INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Carretera Morelia-Atapaneo, Pueblo de Atapaneo, Morelia, Michoacán
HOJA FRONTAL
Nombre : SÁNCHEZ GUZMÁN FELIPE
Adscripción (Foráneo, Clínica) : C-11
Cama : 24 Exp. No : 10210 Edad : 61 años
NSS : 97566134
Fecha ingreso : 02.01.2023
Servicio : MEDICINA INTERNA
Médico tratante
ORDEN DEL EXPEDIENTE
Dra. Carolina Zepeda Arellano 1.- Hoja frontal
2.- Historia
Residentes 3.- Exámenes de Laboratorio
4.- Reporte de Rayos “X”
Dra. María del Carmen Valencia Ortíz 5.- Otros estudios de Gabinete
6.- Control de líquidos
Dr. Rodrigo Medina Celis
7.- Hoja de evolución
9.- Hoja de enfermeras
Internos
10.- Otros documentos
Dra. Valeria Lemus Gómez
Dr. Israel Calderón López
Diagnósticos Tipo sanguíneo : O
TUBERCULOSIS PULMONAR Factor Rh : +
DIABETES MELLITUS
Tratamientos Alergias
MÉDICO Interrogadas y negadas
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Carretera Morelia-Atapaneo, Pueblo de Atapaneo, Morelia,
Michoacán
HISTORIA CLÍNICA GENERAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:
02/Enero/2023
Nombre: Sánchez Guzmán Felipe
No. De 10210 NSS: 97566134
expediente
:
Edad: 61 Sexo: Masculino Estado civil: Casado
Ocupación Maestro nivel secundaria
:
Lugar de Tarímbaro, Michoacán Lugar de Tarímbaro, Michoacán
origen: residencia:
Domicilio: Primero de Mayo #53 Barrio de San Marcos
Religión: Católico Escolaridad Licenciatura Teléfono: 4435449512
:
Tipo de O+
sangre:
Servicio: Medicina Interna
INTERROGATORIO DIRECTO
FICHA DE Paciente masculino de 61 años de edad, originario y residente de
IDENTIFICACIÓN Tarímbaro, Michoacán, casado, católico, grado escolar licenciatura,
trabajador de la SEP
ANTECEDENTES Madre: HAS. Artritis reumatoide
HEREDO- Padre: HAS. Diabetes Mellitus tipo 2
FAMILIARES Abuelos: Finados, desconoce enfermedades y causa de muerte
Hermanos: Hermano con Diabetes Mellitus tipo 2
Hijos: 2, aparentemente sanos
PERSONALES Vivienda: Tipo urbano, material de tabique y concreto, cuenta con
NO todos los servicios, luz, agua y drenaje, sin hacinamiento, buena
PATOLÓGICOS ventilación
No. Personas cohabitan: 3, su esposa e hijos
Alimentación: Calidad y cantidad mala. Variedad: carnes rojas 2/7,
pollo 1/7, leguminosas 2/7, cereales 3/7, frutas y verduras 1/7,
agua: aproximadamente ½ litro por día
Ejercicio: No se realiza ninguna actividad
Zoonosis: 1 gato en casa
Higiene personal: baño 5 veces al día y cambio de ropa diario.
Aseo bucal sólo una vez al día referido a la mañana
Hemotipo: O+
Sueño: 5-6 horas al día
Inmunizaciones: Completas aparentemente para su edad. Recibió
vacuna contra COVID-19,1 dosis, no se vacuno contra influenza
Exposición a biomasa: negado
Alérgicos: Negados
ANTECEDENTES Enfermedad infectocontagiosas: COVID-19
PERSONALES Enfermedades crónico degenerativas: Niega enfermedades crónico
PATOLÓGICOS degenerativas
Traumatológicos: Interrogado y negado
Alérgico: Interrogado y negado
Quirúrgicos: Interrogado y negado
Hospitalizaciones: 20 de Junio 2020 por COVID-19
Transfusionales: Interrogado y negado
Tabaquismo: Fumador desde los 18 años (40 paquetes/año) índice
de tabaquismo: Intenso
Alcoholismo: Alcohólico desde los 18 años
Toxicomanías: Interrogado y negado
Tatuajes: Interrogado y negado
PADECIMIENTO Hombre de 61 años de edad que refiere un mes de evolución con
ACTUAL presencia de fiebre no cuantificada, tos con expectoración
blanco/amarillenta, disnea, astenia, adinamia, dolor generalizado,
heces líquidas alternadas de heces sólidas, diaforesis referido en
las noches y pérdida de 6 kg en el último mes.
