Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud.
2026; 24(1): e24132601
Reporte de caso / Case report
10.18004/[Link]/1812-9528/2026.e24132601
Insomnio y apnea obstructiva del sueño comórbidos
(COMISA) con bruxismo y movimientos periódicos
de extremidades
*Domingo Pérez Bejarano¹
¹Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Hospital General de Luque, Neumología.
Luque, Paraguay
Editor Responsable: María Eugenia Galeano Dinatale . Universidad Nacional de Asunción,
Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, San Lorenzo Paraguay.
Email:maruphd@[Link]
Cómo referenciar este artículo/ Pérez Bejarano D. Insomnio y apnea
How to reference this article: obstructiva del sueño comórbidos
(COMISA) con bruxismo y movimientos
periódicos de extremidades. Mem. Inst.
Investig. Cienc. Salud. 2026; 24(1):
e24132601.
RESUMEN
Se presenta un caso clínico de COMISA (trastorno combinado de insomnio y apnea
obstructiva del sueño), junto con bruxismo y movimientos periódicos de las extremidades.
Se destaca la complejidad diagnóstica y terapéutica de esta condición, mediante el uso de
herramientas clínicas y polisomnografía. Los hallazgos muestran fragmentación del sueño,
hipoxia severa, y actividad muscular anormal. Se propone un manejo multidisciplinario que
incluye pérdida de peso, CPAP y terapia cognitivo-conductual. Se resalta la alta prevalencia
de trastornos del sueño en países latinoamericanos, la relación bidireccional entre insomnio y
AOS, y la importancia de detectar comorbilidades. Finalmente, se puntualiza la necesidad de
abordaje multidisciplinario, ya que estos trastornos se asocian a riesgo cardiovascular,
depresión y disminución de la productividad.
Palabras clave: Apnea del sueño, insomnio, calidad del sueño.
Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea
(COMISA) with bruxism and periodic limb movements
ABSTRACT
A clinical case of COMISA (combined insomnia and obstructive sleep apnea disorder) is
presented, along with bruxism and periodic limb movements. The diagnostic and therapeutic
complexity of this condition is highlighted through the use of clinical tools and
polysomnography. Findings show sleep fragmentation, severe hypoxia, and abnormal muscle
activity. A multidisciplinary management approach is proposed, including weight loss, CPAP,
and cognitive-behavioral therapy. The high prevalence of sleep disorders in Latin American
countries is emphasized, as well as the bidirectional relationship between insomnia and OSA,
and the importance of identifying comorbidities. Finally, the need for a multidisciplinary
approach is underscored, as these disorders are associated with cardiovascular risk,
depression, and reduced productivity.
Keywords: Sleep apnea, insomnia, sleep quality.
Recepción: 19 de setiembre de 2025. Revisión: 23/12/2025. Aceptación: 09/02/2026.
Autor correspondiente: Domingo Pérez Bejarano. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Hospital
General de Luque. Dora Gómez Bueno de Acuña C/ Campos Cervera. Luque-Paraguay.
Email: domineumo@[Link]
This is an open access article published under a Creative Commons License.
Pérez Bejarano D. Insomnio y apnea obstructiva del sueño comórbidos (COMISA)
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del sueño comprenden a decenas de entidades agrupadas en varias
categorías: insomnio, trastornos respiratorios del sueño, trastornos de la vigilia o
hipersomnias centrales, trastornos circadianos del ritmo sueño-vigilia, parasomnias,
trastornos del movimiento durante el sueño y otros(1).
El insomnio se define por la dificultad para iniciar o sostener el dormir y se
cataloga como crónico cuando dura más de tres meses. La apnea obstructiva del
sueño (AOS) consiste en el cierre o estrechamiento transitorio de la vía aérea
superior durante el sueño pudiendo fragmentarlo y producir periodos intermitentes
de hipoxia. Ambas condiciones son prevalentes y pueden asociarse con síntomas
diurnos, menor calidad de vida, altos costos en atención médica y con disminución
en la productividad laboral(2). Estudiadas frecuentemente como entes aislados, la
combinación de insomnio y apnea del sueño ya había sido mencionada por
Guillerminaut en 1973, aunque recién en el 2017 Sweetman y cols proponen el
nombre de COMISA (CO-MorbidInsomnia and SleepApnea)(3).
