CAPITULO 28.
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GÁSTRICA
COMPLICACIONES PRECOCES DE LA CIRUGÍA
Ismael Díez del Val, José Ignacio Asensio Gallego, Carlos Loureiro González,
Santiago Larburu Etxaniz
Introducción
Clasificación de las complicaciones
Reflexiones finales
INTRODUCCIÓN
En cirugía oncológica, la técnica más compleja es la que habitualmente obtiene mejores
resultados de supervivencia a largo plazo (mayor efectividad), pero al mismo tiempo
está sujeta a un mayor porcentaje de complicaciones potenciales (menor seguridad). La
experiencia del cirujano y el volumen de actividad facilitan una disección precisa y una
anastomosis óptima, pero sobre todo permiten detectar y tratar precozmente las
complicaciones graves, reduciendo la mortalidad.
Tras cirugía gástrica, las complicaciones precoces se presentan entre el 10 y el 40% de
los casos, según las series, y se refieren habitualmente a los 30 primeros días
postoperatorios, aunque es más correcto considerar el episodio en su conjunto, que
puede alargarse más. Destacan las hemorragias, dehiscencias, colecciones
intrabdominales, fístula pancreática, síndromes obstructivos o respiratorias. En la
actualidad, la mortalidad debe ser inferior al 5%. Recientemente, dentro de la IGCA
(International Gastric Cancer Association), se ha creado un grupo denominado GCCG
(Gastrectomy Complications Consensus Group) para intentar estandarizar el registro de
las complicaciones.
Los primeros síntomas de una complicación grave pueden ser vagos, mal definidos, en
forma de oliguria, leve deterioro del estado de conciencia o malestar inespecífico.
Corresponde al cirujano buscar datos objetivos que apoyen o descarten la sospecha
clínica, tales como taquicardia o taquipnea, alteraciones de la presión arterial, o en su
caso pruebas analíticas o de imagen.
Para el diagnóstico precoz y la estrategia terapéutica de una eventual complicación es
preciso tener en cuenta el tipo de paciente (edad, comorbilidad, situación funcional y
nutricional, obesidad…), la extensión de la enfermedad (estadio precoz, localmente
avanzado o presencia de metástasis), el posible tratamiento neoadyuvante recibido, la
técnica realizada (gastrectomía total o subtotal, uso de suturas mecánicas, extensión de
la linfadenectomía, resección multivisceral, tipo de montaje) y las posibles incidencias
acaecidas durante la intervención. Dado que el manejo inapropiado puede poner en
riesgo la vida del paciente, en un momento determinado podría ser preciso solicitar la
presencia de algún miembro del equipo de cirugía esófago-gástrica.
En el presente capítulo revisaremos las complicaciones potencialmente más graves tras
cirugía gástrica y el manejo de las mismas.
La clínica inicial de una complicación grave tras cirugía gástrica puede ser vaga y mal definida
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Dentro del consenso final del GCCG, se acordó incluir 3 complicaciones
“intraoperatorias”:
• Lesión vascular o visceral inesperada que requiere reconstrucción o resección.
• Hemorragia intraoperatoria que precisa tratamiento urgente, incluida transfusión.
• Patología médica no sospechada que obliga a interrumpir o modificar el
procedimiento programado.
HEMORRAGIA
La hemorragia postoperatoria es la complicación que más precozmente puede
deteriorar de forma significativa el estado del paciente. Un paciente pálido, sudoroso y
hemodinámicamente inestable a las pocas horas de la cirugía puede ser indicación de
exploración quirúrgica inmediata, particularmente si presenta una hematemesis franca
o rectorragia, o eventualmente sangre roja en los drenajes o a través de la sonda
nasogástrica.
La hemorragia intraluminal puede presentarse en cualquier momento y en el
postoperatorio temprano suele proceder de las líneas de sutura mecánica,
especialmente de la gastroyeyunostomía (más frecuente que en caso de gastrectomía
total). A menudo leve y autolimitada, puede manifestarse como hematemesis o melenas,
o bien drenaje hemático, distensión abdominal y/o taquicardia, hipotensión y oliguria. El
patrón de la taquicardia es cíclico (con ascensos y descensos de la misma), a diferencia
del que acompaña a la sepsis abdominal, que suele ser mantenido en el tiempo.
