INICIO RENAL

Estructura: El sistema urinario está compuesto por los riñones, uréteres, vejiga y uretra.
Macroscópicamente, el riñón se divide en corteza (zona externa) y médula (zona interna,
que contiene las pirámides renales y papilas que drenan hacia la pelvis renal).

Funciones principales del riñón: * Homeostasis hidroelectoral: Regulación del balance de

agua y de electrolitos esenciales (Na^+, K^+, Cl^-).
- Excreción de desechos metabólicos: Eliminación de urea (metabolismo proteico),
ácido úrico (bases nitrogenadas) y creatinina (músculo esquelético).
- Regulación de la presión arterial: Mediante el control de la volemia y la resistencia
vascular.
- Función endocrina: Producción de eritropoyetina (estimula glóbulos rojos), vitamina
D activa y depuración de hormonas peptídicas (insulina, paratohormona).
- Balance ácido-base: Secreción de protones (H^+) y reabsorción de bicarbonato
(HCO_3^-).
- Conservación de nutrientes: Reabsorción de glucosa, aminoácidos, proteínas, calcio,
magnesio y fosfato.

2. El Nefrón: Unidad Funcional del Riñón

El nefrón está compuesto por el glomérulo (dentro de la Cápsula de Bowman), el túbulo

proximal, el Asa de Henle (ramas descendente y ascendente), el túbulo distal y el conducto
colector.
Tipos de nefrones:
- Corticales (90%): Tienen asas de Henle cortas y se ubican principalmente en la
corteza.
- Yuxtamedulares (10%): Tienen asas de Henle largas que se internan profundamente
en la médula, esenciales para la concentración de la orina.

3. Ultrafiltración y la Barrera de Filtración Glomerular (BFG)

Ultrafiltración: Es el proceso inicial de formación de la orina. El agua y los solutos de bajo

peso molecular salen del capilar glomerular impulsados por las fuerzas de Starling, mientras
que las células y las proteínas de gran tamaño quedan retenidas en la sangre.
Componentes estructurales de la BFG:
- Endotelio fenestrado: Posee poros de 70-100 nm que excluyen estrictamente a las
células sanguíneas.
- Membrana basal glomerular (MBG): Con un espesor de ~300 nm y rica en colágeno
IV y proteoglicanos con cargas negativas, lo que repele y excluye a las proteínas
grandes (como la albúmina).
- Podocitos (Capa epitelial): Células con prolongaciones (pedicelos) que abrazan los
capilares, dejando ranuras de filtración de 25-40 nm cerradas por un diafragma de 4-
14 nm que frena el paso de macromoléculas.
Filtrabilidad de sustancias: Agua (0.2 nm), urea (0.32 nm), sodio y glucosa filtran libremente.
Las proteínas (como la albúmina de 6.5 nm) y células (eritrocitos de 7 \mu m) son excluidas
casi por completo.

4. Circulación Renal y Dinámica de Filtración.

Flujo Sanguíneo Renal (FSR): Los riñones reciben aproximadamente 1200 mL/min, lo que
equivale al 20% del gasto cardíaco total, a pesar de representar solo el 0.5% del peso
corporal.

Flujo Plasmático Renal (FPR): Equivale al ~55% del FSR (aprox. 660 mL/min con un
hematocrito normal).

Velocidad de Filtración Glomerular (VFG): Volumen de fluido filtrado hacia la cápsula de

Bowman por minuto; su valor normal es de 90-120 mL/min.

Determinantes de la VFG: Está determinada por la ecuación

VFG = Kf \times PNF.

- Kf (Coeficiente de filtración): Depende del área superficial y la permeabilidad

hidráulica.
- PNF (Presión Neta de Ultrafiltración): Resulta de la diferencia de presiones
hidrostáticas y coloidosmóticas. La fórmula es PNF = (Pcg - \Picg) - (Pcb - \Picb).
Con valores estándar (55 - 30 - 15 + 0), da una PNF efectiva de unos 10 mmHg.

5. Regulación de la Resistencia Arteriolar, FSR y VFG.

Las variaciones en el diámetro de las arteriolas regulan la filtración y el flujo sanguíneo de la

siguiente manera:
- Contracción de la Arteriola Aferente: Disminuye tanto el FSR como la VFG (cae la
presión hidrostática dentro del glomérulo).
- Dilatación de la Arteriola Aferente: Aumenta tanto el FSR como la VFG.
- Contracción de la Arteriola Eferente: Reduce el FSR pero aumenta la VFG debido al
aumento de presión retrógrada en el capilar glomerular.

6. Mecanismos de Autorregulación Renal

El riñón mantiene el FSR y la VFG relativamente constantes ante variaciones de la presión

arterial media (entre 80 y 170 mmHg) mediante dos mecanismos locales autorreguladores:
Respuesta Miogénica (Efecto Bayliss): Un aumento en la presión arterial estira las paredes
de la arteriola aferente. Esto abre canales de Ca^{2+} activados por estiramiento,
aumentando el calcio intracelular y provocando una vasoconstricción refleja que normaliza
el flujo.
Retroalimentación Túbulo-Glomerular (RTG): Mediado por el Aparato Yuxtaglomerular
(células de la mácula densa en el túbulo distal, células granulares productoras de renina en
la arteriola aferente y células mesangiales extraglomerulares).
Si la VFG aumenta, llega más NaCl a la mácula densa. Esta detecta el incremento y libera
mediadores químicos que generan vasoconstricción de la arteriola aferente para disminuir la
VFG a niveles basales.
Por el contrario, ante una caída de la presión arterial y de la VFG, disminuye el NaCl en la
mácula densa. Esto gatilla la liberación de renina por las células granulares, activando la
Angiotensina II, la cual genera una vasoconstricción preferencial de la arteriola eferente
para rescatar y elevar la VFG.
CLASE 1: Conceptos generales, velocidades de filtración glomerular y flujo
sanguíneo renal.

1. El Sistema Urinario como Eje Homeostático Central

El riñón no debe concebirse únicamente como un órgano excretor, sino como un sistema de
filtración y recondicionamiento plasmático continuo.

Macro y Microanatomía Estructural:

El sistema se compone de los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra. Al realizar
un corte coronal del riñón, se observan dos regiones nítidamente diferenciadas que dictan el
comportamiento biofísico de la nefrona:
- La Corteza Renal: Zona externa, ricamente perfundida, que alberga la totalidad de
los corpúsculos renales (glomérulos y cápsulas de Bowman), así como los túbulos
proximales y distales.
- La Médula Renal: Zona interna, organizada en pirámides renales (de Malpighi).
Carece de glómerulos y está compuesta por las asas de Henle y los conductos
colectores. Las papilas renales en el vértice de las pirámides drenan la orina
definitiva hacia los cálices menores, cálices mayores y finalmente a la pelvis renal.

Interconexión Funcional
Cada una de las funciones del riñón se acopla directamente con la hemodinámica y la
filtración:
- Excreción de desechos metabólicos: La urea, el ácido úrico y la creatinina se filtran
libremente en el glomérulo. Su tasa de excreción depende directamente de
mantener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) adecuada; si la VFG cae,
estas toxinas se acumulan en la sangre (azoemia).
- Homeostasis hidroelectrolítica y equilibrio ácido-base: El riñón procesa enormes
cargas de agua, Na^+, K^+, Cl^- y HCO_3^-. El ultrafiltrado inicial provee la materia
 prima sobre la cual los túbulos realizarán operaciones de reabsorción o secreción
según las necesidades corporales.
- Función Endocrina Relacionada: * Eritropoyetina (EPO): Sintetizada por células
intersticiales peritubulares en la corteza renal en respuesta a la hipoxia.
- Vitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol): El túbulo proximal posee la enzima 1\alpha-
hidroxilasa, encargada de activar esta hormona esencial para el balance de calcio.
- Renina: Secretada por el aparato yuxtaglomerular, iniciando la cascada que regula la
presión arterial sistémica y local.

2. La Nefrona y la Barrera de Filtración Glomerular (BFG).

Heterogeneidad de las Nefronas:

La unidad funcional es la nefrona (\sim 1 millón por riñón). Existe una diferenciación clave
basada en su ubicación y longitud:
- Nefronas Corticales (85-90%): Sus corpúsculos se ubican en la corteza externa;
poseen asas de Henle cortas que apenas penetran la médula externa. Están
dedicadas principalmente a la reabsorción y secreción masiva de solutos.
- Nefronas Yuxtamedulares (10-15%): Sus corpúsculos se asientan en el límite
corticomedular. Poseen asas de Henle extremadamente largas que descienden
profundamente hasta la papila renal, acompañadas por los capilares especializados
llamados vasos rectos. Esta arquitectura es la responsable directa de generar el
gradiente osmótico medular indispensable para concentrar la orina bajo el efecto de
la hormona antidiurética (ADH).

Ultraestructural de la BFG: Selectividad Absoluta.

La orina comienza como un ultrafiltrado acelular y virtualmente proteico del plasma. Para
lograr esto, la sangre debe atravesar la Barrera de Filtración Glomerular, la cual impone
restricciones basadas en el tamaño molecular (radio molecular) y la carga eléctrica:
- Endotelio Capilar Fenestrado: Presenta poros grandes (70 a 100 nm). Bloquea de
manera absoluta el paso de elementos figurados (glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas), pero no ofrece resistencia significativa a las proteínas plasmáticas ni a
los solutos disueltos.
- Membrana Basal Glomerular (MBG): Matriz acelular compuesta por colágeno tipo IV,
laminina y, crucialmente, proteoglicanos de heparán sulfato. Estos últimos aportan
una densidad masiva de cargas negativas. Debido a esto, moléculas con carga
negativa (aniones, como la albúmina sérica) sufren repulsión electrostática y no
pueden cruzarla, incluso si su tamaño teórico se lo permitiera.
- Capa Epitelial (Podocitos): Células altamente especializadas que extienden
prolongaciones primarias y secundarias (pedicelos) que envuelven el capilar. Los
espacios entre pedicelos adyacentes forman las ranuras de filtración (25-40 nm), las
cuales están interconectadas por un diafragma de ranura molecular (donde destaca
la proteína nefrina). Este diafragma actúa como el filtro de tamaño definitivo para
macromoléculas.

Conclusión del tamizado: El agua, los iones (Na^+, K^+, Cl^-, HCO_3^-), la glucosa y la
urea poseen una filtrabilidad de 1.0 (pasan libremente). La albúmina, debido a su gran
tamaño y su carga neta negativa, tiene una filtrabilidad cercana a 0. Su presencia en la
orina (proteinuria) es un marcador patognomónico de daño estructural en esta barrera.

3. Dinámica Capilar y Determinantes Biofísicos de la VFG.

Hemodinámica Renal: Un Sistema de Alta Presión.

A diferencia de otros lechos capilares del cuerpo, la circulación renal exhibe un diseño único
en serie: Arteriola aferente, capilar glomerular, Arteriola eferente, capilares
peritubulares/vasos rectos.
Este diseño permite que el capilar glomerular se mantenga flanqueado por dos sitios de alta
resistencia (las arteriolas), lo que eleva la presión hidrostática glomerular a niveles muy
superiores (aprox 55 mmHg) a los de un capilar sistémico común (aprox 20-25mmHg),
optimizando la fuerza impulsora para la filtración.

