[Link].

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Trabajo de investigación
Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina
Crítica Y TERAPIA INTENSIVA

Vol. XXIV, Núm. 3 / Jul.-Sep. 2010

pp 119-123

Parámetros hemodinámicos y el tratamiento de

choque como determinantes de la presión de perfusión
coronaria (PPC) en el paciente crítico
Dr. Héctor Rafael López Pérez,* Dr. Manuel Poblano Morales,† Dr. Christian Sánchez
Castrillo,‡ Dra. Janet Aguirre Sánchez,§ Dr. Juvenal Franco GranilloII

RESUMEN SUMMARY
Introducción: La perfusión de la arteria coronaria con Introduction: The perfusion of the coronary artery to the
el ventrículo izquierdo se produce principalmente duran- left ventricle occurs primarily during diastole. So there
te diástole. Mantener una adecuada perfusión coronaria must be adequate diastolic pressure in the aortic root of
debe ser un objetivo en la reanimación del paciente cho- both coronary arteries to be perfused. Maintaining an ad-
cado. equate coronary perfusion should be a primary goal in
Objetivo: Determinar la correlación entre los parámetros resuscitation of any patient in shock.
hemodinámicos y el tratamiento de choque con la PPC en Aim: Determinate the correlation between hemodynamic
los pacientes críticos. parameters and the treatment shock with the coronary
Métodos: Un estudio retrospectivo. Se incluyeron todos perfusion pressure (PPC) in the critically ill patients.
los pacientes con catéter de Swan-Ganz durante seis Methods: A retrospective study. We included all patients
meses. Se correlacionó la PPC con las distintas varia- in a six month period with Swan-Ganz catheter. The sta-
bles mediante prueba de Pearson. Mediante curva ROC tistical correlation of variables with PPC was assessed
se determinó la capacidad de la prueba para discriminar with a Pearson Test and ROC curve for discrimination of
mortalidad. the test.
Resultados: Se estudiaron 28 pacientes, la APACHE Results: We studied 28 patients, the APACHE II score
II fue 19.6 ± 7.5; a la admisión la PPC fue 42.2 ± 10.8 was 19.6 ± 7.5; in the admission the PPC was 42.2 ±
mmHg, con correlación inversa con PAOP (p < 0.001) 10.8 mmHg, and had a inverse correlation with PAOP
y PVC (p = 0.001), con mortalidad una correlación ne- (p < 0.001) and CVP (p = 0.001), regarding mortality it
gativa con PPC al ingreso (P = 0.022), el valor de cor- had a negative correlation with the PPC at admission
te para PPC para predecir mortalidad fue 42 mmHg con (P = 0.022), the cutoff value for PPC for mortality was 42
sensibilidad de 100% y especificidad de 58% (p = 0.026, mmHg with a sen 100% and spec 58% (p = 0.026 AUC
AUC 0.854). A las 24 horas PVC y PAOP tuvieron corre- .854). Also to the 24 h, the CVP and PAOP had a posi-
lación positiva con mortalidad (p = 0.016 y 0.026). A las tive correlation with mortality (p = 0.016 and 0.026). To
24 horas, la PPC tuvo correlación positiva con PAOP (p = the 24 h, the PPC had a positive correlation with PAOP
0.015). Correlación negativa sin relevancia entre la PPC (p = 0.015). There was negative correlation between PPC
y el uso de inotrópicos y vasoactivos. and the use of inotropics and vasoactives but without sig-
Conclusión: Es posible utilizar la PPC como un índice de nificance.
reanimación como lo son la PAOP, SVO2 y PVC. Valores Conclusion: It’s possible to estimate the PPC as a de-
bajos de PPC podrían sugerir el uso de inotrópicos o va- terminant of Reanimation as the PAOP, SVO2, and CVP.
soactivos para tratar de mantener una perfusión adecua- We expect that a low value of PPC could guide the use of

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* Médico Internista/Residente 3er año Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
† Médico Internista/Intensivista Adscrito Departamento de Medicina Crítica.
‡ Neumología/Ventilación Mecánica.
§ Subjefe Departamento Medicina Crítica.
II Jefe Departamento Medicina Crítica.

Departamento de Medicina Crítica «Dr. Mario Shapiro», The American British Cowdray Medical Center IAP; México, DF.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(3):119-123

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da, constituyendo un índice de la eficacia y/o el impacto inotropic or vasoactives; this may also determine an index
del tratamiento. of the efficacy and/or impact of treatment on the manage-
Palabras clave: Presión de perfusión coronaria, ment of critical care patient.
Key words: Coronary perfusion pressure.