El patrón de la taquicardia asociado a la hemorragia es cíclico, a diferencia del que acompaña
a la sepsis abdominal
El tratamiento comienza con la compensación hemodinámica, resucitación con fluidos,
administración de IBP a altas dosis en caso de gastrectomía parcial, suspensión de la
medicación anticoagulante (incluidos los antiinflamatorios) y transfusión, con
hematimetrías seriadas para objetivar la evolución y cuantía de la pérdida hemática.
Aunque la mayoría (>80%) se resuelven con manejo conservador, puede estar indicada
la endoscopia alta, que permite determinar el origen de la hemorragia y, si es el caso,
tratarla. Las opciones de tratamiento endoscópico son las inyecciones de esclerosantes
y los clips, debiendo evitarse las fuentes de calor por el riesgo de dehiscencia en una
anastomosis reciente. En ocasiones puede emplearse la TC con contraste intravenoso,
que proporciona información adicional sobre la cuantía de la hemorragia o la existencia
de “moldes” de coágulos en el asa alimentaria o biliar (hemobezóar) que aumentan la
presión intraluminal, con el consiguiente riesgo de “estallido” anastomótico proximal.
La hemorragia intrabdominal suele presentarse en el postoperatorio temprano y
proceder de la pared abdominal (heridas de trócares), lesiones del bazo o del hígado
por instrumental o tracción, vasos epiploicos inadecuadamente controlados, pedículos
vasculares o líneas de grapado. Raramente requiere reintervención.
Son indicaciones de tratamiento quirúrgico el sangrado abundante de color rojo brillante
en forma de hematemesis, rectorragia o a través del drenaje, la hipotensión mantenida
pese a la reposición de la volemia, los descensos del hematocrito superiores al 10% y
el descenso de la hemoglobina a pesar de las transfusiones. Con frecuencia el abordaje
de elección es por laparotomía, en particular si el paciente se encuentra inestable. Es
preciso tener en cuenta que los drenajes pueden ocluirse con coágulos y que la
sospecha clínica de hemorragia en un paciente hemodinámicamente inestable es
suficiente para indicar una reintervención.
Los drenajes pueden ocluirse con coágulos de sangre, por lo que la sospecha clínica de
hemorragia en un paciente hemodinámicamente inestable es suficiente para indicar una
reintervención
La exploración quirúrgica debe ser sistemática, recorriendo sucesivamente los posibles
orígenes del sangrado, que a veces se identifican con facilidad. El acceso a una línea
de sutura sangrante puede hacerse mediante incisión en el remanente gástrico o en el
yeyuno, procediéndose a la sutura del punto hemorrágico por transfixión. En ocasiones
puede ser necesario rehacer completamente la anastomosis.
Aunque su presentación suele ser más tardía, la hemorragia secundaria a una infección
intrabdominal por fístula anastomótica o pancreática puede ser muy grave, originada en
un pseudoaneurisma (frecuentemente de la arteria esplénica) susceptible de ser
diagnosticado y embolizado mediante angiografía intervencionista.
DEHISCENCIA ANASTOMÓTICA
Es la primera causa de mortalidad a 30 días en los pacientes operados. Supone en torno
al 30%, tanto en la serie francesa del FREGAT Working Group como en el Dutch Upper
Gastrointestinal Cancer Audit (DUCA), por delante de las complicaciones respiratorias,
que representan más o menos el 20%.
El riesgo es proporcional a la extensión de la gastrectomía (total>subtotal), de la
linfadenectomía (D2>D1) y a los factores relacionados con el paciente, en particular la
edad, la anemia, la malnutrición o las comorbilidades asociadas. En varios meta-análisis
publicados, la incidencia es similar en la cirugía laparoscópica que en la abierta.
La dehiscencia de la anastomosis esófago-yeyunal es la más frecuente y se presenta
en el 10% aproximadamente de las gastrectomías totales, con una mortalidad asociada
que puede alcanzar el 50% de los casos. Está habitualmente relacionada con la
isquemia o tensión a nivel de la anastomosis, aunque se atribuye a errores técnicos
cuando ocurre precozmente, especialmente por la sutura de la pared esofágica en torno
al vástago del cabezal. Puede prevenirse mediante una adecuada preparación yeyunal,
ascenso retrocólico del asa si el antecólico conlleva una tracción excesiva y verificación
de la integridad de los donuts y sobresutura en caso de que estén incompletos. La
sección de ambos nervios vagos antes de la anastomosis permite ganar varios
centímetros en el extremo esofágico, reduciendo la tensión.
