitucional.