ACTUALIZACIÓN EN LA SECUENCIA DE

INTUBACIÓN RÁPIDA

Autores: Oriol Manuel Romero (1), Laia Pociello Llohan (2).

Médico asistencial del Sistema d’Emergències Mèdiques de Catalunya (SEM)

(1)
(2)
Enfermera de Urgencias del servicio de Urgencias del Hospital Clínic i
Provincial de Barcelona

Contacto: oriolmanuel@[Link]
RESUMEN:
El manejo invasivo de la vía aérea continúa siendo una de las principales
prioridades en el manejo de un paciente crítico, ocasionando un incremento de la morbi-
motalidad si no se realiza de forma óptima. La secuencia de intubación rápida consiste
en un proceso ordenado de diferentes etapas con el fin de realizar una sedación y
relajación del paciente crítico con el objetivo de disminuir el riesgo de broncoaspiración
y las complicaciones secundarias a ella.

El éxito del manejo invasivo de la vía aérea consiste en un seguimiento de pasos

de forma ordenada y sistemática con el fin de optimizar el paciente y mejorar el éxito
de la laringoscopia y de la intubación orotraqueal.

PALABRAS CLAVE: Intubación orotraqueal, secuencia de intubación rápida, inducción,

relajación muscular, paciente crítico.

1. INTRODUCCION:
El manejo de la vía aérea es una de las principales prioridades en el paciente crítico.
Alteraciones en la vía aérea o un manejo inadecuado de ésta, son una de las principales
causas de mortalidad en estos pacientes (1). La secuencia de intubación rápida consiste
en una serie de etapas ordenadas con el fin de asegurar un aislamiento de la vía aérea
realizando una sedación y relajación muscular, disminuyendo así el riesgo de
broncoaspiración y las complicaciones que eso conlleva en el caso de un paciente crítico
o en situación aguda (1).

2. INDICACIONES DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

Existen diferentes situaciones donde plantearse realizar un manejo invasivo de la vía
aérea en un paciente crítico. Las principales indicaciones son (2):

- Permeabilización de la vía aérea en el caso de obstrucción de ésta.

- Establecer una correcta ventilación y oxigenación en caso de insuficiencia
respiratoria aguda grave con signos de claudicación.
- Inestabilidad hemodinámica con el fin de mejorar u optimizar el estado
hemodinámico del paciente.
- Protección de la vía aérea ante riesgo de broncoaspiración en caso de
disminución del nivel de consciencia.

Este manejo de la vía aérea nos lo podemos plantear en tres situaciones diferentes
una vez estemos valorando al paciente: Nos podemos plantear realizar un manejo de
forma inmediata en caso de un paciente con obstrucción de la vía aérea o de apnea, el
cual vaya a condicionar un paro respiratorio inminente. Nos podemos plantear realizar
un manejo de forma muy urgente en caso de una insuficiencia respiratoria aguda grave
con mala dinámica ventilatoria que nos pueda ocasionar un paro respiratorio en pocos
minutos, y por último, una forma urgente en aquel paciente que nos dé tiempo de poder
acabar de valorar y optimizar antes de realizar manejo invasivo como podría ser el caso
de un paciente con inestabilidad hemodinámica secundaria a shock séptico o un
paciente inconsciente por traumatismo craneoencefálico grave (2,3).
 3. SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
Ante la situación clínica de realizar un manejo invasivo en un paciente crítico, se
deberá realizar una secuencia rápida de intubación,
con el fin de disminuir las complicaciones. Esta
secuencia rápida de intubación consiste en siete
etapas a realizar una detrás de la otra con el fin de
disminuir complicaciones o anticiparse a posibles
complicaciones durante el procedimiento. Estas
etapas son (Fig.1): Preparación, pre-oxigenación, pre-
Medicación, posicionamiento del paciente, Inducción
y relajación muscular, intubación orotraqueal (IOT) y
cuidados Postintubación (4, 5).

