[HERRAMIENTAS DE GESTIÓN DE CALIDAD] Marzo de 2016
ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS (AMFE)
Es una de las herramientas más utilizadas en la planificación de la seguridad en la atención, el
AMFE evalúa las deficiencias que puede ocasionar un mal funcionamiento del servicio.
El AMFE valora fallas potenciales en el diseño y la prestación de servicios, previniendo su
aparición, cuantificando los efectos de posibles fallas.
USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones encaminadas a minimizarlas o eliminarlas mediante una
metodología simple y sistemática que aborda problemas, preocupaciones, desafíos, errores y fallas
con el fin de buscar respuestas para su mejora.
EN QUE SE FUNDAMENTA EL AMFE
1. ¿Qué puede ir mal?
2. Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de que ocurra y cuáles son sus
consecuencias?
3. ¿Cuál es la posibilidad que tengo de detectarlo?
FASES PARA LA ELABORACIÓN DEL AMFE
1. Establecer el equipo
2. Definir el servicio/sistema
3. Describir las funciones o componentes que lo
integran
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de
ellos
5. Definir los efectos de los modos de fallo
6. Describir las causas que podrían originar dichos
fallos
7. Listar controles que permitan detectar cada modo
de fallo
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo)
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos
Esta fase es la que marca la
importancia de la
herramienta
| UNIDAD DE CALIDAD 1
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CALCULAR PRIORIDADES (IMPORTANCIA DE CADA RIESGO)
Probabilidad
de
aparición:
Aparición (A)
Índice de
importancia de
Gravedad (G)
cada riesgo
(NPR*)
Probabilidad
de detección
(D)
*NPR: Número de Prioridad de cada Riesgo
| UNIDAD DE CALIDAD 2
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TABLA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD G DESCRIPCIÓN
Evento Catastrófico 10 El fallo puede causar muerte o lesiones
Efectos para el paciente Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora, fisiológica o
intelectual), suicidio, reacción transfusional hemolítica, cirugía en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un bebé a la familia errónea
Evento Importante 7 El fallo incide de manera importante en el paciente
Efectos para el paciente Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes
Evento Moderado 4 El fallo incide de manera importante en el paciente
Efectos para el paciente Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o intelectual),
desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes
Evento Menor 1 El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estadía o nivel de
atención
Efectos para el paciente Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de
atención
VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN
APARICIÓN A DESCRIPCIÓN
FRECUENTE 10 Probable aparición de forma inmediata o en un corto periodo de tiempo
(puede suceder varias veces en un año)
OCASIONAL 7 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 años)
INFRECUENTE 4 Aparición posible (puede suceder en alguna ocasión en 2 a 5 años)
REMOTO 1 Aparición improbable (puede ocurrir alguna vez en un periodo superior a 5
años)
VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE DETECCIÓN
DETECCIÓN D DESCRIPCIÓN
FRECUENTE 10 No existe ninguna técnica de control disponible o
conocida y/o no está prevista ninguna
OCASIONAL 7 Los controles tienen una efectividad leve o baja
INFRECUENTE 4 Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta
REMOTO 1 Se cuenta con métodos probados de detección: defecto detectarán la
existencia de un con casi total seguridad
| UNIDAD DE CALIDAD 3
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DIAGRAMA DE FLUJO PARA ELABORAR UN AMFE
Determinación de los
procesos del servicio a
analizar
Análisis del “Modo”
potencial de fallo
Análisis del “Efecto” del fallo
potencial
“Causas” del fallo potencial
Cálculo del NPR: G x A x D Métodos de detección
SI
¿NPR
Plan de acción Recálculo del NPR aceptable? FIN
NO
ETAPA FINAL DEL AMFE
Una vez identificado los factores generadores de fallo más frecuentes, de mayor gravedad y fáciles
de detectar, se deben implementar las acciones de mejora con la finalidad de evitar la recurrencia
de los mismos.
Pero el AMFE no termina ahí, es necesario seguir las acciones puestas en marcha y valorar su
cumplimiento de manera periódica.
| UNIDAD DE CALIDAD 4
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EJEMPLO DE AMFE
ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA EN AMBULANCIA
COMPONENTE MODO DE FALLO EFECTO CAUSAS MÉTODOS DE G A D NPR ACCIONES ACCIONES NPR
DEL SERVICIO ELECCIÓN GXAXD RECOMENDADAS TOMADAS GXAXD
Atención DEMORA POR EL RETRASO EL CONDUCTOR QUEJAS / EVALUAR LAS RUTAS
medica CONDUCTOR 15 MIN/QUEJA CONOCE POCO LA COMENTARIOS 6 4 3 72 DE LA ZONA SI 18
de ZONA DEL CONDUCTOR
urgencias ATASCO EN EL RETRASO CONGESTIÓN QUEJAS / ESTIMAR TIEMPOS Y
TRÁFICO 15 MIN/QUEJA VEHICULAR COMENTARIOS 4 2 8 64 RUTAS NO 64
en una
DEL CONDUCTOR
Ambulancia NO HAY RETRASO AMBULANCIA EN REGISTRO DE 60 MANTENIMIENTO
AMBULANCIA 30 MIN/QUEJA MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS
4 5 3 NO 60
DISPONIBLE / COMENTARIOS UNIDADES
DEL CONDUCTOR
PROBLEMAS CON RETRASO MANTENIMIENTO REGISTRO DE MANTENIMIENTO
LA AMBULANCIA 60 MIN/QUEJA INEFICIENTE MANTENIMIENTO EFICIENTE
8 4 2 64 SI 32
/ COMENTARIOS
DEL CONDUCTOR
Evaluación de las acciones tomadas y
recálculo del NPR para evaluar el
impacto de las intervenciones
| UNIDAD DE CALIDAD 5