Fuerzas de Starling y la Presión Neta de Filtración (PNF)

La VFG está gobernada por el balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas a
través de la BFG, expresada en la ecuación: VFG = Kf • PNF.

- Presión Hidrostática Capilar Glomerular (approx 55 mmHg): Fuerza a favor de la

filtración. Se mantiene alta y notablemente constante a lo largo de todo el trayecto
del capilar debido al tono vascular arteriolar.
- Presión Hidrostática en la Cápsula de Bowman (approx 15 mmHg): Fuerza en contra
de la filtración. Es ejercida por el fluido ya filtrado en el espacio de Bowman que
empuja hacia el túbulo proximal.
- Presión Coloidosmótica Capilar Glomerular Pi_CG (approx 30 - 40 mmHg): Fuerza
en contra de la filtración. Es ejercida por las proteínas retenidas en la sangre. A
 medida que el plasma viaja por el capilar y el agua se filtra hacia la cápsula de
Bowman, las proteínas se concentran progresivamente. Por ende, Pi_CG aumenta
desde el extremo aferente (approx 28 mmHg) al eferente (approx 35 - 40 mmHg).
- Presión Coloidosmótica en la Cápsula de Bowman Pi_CB (approx 0 mmHg): Dado
que la filtración de proteínas es virtualmente nula, no existe fuerza osmótica
significativa que traccione líquido hacia el espacio de Bowman.

Cálculo de la PNF: Al inicio del capilar, PNF = 55 - 15 - 28 = +12 mmHg (filtración activa).
Hacia el final del capilar, debido al aumento de Presión Coloidosmótica Capilar Glomerular,
la PNF cae a cerca de +2 o 0 mmHg (aproximándose al equilibrio de filtración).

El Coeficiente de Filtración (Kf): Es el producto de la permeabilidad hidráulica intrínseca de

la BFG por el área de superficie disponible. Cambios en el área superficial (por ejemplo, la
contracción de las células mesangiales intramedulares inducida por angiotensina II) reducen
el Kf y, en consecuencia, disminuyen la VFG sin alterar las presiones hidrostáticas.

4. Regulación Fina de la Resistencia Arteriolar.

El Flujo Sanguíneo Renal (FSR approx 1200 mL/min) y el Flujo Plasmático Renal (FPR
approx 660 mL/min) proveen el sustrato para la VFG. La fracción de ese plasma que logra
ser filtrada se conoce como Fracción de Filtración (FF).
Las variaciones selectivas en las resistencias de las arteriolas aferente y eferente permiten
disociar el FSR de la VFG según los requerimientos homeostáticos:

Vasoconstricción Aferente ──> ↓ Presión Hidrostática Glomerular (P_CG) ──> ↓

VFG
└──> ↑ Resistencia Vascular Total ──> ↓ FSR

Vasodilatación Aferente ──> ↑ Presión Hidrostática Glomerular (P_CG) ──> ↑

VFG
└──> ↓ Resistencia Vascular Total ──> ↑ FSR

Vasoconstricción Eferente ──> ↑ Represamiento de sangre en glomérulo ──> ↑

VFG
└──> ↑ Resistencia Vascular Total ──> ↓ FSR

Nota sobre la vasoconstricción eferente extrema: Si la constricción de la arteriola eferente

es severa, el FSR cae de forma tan dramática que el tiempo de tránsito de la sangre es muy
lento; esto causa que las proteínas se concentren masivamente al inicio del capilar,
disparando la presión coloidosmótica (Pi_CG) y terminando por disminuir la VFG neta a
pesar de la alta presión hidrostática.
5. Los Sistemas de Autorregulación Renal
Para proteger a la delicada barrera de filtración de fluctuaciones bruscas en la presión
arterial sistémica y garantizar una depuración constante de solutos, el riñón posee la
capacidad intrínseca de autorregular su FSR y su VFG dentro de un rango de Presión
Arterial Media (PAM) que va desde los 80 hasta los 170 mmHg.
Si la PAM sube a 140 mmHg, el flujo no se duplica; se mantiene estable gracias a dos
mecanismos independientes y coordinados localizados en la arteriola aferente:

- A. Mecanismo Miogénico (Efecto Bayliss)

Es una respuesta intrínseca del músculo liso vascular ante el estiramiento mecánico:
Un incremento en la PAM eleva la presión transmural en la arteriola aferente, provocando el
estiramiento físico de las células musculares lisas de su pared.
Este estiramiento activa mecánicamente canales de calcio dependientes de estiramiento en
la membrana celular.
El Ca^{2+} extracelular ingresa masivamente al citosol a favor de su gradiente
electroquímico.
El aumento de calcio intracelular activa el complejo calcio-calmodulina y la quinasa de la
cadena ligera de miosina, desencadenando una vasoconstricción refleja inmediata.
Esta vasoconstricción aumenta la resistencia en la entrada del glomérulo, disipando el
exceso de presión y manteniendo constantes tanto la presión hidrostática capilar (\text{P}_{\
text{CG}}) como el FSR.

- B. Retroalimentación Túbulo-Glomerular (RTG)

Este sistema une la tasa de filtración glomerular con la composición química del fluido al
final de la rama gruesa ascendente del asa de Henle, operando a través del Aparato
Yuxtaglomerular (AYG).
Componentes del AYG:
Mácula Densa: Grupo especializado de células epiteliales tubulares ubicadas en la
transición entre el asa de Henle y el túbulo distal. Están en contacto anatómico íntimo con
las arteriolas de su propio glomérulo.
Células Granulares (Yuxtaglomerulares): Células musculares lisas modificadas situadas
principalmente en la pared de la arteriola aferente. Sintetizan, almacenan y liberan la
enzima renina.
Células Mesangiales Extraglomerulares (Células Lacis): Transmiten las señales químicas
desde la mácula densa hacia las células efectoras vasculares.
Dinámica Funcional de la RTG ante un aumento de Presión:
- Aumento de VFG: Si la presión arterial sistémica se eleva de forma sostenida, la
VFG aumenta de manera transitoria.
- Sobrecarga de Flujo Tubular: Un mayor volumen de ultrafiltrado viaja rápidamente
por el túbulo proximal y el asa de Henle, saturando parcialmente la capacidad de
reabsorción previa.
- Detección en la Mácula Densa: Al final de la rama ascendente del asa, llega un
fluido con una concentración de \text{NaCl} significativamente mayor de lo normal.
Las células de la mácula densa censan este incremento a través de su
cotransportador apical NKCC2 (Na^+ - K^+ - 2Cl^-).
- Señalización Parácrina: La entrada masiva de NaCl genera consumo de ATP, el cual
se degrada y estimula la liberación de adenosina y ATP hacia el espacio intersticial
basal.
- Efecto Vascular: La adenosina se une a los receptores A_1 en el músculo liso de la
arteriola aferente, provocando la apertura de canales de calcio y generando una
vasoconstricción de la arteriola aferente.
- Restauración: La VFG disminuye y regresa exactamente a su valor basal de
seguridad.

Dinámica ante una caída de Presión (Eje de rescate):

- Caída de VFG: Ante una hipotensión o hipovolemia, la VFG disminuye
drásticamente.
- Lentificación del Flujo: El fluido se mueve muy lentamente por los túbulos, lo que
otorga un tiempo excesivo para que el túbulo proximal y el asa reabsorban casi todo
el sodio y cloro.
- Señal en la Mácula Densa: El fluido que alcanza la mácula densa posee niveles de
NaCl extremadamente bajos.
- Señalización y Activación: La ausencia de transporte por NKCC2 apaga la señal de
adenosina y activa vías mediadas por la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la
prostaglandina E2 (PGE2). Esto ejerce dos efectos paralelos:

A) Vasodilatación directa de la arteriola aferente.

B) Estimulación de las células granulares para la secreción de renina al torrente
sanguíneo.

- Efecto de la Angiotensina II: La renina escinde el angiotensinógeno a angiotensina I,

que luego se convierte en Angiotensina II (Ang II) por la ECA circulante. La Ang II
ejerce un efecto vasoconstrictor generalizado, pero en el riñón muestra una afinidad
preferencial por los receptores AT_1 de la arteriola eferente.
- Rescate de la VFG: Al generar vasoconstricción de la arteriola eferente, se produce
un aumento retrógrado de la presión hidrostática dentro del glomérulo Pcg, lo cual
logra sostener y normalizar la VFG a pesar de que la presión de entrada (arterial
sistémica) se encuentre disminuida.
CLASE 2: Clearance, dinámica glomerular y función tubular.

Introducción: El Manejo Renal de Solutos

El riñón mantiene la homeostasis del medio interno a través de una combinación precisa de
tres procesos fundamentales: Filtración Glomerular (VFG), Reabsorción Tubular y Secreción
Tubular. La cantidad final de una sustancia que se elimina por la orina se rige por la
ecuación de balance de masas:
Carga excretada= C filtrada + C secretada - C reabsorbida.

Dependiendo de la naturaleza molecular del soluto, los riñones presentan cuatro perfiles
típicos de manejo:
- Filtrada y 100% Excretada (Solo filtrada): Sustancias exógenas como la inulina se
filtran libremente en el glomérulo y no sufren ningún cambio a lo largo de los túbulos.
- Filtrada y parcialmente reabsorbida: Electrolitos vitales como el Sodio (Na^+), Cloro
(Cl^-) y Calcio (Ca^{2+}) se filtran en gran cantidad, pero el túbulo reabsorbe más del
99% para conservar la homeostasis.
- Filtrada y 100% reabsorbida: Nutrientes esenciales de alto valor energético, como la
glucosa y los aminoácidos, se recuperan en su totalidad en condiciones normales.
- Filtrada y Secretada (o ávidamente secretada): Toxinas, fármacos e iones en exceso
(como el H^+ o el ácido para-aminohipurato - PAH) se filtran y, además, se bombean
de forma activa desde los capilares peritubulares al lumen tubular para acelerar su
excreción.

PARTE 1: Concepto de Clearance (Depuración) Renal.

1.1 Definición Matemática y Principio de Masa

El Clearance o Depuración Renal (Cx) es un concepto abstracto pero cuantitativamente
exacto. Se define como el volumen de plasma virtual (expresado en mL/min) que queda
totalmente libre de una sustancia "X" a su paso por el riñón por unidad de tiempo.
Para calcularlo se utiliza la ecuación clásica de depuración:

Cx= Vo • [ X ]o / [ X ]p

V_O: Flujo urinario (volumen de orina por minuto, en mL/min).

[X]_O: Concentración de la sustancia X en la orina mg/mL o mmol/L).
[X]_P: Concentración de la sustancia X en el plasma mg/mL o mmol/L).

1.2 Medición de la Velocidad de Filtración Glomerular (VFG)

Para determinar de forma directa cuántos mililitros de plasma se filtran en la cápsula de
Bowman por minuto, necesitamos un marcador fisiológico ideal. De acuerdo con los criterios
de la fisiología renal, dicha sustancia debe cumplir con los siguientes requisitos estrictos:
- Filtrar libremente a través de la barrera de filtración glomerular sin impedimento por
carga ni tamaño.
- No unirse a las proteínas plasmáticas (para asegurar que todo el soluto en plasma
sea susceptible de filtrarse).
 - Ser biológicamente inerte: no ser secretada, reabsorbida, sintetizada, ni
metabolizada por el epitelio de los túbulos.
- No poseer toxicidad ni alterar la función renal intrínseca.

