ATLS – atendimiento inicial al politraumatizado:

1976: accidente aéreo en Nebraska con el Dr. James Styner, un ortopedista, estaba el y su familia, el
avión se cayó, en la caída, la esposa falleció en la escena, los hijos y el fueron llevados a un hospital
rural, el doctor percibió que el atendimiento era precario, entonces, lanzó el ATLS. Cambió la
mortalidad del trauma de manera impactante.

Existe la curva trimodal del trauma antes y después del ATLS:

Las muertes inmediatas son aquellas incompatibles con la vida: el tronco salió del tórax, la cabeza salió
del cuello, tiro de cañón en el pecho, corazón avulsionado, etc. Para evitarlas: concientización de la
población: no andar en moto a 400km/h, no andar armado, no tomar alcohol y manejar, acá es salud
poblacional, medidas educacionales de la población.
El ATLS entró mucho en el segundo pico, las muertes precoces: neumotórax hipertensivo, VA que perdí
y hizo apnea, shock hemorrágico. El segundo pico se reduce drásticamente con el ATLS.
El tercer pico, de las muertes tardías, me dice acerca del paciente que fue internado, salió del trauma
agudo, pero en la UTI, después de una semana, de meses, se murió por una ITU.
Después del ATLS, claramente se nota que el segundo pico, casi desaparece.

Mecanismos de trauma: ¡importante! El mecanismo de trauma es muy importante, cuando el

bombero trae el paciente y dice: “auto explotó a 150km/h, tres muertos en la escena. El paciente
puede llegar caminando y vamos a pensar que algo está malo, nadie choca a 150km/h y no pasa nada.
si alguien saltó de un edificio de 90 pisos, algo va pasar, un cuchillazo en el precordio. Siempre pensar
en el mecanismo de trauma para pensar en posibles lesiones. El ATLS hizo un atendimiento sistematica
y secuencial. Es la secuencia de atendimiento del enfermo politraumatizado. Es el ABCDE, siempre en
la secuencia.

A: airways: vía aérea y collar cervical.

B: breathing. Ventilación, troca gaseosa.
C: circulation. Circulación, shock.
D: desability: déficit neurologico, famoso Glasgow.
E: exposition: exposicion y prevención de la hipotermia. Veo todo el enfermo con un todo y
prevenir la hipotermia.

x-ABCDE: un concepto del PH-ATLS, del atendimiento pre Hospitalar. En el ATLS, hay un anexo sobre tal
para escenarios de guerra y catástrofes y recursos poco disponibles. Sabemos que, realmente, la vía
aérea es el que mata más rápido, pero, un sangrado arterial activo puede matar en 3-5 minutos.
Sabemos que en la práctica, una ambulancia puede tardar unos 7-10min, y el paciente puede morir de
desangrado. Por ende, se agrega la necesidad de contener el sangrado de manera rápida y eficaz:
comprimiéndolo, compresión del sangrado. Eventualmente, poner un torniquete, tamponar dentro de la
lesión. Es excepción, es sangrado arterial activo. Los grandes centros de trauma lo aplican, porque, al
estar en equipo, uno ve vía aérea y el otro el sangrado, de manera simultánea, pero, si estoy solo, pido
alguien que comprima el sangrado activo y voy por VA. Ejemplo: paciente en shock, trauma grave,
inconsciente, sangramiento arterial en MI, lo primero que hay que hacer, aunque discuten, yo lo que
haría es la compresión del sangrado, porque es sangrado activo. No es ATLS, es el X-ATLS.
El ATLS es sistematizado, esa secuencia. No se salta etapas. Hecho en equipe. En grandes centros de
trauma, tengo 5-6 personas atendiendo el paciente, un responsable por cada etapa de la secuencia. En
la práctica, todo es hecho de forma sistematizada y un líder ordenando todo. Pero, es hecho para
funcionar en cualquier local. Seguir ABCDE.
Para hacerlo de una manera rápida, sistematizada, pensamos: paciente llega gritando, hablando,
significa que la vía aérea es permeable, pasa aire, si está hablando, significa que llega oxígeno en el
pulmón y en el cerebro.