ESTADO Facie disneica a simple vista y tos expectorante
ACTUAL
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO Presencia de heces líquidas alternadas de heces de consistencia
sólida
RESPIRATORIO Presenta tos con expectoración blanco/amarillenta, niega rinorrea,
epistaxis, no presenta cianosis
CARDIOVASCUL Interrogado y negado
AR
URINARIO Interrogado y negado
GENITAL Interrogado y negado
HEMATOPOYÉTI Presenta astenia, adinamia, refiere diaforesis nocturna
CO
ENDOCRINOLÓG Pérdida de peso (6 kg) en el último mes, insomnio
ICO
MUSCULOESQU Refiere dolor generalizado
ELÉTICO
SENTIDOS Refiere otalgia y miopía
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN Paciente masculino, longilíneo, que a simple vista se observa con
GENERAL facie disneica, edad aparente acorde a la cronológica, consciente,
somnoliento, a la exploración en decúbito se observa cabello
escaso, piel con ligeros signos de deshidratación, extremidades
íntegras
SIGNOS VITALES: SOMATOMETRÍA:
T/A: 107/87 Peso: 50 kg
FC: 115 lpm Talla: 1.66 m
FR: 24 rpm Peso anterior: 56 kg
Temperatura: 36.5° C IMC: 18.144
Sat. O2: 96%
CABEZA Normocéfala, pabellones auriculares bien implantados, cabello
bien implantado, facie disneica, miopía, piezas dentales con sarro,
úlceras bucales y gingivitis
CUELLO Cuello corto, sin adenomegalias, tráquea central y móvil, tiroides
sin agrandamiento, pulsos carotídeos normales y simétricos, sin
rigidez, buena movilidad, sin dolor, sin ingurgitación yugular
TÓRAX Movimientos de amplexión y amplexación disminuidos, campos
pulmonares con murmullo vesicular disminuido generalizado, sin
estertores, ni sibilancias, ruidos cardiacos rítmicos, adecuada
frecuencia, aumentada en intensidad, no presenta soplos ni
agregados
ABDOMEN Abdomen con panículo adiposo disminuido, blando y depresible,
sin dolor a la palpación media y profunda, ruido timpánico normal,
peristalsis presente aunque disminuida, no se palpan megalias
EXTREMIDADES Extremidades íntegras,normorreflecticas, normotónicas, dolor que
aumenta con movilización, pulsos periféricos presentes, rítmicos
de buena intensidad. Llenado capilar <4 segundos
GENITALES No se realizó procedimiento de esta área por falta de permiso por
parte del paciente
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
ESTUDIO RESULTAD VALORES DE UNIDADES
O REFERENCIA
HEMATOLOGÍA
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA
FORMULA ROJA
LEUCOCITOS 14.54 4.50 - 12.00 10^3/µl
ERITROCITOS 5.30 4.30 - 5.30 10^6/µl
HEMOGLOBINA 14.20 12.50 - 15.60 g/dL
HEMATOCRITO 47 35.00 - 46.00 %
VCM 88 80.00 - 94.00 fL
HCM 30 27.00 - 31.00 pg
CCMH 33.40 33.00 - 37.00 %
RDW 13.40 11.50 - 14.50 %
PLAQUETAS 380.000 130.00 - 400.00 10^3/µl
MPV 9.20 7.20 - 11.10 fL
FORMULA BLANCA
NEUTROFILOS 83.2 45 - 70 %
LINFOCITOS 7.9 20 - 45 %
MONOCITOS 6.3 3 - 10 %
EOSINOFILOS 0.9 0-5 %
BASOFILOS 0.7 0-1 %
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
NEUTROFILOS 64 42 - 70 %
SEGMENTADOS