3.1 PREPARACION

Esta primera etapa hace referencia al a preparación del material y del paciente.
Consiste en la preparación y verificación del buen funcionamiento del material,
juntamente con una valoración del paciente con el objetivo de prever o identificar a los
pacientes con una vía aérea difícil, seguidamente se realizará una monitorización del
paciente y canalización de acceso venoso en caso de que no esté previamente hecho y
finalmente información, en caso de que sea posible, del paciente y/o familiares de la
técnica a seguir, y del estado crítico del paciente (6).

- Preparación de Materiales:
Corresponde al primer paso a realizar en la secuencia de intubación rápida. En esta
etapa prepararemos el material necesario y verificaremos su correcto funcionamiento,
con el objetivo de disminuir el riesgo de complicaciones durante la laringoscopia.
Tendremos preparado a demás, material de diferente tamaño por si tenemos
complicaciones o dificultades en la intubación con el material inicialmente elegido y
prepararemos además material en caso de incapacidad de intubación.

Prepararemos el laringoscopio, confirmando el correcto funcionamiento de la luz y

eligiendo dos palas de diferentes tamaños, escogeremos el tubo endotraqueal (TET) del
tamaño que consideremos ideal por el peso o tamaño del paciente y prepararemos un
número inferior por si tenemos dificultad durante la intubación. También será el
momento de verificar que el TET se encuentre en correctas condiciones. Prepararemos
mascarilla facial junto con el balón de ventilación y cánula orofaríngea en caso de
precisar ventilar el paciente. Preparación de la medicación que usaremos para la
inducción y relajación del paciente, valorando en este momento según características
del paciente los fármacos a usar. Tendremos preparado material de aspiración, jeringa
de 10cm3 para realizar neumotaponamiento del TET y material de fijación de éste.

En este momento es importante adelantarse a posibles complicaciones, y por ese

motivo será el momento de preparar guía y estilete por si tenemos dificultades en la
intubación y pensar en un plan B y/o C en caso de imposibilidad de intubación
orotraqueal, preparando así, un dispositivo supraglótico y material para la realización
de una vía aérea quirúrgica de emergencia en caso de no poder ventilar ni intubar el
paciente (2,6).

- Predicción Vía Aérea Difícil:

Una vez preparado el material, o de forma simultánea, será el momento de
evaluar y predecir la posibilidad de existir una vía aérea difícil (6). Según la Asociación
Americana de Anestesiología (ASA), define Vía Aérea difícil, aquella situación clínica en
la que un profesional experimentado presenta dificultad para la ventilación a través de
mascarilla facial, intubación orotraqueal o ambas situaciones (7). Según la bibliografía,
esta situación tiene una incidencia baja, entorno al 2-8% en entorno quirúrgico, pero en
el caso de un paciente critico esta incidencia es más elevada y todavía más en el ámbito
extrahospitalario, siendo hasta del 25% en algunos trabajos (2,7,8,9,10).

Esta diferencia de incidencia en la aparición de una vía aérea difícil es

multifactorial (2), una parte importante será debido al entrenamiento del personal que
vaya a realizar la técnica ya que no siempre se realizará por un anestesiólogo por lo tanto
tendrá un manejo de la vía aérea inferior. Posteriormente la situación clínica del
paciente puede hacer que un paciente que a priori no tenga criterios de vía aérea difícil,
su situación clínica haga de una vía aérea fisiológicamente difícil como puede ser el caso
de un paciente con severo deterioro respiratorio sin margen en poder realizar una
correcta preoxigenación que limite el uso del laringoscopio. También habrá un factor
referente a la situación del paciente ya que según dónde tengamos que realizar la
intubación complicará laringoscopia dificultando así la técnica, podría ser el ejemplo de
intubación en el interior de un vehículo o en un espacio confinado. Por último, la
presencia de un estómago lleno puede favorecer la broncoaspiración dificultando así su
manejo (2,8,9,10).

En un servicio de urgencias una laringoscopia difícil (definido como visión

laringoscópica Cormack gado III-IV) se presenta hasta un 10% del total de las
intubaciones, disminuyendo su incidencia de forma clara usando video laringoscopios
(9).