Clínicamente, además de las características del líquido del drenaje, debe sospecharse
ante la presencia de dolor abdominal, retroesternal o torácico, con o sin fiebre,
taquicardia (en este caso mantenida en el tiempo) y taquipnea, acompañados -aunque
no siempre- de signos clínicos y analíticos de sepsis. Mientras no se demuestre lo
contrario, los signos respiratorios en el postoperatorio temprano reflejan una
complicación abdominal.
Mientras no se demuestre lo contrario, los signos respiratorios en el postoperatorio temprano
reflejan una complicación séptica abdominal
La dehiscencia de la gastroyeyunostomía tiene una incidencia del 1-2%. El tránsito
digestivo alto o la administración de azul de metileno oral en caso de tener colocado un
drenaje pueden ayudar al diagnóstico, pero resulta esencial la TC con contraste
intravenoso y oral. Ésta puede mostrar líquido o aire libre intrabdominal o intratorácico,
colección líquida o extravasación de contraste, aunque aproximadamente un tercio de
los pacientes con dehiscencia tienen estudios radiológicos interpretados como normales
(falsos negativos).
El tratamiento depende del momento de presentación, la estabilidad hemodinámica, el
grado de contaminación abdominal y el tamaño de la dehiscencia. El manejo inicial es
la instauración de dieta absoluta, sueroterapia, IBP (en la gastrectomía subtotal) y
antibióticos de amplio espectro, además de garantizar un estado de nutrición adecuado,
ya sea mediante sonda nasoyeyunal, parenteral o por yeyunostomía si existe. No debe
recolocarse la sonda nasogástrica a ciegas por el riesgo de ampliar el defecto. La
elevación del respaldo de la cama a 30º disminuye el riesgo de broncoaspiración.
El manejo de la fuga anastomótica depende de la repercusión sistémica, de su
progresión hacia una peritonitis difusa y de la posibilidad de “dirigirla” hacia el exterior
por medios conservadores. La actitud conservadora puede ser suficiente para fístulas
pequeñas y contenidas en pacientes hemodinámicamente estables, asociada al drenaje
percutáneo de las colecciones existentes.
El seguimiento clínico, analítico y radiológico de estos pacientes debe ser estricto. Ante
un incremento de los marcadores de inflamación (leucocitosis, PCR, procalcitonina, etc),
dolor abdominal o taquicardia persistente debe indicarse la reintervención.
El pilar fundamental del tratamiento quirúrgico es el control de la sepsis mediante el
drenaje adecuado de todas las colecciones. El cierre del defecto fistuloso puede
intentarse cuando presenta un tamaño limitado y los tejidos tienen aspecto viable. Una
alternativa sería la colocación de un drenaje transanastomótico en T para dirigir la
fístula. En caso de defectos importantes o bordes macerados, la única alternativa viable
consiste en la reconstrucción de la anastomosis, con resección proximal y distal a
demanda, en busca de tejidos sanos. En anastomosis intramediastínicas, puede ser
necesario el drenaje pleural con tubo de 28-32 CH (ver Figura 1). En casos extremos,
puede precisarse la exclusión bipolar con esofagostomía cervical. Aunque no siempre
posible, puede ser útil añadir una yeyunostomía de alimentación, para el soporte
nutricional posterior del paciente.
El pilar fundamental del tratamiento de las dehiscencias anastomóticas es el control de la
sepsis mediante el drenaje adecuado de todas las colecciones
Figura 1. El tránsito digestivo muestra una fuga de la anastomosis esófago-yeyunal hacia el
espacio pleural derecho. Tras la TC, el paciente precisó un drenaje pleural y una endoprótesis,
con buena evolución posterior.
La colocación de una endoprótesis (stent) recubierta es a menudo un complemento
importante del tratamiento (antes, después o en vez de la cirugía), aunque el riesgo de
migración es próximo al 50% (mayor en la gastrectomía subtotal), en relación con el
diámetro del stent, el grado de estenosis acompañante, la experiencia del endoscopista
o la posibilidad de fijación con clips o colas biológicas. Debe vigilarse la posibilidad de
que la prótesis obstruya la salida del asa, con el consecuente sellado inadecuado, en
cuyo caso debería retirarse.
