Formulario de evaluación No.

Evaluación de Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

Nombre
Zona: Distrito: establecimiento de
salud (ES):

Nombre del responsable

UNICÓDIGO
del ES:

Nombre del
Fecha:
(dd) (mm) (aaaa) evaluador/a:

A. Datos del establecimiento de salud

1. Instituciones del sistema de salud. Indique el tipo de ES al que corresponde:

MSP Establecimiento de salud tipo B
IESS
Fuerzas Armadas Establecimiento de salud tipo C –Materno Infantil.
Policía Nacional
Establecimientos de
Hospital básico
salud privados
Otros
Hospital general
Especifique: ____________
Hospital especializado en gineco-obstetricia

Otros

Especifique: ____________

Nivel de complejidad automáticamente se debe identificar

2. Total de personas que laboran en el
área administrativa del
Número de camas censables en el establecimiento de salud: ________
establecimiento de salud
Número de camas para gineco-obstetricia: ________

Número de camillas de recuperación posparto inmediato: ________

_________________
Número de unidades de trabajo de parto y recuperación (UTPR): ________

Número de camillas/camas para el parto en libre posición: ________

Total, de personal de salud que trabaja en
el establecimiento de salud:
Número de camillas para parto litotómico: ________

Número de quirófanos destinados a cesáreas

_________________

Total de profesionales que cumplen las

Profesional siguientes funciones: Lactancia Maternal, VIH,
Educación prenatal.

2.2 Total de profesionales de la salud para Enfermera/o del centro obstétrico

la atención materna neonatal. Desglose
por tipo de profesionales y temas. Enfermera/o de neonatología

Enfermera/o de consulta externa

Especialista en ginecoobstetricia

Obstetras – obstetrices
 Enfermeras neonatología

Pediatra / Neonatólogo

Dietistas o nutricionistas

3. Nombre y apellido del responsable del Título profesional: __________________________________

área de gineco-obstétrica, centro
obstétrico o sala de parto:

Teléfono y/o extensión: __________________________________

Correo electrónico: __________________________________

Sí No No aplica

Promedio de ingresos diarios: _________

Número de cunas/camas totales para el servicio: _______

4. ¿Tiene el establecimiento servicio de
neonatología?
Nombre del jefe o responsable del servicio: _______________________________

Tiene cuidados del recién nacido:

Básicos Sí No N° de cunas/camas ____

Intermedios Sí No N° de cunas/camas____

Intensivos Sí No N° de cunas/camas____

Sí No
Cuándo se conformó:
5. ¿Existe una Comisión Técnica
______________________________________________
ESAMyN?
(dd/mm/aaaa)
Cuándo se actualizó:

______________________________________________
(dd/mm/aaaa)

Cobertura y concentración (promedio del último año fiscal de enero a diciembre)

Cobertura de control prenatal; Número de atención por primera consulta preventiva de control prenatal
brindadas a mujeres embarazadas de 10 a 49 años, en un periodo (t) / Población estimada de mujeres
embarazadas en un periodo (t) ___________
6. Estadística de control prenatal.
Concentración de control prenatal= Número de primeras consultas de controles prenatales, más
número de consultas subsecuentes de controles prenatales brindadas a mujeres embarazadas de 10
a 49 años en los establecimientos de primer nivel de atención en un periodo (t) / Número de primeras
consultas de controles prenatales brindadas a mujeres embarazadas de 10 a 49 años en los
establecimientos de primer nivel de atención en un periodo (t) ____________

.
Indicador Número
 Porcentaje de Cesáreas por No. de partos por cesárea atendidos en el ES/Total de partos
partos atendidos. atendidos en el establecimiento de salud * 100. __________

Porcentaje de partos en Número total partos en mujeres de 19 años o menos/ total de

7. Estadísticas de control de partos y adolescentes. partos atendidos en el establecimiento de salud __________
nacimientos.

Porcentaje de partos en libre No. de partos atendidos en libre posición/total de partos vaginales
posición. atendidos en el ES * 100. ________________________________
Total, de partos en el último año:
____________ Partos atendidos a madres VIH
positivo.
Total, de nacimientos en el último año:
_____________ Partos expulsivos de madres
VIH positivo.
Total, de nacidos vivos en el último año:
____________
Mortalidad neonatal Número de muertes neonatales/total de nacidos vivos en el
establecimiento de salud*100._______________________

Si presenta una tasa de cesáreas que supera

el 15% deberá presentar un plan de acción
del ES para disminuirla. Porcentaje de recién nacidos Recién nacidos vivos con un peso al nacer inferior a 2.500g/ total
con bajo peso al nacer. nacidos vivos *100. ____________________________________

Número de muertes maternas

Sumatoria de neonatos tamizados en el periodo/ total de nacidos vivos en el año * 100 en el

8. Cobertura de tamizaje neonatal.
establecimiento de salud _____________________________________________________

En el último año:

9. Información en VIH/Sida. Número de embarazadas que fueron tamizadas para VIH por primera vez: ___
Número de embarazadas que fueron tamizadas para VIH según la norma: ___
Número de embarazadas que recibieron asesoría pre-prueba para VIH: ___
Número de embarazadas que recibieron asesoría post-prueba para VIH: ___
Número de embarazadas diagnosticadas con VIH ___
Número de embarazadas con VIH que recibieron tratamiento: ___________

En el último año fiscal de enero a diciembre:

10. Información para Sífilis.
Número de embarazadas que fueron tamizadas para sífilis: _____________

11. Es un establecimiento de salud

inclusivo con amigabilidad para
adolescentes. Sí No No aplica

[Link] de esta información

Firma: ______________________________
Nombre y
apellido:_____________________

B. Componente general
Paso Directriz Si No Puntaje Verif
Parámetro de cumplimiento
3 G.1.a
1. Contar con el marco a) Difundir la Norma Al menos 4 actividades de difusión de la norma Aplica a Informe
normativo ESAMYN ESAMYN. ESAMYN a usuarios internos y externos. todos ES interno
 y que 3 G.1.a
sistemáticamente Aplica a Informe
se ponga en todos ES Externo
conocimiento a
usuarios internos y 2 G.1.a
usuarios externos. Al menos tres piezas educomunicacionales Aplica a Ob
sobre la norma ESAMYN disponible y visible en todos ES
sitios de mayor afluencia en los ES (Exposición
de un resumen de la Norma ESAMYN).
3* G.1.a
80% de profesionales de la salud que brindan Aplica a EP5A
atención materno – neonatal conocen la norma todos ES
ESAMYN y los documentos normativos que la
integran.
3* G.1.a
80% de personas que trabajan en el Aplica a EP5B
establecimiento de salud conocen la norma todos ES
ESAMYN.

Total general (5 verificadores) ___/14

C. Componente prenatal
Paso Directriz Si No Puntaje Verif
Parámetro de cumplimiento
a) Capacitar en la Norma 3* R.2.a
de Educación Prenatal Aplica a EP5A
80% de profesionales de salud que brindan
(NEP) a los todos ES
atención materna que se encuentran capacitados
profesionales de salud
en la norma de Educación Prenatal.
que brinda atención
materna.
2. Cumplir con la
1 R.2.b
Norma de b) Adecuar un espacio
El establecimiento de salud cuenta con un Aplica a Ob
Educación Prenatal con equipamiento para
espacio físico adecuado y equipamiento mínimo todos ES
(NEP) vigente del realizar las sesiones de
MSP. la norma de Educación para realizar las sesiones de educación prenatal.
Prenatal.
El establecimiento de salud cuenta con un 1 R.2.c
c) Planificar y ejecutar las Aplica a Ob
sesiones de educación cronograma y registro de asistencia para las
sesiones de educación prenatal. todos ES
prenatal.
---- % de cobertura de control prenatal 3 R.3.a
Aplica al Ob
a) Cobertura del control
* Esta meta será establecida anualmente por la Primer Nivel
prenatal.
Autoridad Sanitaria Nacional por lo que está
sujeta a variaciones, sin embargo, no podrá ser
menor al 70%.
b) Concentración de 3 R.3.b
El establecimiento de salud cumple con al Aplica al Ob
controles prenatales menos 4 controles prenatales (concentración de Primer Nivel
controles prenatales).
1 R.3.c.1
80% de embarazadas que manifiestan contar Aplica al EM
3. Monitorear la con un plan de parto y de transporte. Primer Nivel
cobertura,
1 R.3.c.2
concentración de
80% de embarazadas que conocen los signos Aplica a EM
controles prenatales
de alarma durante el embarazo todos
y actividades de
ES
promoción, según el
nivel de atención. 2 R.3.c.3
c) Asesoría (información, 80% de embarazadas han recibido asesoría Aplica a EM
educación y comunicación) sobre anticoncepción a partir del segundo todos
en el periodo prenatal trimestre ES
2 R.3.c.4
80% de embarazadas han recibido asesoría Aplica a EM
sobre lactancia materna en los controles todos
prenatales ES
2 R.3.c.5
80% de embarazadas indica que algún Aplica a EM
profesional del establecimiento de salud le todos
ES
 brindó información sobre los beneficios de la
lactancia materna
3* R.3.d.1
100% de embarazadas que acuden al control Aplica a 051
tienen registrado el Score mamá todos
d) Realizar detección y ES
control del riesgo obstétrico 3* R.3.d.2
según normas vigentes del 100% de historias clínicas de embarazadas con Aplica a HCU
MSP. score mamá alto ≥ 2 reciben tratamiento y/o son todos
referidas ES

