SHOCK

• El primer paso → es reconocer su presencia.

La definición de shock como una anormalidad del sistema circulatorio que produce una perfusión inadecuada a los
órganos y una oxigenación tisular igualmente inadecuada.

• El segundo paso → es identificar la causa probable del estado de shock y ajustar el tratamiento.

La mayoría de los pacientes en estado de shock tienen hipovolemia.

La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado.

FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA SANGUINEA

En la mayoría de los casos, la taquicardia es la señal circulatoria medible más temprana del estado de shock.

El control definitivo de la hemorragia y el restablecimiento del volumen circulante adecuado son los objetivos en el
tratamiento del shock hemorrágico.

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK

En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las respuestas fisiológicas tempranas
típicas a la pérdida de volumen. Cualquier paciente lesionado que esté frío y con taquicardia debe considerarse en
estado de shock hasta que se demuestre lo contrario.

La pérdida masiva de sangre puede producir solo una disminución mínima en la concentración inicial de
hematocrito o hemoglobina.

Un hematocrito normal no excluye la pérdida signi+cativa de sangre. El déficit de base y/o los niveles de lactato
pueden ser útiles para determinar la presencia y severidad del shock.

DIFERENCIA CLINICA DE LA ETIOLOGIA DEL SHOCK

En un paciente traumatizado, el shock se clasifica como

- no hemorrágico → Incluso sin pérdida de sangre, la mayoría de los estados de shock no hemorrágico
pueden mejorar transitoriamente con reposición de volumen. La categoría de shock no-hemorrágico
incluye:
o CARDIOGENICO: La disfunción miocárdica puede ser causada por contusión miocárdica cerrada,
taponamiento cardíaco, por embolia aérea o, muy raras veces, por un infarto cardíaco. Se
mecanismo de lesión del tórax es la desaceleración rápida. Todos los pacientes con trauma torácico
contuso requieren monitorización electrocardiográ+ca continua (ECG) para detectar patrones de
lesión y arritmias
o OBSTRUCTIVO:
▪ Taponamiento cardiac → La presencia de taquicardia, de ruidos cardíacos apagados y de
ingurgitación yugular con hipotensión resistente a la reposición de líquidos sugieren un
taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco se maneja mejor a través de una
intervención quirúrgica formal, mientras que la pericardiocentesis en el mejor de los casos
es únicamente un tratamiento transitorio.
▪ NEUMOTORA A TENSION → La presencia de di+cultad respiratoria aguda, de en+sema
subcutáneo, la ausencia de ruidos respiratorios, la hiperresonancia al percutir y la
desviación traqueal sustentan el diagnóstico del neumotórax a tensión, lo que hace
 necesaria la descompresión torácica inmediata sin esperar una con+rmación radiológica
para el diagnóstico.
o NEUROGENICO: Las lesiones intracraneales aisladas no causan shock a menos que esté
comprometido el tronco cerebral. El trauma raquimedular cervical o torácico alto puede producir
hipotensión por la pérdida del tono simpático, El cuadro clásico de un shock neurogénico consiste
en hipotensión sin taquicardia o hipotensión sin vasoconstricción cutánea
o SÉPTICO: puede ocurrir en pacientes con trauma abdominal penetrante con contaminación de la
cavidad peritoneal por contenido intestinal. Los pacientes con sepsis que además están hipotensos
y afebriles son clínicamente [Link] de distinguir de aquellos en shock hipovolémico, ya que en
ambos casos puede existir taquicardia, vasoconstricción cutánea, disminución de la producción de
orina, disminución de la presión sistólica y una presión de pulso estrecha.

- hemorrágico → La hemorragia es la causa más común del estado de shock luego de una lesion

HEMORRAGIA → pérdida aguda del volumen de sangre circulante. el volumen sanguíneo de un adulto normal es
aproximadamente el 7% de su peso corporal. El volumen sanguíneo de un niño se calcula como 8-9% del peso
corporal (70-80 ml/kg).

- Clasificación fisiologica:

ALTERACIONES EN LOS LIQUIDOS SECUNDARIAS A LESION DE TEJIDOS BLANDOS

- primer lugar, se pierde sangre adentro del sitio de la lesión, sobre todo en casos de fracturas mayores.
- En segundo lugar, el edema que ocurre en el tejido blando lesionado representa otra fuente de pérdida de
líquidos

MANEJO INICIAL DEL SHOCK HEMORRAGICO

El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de volume

- Eamen Fisico: ABCDE

 o A y B → vía aérea permeable con ventilación y oxigenación adecuadas
o C → control de hemorragias evidentes, obtener accesos venosos adecuados y la evaluación de la
perfusión tisular.
o D → evaluar la perfusión cerebral.
o E → desvestir completamente al paciente para examinarlo de manera cuidadosa de la cabeza a los
pies en busca de posibles lesiones asociadas. Al desvestir al paciente, es esencial prevenir la
hipotermia, trastorno que puede exacerbar la pérdida de sangre al contribuir a la coagulopatía y
empeorar la acidosis.
- Distension gastrica: descomprension
o En el paciente inconsciente, la distención gástrica aumenta el riesgo de aspiración de contenido
gástrico, una complicación potencialmente letal.
- Cateterisacion vesical
o determinar la presencia de hematuria, lo que puede indicar que el sistema genitourinario es una
fuente de pérdida sanguínea.

TRATAMIENTO INICIAL CON LIQUIDOS

El objetivo de la reanimación es restaurar la perfusión de los órganos y la oxigenación tisular

- Administre, al inicio, un bolo de solución electrolítica isotónica tibia.

- La dosis habitual es
o 1 litro en adultos y
o 20 ml/kg de peso en pacientes pediátricos que pesen menos de 40 kilogramos.

MIDIENDO RESPUESTA AL TTO CON LIQUIDOS.

- El volumen del gasto urinario es un indicador razonablemente sensible de la perfusión renal y, por lo
general, un volumen urinario normal significa un flujo sanguíneo renal adecuado.
- Por esta razón, el gasto urinario es uno de los principales parámetros en la reanimación y en la respuesta
del paciente.
- La reanimacion adecuada con líquidos debe producir una diuresis de aproximadamente
o 0,5 ml/kg/hora en el adulto
o 1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en el paciente pediátrico.
 o En niños menores de año de edad, se debe mantener una diuresis de 2 ml/kg/hora.

RESTITUCION DE SANGRE

Los pacientes que se presentan como respondedores transitorios o no respondedores requieren reposición de
paquetes de glóbulos rojos, plasma y plaquetas ya en las fases iniciales de su reanimación.

PREVENCION DE LA HIPOTERMIA

La manera más e+caz de prevenir la hipotermia en cualquier paciente que recibe volúmenes grandes de
cristaloides es calentar estos líquidos a 39 ºC ( 102 ºF) antes de administrarlos.

TRANSFUSION MASIVA

- más de 10 unidades, dentro de las 24 primeras horas de admission

- más de 4 unidades en 1 hora.

COAGULOPATIA

El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y el recuento de plaquetas son valiosos estudios de
base que se deben obtener en la primera hora, en especial si el paciente tiene una historia de trastornos de la
coagulación o si toma medicación que altera la coagulación