INTRODUCCIÓN Entre los factores determinantes de la calidad

de flujo a través de un vaso, son de importancia la
Los objetivos de la monitorización hemodinámica diferencia de presión sanguínea en los extremos ar-
son la valoración adecuada de la perfusión y oxi- teriovenosos (gradiente de presión o ∆P), y el grado
genación tisular, así como el diagnóstico del fallo de resistencia brindado por el vaso (R).
ventricular derecho e izquierdo, disfunción pulmo- El ∆P y la R en el sistema coronario, según
nar, cardiaca, para controlar los efectos de la susti- los principios teóricos plasmados en la ecua-
tución de fluidos y/o la administración de fármacos ción de Poiseuille (ecuación de flujo a través
vasoactivos. de un sistema rígido), se encuentran no sólo en
De forma práctica podemos considerar que el cir- la posición de numerador, sino se multiplican.
cuito coronario humano se compone de dos com-
partimentos, uno de conductancia constituido por Q = P.r4p/Viscosidad
las arterias coronarias epicárdicas y uno de resis- Q = flujo del líquido.
tencia representado por las arteriolas y vasos de P = gradiente de presión.
hasta 400 mm de diámetro. Los vasos de resistencia LV = longitud del vaso.
son responsables de la capacidad del corazón de
regular su propio aporte sanguíneo de acuerdo a También se tienen que considerar las cualidades
sus necesidades metabólicas. de conductancia de los vasos sanguíneos, los cua-
A la capacidad para mantener un flujo sanguíneo les debido a su elasticidad no se rigen estrictamen-
constante a pesar de los cambios de la presión aórtica te bajo los principios de Poiseuille.
se le denomina autorregulación del flujo coronario. Sin embargo, estas determinantes de flujo son
La existencia de dicho mecanismo autorregula- difíciles de determinar en un ámbito de situación
torio obedece a la alta dependencia de la función crítica con el uso de instrumentos tales como la an-
cardiaca respecto al aporte sanguíneo coronario; giografía, el ultrasonido y la colocación de catéteres
dado que el miocardio y de manera particular el intracoronarios.
subendocardio son tejidos con altos requerimientos La presión de perfusión coronaria (PPC) es cal-
aeróbicos. Así, el consumo miocárdico de oxígeno culada como el cambio de presión a través de la
(MVO2) en reposo varía entre 8 y 10 mL/min por cada arteria coronaria durante el máximo flujo miocárdi-
100 g de músculo cardiaco (12% del consumo de O2 co (diástole). La presión diastólica (PAD) y no la
corporal) frente a un consumo de O2 del músculo es- presión sistólica (PAS), es el más importante de-
triado de 0.5 mL/min. terminante en el mantenimiento de una adecuada
En orden de importancia, los factores relaciona- perfusión miocárdica. Recordemos que la presión
dos directamente con el MVO2 son el inotropismo, de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), estima
cronotropismo y el estrés parietal.2 la tensión de la pared miocárdica y la resistencia
La relación entre flujo coronario y demanda me- a la perfusión, aproximadamente como la presión
tabólica es casi lineal; el flujo coronario basal en el diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). Por
hombre adulto en reposo es cercano a los 60 a 65 lo que:
mL/min por cada 100 g de tejido, aproximadamente
5-8% del gasto cardiaco, por lo que ante condicio- PPC = PAD – POAP
[Link]
nes de alta demanda miocárdica, el flujo coronario
basal puede incrementarse 5 a 6 veces. La perfusión de la arteria coronaria para el ven-
Es interesante mencionar que también se ha trículo izquierdo ocurre primariamente durante la
descrito una relación entre flujo coronario e inotro- diástole para el ventrículo izquierdo (VI), por lo que
pismo conocido como efecto o fenómeno Gregg, el debe existir una adecuada presión diastólica en la
cual señala que un incremento en el flujo coronario raíz aórtica de ambas arterias coronarias para man-
tiene un efecto inotrópico positivo.3 tener una adecuada perfusión.
 López Pérez HR et al. Presión de perfusión coronaria (PPC) en el paciente crítico