a) Asesorar sobre los 3* R.4.a

riesgos de Infecciones de Aplica a EM
100% de embarazadas reciben asesoría en VIH
Transmisión Sexual y VIH todos
durante el embarazo. ES
4. Garantizar la asesoría,
tamizaje y tratamiento de
VIH, sífilis, hepatitis B y 2 R.4.b
El establecimiento de salud cuenta con pruebas Aplica a Ob
enfermedad de Chagas b) Tamizar para VIH, sífilis, de VIH, sífilis, enfermedad de Chagas y hepatitis
durante el embarazo. todos
hepatitis B y enfermedad de B en emergencia y laboratorio central ES
Chagas según la norma 3 R.4.b
Durante el embarazo se vigente del MSP. 95% de las HCU de embarazadas que Aplica a HCU
realizará un tamizaje acudieron al control prenatal registran tamizaje
para la enfermedad de todos 051
para VIH, sífilis, hepatitis B y enfermedad de ES
Chagas. En el caso de Chagas de acuerdo a la norma vigente.
obtener un resultado 3* R.4.c
reactivo se confirma el c) Referir o realizar una 100 % de embarazadas con resultado positivo Aplica a Registro
diagnóstico y se refiere al interconsulta para el acceso para sífilis, hepatitis B y/o VIH reciben todos /informe
especialista para el plan al tratamiento tratamiento ES y UAI
de tratamiento postparto. correspondiente a toda 2 R.4.c
mujer con resultado positivo El establecimiento de salud cuenta con Aplica a Ob
para VIH, sífilis y hepatitis B. antirretrovirales y sucedáneos de la leche todos Registro
materna para la prevención de la transmisión ES y UAI
materno- infantil de VIH.
____/38
Total general (17 verificadores) (el puntaje puede ser
menor, dependiendo del
Nª de N/A)
D. Componente parto y posparto
3* P.5.a.1
Aplica a EM
80% de mujeres encuestadas informan que el
todos
personal de salud les permitió estar
ES que en
acompañadas por la persona de su elección
su cartera
durante el trabajo de parto.
de servicios
a) Permitir el atienden
acompañamiento de la partos.
mujer durante el trabajo de 3* P.5.a.2
5. Promover el Aplica a EM
parto, parto (vaginal o 80% de mujeres encuestadas informan que el
acompañamiento de la todos
cesárea) y posparto por una personal de salud les permitió estar
mujer durante la labor ES que en
persona de su elección a acompañadas por la persona de su elección
del parto, parto y su cartera
excepción que la mujer no lo durante el parto (vaginal o cesárea).
posparto por una de servicios
desee o exista una
persona de su elección atienden
indicación clínica que lo
contraindique y se informe a partos.
la mujer y/o acompañante. 1 P.5.a.3
Aplica a EM
80% de mujeres encuestadas informan que el
todos
personal de salud les permitió estar
ES que en
acompañadas al menos dos horas durante el
su cartera
posparto por la persona de su elección.
de servicios
atienden
partos.
1 P.6.a
6. Brindar atención 80% de mujeres encuestadas refieren que se les
a) Ofrecer la opción a las Aplica a EM
respetuosa de la ofreció la opción de usar su propia ropa para
mujeres de usar su propia todos
maternidad a todas las que se sienta cómoda, mantenga la privacidad y
ropa para que se sienta ES que en
mujeres de manera que se respete su dignidad.
cómoda, mantenga la su cartera
se mantenga su de servicios
 dignidad, privacidad y privacidad y se respete su atienden
confidencialidad. dignidad. partos.

b) Permitir a las mujeres 2 P.6.b

que puedan ingerir líquidos Aplica a EM
o alimentos ligeros durante todos
el trabajo de parto siempre y 80% de mujeres encuestadas indican que el ES que en
cuando no exista una profesional de salud les permitió ingerir líquidos su cartera
indicación clínica que la o alimentos ligeros en el trabajo de parto cuando de servicios
restrinja y sea informado a no hubo una indicación clínica que la restrinja. atienden
la mujer y /o acompañante. partos.

1 P.7.a
a) Alentar a las mujeres a Aplica a EM
caminar y movilizarse 80% de mujeres encuestadas indican que el todos
durante el trabajo de parto, profesional de salud les alentó a movilizarse ES que en
siempre que no esté durante el trabajo de parto. su cartera
clínicamente contraindicado. de servicios
atienden
partos.
2 P.7.b
b) Permitir que las mujeres Aplica a EM
asuman la posición de su todos
80% de mujeres encuestadas pudieron elegir la
elección en el parto a no ES que en
posición en el parto.
ser que esté clínicamente su cartera
7. Asegurar un espacio contraindicado de servicios
físico, equipamiento, atienden
insumos, materiales y partos.
profesionales de la salud 2 P.7.c
capacitados para Aplica a EP5A
atender partos en libre c) Capacitar a los
todos
posición. profesionales de salud para 80% de los profesionales de salud capacitados
ES que en
que atienda partos en libre para atender partos en libre posición.
su cartera
posición.
de servicios
atienden
partos.
1 P.7.d
Aplica a Ob
todos
d) Asegurar un espacio
El establecimiento de salud cuenta con un ES que en
adecuado para el parto en
espacio físico adecuado y equipamiento mínimo su cartera
libre posición
para la atención del parto en libre posición. de servicios
atienden
partos.

1 P.8.a
Aplica a Ob
a) Ofrecer métodos no
todos
farmacológicos para el El ES cuenta con métodos no farmacológicos
ES que en
manejo del dolor según la para el alivio del dolor en la sala de trabajo de
su cartera
norma vigente de educación parto y parto.
de servicios
8. Proporcionar a la prenatal
atienden
embarazada, métodos y partos.
estrategias para el alivio
del dolor durante el 1 P.8.b
trabajo de parto. b) Asegurar que los
Aplica a EP5A
profesionales de la salud
80% del personal de salud del área obstétrica todos EP5B
que atienden partos estén
describe cinco métodos no farmacológicos para ES que en
capacitados en el manejo
manejo del dolor. su cartera
del dolor con métodos no
de servicios
farmacológicos
atienden
partos.
80% del personal de salud, conoce los 1 P.9.a
9. Evitar procedimientos a) Evitar procedimientos procedimientos invasivos que deben evitarse Aplica a EP
invasivos y cesáreas invasivos a no ser que estén durante el trabajo de parto y parto a menos que todos
innecesarias clínicamente indicadas por se requiera debido a complicaciones. ES que en
su cartera
 la complicación de la madre de servicios
y/o del niño/a atienden
partos.
1 P.9.a
Aplica a Informe
100% de cesáreas tienen pertinencia médica todos
ES que en
su cartera
de servicios
atienden
partos por
cesárea.
3* P.9.a
Aplica a HCU
todos
100% de los procedimientos invasivos tienen
ES que en
justificación clínica.
su cartera
de servicios
atienden
partos.
a) Garantizar el contacto 3* P.10.a
piel a piel de manera Aplica a Ob
inmediata e todos
ininterrumpidamente al ES que en
menos una hora entre la su cartera
80% de mujeres con parto vaginal o cesárea
madre y el recién nacido/a, de servicios
con anestesia raquídea en las que se colocó al
para proporcionar abrigo y atienden
recién nacido sobre su pecho en contacto piel a
apego, salvo restricción partos.
piel inmediatamente después del nacimiento por
especifica por el estado de
al menos una hora salvo que la madre no lo
salud de la madre y/o el
desee o por alguna contraindicación clínica que
recién nacido.
los justifique.
*Los partos por cesárea con
anestesia raquídea no son
una restricción para esta
práctica.
10. Garantizar las
prácticas integradas a la b) Iniciar la lactancia 3* P.10.b
atención del parto materna en el transcurso Aplica a EM
del contacto piel a piel todos
80% de mujeres informan que iniciaron la
dentro de la primera hora de ES que en
lactancia materna en el transcurso del contacto
vida del recién nacido salvo su cartera
piel a piel dentro de la primera hora de vida del
que la madre no lo desee o de servicios
recién nacido.
exista una restricción que atienden
esté clínicamente partos.
justificada.

3* P.10.c
c) Realizar el pinzamiento y
Aplica a Ob
corte oportuno del cordón
todos
umbilical, a no ser que 80% de partos que registran pinzamiento
ES que en
exista una restricción oportuno del cordón umbilical, a excepción de
su cartera
especifica por el estado de existir una restricción específica.
de servicios
salud de la madre y/o el
atienden
recién nacido
partos.

1* P.11.a
Aplica a Ob
a) Identificar correctamente todos
100% de recién nacidos están correctamente
al neonato inmediatamente ES que en
identificados por manilla o brazalete.
11. Realizar los después del parto su cartera
procedimientos de servicios
preventivos del recién atienden
nacido frente a la madre. partos.
b) Realizar los 80% de recién nacidos a los que se realizó la 1 P.11.b
procedimientos de antropometría, profilaxis ocular, y administración Aplica a Ob
antropometría, profilaxis de vitamina K frente a la madre o un familiar o todos
ocular y administración de un acompañante. ES que en
vitamina K frente a la su cartera
 madre/familiar / de servicios
acompañante. atienden
partos.
12. Fortalecer las a) Capacitar a los 3* P.12.a
capacidades en el profesionales de la salud en Aplica a EP
manejo estandarizado de emergencias obstétricas 100% del profesionales de salud del área todos
complicaciones que (Score mamá, claves obstétrica capacitado en el manejo ES que en
amenazan la vida de la obstétricas, traje anti shock), estandarizado de complicaciones que amenazan su cartera
madre y del recién reanimación del recién la vida de la madre y del recién nacido. de servicios
nacido. nacido y activación de la atienden
red). partos.
a) Permitir el libre acceso de 2 P.13.a
la madre a neonatología a Aplica a ES EM
80% de las madres indican tener libre acceso al
excepción de que se de 2do y 3er
servicio de neonatología.
realicen procedimientos nivel de
médicos al recién nacido. atención
13. Promover unidades
de neonatología de 1 P.13.b
b) Permitir el acceso a 80% de las madres afirman que el padre y/o un
puertas abiertas para Aplica a ES EM
neonatología del padre o un familiar tuvo acceso al servicio de neonatología
permitir el contacto de la de 2do y 3er
familiar una vez al día. al menos una vez al día.
madre y el padre o nivel de
familiar con el recién atención
nacido, así como proveer c) Brindar información sobre 3 P.13.c
la información sobre la la evolución del recién El 100% de madres refieren haber sido Aplica a ES EM
evolución del recién nacido cuando la madre o el informadas sobre la evolución del recién nacido de 2do y 3er
nacido que requiera padre o familiar lo cada vez que la madre o el padre lo solicite. nivel de
internación. requieran. atención

