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Alta Hospitalaria IMSS

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

HOJA DE ALTA
HOSPITALARIA
IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Fecha de ingreso:

No. Seguridad Social y Agregado Médico Fecha y hora del egreso:

Especialidad o Servicio al egreso: Número de cama:

MOTIVO DE EGRESO:
(1) Curación (2) Abandono (3) Voluntario
(4) Defunción (5) Mejora (6) Transitorio
ENVÍO A:
(1) Consulta de Especialidad mismo Hospital (2) Medicina Familiar
(3) Otro Hospital IMSS (4) Otra Institución
DIAGNÓSTICO: CODIFICACIÓN
De Ingreso:

De egreso:

DX. Principal:

1er. DX. Secundario:

2do. DX. Secundario:

3er. DX. Secundario:

4to. DX. Secundario:

5to. DX. Secundario:

1er. COMPLICACION INTRA:

2do. COMPLICACION INTRA:

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN CAMA CENSABLE CODIFICACIÓN

EGRESO POR DEFUNCIÓN: CODIFICACIÓN


1er. DX. Causa Básica (CB)

2do. DX. Causa Directa (CD)

(1) Sin Necropsia (2) Con Necropsia


PROGRAMA EN EL QUE SE ATENDIÓ AL PACIENTE:
(1) Cirugía Ambulatoria (2) Otro
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:
(1) Pastilla S/R (2) Pastillas C/R (3) DIU S/R (4) DIU C/R (5) OTB S/R
(6) O.T.B. C/R (7) Inyectables S/R (8) Inyectable C/R (9) Vasectomía (10) Ninguno
RAMA DE SEGURO: RIESGO DE TRABAJO
(1) Probable (2) Confirmado (3) Invalidez
Número de recetas:
Médico responsable de la alta:

Nombre Matrícula Firma

2E10-009-013
ALTA-1/17
2E10-009-013 ALTA-1/17

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