Simulado de un paciente politraumatizado: paciente, sexo femenino, trauma importante, victima

de atropellamiento, fue eyectada 8-10m, taquicardia de 155 FC, hipotensa con PA 65x40, saturación
75% con catéter nasal, FR 45lpm, taquidispneica, en camino al hospital. Es una paciente joven. Caso
grave, vamos a preparar y calentar la sala, calentamiento del ambiente, personal pone guantes,
mascara, etc.

Empezamos el atendimiento: ABCDE.

A: vía aérea. La llamo, ella no me contesta, me preocupo, la VA no está permeable. Veo mucha sangre,
saliva adentro respiración ruidosa, voy a aspirar. Aspirador rígido, no aspirar tanto al fondo para no
vomitar. Al aspirar veo sangre y cuerpo extraño adentro, puede haber asfalto, dientes, no pongo el
dedo porque el paciente puede morder, retirados los cuerpos extraños, mejoró la VA, respiración sigue
ruidosa, hacemos maniobras básicas del trauma: tracción de la mandíbula, mejora la respiración
ruidosa, capaz la base da lengua estuvo molestando la respiración, cuando suelto la mandíbula
empeora, entonces, paso cánula. La respiración deja de ser ruidosa. Ponemos el oxímetro, la paciente
vino con catéter de O2 de la calle, eso es de clínico, en trauma se pone mascarilla de O2 no re
inhalante, 12-15l/min, 100% O2, alto flujo. La saturación de entrada era 75, al poner la mascarilla, 78,
malo todavía. La VA esta permeable, la paciente no habla, pero está con la cánula y ventilando,
pasamos para el B.

B: ventilación. Expongo el tórax de la paciente, veo abrasión importante, deformidad de costillas, MV

abolidos en hemitórax izquierdo, hipertimpanico. A la derecha normal, sonido claro pulmonar. Si está
hipertimpanico a la izquierda y MV abolidos, puede ser un neumotórax. No pienso en hemotórax porque
está hipertimpanico, no está mate. Avalúo la yugular, no está distendida ni colabada, pero tiene
tráquea desviada a la derecha, si la tráquea está desviada a la derecha puedo tener un neumotórax
hipertensivo, es urgencia, sin tiempo de hacer RX, jelco alto calibre, 14, 2º EIC, línea hemiclavicular, si
fuera obesa, podría hacer en la línea axilar, listo, sale aire, cambie de un neumotórax hipertensivo a un
neumotórax abierto, al drenarla, la saturación subió a 86, no está excelente. Hay que seguir con el
drenaje de tórax, para drenarlo, procedimiento estéril, en 4-5º EIC, LAM un orificio de
aproximadamente 2cm, hasta llegar en la pleura, pongo el dedo, siento el pulmón adentro, introduzco
el dreno de tórax, introduzco posterior y superior, veo sangre y burbujas de aire en el dreno, fijación
del dreno. Al haber drenado el tórax, solicitamos RX en la camilla. Dreno fijo. A la ausculta, MV
presentes, mejoría del hipertimpanismo. La paciente desaturaba por el neumotórax hipertensivo, con la
mascarilla y el drenaje, ya satura 94, mejorando. A la palpación, siento fracturas de costilla,
crepitación, el mecanismo de trauma fue importante.

C: circulación. Vemos la PA y FC de la paciente. 155 de FC cuando llegó, ahora 140, todavía

taquicárdica. PA 85/50, hipotensa. Hipotensa y taquicárdica, busco dos accesos periféricos de alto
calibre, uno en fosa cubital derecha y otro en fosa cubital izquierda, y pongo 500ml de suero en cada
acceso, suero calentado, el shock no es del neumotórax hipertensivo, probablemente es un shock
hemorrágico, debe estar desangrando. La voy a desnudar completamente para buscar sangrado
externo importante, hay una laceración en la región frontotemporal, una escoriación, no es
importantísimo, pero está sangrando, el sangrado externo es compresivo, voy a frenar el sangrado.
Recuerdo que en el dreno, salió 200ml de sangre, entonces, el tórax tiene un hemoneumotorax pero a
principio controlado. En la palpación de abdomen, como está medio rebajada de consciencia, no me
habla si tiene dolor. Voy a por un FAST, en la primera ventana, la subxifoidea: nada, pericardio integro,
corazón latiendo bien, sin taponamiento. A la derecha, espacio hepatorenal, no veo líquido, me quedo
en duda, aparentemente no, en el otro lado, ventana esplenorenal entre riñón y bazo, veo liquido sin
dudas, por último, suprapúbico, veo fondo de saco y también hay líquido. La paciente seguramente
tiene liquido intraperitoneal, la probable razón del sangrado. Importante: hacer 1g de transamin
(antifibrinolítico) en bolos EV. Buscamos miembros, pensamos que la pierna tiene algo porque tiene un
edema importante, no palpamos pulso pedio ni tibial posterior. Del otro lado, pulsos presentes. No
tenemos pulsos en em miembro derecho, tenemos pulso en el miembro izquierdo, hay una posible
fractura por la deformidad visible. Vamos a alinear la fractura, traccionando el miembro, a la palpación,
volvió a tener pulso, mantengo el alineado. Al alinear, reduce el sangrado y mejora el dolor. Hago una
férula. Solicitar RX y IC con ortopedista. Pulso sigue presente. PA sigue 85/50 después del suero, pido
sangre, dos bolsas de O-. es un shock aparentemente grave, grado IV o V. Pido pruebas para su tipo
sanguíneo.