d) Promover y facilitar la 2 P.13.d

alimentación del recién El 80% de los recién nacidos hospitalizados, Aplica a ES HCU
nacido hospitalizado con alimentados exclusivamente con leche materna. de 2do y 3er
leche materna. nivel de
atención
3* P.14.a
Aplica a EM
100% de madres encuestadas refieren haber todos
a) Fortalecer la asesoría en
recibido asesoría en métodos anticonceptivos ES que en
métodos anticonceptivos
después del parto vaginal o cesárea. su cartera
de servicios
atienden
partos.
2 P.14.b
Aplica a Ob
El ES cuenta con al menos 5 métodos todos
anticonceptivos modernos de acuerdo a los ES que en
14. Asegurar la asesoría criterios médicos de elegibilidad. su cartera
y entrega de métodos de servicios
b) Garantizar el acceso a
anticonceptivos post atienden
métodos anticonceptivos
evento obstétrico, así partos.
después del parto (vaginal o
como la asesoría en cesárea). 2 P.14.b
signos de alarma a la Aplica a EM
80% de mujeres encuestadas acceden a un
madre y el recién nacido todos
método anticonceptivo moderno después de un
antes del alta del ES que en
evento obstétrico de acuerdo a los criterios
establecimiento de su cartera
médicos de elegibilidad.
salud. de servicios
atienden
partos.
2* P.14.c
Aplica a EM
90% de mujeres reciben información y todos
mencionan al menos dos signos de alarma para ES que en
c) Informar sobre signos de ella y su hijo. su cartera
alarma de la madre y del
de servicios
recién nacido.
atienden
partos.
100% del personal de salud mencionan los 2* P.14.c
signos de alarma para madre y el recién nacido. Aplica a EP5A
todos EP5B
 ES que en
su cartera
de servicios
atienden
partos.
1 P.14.d
d) Concertar fecha y hora o
Aplica a EM
realizar referencia para el 100% de las madres con el alta tienen cita o
todos
primer control de salud de la referencia para el primer control del posparto y
ES que en
madre y del recién nacido al de su recién nacido dentro de los primeros 7
su cartera
alta según el nivel de días.
de servicios
atención.
atienden
partos.
_____/57
TOTAL GENERAL (30 verificadores) (el puntaje puede ser
menor, dependiendo del
Nª de N/A)
E. Componente lactancia materna

80% del personal de atención materno neonatal, 1 L.15.a.1

señala haber aprobado evaluaciones de Aplica a EP5A
competencia (conocimiento y habilidades) en todos
apoyo a la lactancia materna en los dos últimos ES
años.
3* L.15.a.2
80% de profesionales de la salud que prestan Aplica a EP5A
atención prenatal, perinatal y/o neonatal que todos
pueden responder correctamente a tres de cada ES
a) Apoyar a las mujeres cuatro preguntas sobre conocimientos y
cómo amamantar aptitudes de apoyo a la lactancia materna.
directamente del pecho. Al menos el 80% de las mujeres en posparto que 2 L.15.a
dieron a luz recién nacidos a término mencionan, Aplica a EM
que un profesional de la salud le prestó ayuda todos
con la lactancia materna en las seis horas ES
posteriores al parto.
15. Prestar apoyo a las
3 L.15.a
mujeres a iniciar y 80% de mujeres observadas amamantan según
Aplica a Ob
mantener la lactancia la técnica adecuada.
todos
incluso en caso de
ES
separación del recién
b) Apoyar a las mujeres 3* L.15.b
nacido/a. 80% de profesionales de la salud que prestan
lactantes cómo extraer leche Aplica a EP5A
atención prenatal, perinatal y/o neonatal
para alimentar al recién todos
encuestado describe cómo extraer leche del
nacido, para donar o para ES
pecho materno, cómo almacenarla y alimentar al
aumentar la producción de
RN con leche materna extraída.
leche.

c) Enseñar cómo preparar 2 L.15.c

sucedáneos de la leche 100% de las mujeres, que deciden o no pueden Aplica a EM
materna y alimentar alimentar con leche materna afirman que el todos
correctamente al recién personal de la salud explicó las distintas ES
nacido cuando la mujer opciones que existen para alimentar al recién
decide o no puede alimentar nacido y recibió una demostración de la
a su hijo/a con leche materna preparación (alimentación y conservación) de
(madres VIH) o sucedáneos de la leche materna.
metabolopatías.

80 % de mujeres encuestadas respondieron que 3* L.16.a

a) Promover la lactancia Aplica a EM
sus hijos (prematuros y a término) han recibido
materna como único todos
sólo leche materna (de su propia madre o de un
16. No ofrecer a los alimento para el recién ES
banco de leche humana) durante su estancia en
recién nacidos nacido
el establecimiento de salud.
amamantados, ningún
alimento o líquido que no
sea leche materna, salvo 3* L.16.b
por razones médicas 80% de recién nacidos que no recibieron agua Aplica a HCU
b) Prohibir el uso de agua
glucosada, suero oral o sucedáneo de la leche todos
glucosada, suero oral o
materna para probar tolerancia oral. ES
sucedáneos de leche
 materna para probar
tolerancia oral

3 L.17.a
a) Favorecer la práctica de Aplica a EM
alojamiento conjunto las 24 80% de mujeres encuestadas permanecieron con todos
horas del día a menos que su hijo en la habitación desde el nacimiento y no ES que en
17. Practicar alojamiento existan razones estuvieron separadas más de una hora. su cartera
conjunto, permitiendo a clínicamente justificadas. de servicios
las mujeres y a sus atiendan
recién nacidos partos.
permanecer juntos en 3* L.17.b
cohabitación las 24 b) Colocar al niño Aplica a Ob
horas de día. inmediatamente después del 80% de mujeres y sus recién nacidos practican todos
nacimiento con su madre en el alojamiento conjunto, de no hacerlo, deben ES que en
la misma habitación, incluido existir razones justificadas. su cartera
madres VIH positivo. de servicios
atiendan
partos.
3 L.18.a
a) No poner horarios de Aplica a EM
lactancia, ni restricciones en 80% de las mujeres encuestadas conocen sobre todos
la duración o frecuencia para el amamantamiento a libre demanda. ES
amamantar
18. Fomentar la lactancia
a libre demanda. 3 L.18.b
80% de mujeres encuestadas, informan que se
b) Ayudar a la mujer a Aplica a EM
les enseñó a reconocer el momento en que sus
reconocer las señales de todos
recién nacidos están hambrientos y saciados, y
hambre y saciedad del ES
describen por lo menos dos señales para cada
lactante
caso.

2 L.19.a
Mediante observación en salas, el 100% de
Aplica a Ob
recién nacidos no deben recibir ningún tipo de
todos
biberón y/o chupón.
a) Prohibir el uso de ES
biberones y chupones para
alimentar a los recién 80% de las mujeres encuestadas de recién 2 L.19.a
nacidos. nacidos a término, así como prematuros Aplica a EM
declaran que no han sido alimentados con todos
biberón, ni se les ha ofrecido biberones o ES
chupones.
19. No dar biberones ni
chupones a los recién
nacidos que amamantan b) Recién nacidos a término 3 L.19.b
que reciben sucedáneos de Aplica a HCU
100% de recién nacidos a término que recibieron todos
la leche materna y tienen
sucedáneos de la leche materna, tienen una ES
una indicación médica
indicación médica justificada y documentada.
documentada que la
justifica.
c) Asesorar a las mujeres 2 L.19.c
80% de mujeres lactantes encuestadas fueron
lactantes sobre el riesgo de Aplica a EM
asesoradas sobre el riesgo de uso de
utilizar sucedáneos de la todos
sucedáneos de la leche materna, biberones o
leche materna, biberones o ES
chupones
chupones.
20. Fomentar grupos de 2 L.20.a
apoyo a la lactancia a) Formar grupos de apoyo o 80% de las mujeres con recién nacidos a término Aplica a EM
materna, referir a las referir a las mujeres o prematuros declaran haber recibido todos
mujeres lactantes a lactantes a grupos de apoyo información acerca de cómo contactar grupos de ES
estos grupos al momento y asesoría en lactancia apoyo, asesoría telefónica (171) opción 2, u otro
del alta del hospital o materna en el momento del servicio de salud comunitario en caso de tener
establecimiento de alta. dudas sobre el amamantamiento.
salud.
 a) No permitir el contacto 3* L.21.a
directo de representantes de Aplica a EM
100% de las mujeres encuestadas informan no
la industria de sucedáneos todos
haber sido contactadas en el establecimiento de
de leche materna, biberones ES
salud por representantes de la industria de SLM,
y chupones (SLM,B,CH),
B, CH.
con embarazadas o mujeres
lactantes;

b) No entregar a ninguna 3* L.21.b

embarazada, madre o 100% de las mujeres lactantes encuestadas Aplica a EM
familiares material de informan que no han recibido material de todos
propaganda, muestras gratis propaganda, muestras gratis o paquetes de ES
o paquetes de regalo que regalo que incluyan SLM, B, CH o cupones en el
incluyan SLM,B,CH o establecimiento de salud.
21. Cumplir con el chupones;
Código Internacional de
Comercialización c) Prohibir en el 3* L.21.c
Sucedáneos de la Leche establecimiento toda Por observación, constatar que no existe Aplica a Ob
Materna publicidad, patrocinio o patrocinio, o promoción de la industria de SLM, B, todos
promoción de la industria de CH en el establecimiento de salud. ES
SLM,B,CH;
d) En caso de alimentación 3 L.21.d
con sucedáneo justificado Aplica a Ob
por razones clínicas, los El establecimiento de salud mantiene fuera del todos
envases de fórmula y alcance visible envases de fórmula y biberones. ES
biberones se mantienen
fuera de la vista.
e) Personal de salud conocer 2 L.21.e
80% de los profesionales de la salud que trabaja Aplica a EP5A
los elementos del Código
en el área obstétrica es capaz de explicar al todos
Internacional de
menos cinco elementos del Código Internacional ES
Comercialización de
de Comercialización de Sucedáneos de la leche
Sucedáneos de la leche
materna.
materna
_____/57
Total general (22 verificadores) (el puntaje puede ser
menor, dependiendo del
Nª de N/A)
____/166
Total(73 parámetros) (el puntaje puede ser
menor, dependiendo del
Nª de N/A)
Porcentaje
* El establecimiento que no cumpla con este indicador, no podrá ser certificado, aún si cumple con el puntaje mínimo requerido.