NEUTROFILOS EN 2 0-3 %
BANDA
NEUTROFILOS 50 45 - 70 %
TOTALES
LINFOCITOS 8 20 - 45 %
MONOCITOS 3 - 10 %
COAGULACIÓN
TIEMPO DE 9.9 9 14 seg
PROTROMBINA
TESTIGO TIEMPO 10.0 seg
DE
PROTROMBINA
INR 0.90 0.80 - 1.20
TIEMPO PARCIAL 20.0 seg
DE
TROMBOPLASTIN
A
TESTIGO DE TTP 28.0 seg
ESTUDIO RESULTADO VALORES DE UNIDNADES
REFERENCIA
QUIMICA CLINICA
QUIMICA SANGUINEA 6 ELEMENTOS
GLUCOSA 84 70 - 100 mg/dL
UREA
UREA 32.10 15.00 - 39.00 mg/dL
BUN 14.8 7.00 - 18.00 mg/dL
CREATININA 0.9 0.60 - 1.10 mg/dL
ACIDO URICO 5.7 2.60 - 6.00 mg/dL
COLESTEROL 137 0.00 - 200.00 mg/dL
TOTAL
ELECTROLITOS
FOSFORO (P) 2.4 2.5 - 4.5 mg/dL
CALCIO (Ca) 8.90 8.8 - 10.6 mg/dL
CLORO (Cl) 103.7 101.00 - 111.00 mmol/L
POTASIO (K) 4.20 3.40 - 4.80 mmol/L
SOCIO (Na) 137 134.00 - 146.00 mmol/L
MAGNESIO (Mg) 2.3 1.8 - 2.6 mg/dL
TRIGLICERIDOS 123 30.00 - 150.00 mg/dL
REACTANTES DE FASE AGUDA
PCR 18.25
VSG 46
BACTERIOLOGIA
ESTUDIO RESULTADO
BACTERIOLOGIA
BAAR EN ESPUTO (3 MUESTRAS)
PRIMER MUESTRA POSITIVO (+++)
SEGUNDA MUESTRA POSITIVO (+++)
TERCER MUESTRA NO ENTREGO MUESTRA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico posible: Tuberculosis pulmonar, Neoplasia
Diagnóstico probable: Tuberculosis pulmonar
Diagnóstico definitivo: Tuberculosis pulmonar
PRONÓSTICO
Remisión de la enfermedad con tratamiento
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL
ESTADO
Carretera Morelia-Atapaneo, Pueblo de Atapaneo, Morelia, Michoacán
Dra. Carolina Zepeda Arellano
Cédula profesional:581572
NOTA DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA: PÉRDIDA NOTABLE DE PESO Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO
CONTROLADA
BARRERAS DE COMUNICACIÓN; NINGUNA
INTERROGATORIO; DIRECTO
PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD, ORIENTADO Y RESIDENTE DE
TARÍMBARO, CASADO, TIPO DE SANGRE O+.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS ; ALERGICOS
NEGADOS, ALCOHÓLICO DESDE LOS 18 AÑOS , ÍNDICE TABÁQUICO INTENSO.
REFIERE DIABETES MELLITUS TIPO DIAGNOSTICADO HACE 7 AÑOS SIN TRATAMIENTO.
HA PADECIDO COVID EN 1 OCASIÓN EN 2021 Y CUENTA CON 1 VACUNAS PARA SARS
COV 2.
PACIENTE QUE REFIERE UN MES DE EVOLUCIÓN CON PRESENCIA DE FIEBRE NO
CUANTIFICADA, TOS CON EXPECTORACIÓN BLANCO AMARILLENTA, DISNEA,ASTENIA,
ADINAMIA, DOLOR GENERALIZADO, HECES LÍQUIDAS ALTERNADAS CON HECES
SÓLIDAS, DIAFORESIS REFERIDA A LAS NOCHES, PÉRDIDA DE 6 KG EN EL MES
POR LA QUE ACUDE A VALORACIÓN A UNIDAD MÉDICA DE ADSCRIPCIÓN DONDE
RECIBIÓ TRATAMIENTO MÉDICO.
SE REALIZAN ESTUDIOS DE LABORATORIO CUYOS RESULTADOS MUESTRAN
LEUCOCITOSIS (14.54 10^3/µl) CON PREDOMINIO DE NEUTRÓFILOS, PCR Y VSG
AUMENTADAS, SIENDO ESTOS LOS HALLAZGOS MÁS IMPORTANTES DE LOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO, LOS DEMÁS ELEMENTOS SE ENCUENTRAN DENTRO DE
LOS PARÁMETROS DE REFERENCIA.
SE REALIZA UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, CUYA IMÁGEN NOS INDICA QUE EL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ES TUBERCULOSIS PULMONAR.