Para empezar a realizar una valoración de la vía aérea deberemos realizar una
correcta anamnesis con el fin de detectar complicaciones. Interrogaremos antecedentes
de intubaciones orotraqueales en intervenciones quirúrgicas anteriores, antecedentes
de intubaciones prolongadas en ingresos anteriores en unidades de cuidados intensivos
(UCI), estas intubaciones prolongadas pueden provocar estenosis de la glotis o de la vía
aérea dificultando así la intubación, interrogaremos sobre antecedentes de radiaciones
en zona cervical por neoplasias que nos puedan hacer pensar en estenosis o zonas más
rígidas o intervenciones quirúrgicas en zona cervical y por ultimo interrogar sobre última
ingesta para pensar en riesgo de broncoaspiración (2,8). Muchas veces estos
antecedentes no constan en la historia clínica, sería conveniente dejar constancia de
escala de Cormack y dificultades que nos podamos encontrar durante el manejo de la
vía aérea para facilitar la información a profesionales en intervenciones posteriores (2).

Según las últimas guías americanas, se recomienda no solo una evaluación de la

dificultad a la hora de ventilar o intubar sino también se aconseja una valoración para
prever problemas relacionados con la colocación de un dispositivo supraglótico junto a
la dificultad de poder realizar una vía aérea quirúrgica de emergencia (7).

Existen diferentes factores resumidos en reglas nemotécnicas o acrónimos que

a continuación veremos para prever complicaciones en cada uno de los aspectos ya sea
ventilación, intubación, colocación de dispositivo supraglótico o incluso la realización de
una vía aérea quirúrgica de emergencia.

Antes de valorar una la intubación difícil, es importante valorar una posible

ventilación difícil del paciente, debido a que, si no se puede intubar, saber que pacientes
no se podrán ventilar (8). En el año 2000 se publicó el primer estudio sobre ventilación
difícil, el cual se correlacionaron 5 factores que se asociaban a ventilación difícil con
mascarilla, resumidos con el acrónimo OBESE donde se junta: Obesidad, Barba, Edad
>55 años, SAOS y ausencia de piezas dentales (11).

Para prever una intubación difícil, existe el acrónimo LEMON, esta valoración
pose un valor predictivo negativo y una excelente sensibilidad para identificar una
laringoscopia difícil (12). Este acrónimo hace referencia a:

L: Valoración e impresión general del paciente: traumatismos, tumores,

quemaduras en zona cervical…
E: Evaluación de la vía aérea usando la regla del 3-3-2 haciendo referencia a la
apertura bucal, distancia des de la punta del mentón hasta el hueso hioides y la altura
del hueso hioides hasta el cartílago tiroides
M: Mallampati relacionando la apertura bucal con el tamaño de la lengua
O: Obesidad
N: Movilidad del cuello, asociándose una angulación superior a 35º con buena
respuesta, e inferior a 20 grados asociándose a intubación difícil.

En el ámbito de urgencias, el LEMON se modificó por el acrónimo LEMONS,

haciendo referencia a la S de situación (12).

Esta valoración es muy completa, y en muchas ocasiones en el contexto de un

paciente crítico y en un entorno de emergencias es difícil realizar una valoración tan
exhausta debido a la dificultad que presenta el entorno a la situación clínica del
paciente. Es por este motivo, que existe una escala de predicción de intubación difícil,
validada para su uso en salas de emergencia o UCI, asociando factores de vía aérea difícil
como los que hemos visto, junto con factores asociados a la enfermedad del paciente y
a la experiencia de la persona que va a realizar la técnica (13).

Esta escala corresponde a la Escala de MACOCHA (tabla1). Puntúa de 0 a 12

puntos Una puntuación en esta escala superior o igual a 3 puntos predice dificultad en
la intubación.
 También es útil prever complicaciones o dificultades en la colocación de
dispositivo supraglótico o de la realización de vía aérea de emergencia, existiendo sus
acrónimos correspondientes (2):

Actualmente el uso de un dispositivo supraglótico ha supuesto una alternativa a

la IOT, siendo así que según las últimas guías de la European Resuscitation Council (ERC)
2021 ya se recomiendan respecto a la IOT convencional para personal no experto con el
objetivo de priorizar las compresiones minimizando así el tiempo sin realizar
compresiones cardiotorácicas (2,15).
Estos dispositivos son fáciles de usar y
tienen una curva de aprendizaje corta.
Aun así, existen factores que pueden
complicar su colocación. Existe el
Acrónimo RARO en español haciendo
referencia a: Restricción bucal,
Alteración de la vía aérea, Rigidez pulmonar, Obstrucción (tabla2)(14).