N/A: este indicador permite la opción “no aplica”

 01 Formulario de información del establecimiento

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

Este formulario se llena una sola vez por establecimiento. La información la provee el gerente, director o encargado oficial del
establecimiento de salud

Nombre
Zona: Distrito: establecimiento de
salud (ES):

Nombre del responsable

UNICÓDIGO
del ES:

Nombre del
Fecha:
(dd) (mm) (aaaa) evaluador/a:

D. Datos del establecimiento de salud

1. Instituciones del sistema de salud. 1.1 Indique el tipo de establecimiento de salud al que corresponde:

MSP Establecimiento de salud tipo B

IESS Establecimiento de salud tipo C –Materno Infantil.

Fuerzas Armadas Hospital básico

Policía Nacional Hospital general

Establecimientos de Hospital especializado en gineco-obstetricia

salud privados
Otros

Otros Especifique: ___________

Especifique: ____________ Nivel de complejidad automáticamente se debe identificar

2. El establecimiento de salud:

Atiende controles prenatales

Realiza cesáreas

Realiza cesáreas
con anestesia general

3. Total de personas que laboran en el

área administrativa del Número de camas censables en el establecimiento de salud: ________
establecimiento de salud:
Número de camas para gineco-obstetricia: ________

Número de camillas de recuperación posparto inmediato: ________

Número de unidades de trabajo de parto y recuperación (UTPR): ________

Total de personal de salud que trabaja en
Número de camillas/camas para el parto en libre posición: ________
el establecimiento de salud:
Número de camillas para parto litotómico: ________

Número de quirófanos destinados a cesáreas: ________

 Total de profesionales que cumplen las siguientes
Profesional funciones: Lactancia Maternal, VIH, Educación
prenatal.

Enfermera/o del centro obstétrico

Enfermera/o de neonatología

Enfermera/o de consulta externa

4. Total de profesionales de la salud
para la atención materno neonatal. Especialista en ginecoobstetricia
Desglose por tipo de profesionales y
temas.
Obstetras – obstetrices

Enfermeras neonatología

Pediatra / Neonatólogo

Dietistas o nutricionistas

Médicos generales

Auxiliares enfermería

5. Nombre y apellido del responsable

del área de gineco-obstétrica, centro Título profesional: __________________________________
obstétrico o sala de parto:
Teléfono y/o extensión: __________________________________

Correo electrónico: __________________________________

Sí No No aplica

Promedio de ingresos diarios: _________

Número de cunas/camas totales para el servicio: _______

6. ¿Tiene el establecimiento servicio de
neonatología?
Nombre del jefe o responsable del servicio: _______________________________

Tiene cuidados del recién nacido:

Básicos Sí No N° de cunas/camas ____

Intermedios Sí No N° de cunas/camas____

Intensivos Sí No N° de cunas/camas____

Sí No

Cuándo se conformó:
7. ¿Existe una Comisión Técnica Amigo
______________________________________________
de la Madre y del Niño?
(dd/mm/aaaa)

Cuándo se actualizó:

______________________________________________

(dd/mm/aaaa)
 Cobertura y concentración (promedio del último año fiscal de enero a diciembre)

Cobertura de control prenatal; Número de atención por primera consulta preventiva de control prenatal
brindadas a mujeres embarazadas de 10 a 49 años, en un periodo (t) / Población estimada de mujeres
embarazadas en un periodo (t) ___________
8. Estadística de control prenatal.
Concentración de control prenatal= Número de primeras consultas de controles prenatales, más
número de consultas subsecuentes de controles prenatales brindadas a mujeres embarazadas de 10
a 49 años en los establecimientos de primer nivel de atención en un periodo (t) / Número de primeras
consultas de controles prenatales brindadas a mujeres embarazadas de 10 a 49 años en los
establecimientos de primer nivel de atención en un periodo (t) ____________

Indicador Número

Porcentaje de Cesáreas por No. de partos por cesárea atendidos en el ES/Total de partos
9. Estadísticas de control de partos y partos atendidos. atendidos en el establecimiento de salud * 100. ___________
nacimientos.
Porcentaje de partos en Número total partos en mujeres de 19 años o menos/ total de
adolescentes. partos atendidos en el establecimiento de salud ___________
Total de partos en el último año:
Porcentaje de partos en libre No. de partos atendidos en libre posición/total de partos vaginales
____________
posición. atendidos en el ES * 100. ________________________________
Total de nacimientos en el último año:
_____________ Partos atendidos a madres VIH
positivo.
Total de nacidos vivos en el último año:
____________ Partos expulsivos de madres
VIH positivo.

Número de muertes neonatales/total de nacidos vivos en el

Mortalidad neonatal
Si presenta una tasa de cesáreas que supera establecimiento de salud*100._______________________
el 15%, deberá presentar un plan de acción
del ES para disminuirla. Porcentaje de recién nacidos Recién nacidos vivos con un peso al nacer inferior a 2.500g/ total
con bajo peso al nacer. nacidos vivos *100. ____________________________________

Número de muertes maternas

Sumatoria de neonatos tamizados en el periodo/ total de nacidos vivos en el año * 100 en el

10. Cobertura de tamizaje neonatal.
establecimiento de salud. __________________

En el último año:

Número de embarazadas que fueron tamizadas para VIH por primera vez: ___
Número de embarazadas que fueron tamizadas para VIH según la norma: ___
11. Información en VIH/Sida.
Número de embarazadas que recibieron asesoría pre-prueba para VIH: ___
Número de embarazadas que recibieron asesoría post-prueba para VIH: ___
Número de embarazadas diagnosticadas con VIH ___
Número de embarazadas con VIH que recibieron tratamiento: ___________

En el último año fiscal de enero a diciembre:

12. Información para Sífilis.
Número de embarazadas que fueron tamizadas para sífilis: _____________

13. Es un establecimiento de salud

inclusivo con amigabilidad para
adolescentes. Sí No No aplica

[Link] de información:

Nombre y apellido:
______________________________ Firma:
_____________________
 02 Formulario de observación No.

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

NOMBRE DEL
ZONA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD
(ES):

NOMBRE DEL
RESPONSABLE DEL CARGO:
ES:

UNICÓDIGO NOMBRE DEL EVALUADOR/A:

(a
FECHA: aa
(dd) (mm) a) Número de personal que trabaja en el ES: _________________
A. Datos del establecimiento de salud

Tipo de
establecimiento:

B. Observaciones
VERIF PREGUNTA RESPUESTAS

Componente general

G.1.a 1. ¿El establecimiento cuenta con material Sí No

educomunicacionales exhibido en las áreas
Ob visibles del establecimiento de salud, ¿Cuántos elementos observó?
relacionado a la norma ESAMyN? ____________

Se debe cumplir con mínimo tres piezas ¿Incluye un resumen de la Norma

educomunicacionales para marcar si ESAMYN? No

Sí

Componente prenatal

R.2.b. El establecimiento de salud cuenta con un Sí No

espacio físico adecuado que puede ser
Ob permanente o un espacio adaptado para cada
sesión y equipamiento mínimo para realizar
las sesiones de educación prenatal

Televisión, proyector o computador.

Armario o sitio para guardar materiales.
Sillas apilables.
Silla holandesa.
Barras de sujeción a la pared (opcional).
Colchonetas individuales.
Dispensador de agua y vasos Observaciones:
desechables o vasos limpios.
Almacenamiento para pelotas. _______________________________________________________
Almohadas o cojines.
Pelotas.
Maquetas
Pizarra o rotafolio.
Implementos de higiene y ajuar de RN.
Dispositivos para reproducir melodías.
Material de promoción.
Se debe cumplir con diez para marcar si
R.2.c 3. El establecimiento de salud cuenta con Sí No
un cronograma y registro de asistencia
Ob para las sesiones de educación prenatal

Observaciones:

_______________________________________________________

R.3.a 4. Cobertura de control prenatal Cumple con la cobertura No

Ob Tome el dato de la herramienta GPR del último Sí

año fiscal de enero a diciembre.
No aplica

(Para 2do y 3er nivel de atención y Red

Si no cumple con la meta esperada por el MSP. Complementaria)
Verifique el plan de acción del establecimiento
de salud.
Si no cumple con la No
cobertura, ¿tiene el ES un
plan de acción para
aumentarla?
No aplica
Sí
(Para 2do y 3er nivel de atención y Red
Complementaria)

(el plan de acción, no le

otorga el puntaje asignado)

R.3.b 5. El establecimiento de salud cumple con Cumple con la concentración No

al menos 4 controles prenatales de controles prenatales
Ob (concentración de controles prenatales). No aplica
Sí
Tomar el promedio de la Herramienta GPR del (Para 2do y 3er nivel de atención y Red
último año fiscal de enero a diciembre. Complementaria)

¿Si no cumple con la meta esperada por el

MSP, verifique el plan de acción del Si no cumple con la No
establecimiento de salud. concentración, ¿tiene el ES
un plan de acción para
aumentarla?
No aplica
Sí
(Para 2do y 3er nivel de atención y Red
Complementaria)

(el plan de acción, no le

otorga el puntaje asignado)

R.4.b 6. El establecimiento de salud cuenta con Sí No

pruebas de VIH, sífilis, enfermedad de
Ob Chagas y hepatitis B en emergencia y
laboratorio central.

