PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA (PAE)
CASO CLINICO: ENFERMEDAD VASCULAR
CEREBRAL HERMORRAGICO
PRE PATOGENICO PATOGENICO
SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS:
AGENTE: HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES
Entumecimiento, debilidad o paralisis de la cara,
MELLITUS, TABAQUISMO, DISLIPIDEMIA.
del brazo o de la pierna en uno o ambos lados del
cuerpo, ya que aparece de forma repentina
HUESPED: POBLACION MAYOR DE 45 AÑOS CON
PREDOMINIO EN SEXO FEMENINO
SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS:
Aparicion brusca de mareos, perdida del equilibrio
½ AMBIENTE: CUALQUIER NIVEL
o caida sin explicaciones, incapacidad repentina
SOCIOECONOMICO.
para comunicarse ya sea por difucultad para
hablar o entender.
Aparicion subita de cefalea de gran intensidad y
sin causa conocida
DAÑO TISULAR
Ruptura de vasos sanguineos.
POST PATOGENICO
CRONOCIDAD O MUERTE:
COMPLICACIONES: Hemorragia subaracnoidea, sindrome de craneo
Este va a depender de los efecetos, estos pueden hipertensivo.
variar desde leves hasta severos y puede incluir
paralisis, problemas del raciocinio, del RECUPERACION:
habla,problemas de vision y en la coordinacion Estara determinada directamente proporcional al
motora, por tanto puede dejar incapacidad parcial o tejido cerebral dañado y al control adecuado del
total.. trauma secundario.
SECUELAS:
Edema cerebral, sindrome de craneo hipertensivo,
inmovilidad e invalidez, escaras de decubito,
infecciones nosocomiales, disfuncion motora de
esofago y vejiga.
PRIMER NIVEL
PROTECCION ESPECIFICA.
PROMOCION PARA LA Deteccion oportun de
SALUD. hipertension arterial.
Deteccion oportuna de
Visita periodica al medico, diabetes mellitus.
por lo menos cada seis -Modificar habitos higienico
meses. dieteticos evitando
Orientacion educativa consumir alimentos ricos
sobre llevar una dieta en colesterol.
equilibrada. Mantener un control de
Platicas educativas sobre peso.
adicciones. Evitar el consumo de
Fomento de ejercicio. alcohol.
Evitar el sedentarismo y
estres.
SEGUNDO NIVEL
PROTECCION ESPECIFICA.
DIAGNOSTICO TX farmacologico:
Antiagregantes
Interogatorio. plaquetarios
Exploracion fisica. Anticoagulantes.
Diabetes mellitus. Antihipertensivos.
Incremento del colesterol o Diureticos.
trigliceridos. Osmoticos.
Examenes de gabienete Anticonvulsionantes.
TAC
Resonancia magnetica Medidas asistenciales:
nuclear Hemodinamia no invasiva.
Mantener via aerea
permeable
Mantener ayuno
Instalacion de SNG
Oxigenoterapia
TERCER NIVEL
LIMITACION DEL DAÑO REHABILITACION.
Apego al regimen
terapeutico.
Rehabilitacion fisica:
Cambios frecuentes de Alineacionvsegmentos
posicion. pasivos.
Apoyo nutricional. Tecnicas de propiocepcion
Manejo en los procesos de Rehabilitacion psicologica.
eliminacion.
Terapia ocupacional.
Terapia de lenguaje.
DATOS DE IDENTIFICACION:
Paciente masculino de 48 años de edad, casado, de religion catolica con una escolaridad de
preparatoria concluida.
Diagnostico previo de hipertension arterial desde hace 10 años.
MOTIVO DE INGRESO
Ingreso con manifestaciones de cefalea, mareos, perdida de coordinacion, insuficiencia respiratoria,
astenia, adinamia, disnea grave con tos productiva con expectoracion mucoperulenta, realizandose
estudios de hematologia y coagulacion BH QSC TP Y TPT
ANTECEDENTES RELEVANTES.
Tabaquismo y alcoholismo desde hace 30 años.
Antecedentes patologicos heredofamiliares: Madre fallecio a causa de EPOC, su padre padece de
cirrocis hepatica.
VALORACION DE ENFERMERIA
sIGNOS VITALES
FC: 84x1
T/A: 130/75
FR: 22
T°c: 36.8°c
llenado capilar normal de 2 seg
Exploracion fisica:
Presencia de secreciones broncopulmonares con sangre despues de una aspiracion.
Limitacion del movimiento.
Desorientado en tiempo y espacio con una puntuacion de 6 en Escala de Glasgow.
Tegumentos ligeramente palidos sin lesiones.
Mucosas orales hidratadas.
Cavidad oral con mala higiene.
Actualemente cuenta con instalacion de canula de traqueotomia, y drenaje urinario. Tambien cuenta con sonda de
alimentacion por gastrostomia por la cual se administra alimento y en ocaciones medicamentos que son VO ante la
difucultad e incapacidad de deglutir.
DOMINO/CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS ETIOLOGIA SIGNOS Y SINTOMAS
DATOS SIGNIFICATIVOS
ALTERADO ETIQUETA DIAGNOSTICA FACTOR RELACIONADO CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Dificultad para deglutir, sonda
de alimentacion pr
D-2
DETERIORO DE LA OBSTRUCCION MECANICA
gastrostomia, canula de C-1 DEGLUCION. (CANULA DE TRAQUEOTOMIA Y PRESENCIA VIDENTE DE DIFICULTAD
SONDA) EN LA DEGLUCION (ESTASIS DE LOS
traqueotomia
ALIMENTOS EN LA CAVIDAD ORAL)
D-4
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD.