El Estándar de Oro Exógeno: La Inulina

La inulina (un polímero de fructosa exógeno) cumple perfectamente estas propiedades.
Como su carga filtrada equivale exactamente a su carga excretada, deducimos:
VFG x [insulina] p = V_O x [insulina]o —--> VFG = V_O x [insulina]o / [insulina]p =C insulina.

Nota clínica: Aunque la inulina es el estándar de oro de investigación, no se usa en la

práctica clínica diaria porque requiere una infusión intravenosa continua y muestras
cronometradas de orina, lo que resulta invasivo y costoso.

El Estándar Clínico Endógeno: La Creatinina.

En la práctica médica diaria, se utiliza la creatinina. Es un subproducto endógeno que deriva

de la degradación de la creatina fosfato en el tejido muscular esquelético. Dado que su
producción es relativamente constante y proporcional a la masa muscular, sus niveles
plasmáticos son estables en condiciones basales.
- Comportamiento Renal: La creatinina filtra libremente y no se reabsorbe. No
obstante, posee una limitación fisiológica: un pequeño porcentaje (aprox 10%) se
secreta activamente en el túbulo proximal.
- Consecuencia Matemática: Debido a esta pequeña secreción, el clearance de
creatinina sobreestima levemente la VFG real. Sin embargo, en los laboratorios
clínicos esto se compensa en parte con ligeros errores de medición colorimétrica en
plasma, haciendo que el cálculo sea clínicamente muy útil.

Existe una relación hiperbólica inversa entre la creatinina sérica y la VFG:

A partir de esta relación, la medicina moderna utiliza ecuaciones predictivas (como CKD-
EPI, MDRD o la clásica Cockcroft-Gault) que estiman la función renal usando únicamente la
creatinina plasmática combinada con variables del paciente como edad, sexo y raza. Por
ejemplo, a igual concentración de creatinina (ej. 1.50 mg/dL), una mujer de 60 años tendrá
una tasa de filtración menor que un hombre de la misma edad debido a las diferencias
fisiológicas promedio en la masa muscular.

1.3 Medición del Flujo Plasmático Renal (FPR) y Flujo Sanguíneo Renal (FSR)
Si queremos medir cuánto plasma perfunde la corteza renal por minuto, necesitamos una
sustancia que el riñón sea capaz de remover por completo en un solo paso circulatorio. El
compuesto idóneo para este fin es el Para-aminohipurato (PAH).
El PAH se filtra libremente, pero la fracción de plasma que no se filtra (y continúa hacia las
arteriolas eferentes y capilares peritubulares) es secretada ávidamente y casi al 100% por
los transportadores de aniones orgánicos del túbulo proximal.
Debido a que aproximadamente el 10% del flujo sanguíneo renal perfunde la médula (donde
no hay secreción de PAH), la eficiencia de extracción real es de un 90%. Por lo tanto, el
clearance de PAH calcula el Flujo Plasmático Renal Efectivo (FPRE):
FPRE = C pah = Vo • [ pah ]o / [ pah ]p
Para hallar el Flujo Plasmático Renal Total (FPR), ajustamos por el coeficiente de extracción
de la corteza (0.9)

Finalmente, si conocemos el Hematocrito (Hto) del paciente (la fracción celular de la

sangre), podemos deducir el Flujo Sanguíneo Renal Total (FSR) a través de la fórmula
hemodinámica:
FSR= FPR x 100/ 100 - Hto o FSR= FPR/ 1 - Hto

PARTE 2: Estructura y Función Epitelial Tubular

Una vez que el ultrafiltrado abandona el espacio de Bowman, entra a un sistema tubular
altamente especializado donde las células epiteliales modifican drásticamente su volumen y
composición electroquímica.

2.1 Histología y Ultraestructura del Epitelio Tubular

Las células epiteliales del túbulo renal son células altamente polarizadas, lo que significa
que su arquitectura molecular se divide estrictamente en dos dominios funcionales:
- Membrana Apical (o Luminal): Está orientada hacia el fluido tubular. En segmentos
de alto rendimiento de transporte (como el túbulo proximal), posee millones de
microvellosidades en cepillo que multiplican exponencialmente el área de superficie
disponible para la absorción. También cuenta con cilios primarios que actúan como
mecanorreceptores, sensando la velocidad del flujo de la orina primaria.
- Membrana Basolateral: Está en contacto directo con la lámina basal, el intersticio
renal y los capilares peritubulares. Contiene profundas invaginaciones densamente
empaquetadas con mitocondrias, proporcionando el ATP necesario para alimentar
altas concentraciones de la enzima Na+/K+-ATPasa (bomba de sodio-potasio).

Los Complejos de Unión Intercelular:

Las células vecinas están conectadas entre sí mediante tres estructuras proteicas críticas:
- Uniones Estrechas (Tight Junctions): Sellan el espacio intercelular determinando la
permeabilidad de la vía paracelular. Son permeables y de baja resistencia en el
túbulo proximal ("epitelio leaky"), permitiendo el paso masivo de agua y solutos, pero
se vuelven progresivamente herméticas y de alta resistencia en los segmentos
distales y colectores.
- Desmosomas: Puntos de anclaje mecánico unidos a filamentos intermedios de
queratina que protegen al túbulo de los cambios físicos de presión hidrostática.
- Uniones de Hendidura (Gap Junctions): Poros intercelulares compuestos por
conexinas que comunican eléctricamente y metabólicamente las células del epitelio.

2.2 Bioelectrónica Renal: Potencial y Resistencia Transepitelial

El transporte continuo de iones a través de las células (vía transcelular) y entre las uniones
estrechas (vía paracelular) genera una diferencia de potencial eléctrico medible entre la luz
del túbulo y el intersticio, conocido como Potencial Transepitelial (\Delta V_{TE}). Su valor
varía dramáticamente a lo largo del nefrón y determina el movimiento pasivo de otros iones:

delta Vte= V basolateral - V apical

Asimismo, la cantidad y tipo de claudinas (proteínas de las uniones estrechas) dictan la
Resistencia Transepitelial (R_TE), expresada en Omega x cm}^2:
- Túbulo Proximal (TP): Su bajísima resistencia refleja un epitelio diseñado para
transporte macroscópico isosmótico rápido.
- Rama Ascendente Gruesa de Henle (AH): El potencial positivo de la luz (generado
por el reciclaje de potasio a través de canales ROMK) es la fuerza impulsora
fundamental que empuja de forma paracelular cationes como el Ca^{2+} y Mg^{2+}
hacia el intersticio.
- Túbulo Colector (TC): Posee una resistencia eléctrica altísima ("epitelio estanco"),
impidiendo que los gradientes iónicos creados se disipen pasivamente. El lumen
marcadamente negativo está impulsado por la reabsorción electrogénica de sodio a
través de los canales ENaC en las células principales.

2.3 Mecanismos de Transporte a lo largo del Nefrón

El modelo base para comprender el transporte de solutos es el Modelo de Dos Membranas
de Hans Ussing. El motor primario de casi todo el transporte renal es la Na+/K+-ATPasa
basolateral. Esta bomba expulsa continuamente 3 iones Na^+ e introduce 2 K^+,
manteniendo una concentración intracelular de sodio extremadamente baja y un potencial
celular interno negativo (aprox -70 mV). Este fuerte gradiente electroquímico es
aprovechado por la membrana apical para introducir solutos.

A continuación, analizamos las funciones específicas de los principales segmentos del

túbulo:

1. Túbulo Proximal (Segmentos S1, S2, S3):

Es el "caballo de batalla" del riñón, reabsorbiendo aproximadamente el 65% del agua, Na^+,
Cl^- y la totalidad de la glucosa y aminoácidos filtrados.
- Mecanismo Apical: Co-transportadores acoplados a Sodio, como el SGLT2 (Sodio-
Glucosa) y transportadores de aminoácidos, junto con el intercambiador NHE3
(Na^+/H^+) que secreta protones y permite la reabsorción en masa de Bicarbonato
(HCO_3^-).
- Permeabilidad al agua: Extremadamente alta gracias a la expresión constitutiva de
canales de Acuaporina-1 (AQP1) tanto en la membrana apical como en la
basolateral. La reabsorción aquí es estrictamente isosmótica.

2. Asa de Henle:
Diseñada para el mecanismo de multiplicación por contracorriente que permite concentrar la
orina.
- Rama Descendente Delgada: Es altamente permeable al agua (expresa AQP1) pero
casi impermeable a los solutos. A medida que desciende por la médula
hiperosmótica, el agua sale del túbulo, concentrando el fluido luminal.
- Rama Ascendente Gruesa (TAL): Cambia drásticamente sus propiedades: se vuelve
completamente impermeable al agua pero reabsorbe activamente solutos. Utiliza el
cotransportador apical NKCC2 (1Na^+-1K^+-2Cl^-), diluyendo el fluido tubular (por lo
que se le llama segmento dilutor) y haciendo hiperatónico el intersticio medular.
3. Túbulo Contorneado Distal (DCT)
Continúa la dilución del fluido tubular en un epitelio impermeable al agua. Utiliza el
cotransportador NCC (Na^+-Cl^-) sensible a diuréticos tiazídicos. Es un sitio clave para la
regulación fina del Calcio bajo la influencia de la paratohormona (PTH).

4. Túbulo Colector (Cortical y Medular)

Es el sitio donde se realiza el ajuste fino final de la composición de la orina bajo estricto
control hormonal. Presenta dos tipos celulares principales:
- Células Principales: Encargadas de la reabsorción de Na^+ y secreción de K^+. El
sodio entra pasivamente a favor de gradiente por los canales epiteliales de sodio
ENaC regulados por la aldosterona. El potasio es secretado hacia la luz a través de
canales ROMK y Maxi-K.
- Células Intercaladas (Tipo A y B): Encargadas del equilibrio ácido-base mediante
bombas de protones activas (\text{H}^+\text{-ATPasa}) y el intercambiador
Cloro/Bicarbonato (Pendrina).
- Regulación del Agua (Concentración final): La permeabilidad hidráulica de este
segmento es variable y depende enteramente de la Hormona Antidiurética (ADH o
Vasopresina). En presencia de ADH, se induce la translocación y fusión de vesículas
que contienen canales de Acuaporina-2 (AQP2) en la membrana apical, permitiendo
que el agua sea reabsorbida pasivamente hacia el intersticio hiperosmótico de la
médula, produciendo una orina concentrada. En ausencia de ADH, el segmento
permanece impermeable, excretándose un gran volumen de orina diluida.

Conclusiones de la sesión
El estudio cuantitativo de la función renal mediante el cálculo de clearances permite evaluar
el estado hemodinámico y de filtración del paciente en la clínica médica. Paralelamente, la
segmentación morfológica y la polaridad funcional de los transportadores en el epitelio
tubular explican cómo el riñón es capaz de procesar con precisión nanomolar el medio
interno, garantizando la supervivencia del organismo ante variaciones extremas de la dieta
o el ambiente.
CLASE 3: Función Tubular Renal (Túbulo Proximal y Asa de Henle).