(De no contar con las pruebas en estos

servicios, se verificará en centro obstétrico o
farmacia).

(La enfermedad de Chagas se verificará en

zona endémica)
R.4.c 7. El establecimiento de salud está Sí No
abastecido de medicamentos
Ob antirretrovirales, kit profiláctico (Kit verde)
para la prevención de la transmisión
materno infantil de VIH. No aplica

Verificar en centro obstétrico del ES. (En caso

de que las condiciones de centro obstétrico no
permiten guardar los kits, se puede verificar en (Este parámetro se evaluará solo en
farmacia). establecimiento de salud del MSP)

Componente parto y posparto

P.7.d
8. Asegurar espacio adecuados para el Sí No
parto en libre posición.
Ob
Equipamiento mínimo será el siguiente:

Tela suspendida en el techo

Taburete para la atención del parto en

cuclillas

Colchoneta

Masa baja auxiliar

Lámpara cuello de ganso o similar

Barra de sujeción

Taburete de parto (silla holandesa)

Silla del acompañante

Sistema de climatización para una

temperatura de 25°

Se debe cumplir con ocho para marcar si

P.8.a
9. El establecimiento de salud cuenta con al Sí No
Ob menos cuatro (4) métodos no
farmacológicos, para ofrecer en la sala
de trabajo de parto y parto alivio del dolor
a las embarazadas.

Masaje
Calor local
Deambulación
Baños de agua
Relajación
Musicoterapia
(Para otorgar la calificación, el evaluador deberá visualizar la aplicación de
Aromaterapia los métodos no únicamente que se cuente con los mismos)

Visualización
P.9.a 10. Todas las cesáreas cuentan con Si No No aplica
pertinencia médica
Informe (Para establecimientos
de salud del primer nivel
de atención)

Para la pregunta del paso 10 se debe observar al menos 10 partos vaginales y 5 cesáreas o la muestra de una semana

11. Después de observar el parto vaginal o

P.10.a cesárea con anestesia raquídea, ¿el recién Sí No
nacido fue colocado al pecho de la madre en
Ob contacto piel a piel inmediatamente después
del nacimiento y por al menos una hora?
(Cumplió con la norma de apego
(Salvo que la madre no lo desee o exista precoz) No aplica
alguna contraindicación clínica)

P.10.c 12. Después de observar el parto vaginal o Sí No

cesárea con anestesia raquídea, ¿el cordón
Ob umbilical fue cortado después de los dos (Cumplió con la norma de clampeo
minutos o cuando el cordón umbilical dejó de oportuno del cordón umbilical)
latir?
No aplica
(Salvo que exista una restricción específica)

13. Los recién nacidos están correctamente

P.11.a identificados por manilla o brazalete. Si No
Ob (Deberá constar dos nombres, dos apellidos,
sexo, fecha y hora de nacimiento)

P.11.b 14. Después de observar el parto vaginal o Sí No

cesárea con anestesia raquídea, ¿Los
Ob procedimientos preventivos como
antropometría, profilaxis ocular y
administración de vitamina K, se realizaron No aplica
frente a la madre y/o algún familiar o
acompañante, después de la primera hora de
vida. ?

P.14.b 15. El establecimiento de salud cuenta al Sí No

menos con 5 métodos anticonceptivos
Ob. modernos.

Condón femenino
Condón masculino (En métodos anticonceptivos definitivos
revisar el registro de vasectomías y
Implantes ligaduras)
Pastillas con progestágenos
Pastillas combinadas
DIU – (T de cobre)
Vasectomía
Ligadura
Inyectables
 Componente lactancia materna

L.15.a Sí

Ob Cerca y frente al pecho.

16. De las madres observadas que
amamantan. ¿Cuántas amamantan con la Cabeza y cuerpo en línea recta.
técnica adecuada?
Sostiene cabeza y hombros
Nota: Observar madres que están
Boca del recién nacido bien abierta. No
amamantando de las cuales cumplen con la
técnica adecuada
labio inferior hacia afuera

Mentón del recién nacido toca el pecho.

Areola visible más arriba que abajo.

mejillas del recién nacido llenas

Succión lenta y sonidos de deglución.

Se debe cumplir con nueve para marcar si

b) Nº de madres que c) % de madres que practican
L.17.b 17. De las madres observadas ¿Cuántas a) Nº de comparten alojamiento conjunto con su
practican el alojamiento conjunto? madres habitación con su recién nacido:
Ob observadas: recién nacido:
______ ________ _________

Sí No

a) Nº de
L.19.a 18. Mediante observación en las salas de recién
posparto b) Nº de recién nacidos
Ob nacidos c) % de recién nacidos que no
que no usaron
¿Cuántos no fueron alimentados con biberón o observad usan biberones ni
biberón o usando
usaron chupón? os: chupones:______
chupón ______
____

Sí No

L.21.c 19. Existe patrocinio o promoción de la Sí No

industria de sucedáneos de la leche materna,
Ob biberones y/o chupones en el establecimiento (tomar en cuenta
de salud. que el NO es la
respuesta correcta,
para calificar este
verificable)

L.21.d 20. ¿El establecimiento de salud tiene a la vista Sí No

envases de sucedáneos de leche materna o
Ob biberones? (tomar en cuenta
que el NO es la
respuesta correcta,
para calificar este
verificable)
 C. Documentos para revisar

VERIF DOCUMENTO NIVEL DE CUMPLIMIENTO

COMPONENTE GENERAL
G.1.a 21 ¿Se realizaron actividades para la Sí No
difusión de la Norma ESAMyN para
Informe usuarios internos? ¿Cuántas actividades? _________

Interno ¿Existe informe de actividades con

nombres de asistentes?
(Al menos dos actividades de
difusión) Sí No

(Si es que no existe, se marca No)

G.1.a 22. ¿Se realizaron actividades para Sí No

la difusión de la Norma ESAMyN
Informe para los usuarios externos del ¿Cuántas actividades? _________
establecimiento de salud?
Externo ¿Existe informe de actividades con
registro fotográfico?
(Al menos dos actividades de
Sí No
difusión)
(Si es que no existe, se marca No)

COMPONENTE PRENATAL

R.4.c 23. Existe un registro de Sí No

embarazadas con resultado reactivo
Registro/ o positivo para sífilis, hepatitis B y/o No aplica
Informe VIH que reciben tratamiento o han (Verificar en Historia
sido referidas a un establecimiento Clínica/PRASS, el tamizaje se (cuando el establecimiento no tenga
que cuente con el servicio de lo realiza en todos los niveles atenciones con el resultado indicado o
Atención Integral de VIH. de atención. Chagas solamente cuando la paciente se reúsa a recibir el
en zonas endémicas)
tratamiento)

R.4.c 24. Existe una matriz que reporte si Sí No

el establecimiento cuenta con kit
Registro profiláctico (kit verde) para la No aplica
prevención de la transmisión
materno- infantil de VIH. Solo para establecimiento del MSP
 03 Formulario de encuesta para embarazadas

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

Estimada Señora:

Como una iniciativa para mejorar la atención a las madres y recién nacidos, así como promover y proteger la lactancia materna,
es importante conocer su experiencia en este establecimiento, por lo que le pedimos su autorización para participar a través de
una encuesta. La información que Usted nos proporcione será de carácter estrictamente confidencial y anónimo.

¿Desea participar?

NOMBRE DEL
ZONA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO
DE SALUD (ES):
NOMBRE DEL
RESPONSABLE DEL UNICÓDIGO
ES:
NOMBRE DEL
FECHA:
(dd) (mm) (aaaa) EVALUADOR/A:

A. Datos de la madre y bebé

1. Semanas de gestación: 2. Fecha probable
del parto: ___________________________________
(dd) / (mm) / (aaaa)
No sabe

No contesta
3. ¿Dará a luz en el establecimiento de Sí No explique dónde será y la razón:
salud donde se realiza los controles?
________________________________________
No sabe

B. Atención prenatal
Marque con una “X”

VERIF PREGUNTA RESPUESTAS

4. ¿Le han informado cuántos Sí No No sabe, no

controles prenatales debería contesta
realizarse? ¿A cuántos controles debería asistir?

(Esperar explicación de la madre.

Seleccionar una opción)
1-2 3-4

5 más

(No se refiere a un verificador, pero la

información servirá al establecimiento en
su plan de acción)

R.3.c.1 5. ¿Cuenta con un plan de parto y de Sí No

transporte? No Aplica
EM
(subpregunta en caso necesario: sabe
usted que hacer y que llevar cuando (cuando la
llegue la hora del parto) embarazada no se
ha realizado ningún
control en el
establecimiento de
salud)
R.3.c.2 6. ¿Le informaron sobre los signos Sí No
de peligro durante el embarazo?
No Aplica
EM ¿Puede mencionar las que recuerde?

Dolor de cabeza
Visión borrosa
(cuando la
Fuerte dolor de barriga embarazada no se
Hemorragia vaginal ha realizado ningún
Salida de agua de fuente
control en el
Fiebre alta establecimiento de
Falta de movimiento del bebe salud)

(Si informa al menos 3 , se marca “SI”)

R.3.c.3 Sí No No Aplica

EM ¿Qué métodos le han asesorado?

