1. Año 2 0 2 6 2.

Concepto
Declaracion de Importacion Simplificada

22
Privada
510
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 5107303904475

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razón social
Importador

811.037.857 5 PRISMACOL S.A.S.

12. Cód. Direcc. 16. Cód. 17. Cód. Ciudad

13. Dirección CR 38 PQ. LLERAS 9ª-26 OF 407, MEDELLÍN 15. Teléfono seccional Dpto. /Municipio

24. Número de Identificación Tributaria 811.037.857 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado 27. Tipo 28. Cód. Usuario
usuario
Declarantes

29. Número documento de identificación 1194965310 30. Apellidos y nombres Hernández González Isaac David

32. Tipo declaración 33. Código 34. No. Formulario anterior 36. Cód. Direcc.
seccional

Fecha de llegada
37. Manifiesto de carga 39. Cód. Lugar ingreso 40. Documento de transporte 42. Registro de importación 43. Año 44. Oficina
de las mercancías
No. No.
38. 46. Cód. Modo ZONE MACHINERY CO., LTD. 50. Cód. País 51. Cód. País 52. Forma
47. Cód. Modalidad 48. Tasa de cambio $4.043,87cvs. 49. Nombre exportador o proveedor en el exterior
1
156 de transporte 10 compra 156 de origen 156 de pago 1

8427.20.00.00 Cód.
54. Cód. 55. No. de 56. Cód. Unid. 58. Cantidad dcms.
S
53. Subpartida arancelaria complementario Suplementario bultos comercial 59. Acuerdo 60. Peso bruto kgs. 3 . 5 0 0 61. Peso neto kgs.3 . 5 0 0

2.509,00
62. Valor FOB USD 11.310,00
63. Valor fletes USD Concepto % Base $ Total liquidado $ Total a pagar con esta declaración
Arancel 69 0 73 71 60.004.681 72
953,50 74
64. Valor seguros USD 69,60 65. Valor otros gastos USD 75 0 76
77 78
Impuesto 79 80
de ingreso 81 82
14.842,10
66. Ajuste valor USD 67. Valor aduana USD 83 84
85 86
MONTACARGAS AUTOPROPULSADO, MARCA: 87 88
ZONE, MODELO: Z25, SERIAL: ZN2026-
68. Descripción de las mercancías: [Link] DIESEL, CAPACIDAD 3 TONELADAS,
ALTURA DE ELEVACIÓN 3.5 M. EQUIPO Rescate 89 90 91 92 $11.400.889
INDUSTRIAL NUEVO.

93

94. Valor pagos anteriores

95. Aceptación declaración 96. Fecha 97. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera

No.
98. No. Levante 99. Fecha
No.
Firma funcionario responsable 100. Nombre
101. C.C. No.

Firma declarante
$11.400.889

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora

(Número del adhesivo)

Coloque el timbre de la máquina

registradora al dorso de este formulario
2 0 2 6 6 2 1 0 3 9 0 4 4 7
 1. Año 2 0 2 6
Declaracion de Importacion Simplificada Privada
510 Hoja No. 2

Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 5107303904475

68. Descripción de las mercancías (NO inicie la descripción de las mercancías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros). Si el campo es
insuficiente, continúe en la siguiente hoja de este formulario.