Una situación de paciente no intubable y no oxigenable (NINO) puede ser uno de

los escenarios más
complicados Precisando
el abordaje quirúrgico de
urgencia El acrónimo
CORTO (tabla3) puede
ayudar a recordar y
reconocer la dificultad
para la víá aérea
quirúrgica (2).

- Monitorización del paciente:

La inestabilidad hemodinámica aumenta la probabilidad de complicaciones graves
durante o después de la intubación. La hipotensión postintubación se presenta hasta en
un 25% de intubaciones de emergencia y está fuertemente asociado con resultados
adversos, incluso con la aparición de paro cardiorrespiratorio.

El inicio de la ventilación mecánica con presión positiva puede tener un impacto

negativo al paciente provocando un incremento de su inestabilidad hemodinámica,
recomendándose inicio de ventilación invasiva con volúmenes bajos entorno a 6-7ml/kg
para disminuir efectos en la hemodinámica del paciente (15).

Por este motivo deberemos realizar una detección precoz del paciente en shock para
tratar de forma inmediata y disminuir así posibles complicaciones, iniciando de forma
precoz con drogas vasoactiva o sueroterapia. Por este motivo, deberemos centrarnos
en realizar una estabilización hemodinámica en caso de que sea posible antes de realizar
la inducción de pacientes a no ser que la intubación inmediata sea absolutamente
necesaria (15, 16, 17, 18).

Debido a todo esto y a que se trata de un paciente crítico, realizaremos una

monitorización estricta del paciente con tensión arterial, pulsioximetria, monitorización
cardíaca y capnografía (15).

Existen diferentes escalas para la detección del shock oculto, una de las escalas
más sencillas y validadas que existen es mediante el Índice de Shock, la cual consiste en
la relación entre FC y TAS siendo mayor a 0,8 haciendo referencia a pacientes en estado
de shock (19).

Existen diferentes estudios donde se correlaciona un Índice de Shock elevado con

episodios de hipotensión post IOT e incluso la relación con paro cardiaco posterior. Estos
estudios confirman la correlación de un Índice de Shock elevado con la aparición de
efectos adversos. Motivo por el cual se recomienda optimizar el manejo hemodinámico
del paciente antes de iniciar manejo de vía aérea (15, 16, 17, 18).

3.2 PREOXIGENACIÓN

Mientras preparamos el material, elección de fármacos y valoración del paciente,

realizaremos una preoxigenacion del paciente, con el fin de alargar el tiempo de apnea
y facilitar la laringoscopia y la IOT.

El objetivo de la proxigenacion consistirá en administrar oxígeno al 100% con el fin

de desplazar el nitrógeno alveolar de la capacidad residual funcional y sustituirlo por O 2,
consiguiendo incrementar las reservas funcionales y aumentar así el tiempo de apnea
(2,3).

Existen dos formas diferentes de poder realizar esta preoxigenacion, en función de

la ventilación del paciente. En caso de que el paciente presente una correcta dinámica
respiratoria, administraremos O2 al 100% con bolsa autoinflable con reservorio durante
3-5 minutos con el fin de incrementar el tiempo de apnea, consiguiendo unos 7-9
minutos de apnea antes de desaturar por debajo del 90% (2,3).

En caso de que el paciente no presente una correcta dinámica ventilatoria,

administraremos ventilaciones asistidas con, realizando entre 4-6 ventilaciones
profundas con O2 al 100% durante 30 segundos (2,3) .
 El uso de ventilaciones asistidas está contraindicado durante de la secuencia rápida
de intubación, a no ser que tenga una ventilación ineficaz, debido al elevado riesgo de
broncoaspiración (6). Actualmente tampoco se recomienda usar la presión cricoidea o
técnica de Sellick para disminuir el riesgo de broncoaspiración, por las complicaciones
que ésta conlleva.