Condón femenino
(cuando la
Condón masculino embarazada no se
Implantes ha realizado ningún
control en el
7. ¿Le han asesorado sobre
Pastillas establecimiento de
métodos anticonceptivos en los
salud o se encuentra
controles prenatales? DIU – (T de cobre) en el primer
Vasectomía trimestre de
embarazo)
Ligadura
Inyectable
(Si no menciona ninguno, se marca
no)
(Se evaluará a partir del segundo
trimestre de embarazo)
R.3.c.4 No No Aplica
Sí
EM
¿Qué le han informado?
Se debe esperar la explicación de la
madre, puede mencionar:

Lograr que usted y su bebé sean

8. ¿Ha recibido información sobre saludables.
lactancia materna en los controles
prenatales? Evitará gastos innecesarios en
fórmulas, biberones y calentadores.

Evitará que usted falte al trabajo por

enfermedad del recién nacido.

Protegerá al recién nacido de la

Obesidad
(Debe mencionar al menos 1, si no
menciona ninguno, se marca no en la
Evaluación)

R.3.c.5 Sí No No Aplica
9. ¿Ha recibido información sobre
los beneficios de la lactancia
EM materna por parte de los ¿Qué beneficios le explicaron sobre la
leche materna?
 profesionales del establecimiento
de salud? (Esperar explicación de la madre)
Beneficios para el recién nacido (cuando la
embarazada no se
Beneficios para la madre ha realizado ningún
control en el
Beneficios económicos
establecimiento de
Vínculo madre-hijo salud)

Otros beneficios
(Debe mencionar al menos 1, si no
menciona ninguno, se marca no en la
Evaluación)

R.4.a Sí No No Aplica

EM ¿Qué le han asesorado?

Uso correcto del preservativo (cuando la
embarazada no se
10. ¿Ha recibido asesoría para Tamizaje de VIH, Sífilis y otras ITS ha realizado ningún
prevenir Infecciones de transmisión control en el
sexual entre ellas VIH y sífilis? Acudir al establecimiento de salud establecimiento de
en los casos (ardor, comezón, salud)
secreción vaginal)

(Debe mencionar al menos 1, si no

menciona ninguno, se marca no en la
Evaluación)

FIN DE LA ENCUESTA
 04 Formulario de encuesta para mujeres en el posparto
Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMYN)
Estimada Señora:

Como una iniciativa para mejorar la atención a las madres y recién nacidos, así como promover y proteger la lactancia materna, es
importante conocer su experiencia en este establecimiento de salud, por lo que le pedimos su autorización para participar a
través de una encuesta. La información que Usted nos proporcione será de carácter estrictamente confidencial y anónimo.

¿Desea participar?

NOMBRE DEL
ZONA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO
DE SALUD (ES):

NOMBRE DEL
UNICÓDIGO
RESPONSABLE DEL ES:

NOMBRE DEL
FECHA:
(dd) (mm) (aaaa) EVALUADOR/A:

A. Datos del Parto

1. El parto fue: Vaginal Cesárea

Expulsivo

2. Su bebé nació: A término Prematuro

3. ¿El bebé se encuentra en Sí No

neonatología?
Si es que sí, llenar incluso la sección D

4. ¿En qué fecha nació su bebé? (dd) (mm) (aaaa)

5. Lugar donde se realiza la c) Sala de parto o

entrevista: recuperación
a) Consulta externa
Se escogerá mujeres en las que
transcurrió más de 6 horas de
posparto o que estén con b) Neonatología d) Hospitalización
indicciones de alta.

Componente parto y posparto

Marque con una “X”

VERIF Pregunta Respuestas

No aplica
P.5.a.1 6. El personal de salud le permitió Sí No
estar acompañada por una persona de
EM su elección durante el trabajo de parto.

No aplica
P.5.a.2 7. El personal de salud le permitió Sí No
estar acompañada por una persona de
EM su elección durante el parto (Vaginal o
cesárea).
 No aplica
P.5.a.3 8. El personal de salud le permitió Sí No
estar acompañada por una persona de
En caso de
EM su elección al menos dos horas en el
existir
posparto.
condiciones que
estén
clínicamente
justificadas.

No aplica
P.6.a 9. El personal de salud le ofreció la Sí No
opción de usar su propia ropa para
En caso de
EM que se sienta cómoda y mantenga su
existir
privacidad en el establecimiento de
condiciones que
salud.
estén
clínicamente
justificadas.

No aplica
P.6.b 10. El personal de salud le permitió Sí No
ingerir líquidos o alimentos ligeros en
En caso de
EM el trabajo de parto.
existir
condiciones que
estén
clínicamente
justificadas.

P.7.a 11. ¿Le alentaron a moverse o caminar Sí No No aplica

durante el trabajo de parto?
EM En parto
(No aplica en parto expulsivo o que expulsivo exista
exista una restricción que esté una restricción
clínicamente justificada). que esté
clínicamente
justificada.

No aplica
P.7.b 12. ¿Pudo elegir la posición para el Sí No
parto?
No aplica en
EM parto expulsivo,
(No aplica en parto expulsivo, ni en ni en parto por
parto por cesárea) cesárea o si
existe una
restricción que
está
clínicamente
justificada.

P.10.b 13. ¿Le pusieron al bebé en su pecho Sí No No aplica

inmediatamente después del
EM nacimiento, por lo menos una hora? (cuando existió
una restricción
¿Su bebé lactó en este tiempo? específica por el
estado de salud
Sí No de la madre y/o
del recién
(debe mencionar si en las dos nacido)
opciones)
P.14.a 14. El personal de salud le ha Sí No
asesorado sobre métodos
EM anticonceptivos después del parto.
¿En qué métodos le han
asesorado?

Condón femenino
Condón masculino
Implantes
Pastillas
DIU – (T de cobre)
Vasectomía
Ligadura
Inyectables (progestágenos)

(Debe mencionar mínimo cinco

opciones.)

P.14.b 15. El establecimiento de salud le Sí No No aplica

entregó algún método anticonceptivo.
EM
¿Qué métodos le entregaron?
(cuando las
mujeres en
Barrera (preservativos posparto no
femeninos o masculinos) deseen utilizar
métodos
Hormonales (implantes o anticonceptivos)
pastillas vía oral)
DIU – T de cobre

Definitivos (vasectomía o
ligadura)

No
P.14.c.1 16. ¿Conoce los signos de alarma del Sí
recién nacido, por los cuales debe
EM consultar al establecimiento de salud
más cercano?
¿Puede mencionar lo que recuerde?

Cambio de coloración de la piel

Dificultad para alimentarse
Fiebre
Dificultad para respirar
Tieso o ataques
Debilidad

(debe mencionar mínimo 2 signos)

No
P.14.c.2 17. ¿Conoce los signos de alarma Sí
para usted después del parto?
EM ¿Puede mencionar los que recuerde?

Sangrado
 Secreción

Fiebre

Dolor de barriga

Visión borrosa

Dolor de cabeza

(debe mencionar mínimo 2 signos)

No aplica
P.14.d 18. ¿Le informaron si tiene una cita o Sí No
una hoja de referencia para acudir al
(Cuando la
EM control de salud para usted y su bebé
madre o el
en los siete días posparto?
recién nacido no
han recibido el
alta médica).

B. En caso de hospitalización del neonato

P.13.a 19. En caso de hospitalización del neonato: Sí No No aplica

¿Tiene libre acceso durante las 24h del día al
EM servicio de neonatología?
No existen restricciones de acceso justificado a la
madre a excepción de los momentos en los cuales
se realizan procedimientos médicos al neonato.
(Solo para 2do y 3er nivel de
La unidad debe tomar en cuenta las prevenciones de atención)
acceso necesarias.

P.13.b 20. En caso de hospitalización del neonato: ¿el Sí No No aplica

personal de salud permitió acceso al padre o a un
EM familiar a la unidad de neonatología al menos una
vez al día.
No existen restricciones de acceso justificado al
padre o familiar a excepción de los momentos en los
cuales se realizan procedimientos médicos al
neonato.
(Solo para 2do y 3er nivel de
La unidad debe tomar en cuenta las prevenciones de atención)
acceso necesarias.
No aplica
P.13.c 21. ¿Recibe información sobre la evolución de su Sí No
bebé cada vez que lo solicita?
EM

(Solo para 2do y 3er nivel de

(La información debe haberse brindado al menos 2 atención)
veces al día)

C. Componente Lactancia materna (LM)

L.15.a 22. ¿En las horas posteriores al parto, Sí No No aplica

algún profesional de la salud le prestó
EM ayuda con la lactancia materna?

(cuando
existan
restricciones
 que se
justifican
clínicamente
o la madre
no desea
amamantar)

L.16.a 23. ¿Podría indicarme si su recién Sí No No aplica

nacido ha recibido exclusivamente
EM leche materna desde que nació?
(neonatos prematuros y a término)
(Si el RN fue
Si la madre está junto al recién nacido,
referido o
hay que preguntar si le ha dado sólo
existe
leche materna.
justificación
Si la madre tiene al recién nacido en las médica o no
unidades de neonatología se debe cuenta con
preguntar si ha recibido leche materna banco de
de la madre o también del banco de leche)
leche.
L.17.a 24. ¿Permaneció con su recién nacido Sí No No aplica
en la misma habitación sin ser
EM separados por más de una hora desde
el nacimiento?
(cuando
exista
justificación
clínica)

L.18.a 25. ¿Le informaron en el Sí No No aplica

establecimiento lo que es la lactancia
EM a libre demanda? Mencione que entiende por libre
demanda
(cuando
Alimentar sin horarios exista
justificación
clínica)
Cuando el recién nacido lo
requiera

(debe mencionar mínimo una

opción)

L.18.b 26. ¿Puede reconocer cuándo su Sí No No aplica

recién nacido está con hambre?
EM Puede mencionar señales que les
indiquen que su hijo está
hambriento (cuando
exista
Sí No justificación
clínica)

Acerca su cara hacia el seno

Abre la boca

Saca la lengua

Aprieta los puños y se

acerca a la boca

Se queja
 (debe mencionar al menos 2
señales)

L.19.a 27. ¿Su bebé fue alimentado con Sí No No aplica

biberón o usó chupón en su estadía
EM en el establecimiento de salud?