121

La PPC debería ser mantenida por arriba de 50 datos hemodinámicos se realizaría el cálculo de
mmHg como valor de referencia en pacientes sin la PPC:
alteraciones hemodinámicas. Debajo de este valor
crítico, el miocardio podría no recibir adecuado flu- • PPC = PAD – POAP
jo y el riesgo de isquemia miocárdica e infarto se
incrementa.1,2 Se realizó un análisis descriptivo con análisis de
Mantener una adecuada PPC debería ser un ob- frecuencia. La correlación estadística de las varia-
jetivo primario en reanimación de cualquier paciente bles se evaluó con análisis bivariado con prueba
en choque, además, en pacientes con enfermedad de Pearson, y se graficaron con curva ROC para la
coronaria pre-existente quienes podrían tener flujo discriminación de la prueba. Un valor de p < 0.05 se
miocárdico marginal, pueden desarrollar isquemia o consideró estadísticamente significativa.
infarto, si la PPC cae por debajo del umbral crítico.
En muchos estados patológicos, donde la de- ASPECTOS ÉTICOS
manda se encuentra ampliamente incrementada,
es difícil incrementar y determinar el aporte de O2, Se trata de un estudio que cumple con los linea-
tales situaciones son el infarto agudo al miocardio, mientos de la
falla cardiaca, trauma y sepsis. • Declaración de Helsinki.
En nuestro medio desconocemos si el mantener • Ley General de Salud
una PPC por arriba de 50 mmHg juega un rol im- • La Ley General de Salud en materia de investi-
portante en la evolución hemodinámica del pacien- gación; título quinto/segundo.
te crítico, así como de la necesidad de tratamiento • Investigación sin riesgo.
hemodinámico adyuvante. • La información será confidencial.
Con base a estas observaciones, es posible • Requiere de consentimiento por Comité del Insti-
establecer de manera sencilla la PPC como una tuto para revisión de expediente.
determinante de la función cardiaca y hemodiná-
mica en pacientes críticamente enfermos y con RESULTADOS
esto la determinación un objetivo hemodinámico.
Nuestro objetivo fue determinar la correlación entre Se estudiaron 28 pacientes, 10 (64%) pacientes del
los parámetros hemodinámicos de reanimación y sexo masculino y 18 (36%) mujeres, la media de
el tratamiento de choque con una PPC por arriba puntuación APACHE II fue 19.6 ± 7.5 (cuadro I).
de 50 mmHg en los pacientes críticos y evaluar la En la admisión de la media del CBP del 42.2 ±
utilidad de este parámetro como determinante de la 10.8 mmHg, se tuvo una correlación inversa con la
función cardiaca y hemodinámica del paciente críti- POAP (p < .001) y CVP (p = 0.001), en relación con
camente enfermo. la mortalidad se tuvo una correlación negativa con
la PPC en la admisión (P = 0.022) en un análisis
MATERIAL Y MÉTODOS de la curva de ROC el valor de corte para la PPC
para la mortalidad fue de 42 mmHg con 100% de
Es estudio descriptivo, observacional, retrospectivo, sensibilidad y especificidad de 58% (p = 0.026 AUC
El cual se realizó en la Unidad de Cuidados Críticos .854) (figura 1).
y Terapia Intensiva «Dr. Mario Shapiro» del Centro También a las 24 horas, la PVC y la POAP tuvie-
Médico ABC en el que se identificaron a todos los ron una correlación positiva con la mortalidad (p =
pacientes mayores de 18 años a los cuales se colo- 0.016 y 0.026). A las 24 horas, la PPC tuvo una co-
có catéter de Swan-Ganz, en periodo que compren- rrelación positiva con la POAP (p = 0.015) pero no
dió del 1 de enero al 30 de agosto del 2008. con la mortalidad. Hubo correlación negativa entre
Los criterios de inclusión de inclusión fueron: la PPC y el uso de inotrópicos y vasoactivos pero
[Link]
Pacientes mayores de 18 años, género indistinto,
con catéter de Swan-Ganz, cuyo expediente se
sin relevancia (cuadro II).

encontrara completo, que se tuvieran las variables DISCUSIÓN

hemodinámicas a estudiar. No se incluyeron a pa-
cientes de cirugía revascularización cardiaca. Que- A través del monitoreo hemodinámico, los factores
dando eliminados aquellos que no cumplieran por como precarga, postcarga, contractilidad y frecuen-
lo menos 24 h con catéter de Swan-Ganz. Con los cia cardiaca pueden ser determinadas y alteradas
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Cuadro I. Resultados. Cuadro II. Correcciones.