Varios tipos de actividad muscular pueden ser concurrentes con diversos
disturbios del dormir. El bruxismo durante el sueño se caracteriza por la actividad
muscular masticatoria rítmica o no, que actualmente no se considera un trastorno,
sino un comportamiento que constituye un factor de riesgo clínico para el astillado
o fractura dentaria, la enfermedad periodontal y los trastornos de la articulación
temporomandibular, pudiendo coexistir con la AOS, el insomnio y las
parasomnias(4,5). Frecuentes episodios de dorsiflexión involuntaria y repetitiva de
los dedos del pie o del tobillo junto a flexión de las rodillas caracterizan a los
movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (MPEDS), que
pueden coexistir con el síndrome de piernas inquietas, la narcolepsia, las
parasomnias y la AOS. Es importante destacar que el diagnóstico de trastorno del
MPEDS exige la exclusión de otros disturbios de sueño concomitantes(6).
Es notable la escasa producción literaria médica nacional sobre trastornos del
sueño. Se presenta un caso clínico de COMISA asociada a bruxismo y movimiento
periódico de miembros inferiores junto a una reseña de características diagnósticas
y terapéuticas.
PRESENTACIÓN DE CASO
Mujer de 52 años, ama de casa, con antecedentes de hipertensión arterial,
hipercolesterolemia y trastorno de ansiedad medicada con losartán (50mg/d),
rosuvastatina (20mg/d) y alprazolam (1mg/d), consulta por somnolencia diurna.
Refiere que desde hace 18 meses presenta episodios aislados de cefalea
holocraneana matutina, no pulsátil, que duran aproximadamente 30 minutos. Cierta
"pérdida subjetiva de memoria" desde entonces. Pareja refiere que la paciente
presenta ronquidos y pausas en la respiración que en ocasiones son muy
prolongadas. Desde hace 12 meses presenta falta de aire y suspiros frecuentes
asociados a dificultad para conciliar el sueño, por lo cual consulta recibiendo
prescripción de alprazolam. Alega costumbre de mirar el celular "para dormir
rápidamente". Desde hace 4 meses nota fatiga y "cabeceos" frecuentes al mirar el
televisor, quedando dormida sentada durante la mañana y a veces a la tarde.
Persiste la dificultad para iniciar el sueño y nota que éste se interrumpe a la
madrugada con dificultad para volver a dormir. Desde hace 1 mes las cefaleas
holocraneanas son más intensas a la mañana, aunque duran menos de una hora,
sumándose dolor mandibular bilateral.
Al examen físico se consigna índice de masa corporal de 32,14 kg/m 2, presión
arterial de 150/90 mmHg. Fosas nasales permeables. El examen de la orofaringe
denota atrición de bordes incisales, posición de la lengua grado 3 en la escala de
Friedman (Mallampati modificado) y tamaño de las amígdalas palatinas grado 2 en
la escala de Brodsky. El diámetro de cuello medía 41 cm y el índice cintura-cadera
era de 0,87.
Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2026; 24(1): e24132601
Pérez Bejarano D. Insomnio y apnea obstructiva del sueño comórbidos (COMISA)
La valoración clínica pre-test denota somnolencia diurna excesiva (escala de
Epworth: 13), alto riesgo para apnea obstructiva del sueño (cuestionario STOP-
BANG: 7) e insomnio clínico moderado (índice de severidad de insomnio: 17). Se
descarta síndrome de piernas inquietas.
Se solicita una polisomnografía (Figura 1) que menciona los siguientes hallazgos:
tiempo de registro de 7,1h, tiempo de sueño 3,9h (eficacia de sueño 55%) con las
siguientes fases de sueño puntuadas: N1 10%, N2 68%, N3 10% y REM 12%.
Notoria fragmentación del sueño con predominio de fase superficial junto a 15
despertares y 62 microdespertares (11 asociados a eventos respiratorios y 20
asociados a movimientos de extremidades inferiores). Eventos respiratorios que
resultaron en un índice de apnea/hipopnea de 32/h que produjeron un 8% de
tiempo de registro con saturación de O2< 90% (TSatO2<90%). También se
describe actividad rítmica de musculatura masticatoria (Figura 2) y abundante
actividad de musculatura de miembros inferiores (49/h) sobre todo durante N2. El
estudio confirma apnea obstructiva del sueño e hipoxia severa, actividad fásica de
musculatura masticatoria (8/h) y movimiento periódico de miembros inferiores
durante el sueño. Clínicamente se confirma insomnio crónico de inicio y de
mantenimiento.
El plan de manejo multidisciplinario trazado fue como sigue: manejo de obesidad,
uso de presión positiva continua en vías aéreas (AUTOCPAP) > 4h por las noches y
terapia cognitivo-conductual con ajuste eventual de medicamentos por psiquiatría
junto a evaluación odontológica por profesional pertinente. Se constata mejoría
clínica.