3.3 PRE-MEDICACION

El proceso de pre-medicación consistirá en administrar ciertos fármacos que

debemos tener presente según características del paciente con el fin de disminuir
efectos adversos de los fármacos asociados a la IOT. Estos fármacos los administraremos
entre 3-5 minutos previo a la laringoscopia (3) y corresponden a:

- FENTANILO: Fármaco opiáceo de inicio de acción rápida (2-3 minutos) con poca
afectación hemodinámica. Su dosis variará entre 1-4mcg/Kg en función de su estado
hemodinámico. Su indicación principal consiste en la disminución rde la espuesta
simpática a la laringoscopia (6).

- LIDOCAÍNA: Se recomienda en pacientes con signos de Hipertensión Intracraneal

(HTiC) para disminuir el incremento de la Presión Intracraneal (PIC) durante la
laringoscopia (6), Actualmente parece ser que no se recomendaría en pacientes con
Hipertensión intracraneal (HTiC), recomendando usar dosis elevadas (4mcg/Kg) de
fentanilo para disminuir el incremento de PIC sin ser necesario el uso de lidocaína (21).
Las dosis recomendadas son de 1-2mg/kg. Inicialmente se hablaba de efecto
broncodilatador, pero actualmente esta indicación está en desuso (22).

- ATROPINA: Su indicación principal es la inhibición de la estimulación vagal

secundaria en la laringoscopia sobre todo en el paciente pediátrico. Otra indicación que
podemos encontrar será antisialagogo, para frenar el efecto secundario a la
administración de succinilcolina (22).

- MIDAZOLAM: Benzodiacepina usado como inductor durante la secuencia rápida

de intubación. Se puede usar como premedicación a dosis bajas de 0,5 mg/kg en caso
de usar Etomidato para disminuir probabilidad de aparición de trismus o para la
disminución de efectos psiquiátricos en contexto de inducción con Ketamina (22).

3.4 POSICIÓN:

Una correcta posición del paciente facilita acceso a la vía aérea superior,
aumentando la tasa de éxito de intubación al primer intento, además de mejorar la
reserva funcional residual y la disminución del riesgo de broncoaspiración (2).

Se recomienda la posición de olfateo, realizando una hiperextensión del cuello,

esta posición la podemos conseguir realizando una flexión del cuello (de 35º
generalmente) y extensión de la cabeza. Esta posición estaría contraindicada en
pacientes politraumáticos donde debemos realizar una inmovilización del segmento
cervical. Se podrá conseguir una mejora de la vía aérea en estos pacientes inclinando la
cama entera en posición antitrendelemburg (2).

En pacientes obesos, clásicamente se recomienda la posición de “ramping”,

elevando el cabezal unos 25-30 grados realizando una hiperextensión de la cabeza con
el fin de alinear el conducto auditivo externo con la escotadura esternal, adoptando la
posición “ramping” esta posición recibe el nombre de BUHE, asociándose a una mejoría
de la visualización de la vía aérea mejorando la visualización del Cormack y a una
disminución de intentos de intubación y por lo tanto una disminución de hipoxia y
efectos adversos (23, 24, 25). Esta disminución de los efectos adversos se asocia a una
disminución del 22,6% de complicaciones asociadas a la posición de olfateo respecto a
un 9,3 usando la posición BUHE (25). Debido a esta mejora de la visualización de la vía
aérea, la disminución de las complicaciones, la falta de efectos adversos y la simplicidad
de la técnica se considera una técnica a usar en la población general como posición de
intubación estándar (26).

3.5 INDUCCIÓN Y RELAJACIÓN:

Esta etapa consiste en realizar una inducción y relajación muscular con el

objetivo de facilitar la laringoscopia y disminuir el estrés del paciente (4, 6).

La inducción consiste en realizar una sedación del paciente. Hay que tener
presente que la sedación no genera analgesia, hecho importante del papel del fentanilo
durante la etapa de pre-medicación.

Una vez realizada la inducción y el paciente se encuentre completamente sedado, se

administrará el relajante muscular, con el fin de generar una apnea del paciente y
optimizar las condiciones del paciente con el objetivo de disminuir el riesgo de intentos
fallidos y acoplar mejor a la ventilación mecánica invasiva (4, 6).