Introducción: El Manejo Renal de Solutos

El riñón mantiene la homeostasis del medio interno filtrando masivamente el plasma en el
glomérulo y modificando progresivamente este ultrafiltrado a lo largo de los diferentes
segmentos de la nefrona. Al analizar el balance de masa renal de las 24 horas, observamos
una eficiencia extraordinaria: de los 180 L de agua filtrados al día, se reabsorbe más del
99\%, excretando únicamente entre 1.0 y 1.5 L de orina. Sustancias de vital importancia
como la glucosa y los aminoácidos muestran una tasa de reabsorción del 100%, mientras
que electrolitos clave como el sodio (Na^+) y el bicarbonato (HCO_3^-) poseen
reabsorciones superiores al 99%.

Sección 1: El Túbulo Proximal (TP) – El Segmento Absortivo Masivo.

El túbulo proximal es el "motor molecular" de la nefrona. Funcionalmente se subdivide en
tres segmentos anatómicos: S1 (inicial contorneado), S2 (medial) y S3 (terminal recto). Su
epitelio se clasifica como un epitelio laxo (leaky), caracterizado por uniones estrechas de
baja resistencia eléctrica y diferencias de potencial transepitelial muy bajas (que oscilan
entre -4 y +4 mV). En este segmento se reabsorbe el 67% de la carga filtrada de agua y
sodio, además de la totalidad de los solutos orgánicos.

1.1 El Gradiente Electroquímico Primario

Todo el transporte transcelular en el túbulo proximal depende de la actividad de la bomba
Na}^+ K^+-ATPasa ubicada exclusivamente en la membrana basolateral. Esta bomba
expulsa continuamente 3 iones de Na^+ e introduce 2 de K^+, manteniendo una
concentración intracelular de sodio muy baja (approx 15 mEq/L) y un potencial intracelular
negativo. Este gradiente electroquímico a favor del reingreso del sodio desde el lumen
celular es la energía libre que impulsa a todos los transportadores de la membrana apical.

1.2 Cinética y Reabsorción de Glucosa.

La glucosa filtrada libremente en el glomérulo debe ser recuperada en su totalidad. Este
proceso se realiza mediante un acoplamiento coordinado de transportadores a lo largo del
túbulo.
- Segmentos S1-S2 (90% de la carga reabsorbida): Debido a que la concentración
intra-luminal de glucosa es aún relativamente alta, las células utilizan el
cotransportador SGLT2 en la membrana apical. SGLT2 es un transportador de baja
afinidad pero alta capacidad, con una estequiometría de 1 Na^+:1 glucosa. La salida
basolateral se efectúa de forma pasiva facilitada por el transportador GLUT2.
- Segmento S3 (9-10% restante): En la porción terminal, la glucosa luminal es
extremadamente escasa, por lo que se requiere un gradiente mucho más potente.
Aquí se expresa SGLT1, un cotransportador de alta afinidad pero baja capacidad. Su
estequiometría es de 2 Na^+:1 glucosa, lo que le otorga una capacidad de
concentración celular interna 20 veces superior a la de SGLT2 (1:1500 vs 1:70). La
salida basolateral se media por GLUT1.
Curva de Titulación de la Glucosa (Conceptos Clave):
- Carga Filtrada: Aumenta de forma lineal y directamente proporcional a la
concentración de glucosa plasmática (Carga Filtrada} = VFG x [glucosa]p
- Transporte Máximo (T_m): Es el punto de saturación total de todos los
transportadores SGLT, fijado fisiológicamente entre 350 y 375 mg/min .
- Umbral Renal: Es la concentración plasmática a partir de la cual comienza a
aparecer glucosa en la orina (glucosuria), habitualmente cuando la glicemia supera
los 200 mg/dL.
- Splay: Fenómeno por el cual la curva real de excreción se desvía de la ideal teórica,
alcanzando el umbral renal antes del T_m. Ocurre debido a la heterogeneidad de los
nefrones; algunos nefrones tienen una capacidad de transporte menor individual y se
saturan antes.

1.3 Reabsorción de Proteínas de Bajo Peso Molecular.

A pesar de la barrera de filtración glomerular, diariamente se filtran entre 50 y 60 gramos de
proteínas de bajo peso molecular (como albúmina, insulina y hormona paratiroidea). Su
excreción final es prácticamente cero gracias a un sistema especializado de endocitosis
mediada por receptores en el borde en cepillo apical.
Los receptores transmembrana Megalina y Cubilina reconocen y unen de forma ávida a
estas proteínas. Tras la unión, el complejo se internaliza en una vesícula endocítica que se
fusiona con el endosoma temprano. Las bombas de protones apicales \text{H}^+-ATPasa y
el intercambiador Cl^-/ H^+ (CLC5) acidifican el interior del endosoma (pH approx 6.0),
provocando la disociación de la proteína y su receptor. El receptor se recicla a la membrana
apical en un endosoma de reciclaje, mientras que las proteínas avanzan hacia el lisosoma,
donde las hidrolasas ácidas las degradan por completo a aminoácidos esenciales que luego
se devuelven a la circulación capilar peritubular.

1.4 Reabsorción de Aminoácidos y Oligopéptidos.

1) Aminoácidos: Se reabsorben en un 99% en los segmentos iniciales. En la membrana

apical existen cotransportadores específicos dependientes de Na^+ (e incluso
acoplados a H^+) para aminoácidos aniónicos, catiónicos y neutros. La salida
basolateral se realiza por transportadores pasivos o intercambiadores de
aminoácidos independientes de sodio.

2) Oligopéptidos: Los pequeños péptidos que quedan en la luz tubular son hidrolizados
por peptidasas del borde en cepillo hacia aminoácidos libres o di/tripéptidos. Los
di/tripéptidos ingresan a la célula a través del cotransportador electrogénico PepT1,
acoplado al gradiente de protones (H^+). Dentro del citoplasma, peptidasas
intracitoplasmáticas terminan de digerirlos a aminoácidos para su posterior
transporte basolateral.

1.5 Manejo de Sodio y Bicarbonato (HCO3^-)

La reabsorción del 67% de sodio en el TP está íntimamente acoplada a la secreción de
protones y la recuperación del bicarbonato filtrado (80% de la carga total).
 1) En la membrana apical, el contratransportador NHE3 intercambia un Na^+ hacia el
interior celular por un H^+ hacia la luz tubular.
2) El H^+ secretado se une al HCO_3^- filtrado en el lumen, formando ácido carbónico
(H2CO3).
3) La enzima Anhidrasa Carbónica tipo IV (AC-IV), anclada a la membrana apical
luminal, deshidrata rápidamente el H2CO3 en agua (H2O) y dióxido de carbono
(CO2).
4) El CO2 es un gas altamente permeable que difunde pasivamente al interior de la
célula epitelial.
5) En el citoplasma, la Anhidrasa Carbónica tipo II (AC-II) realiza la reacción inversa:
hidrata el CO2 con agua para volver a generar H2CO3, el cual se disocia
espontáneamente en un protón (H^+) y un ion bicarbonato (HCO3^-).
6) El protón citoplasmático es reutilizado por NHE3 o por una bomba H^+-ATPasa
apical para mantener el ciclo.
7) El HCO3^- generado intracelularmente es expulsado por la membrana basolateral
hacia el capilar peritubular a través del cotransportador electrogénico NBCe1 (que
transporta 3 HCO3^- por cada 1 Na^+).

El Concepto de Reabsorción Isoosmótica:

Debido a que el epitelio es sumamente permeable al agua a través de canales constitutivos
de Acuaporina-1 (AQP1), el movimiento masivo de solutos orgánicos, sodio y bicarbonato
hacia el intersticio genera una fuerza osmótica inmediata. El agua sigue fielmente a los
solutos a una tasa equivalente, manteniendo la osmolaridad del fluido tubular idéntica a la
del plasma (approx 290 mOsm/L) a lo largo de todo el túbulo proximal. Este flujo masivo de
agua arrastra de forma pasiva a otros iones (como Cl^-, Ca^{2+} y Mg^{2+}) a través de las
uniones estrechas por el mecanismo conocido como arrastre por solvente (solvent drag).
Al final del túbulo proximal (100% de su largo), la relación de concentración fluido
tubular/plasma ([FT] / [P]) de la inulina (sustancia que se filtra pero no se reabsorbe ni
secreta) se eleva a casi 3.0, demostrando que dos tercios del volumen de agua filtrada han
sido removidos. Sustancias como la glucosa y aminoácidos caen a valores cercanos a cero,
el bicarbonato desciende marcadamente, mientras que el cloro (Cl^-) se eleva ligeramente
por arriba de 1.0 debido a la reabsorción preferencial de bicarbonato en los segmentos
iniciales.

Sección 2: El Asa de Henle – El Sistema Multiplicador de Contracorriente.

El Asa de Henle se sumerge en la médula renal y se divide morfológica y funcionalmente en
tres porciones bien diferenciadas, cuya asimetría de permeabilidades permite la
concentración y dilución de la orina.

2.1 Rama Delgada Descendente (RDD)

Este segmento se caracteriza por poseer un epitelio plano con nula actividad metabólica de
transporte activo, pero con una elevadísima expresión constitutiva de canales de agua
Acuaporina-1 (AQP1). Es altamente permeable al agua y completamente impermeable a los
solutos como el NaCl y la urea. A medida que el fluido desciende hacia las profundidades
de la médula, el agua sale de forma pasiva hacia el intersticio hiperosmótico medular,
equilibrando la osmolaridad luminal con la intersticial. Al llegar a la horquilla del asa, el
volumen de flujo ha disminuido y el fluido tubular se encuentra sumamente concentrado
(alcanzando hasta 1200 mOsm/L en nefronas yuxtamedulares).

2.2 Rama Delgada Ascendente (RDA)

Ubicada exclusivamente en las nefronas de asa larga, este segmento cambia radicalmente
sus propiedades biofísicas: se vuelve completamente impermeable al agua, pero es
altamente permeable al NaCl de forma pasiva. Dado que el fluido tubular que dobla la
horquilla viene muy concentrado en NaCl, el gradiente favorece la salida pasiva de sal hacia
el intersticio medular, contribuyendo a mantener la hiperosmolaridad de la médula interna.

2.3 Rama Gruesa Ascendente (RGA) – El Segmento Dilutor

La rama gruesa ascendente posee células epiteliales cúbicas con una enorme cantidad de
mitocondrias destinadas a sustentar el transporte activo de electrolitos. En este segmento
se reabsorbe entre el 20 y 25% de la carga filtrada de sodio. Al igual que la porción delgada,
la RGA es absolutamente impermeable al agua.

Mecanismo de Transporte Luminal de NaCl:

- NKCC2 (Membrana Apical): Es el cotransportador estrella de este segmento.
Aprovechando el gradiente de sodio basolateral, introduce a la célula de forma
electroneutra: 1 Na^+: 1 K^+: 2 Cl^-.
- ROMK (Membrana Apical): El canal de potasio apical permite el flujo de salida
(recycling) de parte del K^+ que ingresó por el NKCC2 hacia el lumen tubular. Esta
salida continua de cargas positivas genera un potencial transepitelial lumen-positivo
de approx +10 mV.
- Vía Paracelular Electrogénica: El potencial lumen-positivo actúa como una fuerza de
repulsión eléctrica que empuja pasivamente a cationes divalentes y monovalentes
críticos (Ca^ {2+}, Mg^{2+} y Na^+) a través de las uniones estrechas (claudina-16 y
19) hacia el intersticio capilar.
- Salida Basolateral: El Na^+ es expulsado por la bomba Na^+ K^+ -ATPasa. El cloro
sale pasivamente por canales específicos de cloruro CLC-Kb asociados a la
subunidad Barttina.