Figura 1. Gráfico que muestra los eventos detectados durante el registro de la paciente. De arriba abajo se detallan
snore: ronquidos; arousals: microdespertares; staging: estadios de sueño (awake: vigilia, REM: estadio REM, stage 1, 2
y 3: N1, N2 y N3 respectivamente); position: posición corporal; OA: apneas obstructivas, MA: apneas mixtas, OH:
hipopneas obstructivas; SpO₂: saturación oxígeno de pulso; heartrate: frecuencia cardiaca; PLM: movimientos
periódicos de piernas.
Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2026; 24(1): e24132601
Pérez Bejarano D. Insomnio y apnea obstructiva del sueño comórbidos (COMISA)
Figura 2. Época en estadio N2 (Sueño no REM) en el polisomnograma donde se observa actividad en fase de
musculatura masticatoria (panel Mentón) y el cambio de actividad de las ondas en EEG (paneles frontales, centrales y
occipitales).
DISCUSIÓN
En nuestra región la frecuencia de disturbios generales del dormir es alta (44% en
la Argentina y 60% en el Brasil) pudiendo elevarse durante condiciones
epidemiológicas adversas (63% en el Uruguay al inicio de la pandemia de la
COVID-19) (7). Estudios poblacionales en la ciudad de Sao Paulo (Brasil) mencionan
que la prevalencia de insomnio ronda 32% a 45% y la de AOS es de 32,8% (8,9).
Existe una superposición de varios trastornos del sueño en la práctica clínica, pues
entre el 30% y el 40% de los pacientes con insomnio presentan AOS comórbida
mientras que entre el 30% y el 50% de los pacientes con AOS presentan síntomas
de insomnio clínicamente significativos, sugiriendo algún tipo de relación
bidireccional (3). Un estudio longitudinal de 8 años encontró que la incidencia de
COMISA es de 22,97% y que la prevalencia es de 22,95%; si se considera
únicamente los casos de insomnio moderado a severo, esta cifra desciende a
2,63%. La presencia de AOS o insomnio incrementa en 2,91 veces el riesgo de
desarrollar COMISA (10).
Es difícil caracterizar los síntomas de COMISA, ya que la fragmentación del sueño
y síntomas diurnos como fatiga, letargia, alteraciones del humor y dificultades en la
concentración son resultados de insomnio y de AOS. En la práctica clínica diaria
existen instrumentos validados para el cribado o la evaluación de disturbios del
dormir como el índice de calidad de sueño de Pittsburgh, el índice de severidad del
insomnio, el STOP-BANG, OSA50, el NoSAS, el cuestionario de Berlín, la escala de
somnolencia de Epworth o la escala de fatiga de Flinders(11).
Estudios recientes sugieren realizar pruebas de detección sistemática de síntomas
de insomnio en pacientes con AOS. La enfermedad guarda mayor correlación con
presencia de depresión (42,6%), riesgo cardiovascular (75%) y mortalidad general
(56%) que la presencia aislada de sus componentes (12,13).
La indicación de polisomnografía o estudios domiciliarios debe considerarse caso
por caso, ante sospecha de otros trastornos de sueño concomitantes o ante fallo del
tratamiento estándar (14). Es controvertido que ciertos parámetros derivados de la
polisomnografía como el IAH, el tiempo total de sueño (TST), la eficacia del sueño
(SE) y el inicio de vigilia después de sueño (WASO), se muestren diferentes entre
individuos con COMISA vs AOS solamente (15,16).
La hipótesis de la relación bidireccional entre insomnio y AOS apunta como eje a
la caída progresiva del umbral respiratorio del despertar (URD). Sin embargo, la
proporción de individuos con URD bajo se muestra similar entre casos con COMISA
y AOS (17).
El trabajo pionero en la identificación de subtipos clínicos de COMISA fue
publicado por Shi y cols que, mediante estudio trasversal en dos cohortes,
identificaron tres conglomerados: AOS e insomnio moderado (58,2%), AOS
moderado e insomnio severo (21,9%) y AOS severo e insomnio moderado (19,9%).
COMISA con insomnio severo mostraba marcadores de riesgo elevado para
depresión moderada/severa mientras que COMISA con AOS severo reveló riesgo
para síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares (18).
Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2026; 24(1): e24132601
Pérez Bejarano D. Insomnio y apnea obstructiva del sueño comórbidos (COMISA)
El bruxismo puede encontrarse en 26%-53,7% de los pacientes con AOS, en
2,6%-16,5% de los individuos con insomnio y hasta en 25% de aquellos que
presentan trastornos de la conducta asociada a sueño REM (19). Dos estudios
pequeños reportan frecuencias similares de bruxismo en COMISA y en AOS (20,21).