D: neurológico. Vamos a calcular su Glasgow. Las tres respuestas del Glasgow: apertura ocular,
respuesta motora, respuesta verbal. A la respuesta verbal, no responde, le provoco un estímulo
doloroso, movimiento, pero de forma inespecífica, esto vale 4 en la parte motora. Apertura ocular, ojo
cerrado, a respuesta motora fuerte, abre el ojo, mejora el dolor, puntaje 2. Verbal, hago estimulo
doloroso, sonidos incomprensibles, solo a estímulos dolorosos, 2. Su Glasgow es 8, 8 es TCE grave,
necesito tomografía de cráneo. Debe haber fuente de sangrado adentro del cráneo para explicar su
Glasgow, en TCE grave, importante: intubar. Evaluación de pupilas, si son isofotoreagentes, ambas son
bilaterales, isofotoreagentes. Me demuestra que no tiene hipertensión IC grave y que puede herniar.
Después de la intubación, voy a perder sus parámetros motores, va estar sedada, por ende, veo si está
parapléjica o tetrapléjica antes, la hago mover los cuatro miembros. Hacemos secuencia rápida de
intubación. Intubación sin problemas, se la conecta a la ventilación mecánica, a la ausculta, MV
presentes, en ambos hemitórax. PA sube de 90/60, hipotensa, cuidar porque tiene TCE, FC 105.
Responde a la transfusión.

E: exposición. Ver el enfermo como un todo. Voltear el paciente, (mano en hombro y abajo del cuadril),
cuidado con fracturas, inspecciono todo el dorso, no hay abaulamento, deformidades, ninguna grande
alteración ni trauma, hay excoriaciones difusas. Palpar toda columna toracolumbar, al principio sin
crepitación ni deformidades. La vuelvo al decúbito supino. Abro la pierna, TR. Al TR no siento espículas
óseas, ni lesión de mucosa de recto, hay heces en la ampolla y un poco de sangre en dedal de guante,
puede haber lesión rectal, y pelvis inestable. Fijamos la pelvis con un cubrecama. Pelvis fijada, estable.
Pasar una sonda vesical de demora, recordar que fractura de pelvis hay correlación de trauma de
uretra, por ende, no forzar, pasar la sonda despacio para evaluar el debito urinario, en la sonda, algo
de hematuria. Sin otras lesiones aparentes, la cubrimos de vuelta para que no se muera de hipotermia.

Transferir la paciente lo más rápido posible a un centro de trauma donde haya traumatólogo,
tomografía de cráneo y neurocirugía. Paso el caso a otro médico – A: intubada por TCE grave, Glasgow
8, en B: hemoneumotorax hipertensivo, drenado sin problemas a izquierda, en C – shock hemorrágico
grado 4, hay cierta estabilidad hemodinamica, FC de 105, PA de 9/6 a costas de 2l de suero y dos
bolsas de O-. hay fuente de sangrado abdominal, FAST +, fx de pelvis inestable fijada, debe tener
lesión intrabdominal, la sonde demora salió 300ml un poco hematúrica y sangre en TR, no sé si tiene
lesión de colon o GI. También tiene fx de pierna derecha. Necesito neurocirugía por TCE grave, cirugía
general de trauma, UTI, tomografía y traumatólogo para pelvis y MI derecho, se puede transferirla con
auxilio de un medico en la transferencia.