(si la respuesta es no (cuando

se asigna el puntaje) exista
justificación
clínica)

L.19.c 28. ¿Le informaron sobre los riesgos Sí No

de la alimentación con leche de
EM fórmula, uso de biberones y/o Mencione los riesgos que recuerde
chupones?
Sobrepeso-Obesidad Infantil

Diarrea

Gases

Problemas en los dientes

Problemas en la alimentación
(debe mencionar al menos 1
señales)

L.20.a 29. ¿En el establecimiento le dijeron Si No No aplica

dónde o quién le puede ayudar si
EM usted tiene problemas para dar el ¿Dónde o quién?
seno, no va a dar el seno o tiene
contraindicaciones para amamantar? Directo en el establecimiento (En madres
que no
Algún profesional de salud desea
(Se incluye madres VIH, por temas de Línea 171 opción 2 amamantar).
confidencialidad no se desagrega esta
especificidad). Grupo de apoyo a la lactancia

(Debe mencionar al menos uno.)

L.21.a.1
30. ¿En el establecimiento de salud, Sí No
alguna empresa o casa farmacéutica
EM
se ha comunicado con usted para
ofrecerle leche de fórmula, biberones
o chupones? (si la respuesta es no se asigna el
puntaje)

L21.a.2
31. ¿Alguien del establecimiento de Sí No
salud le ha ofrecido o regalado leche
EM
de fórmula, biberones, chupones o
cupones?
(si la respuesta es no se asigna el
puntaje)

L.21.b.
32. ¿En el establecimiento de salud, Sí No
alguna empresa o casa farmacéutica
EM
le han entregada propaganda,
muestras gratis, paquetes o regalos
 que incluyan leches de fórmula, (si la respuesta es no se asigna el
biberones o chupones? puntaje)

D. Para madres que no amamantan

33. ¿Alguien en el establecimiento

L.15.c de salud le indicó y realizó una Sí No No aplica
demostración de cómo preparar la
EM leche de fórmula?

(La madre con VIH está catalogada (En mujeres

como madre que no amamanta, por que
motivos de confidencialidad se debe amamantan).
manejar el tema de corresponsabilidad
y ética.)
 05A Formulario de encuesta para personal de salud en contacto con la madre

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

Nombre del establecimiento de

Zona: Distrito:
salud (es):

Nombre del
responsable del Unicódigo
es:

Nombre del
Fecha:
(dd) (mm) (aaaa) Evaluador/a:

A. Datos del empleado en salud

1. Área de trabajo en el establecimiento:

2. Personal que estuvo en contacto con la

madre: ¿Momento?

a) Prenatal b) Durante el parto c) Posparto

B. Evaluación al personal

C. Componente general

G.1.a 3. ¿Puede mencionar los 5 Sí No

objetivos de la Norma
EP 5ª ESAMYN? Mejorar la calidad e integralidad de la atención pre-
natal,
Promover el parto en libre posición y la adecuada
atención del recién nacido,
Mejorar la calidad de la atención de las emergencias
obstétricas y neonatales,

Prevenir la transmisión vertical del VIH y sífilis,

Fomentar, apoyar y proteger la lactancia materna

(Debe mencionar los 5 objetivos)

D. COMPONENTE PRENATAL

R.2.a
4. Mencione los temas de las 6 Sí No
sesiones de educación prenatal
EP5A
Educación prenatal, cambios en embarazo y signos
de alarma
Atención prenatal
Preparación para el parto
No aplica
Atención del parto y apego precoz
Puerperio y lactancia
(para profesionales de salud
Preparación de la gestante con el ambiente de parto en pediatría y neonatología)

(Debe mencionar los 6 temas)

 Componente parto

P.7.c 5. Mencione 4 ventajas del parto }

No
en libre posición (de pie, Sí
EP cuclillas, arrodillada, semi
sentada o apoyada en 4 puntos Menor duración del parto

(Realizar pregunta a personal: Menos nacimientos asistidos

médicos, obstetras) No aplica
Disminución de episiotomías
(para profesionales de salud
Menor dolor agudo durante el parto en pediatría y neonatología)
Menos alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal

Menor dolor lumbar

Menor dolor perineal posparto

Factor protector del trauma perineal

Fomenta la autonomía de la madre en el nacimiento

(mencionar mínimo 4 ventajas)

P.8.b 6. ¿Conoce métodos no Sí No

farmacológicos para aliviar el
EP dolor durante el parto? Masaje

(Realizar pregunta a médicos, Calor local No aplica

obstetras y enfermeras)
Deambulación (Para profesionales de salud
en pediatría y neonatología)
Baños de agua

Relajación

Musicoterapia

Aromaterapia

Visualización

(mencionar mínimo 5 métodos)

(Esperar a que el encuestado/a mencione al menos diez procedimientos. NO mencione la lista

P.9.a 7. Mencione diez de procedimientos)
procedimientos que deban
EP evitarse durante el trabajo de
SI NO
parto y parto.
Procedimiento (Marque X los procedimientos mencionados )

(Realizar pregunta a personal: Canalización intravenosa de

médicos, obstetras) rutina.
Episiotomías.

Parto instrumentado (utilización

de fórceps y extracción al vacío).
Enema.

Separación, ruptura artificial, o

decolamiento de membranas
(Maniobra de Hamilton);
 Inducción médica y/o
aceleramiento del trabajo de
parto.
Exámenes vaginales repetidos;
La realización de tactos vaginales
de acuerdo a lo establecido en la
norma: Máximo 1 tacto cada
cuatro horas.
Fluidos intravenosos.

Monitoreo electrónico fetal

continuo (cardiotocografía);
Control farmacológico del dolor
sin que la usuaria lo solicite.
Colocación de catéter urinario.

Posición de litotomía (piernas en

estribos).
Pujos dirigidos por el personal de
salud.
Presión del fondo uterino
(Kristeller).
Cesárea sin pertinencia médica.

Exploración manual del útero o

aspiración del recién nacido.
Rasurado perineal

(Si menciona 10 procedimientos marca “sí” en evaluación)

P.12.a 8. Mencione los 8 parámetros en Sí No

los que se basa el score mamá
EP para evaluar y analizar factores Frecuencia cardíaca
de riesgo y signos de alarma en
una gestante. Presión sistólica No aplica

(Realizar la pregunta a médicos, Presión diastólica (Para profesionales de

obstetras y enfermeras) salud en pediatría y
Frecuencia respiratoria neonatología)

Temperatura

Saturación de oxígeno

Estado de conciencia

Proteinuria

P.12.a 9 Cuál es la dosis de sulfato de Si No

magnesio de impregnación y
EP mantenimiento en pacientes Para colocar si, deberá responder correctamente las dos
con preeclampsia sin signos de opciones:
severidad para prevenir No aplica
convulsiones Impregnación: Sulfato de magnesio 4 g IV en 20 minutos
Mantenimiento: 1g/hora/IV en infusión continua (Para profesionales de
(Realizar la pregunta a médicos,
salud en pediatría y
obstetras y enfermeras)
neonatología)

P.12.a 10 Cuáles son las principales Si No

causas de hemorragia post
EP parto (4T) Para colocar si, deberá responder correctamente las cuatro
opciones:
 Tono (atonía uterina) No aplica

(Realizar la pregunta a médicos, Tejido (retención de placenta o coágulos) (Para profesionales de

obstetras y enfermeras) salud en pediatría y
Trauma (lesión cervical o vaginal, ruptura uterina) neonatología)

Trombina (problemas de coagulación)

P.12.a 11. Mencione el significado del Si No

acrónico REFIERA del AIEPI.
EP (Para colocar si, deberá responder correctamente todas las
opciones)
No aplica
(Realizar la pregunta a médicos,
obstetras) Respiración oxígeno
(Para profesionales de
Estabilidad hemodinámica salud de enfermería)

Frío- evitar hipotermia

Información a padres y cuidadores

Energía- glucosa

Registro y monitorización

Administración de líquidos y medicamentos

P.12.a 12. Mencione de forma correcta Si No

el número de compresiones y
EP respiraciones para reanimar a
un recién nacido.
3 compresiones, 1 respiración No aplica
(Realizar la pregunta a médicos,
obstetras) (Para profesionales de
salud de enfermería)

P.14.c 13. Mencione los principales Si No

signos de alarma para la madre
EP después del parto Sangrado

Secreción vaginal No aplica

(Realizar la pregunta a médicos, Fiebre

(Para profesionales de
obstetras y enfermeras) salud en pediatría y
Dolor abdominal
neonatología)
Visión borrosa.
Dolor de cabeza.

(mencionar mínimo 4 signos)

P.14.c 14. Mencione los principales Si No
signos de alarma para el recién
EP nacido
Cambio de coloración
Dificultad para alimentarse
Fiebre
Dificultad para respirar
(Realizar la pregunta a médicos,
Rigidez o convulsiones
obstetras y enfermeras)
Pérdida de tono muscular
Irritabilidad

(mencionar mínimo 4 signos)

Componente lactancia materna

L.15.a. 15. En los últimos dos años ha Si No

1 recibido capacitaciones y
evaluaciones (conocimientos y
EP habilidades) en lactancia
materna.

1. ¿La lactancia materna exclusiva hasta los 6

meses evita enfermedades prevalentes de la
infancia, mencione al menos 2? Si No

L.15.a. 16. El profesional de la salud Diarrea

2 responde 3 de cada 4 preguntas
sobre conocimientos de Neumonía
EP lactancia materna y aptitudes de
apoyo a la lactancia. Otitis media

(Realizar la pregunta a médicos, Desnutrición

obstetras y enfermeras)
Obesidad

2. ¿Cuál es la principal causa de dolor y Si No

grietas en pezón relacionados a la lactancia?