En COMISA se ha encontrado una tasa mayor de síntomas referidos de piernas
inquietas (41%) y los movimientos periódicos de extremidades pudieron
constatarse hasta en 32% de los pacientes con AOS (21,22). Recientemente se ha
mencionado una teoría sobre la sensibilización central que podría producir la
concurrencia de trastornos del sueño (23). En este caso, los movimientos de
extremidades inferiores son secundarios a la AOS, ya que el diagnóstico de
trastornos de movimientos periódicos exige la exclusión de otros desórdenes de
sueño como AOS, insomnio, parasomnias y narcolepsia.
Sweetman y cols han encontrado que la terapia cognitivo-conductual para
insomnio (TCCi) se asocia con una gran mejoría y que también se muestra eficaz en
pacientes con AOS (tratadas o no con CPAP). Una mayor respuesta a la TCCi
predice adherencia a PAP (presión positiva en vías aéreas) (24). En nuestro medio
ningún sistema de salud proporciona dispositivos de presión positiva a los
pacientes, por lo que recurrir a esquemas terapéuticos accesibles como la TCCi
como modalidad inicial es casi inevitable al menos en salud pública.
En conclusión: presentamos un caso de COMISA con bruxismo y movimientos
periódicos de extremidades en el cual se propone un enfoque multidisciplinario que
parte del interrogatorio sobre hábitos, higiene y pensamientos sobre el sueño
(dominio insomnio), ronquido, apneas presenciadas y somnolencia diurna (dominio
AOS), y otros síntomas, junto a cribado de comorbilidades y uso de medicamentos.
Es necesaria la evaluación de parámetros objetivos mediante polisomnografía o
poligrafía domiciliaria, o el empleo de diarios de sueño versus actigrafía durante 1-2
semanas para evaluación objetiva del insomnio.
Conflicto de interés
Ninguno a declarar.
Fuente de financiación
Ninguna.
Disponibilidad de datos
Los datos del caso están disponibles previa solicitud al autor correspondiente,
respetando la confidencialidad del paciente: Domingo Pérez Bejarano, correo
electrónico: domineumo@[Link]
Revisión por pares: Este artículo fue evaluado mediante un proceso de revisión
por pares doble ciego, conforme a la política de transparencia editorial de la revista.
Los comentarios de los evaluadores y su identidad no están disponibles para esta
publicación. Las observaciones y sugerencias fueron consideradas por los autores,
quienes realizaron las modificaciones necesarias hasta llegar a la versión final
publicada. Este procedimiento tiene como objetivo garantizar la integridad científica
del artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pavlova MK, Latreille V. Sleep Disorders. morbid insomnia and sleep apnoea. Sleep
Am J Med. 2019;132(3):292-299. Med Rev. 2017; 33: 28-38.
10.1016/[Link].2018.09.021. 10.1016/[Link].2016.04.004.
2. Sweetman A, Osman A, Lack L, Crawford 4. Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG,
M, Wallace D. Co-morbid insomnia and Wetselaar P, Glaros AG, Kato T et al.
sleep apnea (COMISA): recent research International consensus on the
and future directions. Curr Opin Pulm Med. assessment of bruxism. J Oral Rehabil.
2023; 29(6): 567-573. 2018; 45(11): 837-844.
10.1097/MCP.0000000000001007. 10.1111/joor.12663.
3. Sweetman AM, Lack LC, Catcheside PG, 5. Kuang B, Li D, Lobbezoo F, de Vries R,
Antic NA, Chai-Coetzer CL, Smith SS et al. Hilgevoord A, de Vries N et al.
Developing a successful treatment for co- Associations between sleep bruxism and
other sleep-related disorders in adults.
Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2026; 24(1): e24132601
Pérez Bejarano D. Insomnio y apnea obstructiva del sueño comórbidos (COMISA)
Sleep Med. 2022; 89: 31-47. 16. Ma Y, Goldstein MR, Davis RB, Yeh GY.
10.1016/[Link].2021.11.008. Profile of subjective-objective sleep
6. Drakatos P, Olaithe M, Verma D, Ilic K, discrepancy in patients with insomnia and
Cash D, Fatima Y et al. Periodic limb sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2021;
movements during sleep: a narrative 17(11): 2155-2163. 10.5664/jcsm.9348.
review. J Thorac Dis. 2021; 13(11): 6476- 17. Yanagimori M, Fernandes MD, Garcia ML,
6494. 10.21037/jtd-21-1353. Scudeller PG, Carvalho CRR, Edwards B et
7. Torterolo P, Benedetto L, Copiz N, Peyrou al. Respiratory arousal threshold among
S. Calidad de sueño en Uruguay al inicio patients with isolated sleep apnea and
de la pandemia. Ann Facultad Med with comorbid insomnia (COMISA). Sci
(UnivRepùbUrug). 2023; 10(2): e201. Rep. 2023; 13(1): 7638. 10.1038/s41598-
10.25184/anfamed2023v10n2a1. 023-34002-4.