Actualmente existen cuatro fármacos más frecuentemente usados durante la fase

de inducción y dos fármacos usados como relajantes musculares. Los fármacos usados
como inductores son (27, 28, 29):

- MIDAZOLAM: Es la mejor benzodiacepina asociada a la secuencia de intubación

rápida debido a su inicio de acción rápido (3-5’) y vida media corta (15-30’). Las
dosis recomendadas son entre 0,1-0,2mg/Kg. Presenta Escasa afectación
hemodinámica si se administra a dosis de 0,1mg/kg. Como benzodiacepina,
presenta actividad anticomicial, ideal como inductor en caso de estatus
epiléptico y no modifica Presión Intracraneal (PIC) en caso de paciente con
Traumatismo Craneoencefálico (TCE).

- PROPOFOL: Alquifenol que provoca sedación y amnesia. Fármaco muy usado en

sedaciones rápidas, debido a su inicio de acción rápido (15-45’’) y vida media
corta (5-8’). Las dosis recomendadas en la secuencia de intubación rápida son de
1-2mg/kg. Fármaco anticonvulsionante y provoca disminución de la PIC.
 Produce inestabilidad hemodinámica debido a que produce depresión
miocárdica e hipotensión

Se han descrito efectos adversos en caso de infusión continua de Propofol. La

infusión continua puede provocar acidosis láctica y pancreatitis como efectos
secundarios más significativos. Se ha descrito también el Sd. de infusión por Propofol
produciendo insuficiencia cardiaca y renal, rabdomiólisis y acidosis metabólica en caso
de infusiones
superiores a 5 mg/kg/hora.

- ETOMIDATO: Imidazólico con propiedades corticoesteroides. Sedante más

usado en la secuencia de intubación rápida. Fármaco de inicio de acción rápido
(15-45’’) y vida media corta (3-12’). Las Dosis usadas son entre 0,1-0,3mg/kg.
Presenta escasa afectación hemodinámica disminuyendo menos de un 10% la
Tensión arterial, siendo un fármaco altamente recomendable en paciente
inestables hemodinámicamente. Disminuye PIC siendo un fármaco ideal en caso
de TCE y signos de HTiC. Como efectos secundarios se han descrito
fasciculaciones y trismus, hecho que se recomienda premedicar a dosis bajas con
benzodiacepinas para evitar la aparición de estos efectos adversos.

Clásicamente se había contraindicado el uso de etomidato en pacientes con shock

séptico por su asociación con aparición de insuficiencia suprarrenal y posible incremento
de la mortalidad de estos pacientes. Actualmente existen diferentes estudios que han
demostrado que una dosis única administrada durante la secuencia de intubación rápida
no se asocia con un incremento de la mortalidad del paciente con shock séptico,
pudiéndose administrar con total seguridad (29, 30, 31). Aun así, sí existe una correlación
con el uso de etomidato en pacientes con shock séptico con aparición de insuficiencia
renal (30).

- KETAMINA: Anestésico disociativo y amnésico. Las dosis recomendadas para la

secuencia de intubación rápida son de 1-2mg/kg, se recomienda realizar
premedicación con midazolam para evitar síndrome psicótico. A diferencia del
resto de fármacos, la Ketamina incrementa la contractilidad cardíaca,
incrementando el gasto cardíaco, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca,
junto con un incremento de la perfusión cerebral y la PIC. Otro efecto que
presenta la ketamina es un efecto broncodilatador, recomendándose en
pacientes con asma grave o importante broncoespasmo.

Clásicamente se ha asociado a un fármaco recomendado en aquellos pacientes que

se encuentren inestables hemodinámicamente por su incremento de la tensión arterial
y del gasto cardíaco. Justamente por este motivo, se ha descrito últimamente muchos
trabajos donde se contraindica realizar la inducción con ketamina en un paciente con
inestabilidad hemodinámica, perjudicando e incrementando la inestabilidad
hemodinámica al asociar un fármaco que incrementa el consumo de oxígeno (32, 33, 34). El
uso de etomidato para la inducción durante la secuencia de intubación rápida se asocia
con una disminución del riesgo de hipotensión posterior a la inducción en comparación
con el uso de ketamina (34).
 Existen dos familias de relajantes musculares, los relajantes despolarizantes y no
despolarizantes. Los relajantes no despolarizantes son antagonistas competitivos que
se combinan con el receptor de la acetilcolina a nivel de la membrana postsináptica,
ocupando los receptores impidiendo la unión de la acetilcolina e inhibiendo la
contracción traduciéndose en parálisis muscular (35).

