HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5627-04521
FECHA HORA 23:14:45
18 6 2026 CODIGO DEL ASEGURADO 2-21080136 NRO. HISTORIA CLÍNICA 21080136
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
5627 CENTRO DE SALUD CRUZ DE MOTUPE 5617 UNIDAD EJECUTORA HOSPITAL SAN JUAN DE LURIGANCHO
SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)
220000 - CONSULTA EXTERNA 222800 - CONSULTA EXTERNA-GASTROENTEROLOGÍA-
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
DNI
21080136 NELIDA OBDULIA HUERTA QUISPE
FECHA NACIMIENTO 03/09/1966 EDAD 59 año(s) 9 mes(es) 15 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 959388895
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
MZ A 1 LT14 LOS CIPRESES - CRUZ DE MOTUPE LIMA LIMA SAN JUAN DE
LURIGANCHO
3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
PACIENTE MUJER DE 59 AÑOS DE EDAD REFIERE DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO DERECHO, DE VARIAS SEMANAS/MESES
DE EVOLUCIÓN, ASOCIADO A DISTENSIÓN ABDOMINAL Y METEORISMO. NIEGA FIEBRE, VÓMITOS E ICTERICIA. ECOGRAFÍA ABDOMINAL EVIDENCIA LITIASIS
VESICULAR MÚLTIPLE.
ANAMNESIS
(T°) 36.00 (PA) 100/60 (FR) 18 (FC) 88
PACIENTE ABEG, ABEN, ABEH , PIEL : TRIGEÑA : NORMAL OJOS : NORMAL CUELLO : CILINDRICO : NORMAL AP CARDIOVASCULAR : NORMAL ;AP
RESPIRARATORIO: NORMAL ;ABDOMEN : DOLOR A LA PALPACION;RHA : NORMALES GU : NOMAL; EXNEUROLOGICO : NORMAL ; CABEZA: NORMAL.
EXÁMEN FÍSICO
PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES
EXÁMENES
AUXILIARES
DX 1 K800 - CÁLCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA TIPO: PRESUNTIVO
DX 2 R14X - FLATULENCIA Y AFECCIONES AFINES TIPO: PRESUNTIVO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
4.- DATOS DE LA REFERENCIA
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
PACIENTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE DE VARIAS PACIENTE CUENTA CON SIS / TLF: 959388895
DETALLE DEL MOTIVO SEMANAS/MESES DE EVOLUCIÓN, ASOCIADO A DISTENSIÓN ABDOMINAL
ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS
JUAN ALBERTO QUISPE LAZO JUAN ALBERTO QUISPE LAZO
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE