ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE ESTADO DE SALUD
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
I. IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE
Apellido paterno ALVAREZ Apellido materno VILCHEZ Nombres CYNTHIA LUZ
Fecha de nacimiento: 9 12 1994 Edad 28 Sexo M F N° de DNI 70345965
Residencia
Departamento JUNIN Provincia HUANCAYO Distrito EL TAMBO
Número de teléfono 948920855 Correo electrónico cynthialuzav@[Link]
II. DATOS DE LA PLAZA O CARGO AL QUE POSTULA: (escriba con letra imprenta)
CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE UN(A)
Cargo Regimen CAS Número de convocatoria 008-2023
ASISTENTE EN INGENIERIA PARA LA
Lugar de Calle Los Negocios N° 182 – Surquillo
Gerencia, Jefatura u trabajo:
Oficina a la que postula
Otro:
Gerencia de Supervisión y Fiscalización.
III. FACTOR O CONDICION DE RIESGO: (marcar con un aspa)
Declaro bajo juramento que los datos consignados que sustenta mi estado de salud actual se basan en los factores de riesgo siguiente:
SI NO SI NO
Hipertensión Arterial x Enfermedad respiratoria crónica x
Cáncer x Enfermedad renal crónica x
Diabetes mellitus x Enfermedad Inmunodepresora x
Obesidad x Enfermedad Cardiovascular x
Gestación x Otro:
Especifique:
Declaro NO encontrarme en los factores o condiciones de riesgo descritos: (marcar con un aspa)
IV. OTROS FACTORES: SI NO Detalle (Consignar información de los dos (02) últimos meses)
1. ¿Tuvo una Fractura? X
2. ¿Fue Operado? X
3. ¿Estuvo Internado? X
4. ¿Alergias algún medicamento? X
5. ¿Padece de Anemia? X
6. ¿Usa Audífonos para escuchar? X
7. ¿Tiene alguna discapacidad? X
8. Otros, especifique:
4.1.- ANTECEDENTES COVID -19: SI NO Detalle
1. ¿Usted se encuentra en una zona identificada como de alto riego por el COVID-19 según
X ¿Lugar?
información oficial del MINSA?
2. ¿Usted ha tenido contacto en los últimos 14 días con alguna persona enferma o
X
sospechosa de Coronavirus (COVID-19)?
Fiebre ( ) Tos ( ) Dolor de garganta ( ) Problemas para respirar ( ) ninguno ( )
3. ¿Actualmente, usted presenta alguno de estos síntomas? X
perdida del gusto ( ) perdida del olfato ( )
INFORMACION ADICIONAL:
V. DOCUMENTOS QUE DEBERÁ ADJUNTAR:
En caso, presente algún factor de riesgo el o los documentos que acrediten dichos factores o condiciones de riesgo, deberán ser presentados dentro de las 24 horas de ingresar a laborar o
cuando sean requeridos por el Servicio de Salud Ocupacional o la Jefatura de Gestión de Recursos Humanos.
VI. DECLARACION DE GOZAR BUENA SALUD:
Declaro GOZAR DE UNA BUENA CONDICIÓN DE SALUD FÍSICA Y MENTAL a la fecha de la suscripción del presente documento, que me permitirán realizar mis
SI NO
labores para la cual sería contratado.
De consignar (NO) fundamente las razones:
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento se me notifique en el correo electrónico (email) consignado en el presente
SI NO
Declaración Jurada:
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD
Asumo las responsabilidades correspondientes ante mi empleador, por la veracidad de la presente declaración jurada.
Asimismo, autorizo a Ositrán, el uso confidencial de la información brindada, sólo y exclusivamente para los fines de salvaguardar la salud y bienestar que pudieran encontrarse dentro de los
grupos de riesgos establecidos por la norma (RM 972-2020-MINSA) o la norma que la sustituya.
APELLIDOS Y NOMBRES ALVAREZ VILCHEZ CHYNTHIA LUZ Huella Digital
DNI N° 70345965 FECHA 6 4 2023
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