- SUCCINILCOLINA: Relajante despolarizante, provoca fasciculaciones como efecto

del inicio de la relajación muscular. Las dosis recomendadas son de 1mg/kg. Se
caracteriza por ser un fármaco de inicio de acción rápido (30-45’’) y vida media
muy corta (5-10’) desapareciendo su efecto en pocos minutos, volviendo el
paciente a respirar de forma autónoma.

Existen diferentes efectos secundarios a tener en cuenta. El principal efecto

secundario consiste en la aparición de hiperpotasemia, provocado por las
fasciculaciones. Se conoce que los niveles de potasio a nivel sérico no incrementan más
de 0,5mEq/L, este efecto adverso lo deberemos de tener en cuenta en pacientes con
hipovolemia, insuficiencia renal, o grandes quemados para evitar complicaciones
arrítmicas secundarias.

Otro efecto secundario que siempre se ha hablado es el incremento de la presión

intracraneal secundario a la aparición de las fasciculaciones, y la contraindicación de
este fármaco en pacientes con TCE. Esta contraindicación se ha evaluado en múltiples
ocasiones sin encontrar evidencia al respecto.

Kramer et al (36) , realizó en 2018 una revisión de los fármacos usados en la secuencia de
intubación rápida en pacientes con TCE, con el fin de establecer una decisión de que
fármacos usar en pacientes con lesión cerebral. En este estudio se concluyó que no se
debe recomendar usar Lidocaína durante la fase de premedicación, debido a que no
mostraba beneficio durante la secuencia de intubación, recomendando usar
premedicación con fentanilo a dosis elevadas (4mcg/Kg) para disminuir la estimulación
simpática. Respecto al uso de fármacos inductores, recomienda el uso de Propofol en el
paciente hipertenso, debido a que su uso en pacientes normotensos o hipotensos
provoca una disminución del flujo sanguíneo cerebral. El uso de la Ketamina en
pacientes con lesiones cerebrales estaría únicamente indicado en pacientes con
hipotensión arterial con el fin de incrementar de flujo sanguíneo cerebral. Por lo que
hace a la succinilcolina como relajante muscular, concluye que no existe evidencia de
que las fasciculaciones provoquen un incremento de la presión intracraneal,
desapareciendo así una de las contraindicaciones típicas de este fármaco.

- ROCURONIO: Relajante muscular no despolarizante, su dosis recomendada es a

dosis de 1,2mg/kg. Se caracteriza por ser un fármaco de acción rápida (45-60’’)
y vida media larga (60’). No se conocen efectos adversos ni contraindicaciones.

El Rocuronio dispone de un fármaco antagonista que revierte los efectos de la

relajación muscular, este fármaco es la Neostigmina, consiste en un fármaco
colinesterásico que inhibe la hidrólisis de la acetilcolina uniéndose a la
acetilcolinesterasa, aumentando la competitividad entre la Acetilcolina y el bloqueante
 (35).
neuromuscular en el receptor nicotínico a favor de la primera Las dosis de
Neostigmina son de 2mg/Kg.

Se recomienda usar relajantes no despolarizantes por tener menores

complicaciones y efectos secundarios a la hora de realizar la relajación muscular. En
ocasiones se puede plantear usar succinilcolina debido a su rápida vida media en
aquellos pacientes que sospechamos de vía aérea difícil por si se tiene dificultad en la
intubación, en caso de que no se disponga de Neostigmina que pueda revertir el uso del
rocuronio (35).

Se desaconseja el uso de repetición de dosis de succinilcolina ya que puede provocar

bloqueo dual de duración imprevisible (35).