Farmacología Aplicada: Diuréticos de Asa.

Los diuréticos de asa de alta potencia, como la Furosemida, se unen específicamente al
sitio del cloro en el cotransportador NKCC2, bloqueándolo por completo. Esto inhibe la
reabsorción del 25% de la carga de sodio, abole el potencial lumen-positivo (bloqueando la
absorción paracelular de calcio y magnesio) y rompe la capacidad del riñón de concentrar el
intersticio medular, provocando una profusa diuresis salina y acuosa.
Al extraer masivamente el NaCl sin permitir el paso de agua, el fluido que viaja por el interior
de la RGA se va despojando de sus solutos. Al final del Asa de Henle, el fluido tubular se
encuentra marcadamente hipoosmótico respecto al plasma, registrando concentraciones de
apenas 150 mOsm/L. Por esta razón, a la Rama Gruesa Ascendente se le denomina
clásicamente el Segmento Dilutor de la nefrona.
Conclusiones de la Sesión:
- El Túbulo Proximal efectúa la reabsorción masiva e isoosmótica de volumen (67%
de agua y sodio) y limpia por completo el lumen tubular de nutrientes vitales
(glucosa, aminoácidos y proteínas) mediante transporte activo secundario acoplado
a sodio.
- El Asa de Henle actúa como un sistema de multiplicación por contracorriente gracias
a la separación física de sus funciones: la rama descendente extrae agua purificada
concentrando el fluido luminal, mientras que la rama ascendente extrae solutos
activamente a través de NKCC2 sin permitir el paso de agua, logrando diluir la orina
hasta 150 mOsm/L al ingresar al túbulo distal.

CONCLUSIONES DE LA CLASE PARA EXAMEN: Las preguntas del certamen evalúan

cómo un cambio en un parámetro afecta al resto del sistema.
- 1. El gradiente electroquímico basolateral como el "motor" de toda la función tubular
El concepto conectivo: Prácticamente ninguna función de reabsorción o secreción de la
nefrona ocurriría sin la bomba Na^+ K^+-ATPasa basolateral.
Aplicación en examen: Si en una pregunta te bloquean metabólicamente esta bomba (por
ejemplo, con ouabaína), automáticamente se anula el transporte activo secundario apical.
Esto detiene la reabsorción de glucosa, aminoácidos, bicarbonato (en el túbulo proximal) y
el transporte de cloro/potasio a través de NKCC2 (en el Asa de Henle).
- 2. Separación de funciones en el Asa de Henle: Multiplicación por contracorriente
El concepto conectivo: El Asa de Henle funciona debido a una asimetría biofísica absoluta:
La Rama Descendente Delgada es altamente permeable al agua (gracias a AQP1) pero
impermeable a solutos.
La Rama Gruesa Ascendente (RGA) es completamente impermeable al agua pero
reabsorbe activamente NaCl mediante el cotransportador NKCC2.
Aplicación en examen: Esta separación genera la hiperosmolaridad del intersticio medular
(hasta 1200 mOsm/L). Si usas un diurético de asa (Furosemida), bloqueas NKCC2. Al no
bombear sal al intersticio, la médula se vuelve isotónica. Como consecuencia, cuando el
fluido llegue al túbulo colector, no habrá gradiente osmótico para que la ADH reabsorba
agua, lo que destruye por completo la capacidad de concentrar la orina.
Hipoosmolaridad final: Recuerda que al salir del Asa de Henle el líquido tubular siempre es
hipoosmótico (aprox 150 mOsm/L) porque se le extrajo soluto pero no agua. Por eso la RGA
se llama segmento dilutor.
- 3. Reabsorción Isoosmótica vs. Separación de Agua y Solutos
El concepto conectivo: * En el Túbulo Proximal, la reabsorción es isoosmótica. Se reabsorbe
el 67% del Na^+ y el 67% del agua de forma acoplada. Por ende, la osmolaridad del fluido
tubular a lo largo de todo este segmento se mantiene constante e igual a la del plasma
(approx 290 mOsm/L).
En el Nefrón Distal y Colector, la reabsorción de agua y solutos está desacoplada y bajo
control hormonal independiente (Aldosterona para el Na^+ y ADH para el agua).
Aplicación en examen: Si te preguntan por la relación entre la concentración de un soluto no
reabsorbible en el túbulo proximal (como la inulina), la razón [FT]/[{P] sube linealmente
(hasta aprox 3 al final del TP) no porque se esté secretando inulina, sino porque el agua se
está reduciendo masivamente a la misma tasa que el sodio.
- 4. Regulación de la VFG y el Flujo Sanguíneo Renal (FSR): Dinámica de las
Arteriolas
El concepto conectivo: El riñón protege su Velocidad de Filtración Glomerular (VFG)
mediante mecanismos intrínsecos (autorregulación por el reflejo miogénico y el Feedback
Túbulo-Glomerular vía mácula densa) y extrínsecos (Sistema Renina-Angiotensina-
Aldosterona, SRAA).
Aplicación en examen: Debes dominar los efectos de la resistencia arteriolar:
Angiotensina II: Contrae preferencialmente la arteriola eferente. Esto genera un aumento
retrógrado de la presión hidrostática capilar glomerular (P_CG), lo que mantiene o eleva la
VFG a pesar de una caída en el flujo sanguíneo renal (mecanismo de rescate en
deshidratación o hipotensión).
AINEs (Inhibidores de prostaglandinas): Las prostaglandinas dilatan la arteriola aferente. Si
bloqueas las prostaglandinas con AINEs, la arteriola aferente se contrae, cae la P_CG y se
desploma la VFG (riesgo de insuficiencia renal aguda).
5. El "Ajuste Fino" Hormonal del Nefrón Distal
El concepto conectivo: Aunque el TP y el Asa de Henle reabsorben más del 90% de la
carga filtrada de manera fija, el nefrón distal (Túbulo Contorneado Distal y Túbulo Colector)
realiza el "ajuste fino" homeostático adaptándose a las necesidades corporales inmediatas a
través de receptores específicos:
Aldosterona: Actúa en las Células Principales incrementando los canales ENaC (apicales) y
la bomba Na^+ K^+ -ATPasa (basolateral). Reabsorbe Na^+ y secreta K^+.
Hormona Antidiurética (ADH / Vasopresina): Se une a receptores V_2 basolaterales en el
túbulo colector e induce la translocación de vesículas con Acuaporina-2 (AQP2) a la
membrana apical.
Aplicación en examen: * Estado de deshidratación extrema: Los niveles de ADH y
Aldosterona están al máximo. El flujo urinario cae drásticamente (hasta 0.5 mL/min) y la
osmolaridad urinaria alcanza el límite máximo humano de 1200 mOsm/L.
Sobrecarga masiva de agua pura: Se inhibe la ADH por completo. Las AQP2 se
internalizan. El túbulo colector se vuelve impermeable al agua. Como los segmentos previos
extrajeron solutos, se excreta una orina masiva y sumamente diluida (50 - 100 mOsm/L).
6. Relación Cinética de Transportadores: Saturación y Umbral Renal
El concepto conectivo: Los transportadores apicales dependientes de sodio (como SGLT2 y
SGLT1 para la glucosa, o los transportadores de aminoácidos) tienen una capacidad física
limitada.
Aplicación en examen: Conceptos críticos de la curva de titulación:
La Carga Filtrada de glucosa es directamente proporcional a la glicemia plasmática.
El Transporte Máximo (T_m) es la meseta donde todos los transportadores SGLT están
saturados (aprox 375 mg/min).
El Umbral Renal es el punto plasmático donde aparece por primera vez la sustancia en la
orina (aprox 200 mg/dL en glicemia). Ocurre antes del T_m debido al fenómeno de Splay
(heterogeneidad de afinidad y capacidad de los nefrones individuales).
CLASE 4: Fisiología del Nefrón Distal y Regulación del Balance de Sodio

1. Introducción al Manejo Renal de Sodio (Na^+)

El sodio (Na^+) es el principal catión del líquido extracelular (LEC) y el determinante
fundamental de la osmolaridad plasmática y del volumen circulante eficaz. En un individuo
sano, se cumple el principio del balance de masa:
Balance de Na+ = Ingresos - Egresos = 0

- Ingresos promedio: aprox 85.6 mEq/día (100%).

- Distribución corporal: El Na^+ se encuentra principalmente en el compartimento
extracelular (Intersticio 67% y Plasma 18%), mientras que solo el 15% reside en el
líquido intracelular (LIC).
- Egresos: La vía renal es la principal encargada de ajustar las pérdidas (95\%),
complementada de forma menor por la vía colónica (3 - 5%) y el sudor (1 - 2%).

Cuantificación de la Carga Filtrada y Excretada

Si asumimos una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) normal de 100 mL/min y una
concentración plasmática de sodio (Natremia) de 145 mEq/L (0.145 mEq/mL), la carga
filtrada es masiva:

Carga filtrada = VFG • [ Na+ ] plasma = 100mL/min • 0.145 mEq/mL = 14.500 mEq/min.

Para mantener el equilibrio, los túbulos renales deben reabsorber más del 99% de esta
carga, permitiendo que la carga excretada sea 1% (<145 mEq/min o natriuresis controlada).
El segmento distal de la nefrona es el encargado de realizar el "ajuste fino" de esta
excreción.

2. Segmentación del Nefrón Distal

Anatómicamente, tras abandonar la rama gruesa ascendente del Asa de Henle, el fluido
tubular entra en el Nefrón Distal, el cual se subdivide funcional y morfológicamente en:
- Túbulo Contorneado Distal Temprano (DCT1): Segmento impermeable al agua
donde continúa la dilución del lumen.
- Túbulo Contorneado Distal Tardío (DCT2): Comienza la transición celular y la
sensibilidad a hormonas como la aldosterona.
- Túbulo Conector (CNT): Segmento de transición que conecta con el sistema
colector.
- Túbulo Colector (CD): Dividido en porciones cortical, medular externa y medular
interna.

3. Fisiología Celular del Túbulo Contorneado Distal (DCT)

El fluido que ingresa al DCT es marcadamente hipoosmótico (aprox 150 mOsm/L) debido a
la extracción previa de solutos en el segmento dilutor precedente. El DCT se encarga de
reabsorber aproximadamente el 5\% de la carga filtrada de sodio.

1) Mecanismo de Reabsorción Luminal (Apical)

 - Cotransportador NCC (Na^+ Cl^-): Es la proteína transportadora estrella de la
membrana apical en este segmento. Utiliza el gradiente electroquímico favorable de
sodio para ingresar de manera neutra un ion Na^+ y un ion Cl^- al interior celular.
- Farmacología: El cotransportador NCC es el sitio de acción blanco de los diuréticos
del tipo Tiazidas, los cuales bloquean competitivamente el sitio del cloro, inhibiendo
la reabsorción de NaCl y promoviendo la natriuresis.