Las fístulas del muñón duodenal ocurren en el 2-5% de las gastrectomías y su
incidencia se ha reducido bastante con la realización de la reconstrucción en Y de Roux,
frente a la clásica tipo Billroth II. Se relaciona con la desvascularización duodenal o con
errores técnicos, aunque parece fundamentalmente debida a obstrucción del asa
aferente.
El signo dominante es el dolor. Con frecuencia se acompaña de un cambio en las
características del drenaje. El diagnóstico se realiza por TC y el tratamiento es similar al
descrito previamente, con drenaje percutáneo en caso de que el colocado en la
intervención no dirija adecuadamente la fuga hacia el exterior o en caso de ausencia del
mismo. En las fístulas de alto débito (>500 ml/día), puede ser útil el uso de somatostatina
o análogos.
En caso de reintervención, debe garantizarse un adecuado vaciamiento distal del
duodeno, convirtiendo un Billroth II a una Y de Roux o solucionando cualquier posible
estenosis en el pie de asa. Las condiciones locales raramente permiten la resutura del
muñón duodenal, pero puede cerrarse sobre una sonda-tutor de Foley. La
descompresión duodenal retrógrada mediante un catéter insertado desde el yeyuno
puede favorecer la resolución de la fístula.
FÍSTULA PANCREÁTICA
Una fuga de origen pancreático es posible tras linfadenectomía D2, sin pancreatectomía
asociada. Es más frecuente cuando se realiza bursectomía o cuando se ha movilizado
el páncreas para realizar una esplenectomía. La colocación de un drenaje aspirativo de
proximidad permite sospechar una posible fístula y dirigirla adecuadamente, además de
analizar el contenido de amilasa en el mismo.
Cuando ocurre, el manejo se concentra en el drenaje de las colecciones y el control de
la infección.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Puede presentarse en el postoperatorio inmediato o más frecuentemente de forma
tardía. Su reconocimiento y tratamiento deben ser diligentes, dado el riesgo de isquemia
intestinal. Las causas de la obstrucción pueden ser: estenosis de anastomosis, torsión
del intestino, adherencias, hernias de la pared abdominal o de los puertos de
laparoscopia o hernias internas.
En el postoperatorio inmediato las más frecuentes son las debidas a eventraciones de
los puertos de laparoscopia y deben descartarse ante sospecha de oclusión. La torsión
del asa alimentaria ascendida es otra causa de obstrucción postoperatoria precoz que
requiere revisión quirúrgica. Debe sospecharse por la aparición de una sialorrea
continua en un paciente que no presenta signos de peritonismo.
La causa más frecuente de obstrucción intestinal en el postoperatorio inmediato de la
gastrectomía es por eventraciones de los puertos de laparoscopia
El diagnóstico se lleva a cabo combinando la radiología con contraste, la endoscopia y
la TC. Debe valorarse la presencia de edema en la anastomosis, la obstrucción pura o
con dehiscencia subyacente. El tratamiento consiste en observación, aspiración,
dilatación o colocación de stents, y en caso de fracaso y tras un período prudencial de
espera y soporte del paciente, debe procederse a la reintervención.
En fase más tardía, las hernias internas pueden generar cuadros de oclusión. Las
posibles hernias internas son la transmesocólica, la brecha mesentérica de la yeyuno-
yeyunostomía y el espacio de Petersen (entre el mesenterio del asa alimentaria y el
mesocolon transverso).
Figura 2. Localizaciones posibles de hernias internas tras Y de Roux
La obstrucción puede afectar al asa alimentaria o al asa común, con lo que cursaría
clínica y radiológicamente de forma habitual, pero puede también afectar al asa
biliopancreática, en cuyo caso no va a provocar vómitos ni radiología sugestiva. En estos
casos frecuentemente se va a encontrar hiperamilasemia ligera o franca y va a ser
fundamental para el diagnóstico la TC, que mostrará dilatación del asa biliopancreática
y ocasionalmente torsión del mesenterio intestinal. Es frecuente el dolor abdominal
irradiado a espalda que mejora inclinándose hacia delante, al reducir la compresión
vascular e intestinal. La obstrucción en ocasiones es intermitente, generando episodios
de náuseas, vómitos o dolor abdominal autolimitados, siendo frecuentemente los
estudios realizados normales, por lo que ante cuadro sugestivo debe plantearse la
exploración laparoscópica.