Podemos apreciar el siguiente algoritmo (Fig.2) las diferentes alternativas de

medicación en función de la estabilidad o inestabilidad hemodinámica del paciente y
dosis recomendadas.
 Una vez tenemos la elección farmacológica y el material elegido, es el momento de
realizar la intubación orotraqueal y proceder al aislamiento de la vía aérea.

3.7 INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

La técnica de la laringoscopia directa consiste en introducir la hoja del laringoscopio

por la comisura labial derecha del paciente desplazando la lengua y traccionando hacia
arriba y adelante, evitando apoyarse a las piezas dentales sujetando el laringoscopio con
la mano izquierda.

Se deberá mirar a medida que se vaya avanzando, para tener así las referencias
anatómicas mientras progresamos con el laringoscopio hasta conseguir visualizar la
glotis, estructura que tendremos como referente anatómico, ya que la glotis esta justo
posterior e inferior a ella.

Para poder visualizar la glotis, situaremos la punta del laringoscopio en la vallecula

en caso de usar una pala curva o directamente en la epiglotis en caso de usar una hoja
recta y traccionaremos hacia arriba y hacia adelante.

Introduciremos el tubo endotraqueal con la mano derecha, aproximadamente 21-

23cm en caso de hombres o 20-21cm en mujeres, hincharemos el balón de
neumotaponamiento con 10ml de aire, fijaremos el tubo endotraqueal para evitar la
movilización involuntaria del tubo y finalmente se realizará la comprobación para
determinar la correcta intubación.

La comprobación de la colocación de tubo endotraqueal se puede realizar de

diferentes formas: Se puede realizar apreciando la entrada del tubo endotraqueal entre
las cuerdas vocales, auscultando al paciente en 5 puntos diferentes (epigastrio y 4
campos pulmonares anteriores), también se puede realizar la comprobación mediante
visualización de vaho del tubo endotraqueal durante la ventilación o bien por ecografía.
Actualmente el gold-estandar es la capnografía, siendo el indicador más sensible.
Apreciando la onda, podemos valorar la colocación correcta de tubo aparte de posibles
complicaciones posteriores como obstrucción por secreciones, extubación… (2).

Fig. 3 Curva capnográfica normal (correcta intubación) e intubación esofágica

Es importante limitar el número de intentos de intubación en caso de fallida durante

la intubación orotraqueal. Los intentos repetidos de intubación orotraqueal contribuyen
a la morbilidad del paciente (36). Existe una correlación entre el incremento de
complicaciones como hipoxemia, broncoaspiración, y efectos hemodinámicos adversos
a partir del tercer intento de intubación. Es por este motivo que se recomienda limitar
a tres intentos laringoscópicos debido a la aparición de efectos adversos (36, 7).

3.7 CUIDADOS POST-INTUBACIÓN:

En esta última etapa, una vez el paciente esté intubado tendremos el objetivo de
iniciar el paciente a ventilación mecánica invasiva. Este proceso de inicio a ventilación
con presión positiva puede ser otro factor que influya en el estado hemodinámico del
paciente. En casos de pacientes con shock e inestabilidad hemodinámica, se
recomendaría iniciar con Volumen Tidal bajo (6ml/Kg de peso ideal) con el fin de
disminuir el impacto hemodinámico (17).

Se continuará con una correcta sedo-analgesia para asegurar la correcta adaptación

del paciente a la ventilación mecánica y disminuir el estrés del paciente y finalmente se
continuará tratando la enfermedad de base del paciente causante del estado crítico de
éste.

4. CONCLUSIONES:
El manejo de la vía aérea y de la intubación orotraqueal es un procedimiento
fundamental para todos los profesionales sanitarios que trabajan en entornos de
paciente crítico o agudo. Es esencial conocer los materiales, dispositivos, fármacos e
indicaciones con el fin de usar aquellos que mejor convengan al paciente y realizarlo de
forma sistemática y ordenada para disminuir complicaciones durante el procedimiento
y garantizar así el éxito durante la laringoscopia.

Es importante conocer los elementos y técnicasque pueden facilitar la intubación y

ser conocedores de las principales complicaciones que se presentan durante el
procedimiento.
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