8. Castro LS, Poyares D, Leger D, Bittencourt 18. Shi Y, Feng X, Hao F, Nie Y, Zhang Y, Ren
L, Tufik S. Objective prevalence of R et al. Clinical subtypes of co-morbid
insomnia in the São Paulo, Brazil insomnia and obstructive sleep apnea
epidemiologic sleep study. Ann Neurol. (COMISA): Results of a cluster analysis.
2013;74(4):537-46. 10.1002/ana.23945. SSRN Electronic Journal: april, 2025.
9. Tufik S, Santos-Silva R, Taddei JA, 10.2139/ssrn.5212284.
Bittencourt LR. Obstructive sleep apnea 19. Kuang B, Li D, Lobbezoo F, de Vries R,
syndrome in the Sao Paulo Epidemiologic Hilgevoord A, de Vries N et al.
Sleep Study. Sleep Med. 2010;11(5):441- Associations between sleep bruxism and
446. 10.1016/[Link].2009.10.005. other sleep-related disorders in adults.
10. Luciano YM, Porcacchia AS, Tufik S, Sleep Med. 2022; 89: 31-47.
Andersen ML, Pires GN. Prevalence and 10.1016/[Link].2021.11.008.
Incidence of Co-Morbid Insomnia and 20. Blaszczyk B, Meira E, Cruz M,
Sleep Apnea (Comisa) in São Paulo, Brazil. Waliszewska-Prosol M, Wieckiewicz M,
Chest. 2024; 165(4): 1004-1008. Nowacki D et al. Sleep Bruxism and Sleep
10.1016/[Link].2023.11.024. Structure in COMISA Syndrome: A
11. Sweetman A, Frank O, Stocks N, Polysomnographic Study. J Clin Med.
Mukherjee S, Lack L. General practitioner 2024; 13(11): 3154.
management of comorbid insomnia and 10.3390/jcm13113154.
sleep apnoea. Aust J Gen Pract. 2023; 21. Subramanian S, Hesselbacher SE, Nye P,
52(9): 607-612. 10.31128/AJGP-12-22- Aiyer AA, Surani SR. Comorbid insomnia
6648. and sleep apnea: characterization and
12. Hoc TV, Lee HC. Clinical and associations with comorbid sleep
polysomnographic characteristics of Asian conditions. Sleep Breath. 2021; 25(4):
patients with comorbid insomnia and 1995-2000. 10.1007/s11325-021-02331-
obstructive sleep apnea. Sci Rep. 2025; 1.
15(1): 11529. 10.1038/s41598-025- 22. Zhou X, Zhou B, Li Z, Lu Q, Li S, Pu Z et
96825-7. al. Periodic limb movements in patients
13. Sweetman A. Co-morbid Insomnia and with obstructive sleep apnea syndrome.
Sleep Apnoea (COMISA): Latest Research Sci Rep. 2021; 11(1): 15341.
from an Emerging Field. Curr Sleep 10.1038/s41598-021-95018-2.
Medicine Rep. 2023; 9: 180-189. 23. Suzuki K, Suzuki S, Haruyama Y,
10.1007/s40675-023-00262-9. Funakoshi K, Fujita H, Sakuramoto H et al.
14. Krystal AD, Prather AA, Ashbrook LH. The Associations between the burdens of
assessment and management of comorbid sleep problems, central
insomnia: an update. World Psychiatry. sensitization, and headache-related
2019; 18(3): 337-352. disability in patients with migraine. Front
10.1002/wps.20674. Neurol. 2024; 15: 1373574.
15. Wulterkens BM, Hermans LWA, Fonseca P, 10.3389/fneur.2024.1373574.
Asin J, Duis N, Janssen HCJP et al. Sleep 24. Sweetman A, Farrell S, Wallace DM,
structure in patients with COMISA Crawford M. The effect of cognitive
compared to OSA and insomnia. J Clin behavioural therapy for insomnia in people
Sleep Med. 2023; 19(6): 1051-1059. with comorbid insomnia and sleep apnoea:
10.5664/jcsm.10500. A systematic review and meta-analysis. J
Sleep Res. 2023; 32(6): e13847.
10.1111/jsr.13847.
Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2026; 24(1): e24132601