La obstrucción del asa biliopancreática tras una gastrectomía no provoca clínica ni radiología
típicas, siendo fundamental para su diagnóstico la TC
La intususcepción intestinal, habitualmente a nivel del pie de asa, es una causa
infrecuente de obstrucción que cuando no se resuelve espontáneamente debe reducirse
mediante reintervención, revisando o resecando el punto de origen de la misma.
VACIAMIENTO GÁSTRICO DIFERIDO
En ocasiones, el vaciamiento gástrico enlentecido se extiende más allá del 10º día
postoperatorio, con intolerancia a la dieta oral. Puede estar relacionado con un muñón
gástrico grande, denervado a consecuencia de la linfadenectomía, o ser secundario a
un edema de boca anastomótica.
Su tratamiento puede requerir descompresión gástrica mantenida, procinéticos,
corticoides o, eventualmente, tratamiento endoscópico o quirúrgico. Es importante
descartar otras complicaciones mecánicas o sépticas antes de confirmar el diagnóstico.
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Entre otros factores, las complicaciones respiratorias se relacionan con el uso de la
anestesia epidural, el tipo de bloqueo neuromuscular y la duración de la intervención.
Entre las posibles pautas profilácticas se encuentran la suspensión del hábito tabáquico
al menos 2 meses antes y la optimización de la patología respiratoria subyacente.
Entre las medidas postoperatorias, la higiene pulmonar, la estimulación de la expansión
pulmonar, el control del dolor y las medidas de prevención de la aspiración ayudan a
prevenir la neumonía. El soporte ventilatorio no invasivo puede mejorar la oxigenación,
aunque debe sopesarse con el riesgo de distensión gástrica. La sonda nasogástrica
debe utilizarse de forma selectiva y durante el tiempo más corto posible, dado que
favorece las microaspiraciones de repetición.
Por otro lado, a pesar de las medidas profilácticas antitromboembólicas, la incidencia de
trombosis venosa profunda (TVP) y de TEP pueden llegar al 3 y el 1%, respectivamente.
Su importancia reside en el diagnóstico diferencial con otras complicaciones, sobre todo
con la sepsis de origen abdominal. Como se ha dicho previamente, un axioma a recordar
es que todo paciente con complicaciones respiratorias tras gastrectomía tiene una
sepsis abdominal mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en el angioTC torácico con contraste IV, que
debe incluir el abdomen, y la administración de contraste oral para descartar la
existencia de fístula. El tratamiento es la anticoagulación a dosis terapéutica.
El diagnóstico del TEP se basa en el angioTC con contraste IV, incluyendo el abdomen, y la
administración de contraste oral para descartar una fístula
CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES
Se incluye dentro de las complicaciones cualquier desviación del curso postoperatorio
normal. Es un concepto diferente del hecho de que no se alcancen los objetivos de la
cirugía (“failure to cure”), por ejemplo, si no se puede resecar completamente el tumor,
o de las secuelas, como sucede con las limitaciones a la ingesta derivadas de la
reducida cavidad gástrica residual.
La evaluación de los resultados de la cirugía a corto plazo queda limitada por la falta de
consenso a la hora de describir las complicaciones y estratificarlas según su gravedad.
La utilización de conceptos como “mayores” o “menores” es subjetiva, imprecisa y
confusa. La clasificación de Clavien-Dindo introduce un sistema que utiliza el tipo de
tratamiento, la necesidad de gestos intervencionistas o quirúrgicos y la repercusión
general sobre el paciente, que en un momento dado puede necesitar ingresar en una
Unidad de Cuidados Intensivos.
En el proceso de validación de la clasificación, se observa que existe una clara
correlación entre el grado de complejidad de la cirugía y las complicaciones, así
distribuidas, al igual que ocurre con la estancia hospitalaria. Se concluye que esta escala
de morbilidad, basada en las consecuencias terapéuticas de las complicaciones, es
simple, objetiva y reproducible para la evaluación de los resultados quirúrgicos, y puede
permitir la evaluación y comparación entre cirujanos, centros o tratamientos.
Dado que un mismo paciente puede desarrollar más de una complicación
postoperatoria, se ha desarrollado el Índice CCI (Comprehensive Complication Index),
que consiste en una calculadora Web que combina las diferentes complicaciones y
obtiene un score final entre 0 y 100.