2) Mecanismo de Salida Basolateral

- Bomba Na^+ K^+ -ATPasa: Ubicada en la membrana basolateral, expulsa de
manera activa 3 Na^+ hacia el capilar peritubular e ingresa 2 K^+ a la célula,
manteniendo la baja concentración intracelular de sodio (aprox 10mM) indispensable
para el funcionamiento del NCC.
- Canales de Cloro (CLC-Kb) y Cotransportador KCC4: Permiten la salida pasiva y
acoplada del cloro hacia el intersticio.
- Canal ROMK basolateral/apical: Permite el reciclaje de potasio. Este transporte
genera un potencial de membrana que se traduce en un lumen negativo de -5 a }-20
mV.

4. Fisiología Celular del Túbulo Colector (CD) y Células Principales

El túbulo colector procesa un flujo aproximado de 16 mL/min. En sus paredes conviven dos
estirpes celulares con funciones radicalmente opuestas: las Células Intercaladas
(encargadas del equilibrio ácido-base) y las Células Principales (responsables del manejo
de agua y electrolitos). Las células principales ejecutan la reabsorción de un 2% adicional
de la carga filtrada de sodio.

Mecanismo de Transporte en la Célula Principal:

A diferencia de los segmentos anteriores, aquí el transporte de sodio ya no está acoplado
de forma obligatoria a otros solutos, sino que es puramente electrogénico:
- Membrana Apical - Canal ENaC: El sodio ingresa a favor de su gradiente
electroquímico a través de canales epiteliales de sodio específicos llamados ENaC.
- Membrana Basolateral - Na^+ / K^+-ATPasa: Bombea el Na^+ hacia el espacio
vascular e introduce K^+.
- Membrana Apical - Secreción de K^+ (Canales ROMK y Maxi-K): La entrada masiva
de cargas positivas de Na^+ a través de ENaC despolariza la membrana apical y
genera un lumen fuertemente negativo de -20 a -60 mV. Esta negatividad luminal
ejerce una fuerza de atracción que obliga al K^+ acumulado intracelularmente a ser
secretado hacia la orina a través de los canales ROMK y Maxi-K.
- Farmacología: El fármaco Amilorida bloquea selectivamente los canales ENaC. Al
impedir la entrada de sodio, extingue la negatividad del lumen y consecuentemente
detiene la secreción de potasio. Por esta razón, la amilorida se clasifica clínicamente
como un diurético ahorrador de potasio.

5. Regulación Endocrina y Mecanismos de Control Homeostático

Para acoplar las necesidades del organismo con la excreción renal, existen potentes
sistemas neurohumorales que modulan directamente las proteínas transportadoras del
nefrón distal.

A) El Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

Frente a caídas en la Presión Arterial Media (PAM) o disminuciones de la volemia (pool de
sodio), se activa un eje en cascada:

- Liberación de Renina: El aparato yuxtaglomerular detecta la caída de presión en la

arteriola aferente o el aumento del tono simpático, secretando la enzima Renina por
las células granulares.
- Conversión Molecular: La renina corta el Angiotensinógeno hepático para formar
Angiotensina I. Luego, la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), expresada
principalmente en el endotelio pulmonar, transforma la Angiotensina I en
Angiotensina II (AngII).
- Acciones de la AngII: Provoca una potente vasoconstricción sistémica, estimula el
centro de la sed en el cerebro y estimula directamente la corteza de la glándula
adrenal para liberar Aldosterona.

Mecanismo de Acción Molecular de la Aldosterona

La aldosterona es una hormona esteroidea liposoluble que atraviesa libremente las
membranas celulares y se une al Receptor de Mineralocorticoides (MR) en el citoplasma del
DCT y del CD.

Nota de especificidad (Protección por la 11 beta-HSD2): El cortisol circulante tiene una

afinidad idéntica por el receptor MR. Para evitar que el cortisol active caóticamente la
reabsorción de sodio, las células del nefrón distal expresan la enzima 11 beta-
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11 beta -HSD2), la cual metaboliza activamente el
cortisol a cortisona (una forma inactiva que no se une al MR), permitiendo que solo la
aldosterona controle el sistema.

Al unirse al MR, el complejo se transloca al núcleo celular y promueve la síntesis de la

quinasa SGK1. Esto desencadena los siguientes efectos reguladores:
- En el Túbulo Distal (DCT): Promueve la fosforilación y consiguiente activación del
cotransportador NCC, incrementando la reabsorción de NaCl.
- En el Túbulo Colector (CD): Aumenta la densidad y el tiempo de apertura de los
canales ENaC en la membrana apical, incrementa la expresión de la Na^+/ K^+-
ATPasa basolateral y potencia la secreción de potasio a través de ROMK. El
resultado neto es una intensa retención de sodio y agua, con una caída drástica en
la natriuresis.

B) Péptidos Natriuréticos Atriales (ANP)

Constituyen el sistema antagonista del SRAA. Cuando hay una sobrecarga de volumen,
aumenta el retorno venoso y se genera una distensión de las paredes auriculares del
corazón, lo que estimula la liberación de ANP al torrente sanguíneo.

- Efecto Hemodinámico: Genera vasodilatación sistémica y renal, elevando la VFG.

 - Inhibición de Transportadores: Apaga de forma coordinada la reabsorción de sodio
en toda la nefrona:
1. Túbulo Proximal: Inhibe el intercambiador NHE3 y la Na^+/ K^+-ATPasa.
2. Asa de Henle: Inhibe el cotransportador \text{NKCC2}.
3. Túbulo Colector: Bloquea directamente la apertura de los canales ENaC.

- Efecto Endocrino: Inhibe la secreción de renina, apagando el eje SRAA. El resultado

macroscópico es una masiva natriuresis y diuresis, reduciendo eficazmente la
volemia y la presión arterial.

C) Hormona Antidiurética (ADH / Vasopresina)

Liberada por la neurohipófisis ante incrementos de la osmolaridad plasmática o caídas
críticas de presión. En el túbulo distal y colector, estimula la inserción de canales de
Acuaporina-2 (AQP2) en la membrana apical. Como el intersticio de la médula renal es
altamente hiperosmótico, la apertura de estos canales permite la reabsorción pasiva y
masiva de agua purificada. Esto reduce drásticamente el flujo urinario (de 16 mL/min a tan
solo 0.5 mL/min) y concentra al máximo la orina (hasta un límite de 1200 mOsm/L).

6. Conclusiones y Correlación Clínica

- Ajuste Fino: Aunque el Túbulo Proximal (67%) y el Asa de Henle (25%) reabsorben
la gran mayoría de la carga filtrada, el Nefrón Distal (DCT y CD) posee la plasticidad
de modificar el 7% restante respondiendo a demandas corporales exactas gracias al
control hormonal.
- Relación Presión-Natriuresis: Variaciones intrínsecas en la Presión Arterial Media
impactan directamente la excreción renal de sodio. Un aumento de la presión
sanguínea desplaza el punto de equilibrio forzando una mayor natriuresis para
regular la volemia.
- Uso de Diuréticos: Comprender la polaridad celular y la ubicación de los
transportadores permite discernir el uso terapéutico de fármacos antihipertensivos:
las tiazidas modulan el DCT inhibiendo a NCC, mientras que los ahorradores de
potasio (como la amilorida) protegen contra las pérdidas de potasio al bloquear los
canales electrogénicos ENaC en el túbulo colector.

CONCLUSIONES DE LA CLASE.
1. El "Ajuste Fino" Distal frente a la Reabsorción Masiva Proximal
El enlace conceptual: El Túbulo Proximal (67%) y la Rama Gruesa Ascendente del Asa de
Henle (25%) absorben la gran mayoría de la carga filtrada de Na^+ de forma obligatoria y
constitutiva. Sin embargo, carecen de la flexibilidad para adaptarse a cambios bruscos
metabólicos. El Nefrón Distal (Túbulo Contorneado Distal y Túbulo Colector), aunque
procesa solo el ~7-8% restante, posee plasticidad homeostática absoluta regulada por
hormonas.
Para el examen: Si en una pregunta te describen un cambio drástico en la ingesta diaria de
sal (por ejemplo, pasar de una dieta muy salada a una hiposódica), la cantidad de Na^+
absorbida en el Túbulo Proximal apenas variará en porcentaje, pero la tasa de excreción
final en la orina cambiará drásticamente gracias a la modulación endocrina en el Nefrón
Distal.
2. El Acoplamiento Energético y la Polaridad Celular (El Secreto de la Na^+/ K^+-ATPasa)
El enlace conceptual: Toda la función de transporte a lo largo de la nefrona (reabsorción de
glucosa, aminoácidos, cloro y secreción de protones o potasio) depende directa o
indirectamente de la asimetría celular mantenida por la Na^+/ K^+-ATPasa basolateral. Esta
bomba mantiene el Na^+ intracelular extremadamente bajo, lo que genera la fuerza
electromotriz necesaria para que los transportadores apicales (como el NCC en el DCT o
los canales ENaC en el CD) introduzcan solutos a la célula.
Para el examen: Cualquier fármaco o patología que comprometa el aporte de oxígeno/ATP
al riñón (como una isquemia renal) detendrá de inmediato la función de la bomba
basolateral, aboliendo los gradientes químicos. Esto anula instantáneamente tanto la
reabsorción del NCC tiazida-sensible como la del NKCC2, colapsando la función renal
tubular.
3. La Interconexión Electrogénica del Túbulo Colector: Sodio vs. Potasio
El enlace conceptual: En las Células Principales del Túbulo Colector, la reabsorción de
Na^+ a través de los canales ENaC ya no es neutra (como lo era en el DCT mediante el
NCC). Al ingresar cargas positivas de Na^+ solas al interior celular, la luz del túbulo se
vuelve eléctricamente negativa (-20 a -60 mV). Esta negatividad luminal actúa como una
fuerza de atracción física (un "imán" de cargas) que extrae pasivamente el K^+ intracelular
hacia el lumen a través de los canales ROMK.
Para el examen: Esto explica la fisiopatología de los diuréticos y los trastornos del potasio:
Si bloqueas el ENaC con Amilorida, la luz tubular pierde su carga negativa. Sin esa fuerza
de atracción, el K^+ se queda retenido dentro del cuerpo, causando hiperkalemia (por eso
es un diurético ahorrador de potasio).
Si la Aldosterona está crónicamente elevada (hiperaldosteronismo), hiperactiva el ENaC,
negativiza en exceso el lumen y barre con el potasio, produciendo hipokalemia.
4. Disociación entre el Balance de Sodio y el Balance de Agua (SRAA vs. ADH)
El enlace conceptual: Aunque clínicamente se suelen estudiar juntos, el examen evaluará si
comprendes que el cuerpo regula el Volumen (Volemia) y la Osmolaridad (Tonicidad)
mediante sensores y hormonas distintas:
Regulación de Volemia (Balance de Sodio): Censada por barorceptores de presión. Su
ejecutor principal es el SRAA / Aldosterona. La aldosterona altera la cantidad total de soluto
(NaCl) en el cuerpo; mueve sal, y el agua la sigue por ósmosis (lo que modifica el volumen
del LEC, pero no la osmolaridad).
Regulación de Osmolaridad (Balance Hídrico): Censada por osmorreceptores hipotalámicos
ante cambios mínimos de concentración salina (1%). Su ejecutor es la ADH (Vasopresina) a
través del control de las Acuaporinas-2 (AQP2) en el túbulo colector. La ADH añade o quita
"agua pura" (libre de solutos), lo que diluye o concentra los compartimentos, alterando
directamente la osmolaridad de la sangre.
Para el examen: En un caso clínico de deshidratación hemorrágica (pérdida de sangre
entera), el SRAA estará al máximo para retener sodio y recuperar volumen. En un caso de
deshidratación por sudoración extrema / privación de agua (pérdida de agua pura que eleva
la osmolaridad), la ADH estará en sus niveles máximos para insertar acuaporinas e
hiperconcentrar la orina hasta el límite humano de 1200 mOsm/L.
5. El Sistema Antagonista de Emergencia: El Péptido Natriurético Atrial (ANP)
El enlace conceptual: Mientras que el SRAA, el sistema simpático y la ADH trabajan de
manera coordinada para salvar al organismo de la hipotensión y la pérdida de fluidos, el
ANP actúa como el único freno fisiológico sistémico ante la sobrecarga de volumen. Al
estirarse las aurículas cardíacas por un aumento del retorno venoso, el ANP se libera para
apagar simultáneamente todos los mecanismos de retención: apaga la renina, disminuye la
aldosterona y bloquea directamente la apertura de los canales ENaC.
Para el examen: El ANP induce una fisiología de lavado (natriuresis y diuresis masiva). Si te
presentan un escenario de insuficiencia cardíaca congestiva o sobrecarga masiva de
volumen intravascular, el ANP estará marcadamente elevado intentando contrarrestar la
congestión mediante la inhibición de los transportadores distales de sodio.
6. El Mecanismo de Seguridad de la 11 beta -HSD2 (Cortisol vs. Aldosterona)
El enlace conceptual: El Receptor de Mineralocorticoides (MR) en el nefrón distal no
discrimina molecularmente de manera selectiva entre la aldosterona y el cortisol. Debido a
que el cortisol plasmático circula en concentraciones hasta 1000 veces superiores a la
aldosterona, el receptor MR pasaría permanentemente saturado por cortisol, provocando
una retención masiva de sodio e hipertensión severa. La célula distal soluciona esto
expresando la enzima 11 beta -HSD2, la cual inactiva localmente el cortisol convirtiéndolo
en cortisona.
Para el examen: Pon mucha atención a preguntas sobre el Síndrome de Exceso Aparente
de Mineralocorticoides o intoxicación por consumo crónico de regaliz (alcaçuz/licorice), el
cual contiene ácido glicirrícico. Este compuesto inhibe a la enzima 11 beta -HSD2. Al
anularse la enzima, el cortisol satura el receptor MR, desencadenando un cuadro idéntico al
hiperaldosteronismo (hipertensión severa, hipokalemia) pero con niveles de aldosterona
plasmática que, paradójicamente, se encuentran suprimidos (bajos).
CLASE 5: Regulación de la Osmolaridad Plasmática y Balance Hidrosalino.