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Carretera Morelia-Atapaneo, Pueblo de Atapaneo, Morelia, Michoacán
NOTA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE:SÁNCHEZ GUZMÁN FELIPE EDAD:61 AÑOS
SERVICIO:MEDICINA INTERNA |EXPEDIENTE:10210 FECHA:03/ENERO/2023
DIAGNÓSTICO:TUBERCULOSIS PULMONAR CAMA: 24
DIABETES MELLITUS
FECHA: 03/ENERO/2023 Fiebre no cuantificada
HORA: 1:00 PM Presenta tos con expectoración blanco/amarillenta
Astenia, adinamia, refiere diaforesis nocturna
Heces liquidas alternadas con heces sólidas
Diagnóstico definitivo
SIGNOS VITALES Tuberculosis pulmonar
TA:107/87
FC:115 IPM PRONÓSTICO
FR:24 RPM Remisión de la enfermedad con tratamiento
T°:36.5°
Sat.O2:96%
SOMATOMETRIA Dra. Carolina Zepeda Arellano
PESO: 50kg Cédula profesional:581572
TALLA:1.66 m
IMC :18.144
NOTA DE INDICACIONES
NOMBRE:SÁNCHEZ GUZMÁN FELIPE EDAD:61 AÑOS
SERVICIO:MEDICINA INTERNA |EXPEDIENTE:10210 FECHA:02/ENERO/2023
DIAGNÓSTICO:TUBERCULOSIS PULMONAR CAMA: 24
DIABETES MELLITUS
FECHA:02/ENERO/2023 DIETA
HORA:12:00 PM Dieta normal alta en residuos
SOLUCIÓN:
Solución salina 0.9%100cc + 105 de midazolam a 15 ml/hra
SIGNOS VITALES
TA:107/87
FC:115 IPM MEDICAMENTOS:
FR:24 RPM Omeprazol 40 mg IVC/24 HRS
T°:36.5° doTbal oral (fase intensiva por 10 semanas)
Sat.O2:96%
MEDIDAS GENERALES
● Signos vitales por turno y cuidados generales de
enfermería
SOMATOMETRIA ● dextrosis preprandial
PESO: 50kg ● curva térmica
TALLA:1.66 m ● control estricto de líquidos
IMC :18.144 ● cuidados de ventilación mecánica
● Realizar radiografía de tórax
● reportar eventualidades
Dra. Carolina Zepeda Arellano
Cédula profesional: 581572
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Carretera Morelia-Atapaneo, Pueblo de Atapaneo, Morelia, Michoacán
RESUMEN CLÍNICO
Nombre del paciente : Sánchez Guzmán Felipe Fecha : 5 de Enero 2023
Edad : 61 años
Sexo : Masculino
Número expediente : 10210
Masculino de 61 años de edad, originario y residente de Tarímbaro Michoacán, cuya útima
hospitalización fue el 20 de Junio 2020 por COVID-19, acude el 2 de Enero del 2023 al servicio
de Medicina Interna, refiere un mes de evolución con presencia de fiebre no cuantificada, tos
con expectoración blanco/amarillenta, disnea, astenia, adinamia, dolor generalizado, heces
líquidas alternadas de heces sólidas, diaforesis referido en las noches y pérdida de 6 kg en el
último mes. Presenta facie disnéica a simple vista y tos expectorante.
Enfermedades crónico degenerativas interrogadas, paciente expresa tener Diabetes Mellitus
tipo 2 diagnosticada hace 7 años, no controlada. No toma sus medicamentos y niega tomar
otros medicamentos. Alergias, cirugías y transfusiones interrogadas y negadas. Tabaquismo y
alcoholismo desde los 18 años de edad hasta la fecha.
Se realiza toma de signos vitales, cuyos resultados son tensión arterial 107/87, frecuencia
cardiaca 115 lpm, frecuencia respiratoria : 24 rpm, temperatura : 36.5° y saturación de oxígeno :
96%.
Se realizan estudios de laboratorio cuyos resultados muestran leucocitosis (14.54 10^3/µl) con
predominio de neutrófilos, PCR y VSG aumentadas, siendo estos los hallazgos más
importantes de los estudios de laboratorio, los demás elementos se encuentran dentro de los
parámetros de referencia.
Se realiza una radiografía de tórax, cuya imágen nos indica que el diagnóstico definitivo es
Tuberculosis Pulmonar. Se inicia tratamiento con “doTBal” (fase intensiva) el cual contiene
rifampicina 150mg, isoniazida 75mg, pirazinamida 400mg y clorhidrato de etambutol 300mg, 4
tabletas cada 24hrs de lunes a sábado hasta completar 60 dosis (10 semanas).
La evolución ha sido favorable, y el pronóstico es bueno siempre y cuando se apegue al
tratamiento y siga las indicaciones médicas
NOTA DE EGRESO
NOMBRE:SÁNCHEZ GUZMÁN FELIPE EDAD:61 AÑOS
SERVICIO:MEDICINA INTERNA | EXPEDIENTE :10210 FECHA:06/ENERO/2023
DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR CAMA:24
DIABETES MELLITUS
MOTIVO DE EGRESO:PACIENTE ESTABLE , CON ALGUNOS DATOS PATOLÓGICOS DE
TUBERCULOSIS
POR MI VOLUNTAD Y NO OBSTANTE A LA OPINIÓN DEL PERSONAL MÉDICO DE SALUD ,
HE DECIDIDO SOLICITAR MI “ALTA VOLUNTARIA” DE ESTA UNIDAD,POR LO CUAL EXIMO
DE TODA RESPONSABILIDAD AL HOSPITAL POR LAS CONSECUENCIAS QUE PUDIERA
SOBREVENIR POR MI DETERMINACIÓN.
Dra. Carolina Zepeda Arellano
Cédula profesional: 581572