Clasificación de las COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
de Clavien-Dindo
GRADO DEFINICIÓN
Cualquier desviación del curso postoperatorio normal SIN necesidad de
tratamiento farmacológico, quirúrgico, endoscópico o radiológico-
intervencionista.
I
Incluye tratamientos como antieméticos, antipiréticos, analgésicos,
diuréticos, electrolitos o fisioterapia. Incluye el drenaje de la herida
quirúrgica a pie de cama.
Requiere tratamientos con otro tipo de fármacos. Incluye la necesidad de
II
transfusión o nutrición parenteral.
Requiere intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica:
III IIIa: No precisa anestesia general
IIIb: Intervención bajo anestesia general.
Complicaciones graves que ponen en entredicho la vida del paciente y
requieren manejo en UCI o Reanimación:
IV
IVa: Que afectan a un órgano o sistema único
IVb: Disfunción o complicación multiorgánica.
V Muerte.
REFLEXIONES FINALES
Cuando existen unidades específicas superespecializadas, el cirujano aumenta sus
conocimientos, su experiencia y sus habilidades técnicas, y el hospital dinamiza sus
circuitos, eliminando demoras tanto en el acceso como en la respuesta a eventuales
complicaciones, mejorando el concepto llamado “failure to rescue”, es decir, la muerte
de un paciente ingresado tras un “efecto adverso” o complicación mayor. La formación
de la enfermería en el reconocimiento de las complicaciones facilita una respuesta
precoz a las mismas, cuestión clave para reducir la mortalidad postgastrectomía.
Por otro lado, como sucede con la esofagectomía, es preciso definir unos estándares
internacionales o “benchmarks” que actúen como referencia con la que poder
compararse. Si utilizamos el Registro DUCA, estos valores podrían situarse en un 89%
para la tasa de resección R0, con 43% de complicaciones globales (con un 19% de
complicaciones “mayores”, Clavien IIIa o superior), 10% de dehiscencias, 15% de
complicaciones respiratorias y 5% de mortalidad postoperatoria. La tasa de
reintervenciones admisible podría situarse en el 11%.
BIBLIOGRAFÍA
• Baiocchi GL, Giacopuzzi S, Reim D, Piessen G, da Costa PM, Reynolds JV et
al. Incidence and grading of complications after gastrectomy for cancer using the
GASTRODATA Registry. Ann Surg 2020;272:807-13.
• Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications. A
new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.
Ann Surg 2004;240:205-213.
• Etoh T, Inomata M, Shiraishi N, Kitano S. Revisional surgery after gastrectomy
for gastric cancer. Review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech
2010;20:332-7.
• Gertsen EC, Goense L, Brenkman HJF, van Hillegersberg R, Ruurda JP.
Identifcation of the clinically most relevant postoperative complications after
gastrectomy: a population‑based cohort study. Gastric Cancer 2020;23:339-48.
• Makuuchi R, Irino T, Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T, Terashima M.
Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer.
Surgery Today 2018; [Link]
• Mutter D, Marescaux J. Complications des gastrectomies. Encycl Méd Chir,
Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-350, 2002, 19 p.
• Robb WB, Messager M, Goere D, Pichot-Delahaye V, Lefevre JH, Louis D et al.
Predictive factors of postoperative mortality after junctional and gastric
adenocarcinoma resection. JAMA Surg 2013;148:624-31.
• Sachdev G, Napolitano LM. Postoperative pulmonary complications: pneumonia
and acute respiratory failure. Surg Clin N Am 2012;92:321-344.
• Schizas D, Mylonas KS, Economopoulos KP, Tasigiorgos S, Patouras D,
Karavokyros I et al. Laparoscopic susgery for gastric cancer: a systematic review.
Eur Surg 2015 DOI 10.1007/s10353-015-0350-8
• Van der Werf LR, Busweiler LAD, van Sandick JW, van Berge Henegouwen MI,
Wijnhoven BPL, the DUCA group. Reporting national outcomes after
esophagectomy and gastrectomy according to the Esophageal Complications
Consensus Group (ECCG). Ann Surg 2020;271:1095-101.
• Wang S, Xu L, Wang Q, Li J, Bai B, Li Z et al. Postoperative complications and
prognosis after radical gastrectomy for gastric cancer: a systematic review and
meta-analysis of observational studies. World J Surg Oncol 2019;17:52.