1. Introducción al Volumen Corporal de Agua y su Distribución

El agua es el componente más abundante del cuerpo humano, representando en promedio
el 60% del peso corporal total (ACT) en hombres adultos y alrededor del 55% en mujeres
adultas. Esta diferencia radica principalmente en que el tejido adiposo posee un menor
porcentaje de agua en comparación con la masa muscular magra; por esta misma razón, el
porcentaje de ACT es menor en ancianos y en individuos obesos.
A nivel celular y tisular, el agua se distribuye de manera heterogénea en distintos órganos,
alcanzando concentraciones de hasta un 83% en el cerebro y riñones, un 85% en los
pulmones y un 95% en los ojos.
El ACT (que equivale aproximadamente a 42 litros en un individuo estándar de 70 kg) se
organiza funcionalmente en dos grandes compartimentos separados por membranas
celulares permeables al agua:
- Líquido Intracelular (LIC): Representa la mayor fracción, conteniendo el 65% del
ACT (~28 Litros).
- Líquido Extracelular (LEC): Constituye el 35% del ACT (~14 Litros) y se subdivide a
su vez en:
1. Líquido Intersticial: Baña las células y representa el 20% del ACT (~11 Litros).
2. Líquido Plasmático (Vascular): Contenido en los vasos sanguíneos, equivale al 7%
del ACT (~3 Litros).

2. Osmolaridad, Osmolalidad y Tonicidad Plasmática

Conceptos Fundamentales
La osmolaridad y la osmolalidad cuantifican el número de partículas osmóticamente activas
presentes en una solución. Al ser una propiedad coligativa, este valor depende
exclusivamente de la cantidad de partículas disueltas y no de su naturaleza química o
tamaño.
- Osmolaridad: Se expresa en Osmoles por litro de solución (\Osm/L).
- Osmolalidad: Se expresa en Osmoles por kilogramo de solvente (Osm/Kg). En el
ámbito clínico y fisiológico humano, al tratarse de soluciones acuosas diluidas,
ambos términos se correlacionan estrechamente, prefiriéndose la osmolalidad por
ser independiente de las variaciones de temperatura.

Esta concentración de solutos determina la fuerza osmótica que dirige el movimiento neto
de agua a través de las membranas celulares (ósmosis). El principio de equilibrio osmótico
dicta que, en condiciones basales, la osmolalidad del LIC es idéntica a la del LEC (aprox
280 - 290 mOsm/Kg). Cada compartimento celular posee un osmolito predominante que
sostiene este equilibrio:
- En el LIC: El catión principal es el Potasio (\text{K}^+).
- En el LEC: El catión determinante es el Sodio (\text{Na}^+).

Fórmulas de Cálculo Clínico

La osmolalidad plasmática (P Osm) se calcula mediante la medición de los tres solutos
principales del espacio vascular:

Posm = 2 x [Na+]p + [Glucosa]p / 18 + [BUN]p / 2.8

(Donde los valores de glucosa y nitrógeno ureico sanguíneo [BUN] se expresan en mg/dL, y
el sodio en mEq/L).

Tonicidad vs. Osmolaridad: Osmoles Efectivos e Inefectivos

Es mandatorio diferenciar la osmolalidad total de la tonicidad (u osmolaridad efectiva), la
cual describe la capacidad de una solución para forzar el movimiento de agua entre el LIC y
el LEC. La tonicidad no considera los solutos permeables que cruzan libremente las
membranas celulares.
- Osmoles Efectivos: Son solutos que están confinados a un compartimento porque no
atraviesan libremente la membrana celular (ej. el Na^+ en el LEC o la glucosa en
ausencia de insulina). Estos generan un gradiente osmótico real que obliga al agua a
desplazarse.
- Osmoles Inefectivos: Son moléculas altamente permeables que se distribuyen de
forma homogénea a ambos lados de la membrana celular (ej. la Urea o el alcohol).
Al igualarse rápidamente sus concentraciones a nivel intra y extracelular, no generan
gradientes hidrodinámicos estables ni alteran de forma neta el volumen de la célula.

Por ende, la fórmula de la Tonicidad Plasmática excluye a la urea:

Tonicidad = 2 • [ Na+ ]p + [ Glucosa ]p / 18.

VALORES NORMALES:
- Posm= 280 - 290 mOsm/kg
- Tonicidad= 275 - 285 mOsm/kg

3. Balance de Masa y Regulación de Agua Libre

Para mantener la homeostasis hidrosalina, la variable estrictamente regulada por el
organismo es el balance de agua libre y no de sodio. El balance de masa establece que los
ingresos diarios de agua deben igualar con precisión a los egresos:

Balance de agua= Ingresos - Egresos = 0

Vías de Ganancia y Pérdida (Condición Basal vs. Estrés Térmico y Ejercicio)

A una temperatura ambiente estándar (aprox 23°C), las fuentes fisiológicas se distribuyen
de la siguiente manera:
- Ingresos (aprox 2500 mL/día): Agua ingerida como líquidos líquidos (1200 mL),
aporte presente en alimentos sólidos (1000 mL), y agua metabólica producto de la
oxidación de nutrientes (300 mL).
- Egresos (aprox 2500 mL/día): Orina (1500 mL), pérdidas insensibles cutáneas y
pulmonares (700 mL), sudoración basal (100 mL), y excreción en heces (200 mL).

Bajo condiciones de estrés (clima caluroso o ejercicio intenso prolongado), las pérdidas
insensibles por pulmones aumentan hasta 650 mL y la tasa de sudoración se eleva
exponencialmente (desde 1400 mL hasta 5000 mL/día).
Frente a esta situación, la máxima conservación de agua por el riñón (reduciendo el flujo
urinario hasta el límite fisiológico de aprox 500 mL/día) es insuficiente por sí sola para evitar
la deshidratación. El equilibrio hidrosalino se sostiene de manera crítica gracias a la
activación conductual de la sensación de sed, incrementando la ingesta de agua exógena.
4. Eje Hipotálamo-Neurohipófisis y Hormona Antidiurética (ADH).
Cuando ocurre una privación de agua o un exceso de solutos, la osmolalidad extracelular
aumenta. Esta alteración activa el eje neuroendocrino encargado de la secreción de
Hormona Antidiurética (ADH), también denominada Arginina Vasopresina (AVP).

Síntesis y Secreción:
La ADH es un péptido sintetizado primordialmente en los somas neuronales de los Núcleos
Supraóptico (SON) y Paraventricular (PVN) del hipotálamo. Se procesa inicialmente como
una preprovasopresina que es escindida enzimáticamente en el Aparato de Golgi en
provasopresina, y posteriormente en vasopresina, neurofisina II y un glicopéptido asociado.
Estos componentes se empaquetan en vesículas secretoras que viajan por transporte
axónico anterógrado a lo largo del tallo hipofisiario hasta almacenarse en los terminales
axonales localizados en la neurohipófisis (pituitaria posterior), desde donde son liberados a
la circulación sanguínea por exocitosis dependiente de calcio.

Sensores Centrales: Osmorreceptores:

El control fino de la secreción de ADH es comandado por osmorreceptores especializados
ubicados en estructuras del cerebro anterior que carecen de una barrera hematoencefálica
estricta: el Órgano Vasculoso de la Lámina Terminalis (OVLT) y el Órgano Subfornical
(SFO).
Estas células osmorreceptoras poseen canales mecánicos de la familia TRPV (Transient
Receptor Potential Vanilloid).

- En estados hiperosmolares: El agua sale del osmorreceptor por ósmosis, causando

que la célula se encoja. Este cambio mecánico abre los canales TRPV,
despolarizando la neurona e incrementando la frecuencia de potenciales de acción
hacia el SON/PVN, lo que estimula la secreción masiva de ADH y desencadena la
sed.
- En estados hipoosmolares: El osmorreceptor gana agua, se hincha, los canales
TRPV se cierran y se inhibe de inmediato la liberación de ADH.
Los osmorreceptores son extraordinariamente sensibles; son capaces de detectar
variaciones menores al 1% en la osmolalidad plasmática.