Limitacion al DIFICULTAD PARA GIRARSE.
DETERIORO DE LA DISMINUCION DE FUERZA LIMITACION DE LA AMPLITUD DEL
movimiento, falta de
energia. C-2 MOVILIDAD FISICA MUSCULAR.
DETERIORO COGNITIVO.
MOVIMIENTO POSTURAL.
Hemoptosis, secreciones
broncopulmonares con MUCOSIDAD EXCESIVA,
SONIDOS RESPIRATORIOS
sangre, tos productiva con D-11 LIMPIEZA INEFICAZ DE
VIAS AEREAS.
SECRECIONES EN LOS
ADVENTICIOS,P DISNEA, EXCESIVA
CANTIDAD DE ESPUTO, TOS
expectoracion BRONQUIOS
mucopurulenta, disnea,
C-2 INEFECTIVA.
presencia de sibilancias
Desorientado en tiempo y
espacio
D-5 DETERIORO DE
BARRERAS FISICAS
(TRAQUEOTOMIA, INTUBACION)
DESORIENTACIN EN EL ESPACIO.
C-5
LA DESORIENTACION EN EL TIEMPO.
COMUNICACION INCAPACIDAD PARA USAR LAS
VERBAL. EXPRESIONES FACIALES.
DETERIORO DE LA DEGLUCION R/C OBSTRUCCION MECANICA E/P PRESENCIA
EVIDENTE DE DIFICULTAD EN LA DEGLUCION
Resultado Intervenciones Fundamento
[Link] de deglucion.
[Link] de las vias aereas. [Link] anormal del
[Link] de deglucion: fase oral.
[Link] de posicion. mecanismo de la deglucion asociado
Indicadores con deficit de la estructura o funcion
1. Momento del reflejo de deglucion. oral, faringea o esofagica.
[Link] de masticacion.
Escala de Likert Actividades
[Link] el lavado de manos
[Link] comprometido.
[Link] el equipo de proteccion personal que sea adecuado.
[Link] comprometido.
[Link] la nececidad de la aspiracion oral y/o traqueal.
[Link] comprometido.
[Link] los sonidos respiratorios antes y despues de la
[Link] comprometido.
aspiracion.
[Link] comprometido.
[Link] el estado de oxigenacion antes y despues del cambio
de posicion.
Evaluacion [Link] en posicion terapeutica especificada.
[Link] en posicion de alineacion corporal correcta.
LK 1/1 2/1
[Link] en una posicion que alivie la disnea (semifowler)
cuando corresponda.
LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS R/C MUCOSIDAD EXCESIVA E/P DISNEA, EXCESIVA
CANTIDAD DE ESPUTO, SONIDOS RESPIRATORIOS ADVENTICIOS Y TOS INEFECTIVA.
Resultado Intervenciones Fundamento
[Link] respiratorio: permeabilidad de
[Link] de las vias aereas. [Link] para eliminar las
las vias respiratorias.
[Link] de los signos vitales. secreciones u obstrucciones del
Indicadores tracto respiratorio para mantener las
[Link] de eliminar secreciones. vias aereas permeables.
[Link]. Actividades
Escala de Likert [Link] el lavado de manos
[Link] precauciones universales.
[Link] grave del rango normal. [Link] el equipo de proteccion que sea adecuado.
[Link] sustancial del rango normal. [Link] la nececidad de la aspiracion oral y/o traqueal.
[Link] moderada del rango normal. [Link] los sonidos respiratorios antes y despues de la aspiracion.
6.-Informar al paciente y a la familia sobre la aspiracion.
[Link] leve del rango normal.
[Link] equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiracion traqueal.
[Link] desviacion del rango normal. [Link] una sonda de aspiracion que sea la mitad del diametro anterior del tubo
endotraqueal.
[Link] minima cantidad de aspiracion, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer
Evaluacion las secreciones (80-120mmHg para los adultos).
[Link] y observar el color , cantidad y consistencia de las secreciones.
LK 1/1 2/1
CONFUSION CRONICA R/C ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR E/P DETERIORO
COGNITIVO PROGRESIVO, DETERIORO DE LA SOCIALIZACION, ALTERACION DE LA
RESPUESTA A LOS ESTIMULOS Y A LA PERSONALIDAD.
Resultado Intervenciones Fundamento
[Link] cognitiva.
[Link] cognitiva. Deterioro irreversble, de larga duracion y/o progresivo del
intelecto y de la personalidad, caracterizado por
[Link] de la realidad.
Indicadores disminucion de la capacidad para interpretar los estimulos
ambientales: recuccion de la capacidad para los procesos
[Link] el dia presente. de pensamiento intelectuales, manifestado por trastrnos
[Link] la estacion actual. de la memoria, de la orientacion y de la conducta.
Actividades
Escala de Likert
[Link] comprometido. [Link] con la familia para establecer el nivel basal cognitivo del paciente.
[Link] comprometido. [Link] al paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas.
[Link] los cambios de manera gradual.
[Link] comprometido.
[Link] conrespecto al tiempo, lugar y persona.
[Link] comprometido. [Link] con el paciente.
[Link] comprometido. [Link] al paciente por su nombre al iniciar la interaccion.
[Link] al paciente despacio y de frente.
[Link] al paciente de una manera clara, a un ritmo, volumen y tono adecuado.
Evaluacion [Link] al paciente acerca de personas, lugares y tiempo, si es necesario.
[Link] si hay cambios de orientacion, cambios de orientacion, funcionamiento cognitivo-
LK 1/1 2/1 conductual y calidad de vida.