Técnica inadecuada de amamantamiento/mal

agarre

3. ¿Cuán frecuentemente recomienda que él Si No

bebe se alimente en la primera semana de
vida?

Libre demanda
 4. Describa la técnica correcta del
amamantamiento Si No

Cerca y frente al pecho.

Cabeza y cuerpo en línea recta.

Sostiene cabeza y hombros

Boca del recién nacido bien abierta.

Labio inferior hacia afuera

Mentón del recién nacido toca el pecho.

Areola visible más arriba que abajo.

Mejillas del recién nacido llenas

Succión lenta y sonidos de deglución.

(debe mencionar los 9 opciones)

L.15.b 17. ¿Enseña a las madres cómo Sí No
extraerse, almacenar y
EP alimentar al recién nacido con ¿Puede explicar la técnica de extracción?
leche materna?

(Realizar la pregunta a médicos, Higiene de manos

obstetras y enfermeras)
Estimula el flujo de la leche (relajación, masaje,
calentamiento, etc.

Colocando mano en forma de C

Presión hacia costillas

¿Puede explicar cómo almacenar la leche extraída?

Usar recipiente de vidrio estéril con tapa de
plástico estéril

Etiquetar con el nombre, fecha y hora

Guardar en la refrigeradora

¿Puede explicar cómo alimentar con la leche almacenada?

Descongelar la leche a baño maría

Administrar la leche con vaso o con cucharita

No se usan biberones

No volver a congelar la leche que sobra

(debe mencionar todos los pasos)

L.21.e 18. Mencione los elementos que Sí No

regula el Código Internacional
EP de Comercialización de ¿Puede explicar?
Sucedáneos de la leche materna
No publicitar fórmulas lácteas

No alentar el uso de fórmulas

(Realizar la pregunta a médicos, No entregar muestras gratis
obstetras y enfermeras)
No permitir el contacto de promotores con madres

El profesional no debe aceptar productos

No usar palabras que idealicen el consumo

El material entregado en lactancia materna

debe ser científico
Incluir en todas las etiquetas ventajas de lactancia

(Mencionar mínimo cinco opciones)

 05B Formulario de encuesta para personal sin contacto directo con madres

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

NOMBRE DEL
ZONA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO DE
SALUD (ES):

NOMBRE DEL
RESPONSABLE UNICÓDIGO
DEL ES:

NOMBRE DEL
FECHA:
(dd) (mm) (aaaa) EVALUADOR/A:

D. Datos del empleado en salud

1. Área de trabajo en el establecimiento:

2. Ocupación: __________________________________________________________

E. Evaluación al personal

G.1.a 3. ¿Conoce usted la Norma de Sí No

Establecimientos de Salud
EP5B Amigos de la Madre y del Niño? Mejorar la calidad e integralidad de la atención
prenatal,
Mencione al menos dos Promover el parto en libre posición y la adecuada
objetivos de la normativa atención del recién nacido,
Mejorar la calidad de la atención de las emergencias
obstétricas y neonatales,
Prevenir la transmisión vertical del VIH y sífilis,
Fomentar, apoyar y proteger la lactancia materna

(mencionar mínimo 2 objetivos)

P.8.b 4. ¿Conoce métodos no Sí No

farmacológicos para aliviar el
EP dolor durante el trabajo de parto (Esperar a que el entrevistado responda y marque según
y parto? corresponda)
No aplica
Masaje

Calor local
(Para personal
Deambulación
administrativo y de
Baños de agua servicios
externalizados)
Relajación

Musicoterapia

Aromaterapia

Visualización

(menciona al menos 5 métodos)

P.14.c 5. ¿Conoce al menos 2 signos Sí mencione dos: No
de peligro para la madre
EP después del parto? Sangrado o secreción

Fiebre

Dolor de barriga

Visión borrosa

Dolor de cabeza
(mencionar mínimo 2 signos)

6. ¿Conoce al menos 2 signos Sí mencione dos: No

de peligro para el recién nacido

Cambio de coloración
Dificultad para alimentarse
Fiebre
Dificultad para respirar
Tieso o ataque
Debilidad

(menciona mínimo 2 signos)

 06 Formulario de revisión de historias clínicas de embarazadas y mujeres en el posparto

Establecimientos de Salud Amigos de la Madre y del Niño (ESAMyN)

A ser llenado por personal experto materno infantil, en compañía de personal del establecimiento de salud asignado

NOMBRE DEL
DISTRITO
ZONA: ESTABLECIMIENTO DE
:
SALUD (ES):

NOMBRE DEL
RESPONSABL UNICÓDIGO
E DEL ES:

NOMBRE DEL
FECHA:
(dd) (mm) (aaaa) EVALUADOR/A:

A. Formulario 051
EMBARAZADAS

El parto fue: bajar a sección de madre puérpera

Vaginal

Por cesárea:

Verif Parámetro Nº de Nº de parámetros que

parámetros que no cumple
cumple

R.3. 1. En las Historias clínicas revisadas todas las embarazadas tienen Si cumple No cumple
d.1 registrado el SCORE MAMÁ

051

No aplica

No aplica, cuando la gestante no se ha

realizado el control de su embarazo en el
establecimiento de salud, o es referida de otro
establecimiento de salud

Observaciones
 (Para los establecimientos de salud que se
R.4. 2. En las HCU revisadas las mujeres embarazadas se realizaron
encuentran en zonas endémicas de la
b pruebas de tamizaje para la detección de VIH,
enfermedad de Chagas deberá registrar como
051 mínimo 3 de 4 preguntas de manera correcta;
mientras en los establecimientos que no se
encuentran en zona endémicas deberá
registrar como mínimo 2 de 4 preguntas de
manera correcta)

En el caso de establecimientos de salud, que no usen el formulario 051

en físico, se revisará este seguimiento en el formulario 051 digital

Si cumple No cumple

(Para los establecimientos de salud que se

R.4. 3. En las HCU revisadas las mujeres embarazadas, se realizaron
encuentran en zonas endémicas de la
b pruebas de tamizaje para la detección de sífilis,
enfermedad de Chagas deberá registrar como
051 mínimo 3 de 4 preguntas de manera correcta;
mientras en los establecimientos que no se
encuentran en zona endémicas deberá
registrar como mínimo 2 de 4 preguntas de
manera correcta)

En el caso de establecimientos de salud que no usen el formulario 051

en físico, se revisará este seguimiento en el formulario 051 digital.

Si cumple No cumple

(Para los establecimientos de salud que se

R.4. 4. En las HCU revisadas, las mujeres embarazadas se realizaron
encuentran en zonas endémicas de la
b pruebas de tamizaje para la detección de enfermedad de Chagas
enfermedad de Chagas deberá registrar como
051 mínimo 3 de 4 preguntas de manera correcta;
mientras en los establecimientos que no se
encuentran en zona endémicas deberá
registrar como mínimo 2 de 4 preguntas de
manera correcta)

No aplica

(En ES que no están en zona endémica)

En el caso de establecimientos de salud que no usen el formulario 051

en físico, se revisará este seguimiento en el formulario 051 digital.

Si cumple No cumple

B. Historias clínicas

Parámetro HCU de gestante

controlada de
acuerdo el riesgo en
 el nivel de atención
correspondiente

R.3. 5. La gestante es controlada de acuerdo al riesgo en el nivel de atención Si No

d.2 correspondiente según Norma del MSP
(Historias clínicas de embarazadas con score mamá alto ≥ 2 reciben
HCU tratamiento y/o son referidas)
No aplica

(Cuando no exista
casos registrados)

R.4. 6. En las HCU revisadas las mujeres embarazadas se realizaron pruebas Si cumple No cumple
b de tamizaje para la detección de Hepatitis B

HCU

Justificación Médica
P.9.a 7. De los siguientes procedimientos seleccionar cuales fueron realizados a
las mujeres en el momento del parto e indicar la justificación médica válida
HCU registrada en la HCU.

Canalización intravenosa de rutina;

Episiotomías;
Parto instrumentado (utilización de fórceps y extracción por vacío);
Enema;
Separación, ruptura artificial, o decolamiento de membranas;
Inducción médica y/o aceleramiento del trabajo de parto;
Exámenes vaginales repetidos; (La realización de tactos vaginales de
acuerdo a lo establecido en la norma: Máximo 1 tacto cada cuatro horas.)
Fluidos intravenosos;
Monitoreo electrónico fetal continuo (cardiotocografía);
Control farmacológico del dolor;
Colocación de catéter urinario;
Posición supina o de litotomía (piernas en estribos);
Pujos dirigidos por el personal de salud;
Presión del fondo uterino (Kristeller);
Cesárea sin pertinencia médica
Exploración manual del útero o aspiración del recién nacido.
El rasurado perineal.

No aplica
Sí No
(para los establecimientos que no hayan
registrado en sus atenciones
procedimientos invasivos)
Todas las justificaciones médicas corresponden a la Normativa vigente

P.13. 8. Recién nacidos hospitalizados alimentados exclusivamente con leche No aplica

d materna
(cuando exista una justificación clínica)
HCU (Revisar indicaciones médicas en formulario 005 de evolución y
prescripciones)

Sí No

L.16. 9. Recién nacidos que recibieron agua glucosada, suero oral o sucedáneos No aplica
b de la leche materna para probar tolerancia oral.
(Cuando exista una justificación médica
HCU (Revisar indicaciones médicas en formulario 005 de evolución y para estos procedimientos en el recién
prescripciones) nacido o no existan atenciones con esta
condición)
Sí No

L.19. 10. Recién nacidos en los que se prescribió sucedáneos de la leche No aplica
b materna y se documenta su justificación.
HCU (Revisar indicaciones médicas en formulario 005 evoluciones y (Cuando exista una justificación médica
prescripciones) para estos procedimientos en el recién
nacido o no existan atenciones con esta
Sí No condición)