Regulación Hemodinámica vs. Osmótica

La liberación de ADH posee un doble circuito de control:
- Control Osmótico: Es el regulador primordial en el día a día. Comienza a activarse
cuando la osmolalidad plasmática supera el umbral fisiológico de aprox 280
mOsm/Kg. A partir de este punto, la relación entre osmolalidad y ADH plasmática es
lineal y muy empinada.
- Control Hemodinámico: Sensado por barorreceptores de alta presión (seno
carotídeo y arco aórtico) y receptores de baja presión (aurículas cardiopulmonares).
La secreción de ADH se estimula ante caídas severas de la volemia o de la presión
arterial media (>10%). La señal viaja por vía aferente (nervios vago y glosofaríngeo)
hacia el tallo cerebral, modulando neuronas intersegmentarias (usando
neurotransmisores como el GABA) para liberar la inhibición tónica sobre el
hipotálamo.
Nota de integración clínica (Boron): El sistema hemodinámico es menos sensible que el
osmótico, pero cuando se activa debido a una hemorragia o deshidratación grave, la
respuesta es masiva y exponencial, sobrepasando al control osmótico (el riñón retendrá
agua a expensas de generar una peligrosa hiponatremia dilucional).

5. Mecanismo de Acción Renal de la ADH

Una vez secretada, la ADH viaja por el torrente sanguíneo hacia sus órganos diana,
ejerciendo sus funciones a través de dos subtipos de receptores acoplados a proteínas G:

Receptores V1 y V2
- Receptores V1 (V1A): Localizados en las células del músculo liso vascular. Su unión
activa la vía de la fosfolipasa C(Gq), elevando el calcio intracelular y promoviendo
una potente vasoconstricción (mecanismo protector en shocks circulatorios).
- Receptores V2: Localizados exclusivamente en la membrana basolateral de las
células principales del Nefrón Distal y Túbulo Colector Renal. Su activación estimula
a la adenilato ciclasa (Gs), elevando los niveles intracelulares de AMP cíclico
(AMPc) y activando a la Proteína Quinasa A (PKA).

Cascada Intracelular y Translocación de Acuaporina-2 (AQP2)

En condiciones basales (ausencia de ADH), la membrana apical del túbulo colector es
completamente impermeable al agua. Tras la activación de la cascada mediada por
AMPc/PKA, se induce la fosforilación de proteínas motoras que guían la translocación y
fusión exocítica de vesículas intracelulares que contienen canales de Acuaporina-2 (AQP2)
en la membrana de la luz tubular (apical).
Al insertarse las AQP2 en el dominio apical, el agua del fluido tubular penetra rápidamente
de manera pasiva a favor de gradiente hacia el interior de la célula principal.
Posteriormente, el agua sale de la célula hacia el intersticio hiperosmótico de la médula
renal a través de los canales de Acuaporina-3 (AQP3) y Acuaporina-4 (AQP4), que se
expresan de forma constitutiva en la membrana basolateral.

Regulación del Transporte de Urea y Gradiente Corticomedular

Para maximizar la reabsorción de agua, la ADH no solo altera la permeabilidad hidráulica,
sino que también potencia el gradiente osmótico medular mediante dos acciones
concertadas:
1) Activación de Transportadores de Urea (UT-A1 y UT-A3): La ADH estimula la
inserción de estos transportadores en los segmentos más profundos del túbulo
colector medular interno. Esto permite que la urea concentrada en la luz se recicle
pasivamente hacia el intersticio medular profundo, aportando cerca del 50% de la
hiperosmolaridad de dicha zona.
2) Estimulación del Cotransportador NKCC2: En la Rama Gruesa Ascendente del Asa
de Henle, la ADH optimiza indirectamente la capacidad de multiplicación por
contracorriente, aumentando la reabsorción activa de solutos (Na^+, K^+, 2Cl^-)
para hiperconcentrar el intersticio.

6. Conclusiones e Integración Fisiológica

El nefrón modula dinámicamente la concentración final de la orina dependiendo del estado
de hidratación del organismo:
- En presencia máxima de ADH (Antidiuresis): La apertura masiva de acuaporinas
permite que el ultrafiltrado se equilibre con el intersticio hiperosmótico medular
profundo. Esto reduce de manera drástica el flujo urinario (de 16 mL/min en
condiciones normales a apenas 0.5 mL/min), concentrando la orina al límite
fisiológico humano de 1200 mOsm/Kg.
- En ausencia de ADH (Diuresis acuosa): Al no insertarse las AQP2, el segmento
colector permanece impermeable. Debido a que los segmentos previos siguieron
extrayendo solutos sin agua, se excreta un gran volumen de orina diluida, cuya
osmolaridad puede descender hasta 50 - 100 mOsm/Kg.

Este sofisticado engranaje homeostático, coordinado entre osmorreceptores centrales y

transportadores epiteliales renales, asegura que la tonicidad del medio interno se mantenga
en rangos compatibles con la vida, protegiendo la integridad estructural y funcional de todas
las células del cuerpo humano.

CONCLUSIONES DE LA CLASE

1. El Gran Desacoplamiento: Regulación del Volumen (Sodio) vs. Regulación de la

Osmolaridad (Agua)
Este es el concepto integrador más importante de la fisiología de fluidos. El riñón procesa
de forma independiente el balance salino y el hídrico:
El balance de Sodio (Na^+) regula el VOLUMEN del Líquido Extracelular (LEC). Cuando el
cuerpo detecta cambios en la presión o la volemia (a través de barorreceptores), modula la
excreción de Na^+ (vía Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y ANP). El agua sigue
pasivamente al sodio para mantener el volumen intravascular estable.
El balance de Agua Libre regula la OSMOLARIDAD plasmática. Cuando se altera la
concentración de solutos (sensada por osmorreceptores hipotalámicos), el cuerpo altera
exclusivamente el agua libre a través del eje ADH - Sed.
Conclusión para el examen: Si un paciente pierde sangre (isosmótico), se altera el sistema
del sodio/volemia (SRAA), pero la osmolaridad inicial no cambia. Si un paciente toma agua
pura, cambia la osmolaridad (eje ADH), pero apenas impacta la volemia a corto plazo.
2. El Principio de Carga y Gradiente: Del Túbulo Proximal al Asa de Henle
El nefrón está diseñado de tal manera que los segmentos iniciales preparan el terreno físico
para el funcionamiento de los segmentos distales.
Túbulo Proximal (El reabsorbedor masivo): Trabaja de forma isosmótica. Reabsorbe el 65%
del agua y del Na^+, además del 100% de la glucosa y aminoácidos. Su función es "aligerar
la carga" para que el resto del nefrón no se sature.
Asa de Henle (El motor del gradiente): Aquí ocurre la separación de soluto y agua. La rama
descendente extrae agua (hiperconcentrando la luz), y la rama ascendente (gracias al
cotransportador NKCC2) extrae solutos de forma activa sin dejar pasar agua.
El enlace conceptual para el examen: La extracción de solutos por el NKCC2 es la
responsable directa de crear el Gradiente Corticomedular Hiperosmótico (que llega hasta
1200 mOsm/Kg en la médula profunda). Sin este gradiente medular generado por el asa, el
túbulo colector jamás podría concentrar la orina, aunque hubiera niveles máximos de ADH.
3. El Ajuste Fino Distal y la Selectividad Hormonal
Mientras que el túbulo proximal reabsorbe de manera fija y automática, el nefrón distal
(Túbulo Contorneado Distal y Túbulo Colector) es completamente regulable y define lo que
finalmente se va a excretar.
En el Túbulo Distal (NCC): Se realiza un ajuste moderado de sodio. Es el sitio de acción de
las tiazidas.
En las Células Principales del Colector: Ocurre la competencia crucial controlada por
hormonas:
Aldosterona: Modula los canales ENaC y la bomba Na^+K^+-ATPasa. Su función neta es
reabsorber Na^+ y secretar K^+.
ADH (Vasopresina): Actúa sobre receptores V2 e inserta canales de Acuaporina-2 (AQP2)
en la membrana apical.
El enlace conceptual para el examen: El fluido que entra al túbulo colector es siempre
hipoosmótico (aprox 100 mOsm/Kg). Si no hay ADH, el colector es impermeable y esa orina
diluida se excreta (diuresis acuosa). Si hay ADH, el agua de la luz es succionada
pasivamente hacia el intersticio hiperosmótico de la médula, concentrando la orina al
máximo (aprox 1200 mOsm/Kg).
4. El Doble Circuito de la ADH: Osmótico vs. Hemodinámico
Los estímulos que liberan ADH desde la neurohipófisis compiten en situaciones patológicas,
y el riñón prioriza la supervivencia circulatoria sobre la osmótica.
Control Osmótico (Sensibilidad): Es extremadamente sensible (detecta cambios <1%).
Mantiene la osmolaridad plasmática en su rango estricto de 280 - 290 mOsm/Kg.
Control Hemodinámico (Fuerza): Se activa solo ante caídas severas de la volemia o presión
(>10%).
El enlace clínico/fisiopatológico para el examen: Si un paciente sufre una hemorragia severa
o una deshidratación por vómitos masivos, el estímulo hemodinámico se vuelve dominante.
El hipotálamo secretará cantidades masivas de ADH (vía barorreceptores) para intentar
salvar la presión arterial, incluso si esto causa que la osmolaridad plasmática caiga
(hiponatremia dilucional). El cuerpo prefiere estar hipotónico que estar en shock
hipovolémico.
5. Mecanismo de Multiplicación por Contracorriente y Reciclaje de Urea
Para que el riñón sea eficiente conservando agua, la urea no es un simple desecho, sino un
osmolito estructural y funcional.
La hiperosmolaridad de la médula interna no se debe solo al NaCl reabsorbido por el asa de
Henle; el 50% de ese gradiente lo aporta la Urea.
El enlace molecular: La ADH, además de activar las acuaporinas, activa los transportadores
de urea (UT-A1 y UT-A3) en el túbulo colector medular interno. Esto permite que la urea
concentrada se escape hacia el intersticio profundo, "atrapando" más agua del fluido
tubular. Un paciente desnutrido (con pocas proteínas y baja urea) pierde la capacidad de
concentrar la orina de forma óptima.
6. Clearance (Aclaramiento) como Herramienta Diagnóstica de Función Epitelial
El clearance cuantifica virtualmente la capacidad del riñón para remover una sustancia del
plasma. La comparación matemática define el comportamiento de cualquier molécula en los
túbulos:
- Si el Clearance de X = VFG (medido con Inulina o Creatinina), la sustancia solo se
filtra (no se reabsorbe ni se secreta).
- Si el Clearance de X < VFG, significa que hubo reabsorción neta (ej. Sodio, Glucosa,
Agua).
- Si el Clearance de X > VFG, significa que hubo secreción neta (ej. Potasio, Hgo,
Para-aminohipurato [PAH]).
Resumen de Oro para Llevar al Examen:
¿Hay deshidratación extrema? ADH y Aldosterona al máximo -- Orina hiperconcentrada
(1200 mOsm/Kg), flujo urinario mínimo (0.5 mL/min).
¿Hay sobrecarga de agua pura? Eje ADH totalmente apagado, AQP2 internalizadas—>
Orina masiva y diluida (50 - 100 mOsm/Kg).
¿Falla el cotransportador NKCC2 (Efecto diurético de Asa/Furosemida)? Se destruye el
gradiente medular --- No se puede concentrar la orina en el colector ni diluir en el asa,
produciendo diuresis masiva.