Variables N = 28 Promedio Desviación Est. PPC al Ingreso PPC a la 24 h

Edad 64.71 9.317 Correlación Correlación

APACHE -II 19.50 7.530 Variables Pearson Sig. Pearson Sig.
PPC Ingreso 42.68 10.877
PPC a las 24 h 49.04 9.735 TAM .246 .208 .113 .568
TAM de ingreso 78.07 7.055 TAM las 24 h .320 .097 .469* .012
TAM a las 24 h 85.93 11.486 IC de ingreso -.140 .477 .004 .983
IC de ingreso 2.761 .6651 IC 24 h -.023 .907 -.099 .618
IC a las 24 h 2.951 1.0897 POAP de ingreso -.780** .000 -.568** .002
POAP de ingreso 19.61 7.824 POAP a las 24 h -.463* .013 -.456* .015
POAP a las 24 h 18.71 4.642 PVC de ingreso -.603** .001 -.607** .001
PVC de ingreso 14.75 5.475 PVC a las 24 h -.228 .242 -.287 .139
PVC a las 24 h 14.43 4.772 SvO2 .270 .165 .074 .709
SvO2 de ingreso 67.00 10.367 SVO2 a las 24 h .023 .907 -.255 .191
SVO2 a las 24 h 73.64 5.717 Poder cardiaco ingreso .001 .996 .063 .750
Poder cardiaco ingreso .705 .2215 Poder cardiaco a las 24 h .033 .866 .048 .810
Poder cardiaco 24 h .880 .3515 IVS de ingreso -.001 .996 .254 .191
IVS de ingreso 37.071 11.1087 IVS a las 24 h -.011 .955 -.114 .562
IVS a las 24 h 42.893 17.5485 Lactato .095 .630 .098 .618
Lactato de ingreso 2.718 1.4137 Lac a las 24 h -.041 .836 .160 .417
Lac a las 24 h 1.907 1.2184
Sobrevida -.446* .017 -.130 .511
POAP = Presión de oclusión de la arteria pulmonar Escala APACHE II -.420* .026 -.063 .751
PVC = Presión venosa pulmonar Uso de inotrópicos -.157 .424 -.310 .108
SVO2 = Saturación venosa de oxígeno Inotrópicos a las 24 h -.257 .187 -.042 .833
IVS = Índice de volumen sistólico
IC = Índice cardiaco
POAP = Presión de oclusión de la arteria pulmonar
TAM = Tensión arterial media
PVC = Presión venosa pulmonar
PPC = Presión perfusión coronaria
SVO2 = Saturación venosa de oxígeno
IVS = Índice de volumen sistólico
IC = Índice cardiaco
Curva ROC
TAM = Tensión arterial media
PPC = Presión perfusión coronaria
1.0

por medio de variadas intervenciones, tales como,

0.8
la determinación de índice cardiaco (IC), presión
venosa central (PVC); variabilidad del volumen
diastólico (VVS) y variabilidad de presión del pulso
Sensibilidad

0.6 (VPP), SVO2, lactato y poder cardiaco, sin embargo

muchos de éstos son aún cuestionados en situa-
ciones tales como sepsis, trauma y falla cardiaca,
0.4 como lo han comentado varios autores.8-11
Es posible estimar la PPC como una determinan-
te hemodinámica más, y de esta manera valorar la
0.2 necesidad de tratamiento y/o el efecto del uso de
[Link] aminas vasoactivas para valores inferiores de PPC;
además de que con esto se podría inferir un índice
0.0
de la eficacia y/o repercusión del tratamiento insti-
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
tuido sobre el paciente.
Varios investigadores han intentado cuantificar
1 - Especificidad
en términos funcionales la severidad de una este-
Figura 1. Sensibilidad y especificidad de la PPC. nosis coronaria mediante mediciones de dimensio-
 López Pérez HR et al. Presión de perfusión coronaria (PPC) en el paciente crítico

123

nes geométricas (ultrasonido intravascular), relacio- BIBLIOGRAFÍA

nes entre flujo y presión (∆P), resistencia al flujo
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tratar de mantener una perfusión coronaria ade-
cuada; en nuestro estudio una PPC menor de 42 Correspondencia:
mmHg es el valor de corte para índice pronóstico y Dr. Héctor Rafael López Pérez
de reanimación; también la PPC puede determinar Dr. Barragán Núm. 604 Int. 201,
Col. Narvarte, 03020
un índice de la eficacia y/o el impacto del tratamien- Del. Benito Juárez. México, DF.,
to sobre la evolución de los cuidados del paciente Tel. 55192027
en estado crítico. E-mail: emt_scout@[Link]

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