PLANTILLA PARA CAPTURA DE

EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026______________
expedient ______EXP-0001__________________ Fecha
____
e

Servicio /
________Consulta
Hora _____10:30:00 AM___________________ Consulto
General________________
rio

Nombre _____Juan Pérez

completo López___________________________________________________________

Fecha de
nacimien _________3/15/1985_______________ Edad _______41_________________
to

Estado _________Casado____________
Sexo _______________Masculino_________
civil ___

______________PELJ850315HCSXXX01 Ocupaci ____Comerciante____________

CURP
__________ ón ________

_________________________________Calle Central 123 Tuxtla

Domicilio
Gutiérrez_______________________________

Contacto
de ________María López
Teléfono __________9611234567______________
emergen 9617654321________________
cia

Nombre
del
________________________________Ana Pérez________________________________
responsa
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Mareo y
cefalea_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Cefalea de 3 días de evolución acompañada de mareo

intermitente e
insomnio____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Padre con hipertensión y madre con

diabetes________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Higiene adecuada; niega tabaquismo; alcohol

ocasional_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Hipertensión arterial diagnosticada hace 2

años___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Penicilina______________________________________________________
___

Medicamentos actuales

______________Losartán 50 mg cada 24
h__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega
tos_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
____dolor torácico o
____disnea_____ síntomas
Peso Talla IMC ______78______
___ gastrointestinales_____
___

_____1.72______
TA FC _____26.4_______ FR _____130/85_______
_

Glucos
Tem SpO ____36.700000000000003____
__78__________ ______18______ a
p. 2 ____
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____97%____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________102_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________Paciente orientado; sin datos de dificultad respiratoria; resto
sin alteraciones aparentes________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Biometría hemática y

glucosa_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Hipertensión arterial
controlada____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Cefalea
tensional_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Paracetamol 500 mg cada 8 h si

dolor__________________________________________________________________________

Referencia / interconsulta

___________Dieta baja en sodio e hidratación

adecuada_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Laboratorio
básico_________________________________________________________________

9. Notas de evolución
Fecha: ___________Favorable con vigilancia_________ Hora: ________Favorable con
vigilancia____________
Evolución clínica:
___________________02/06/2026____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______10:45___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del _______________Evolución estable sin datos de

profesional de la salud alarma_________________________________
 ___________Continuar tratamiento y revisión en 2
Cédula profesional
semanas_____________________________________

Firma ________________________________________________

Nombre y firma del

__________Dr. Carlos
paciente /
Gómez______________________________________
responsable
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026______________
expedient ______EXP-0001__________________ Fecha
____
e

Servicio /
________Consulta
Hora _____10:30:00 AM___________________ Consulto
General________________
rio

Nombre _____Juan Pérez

completo López___________________________________________________________

Fecha de
nacimien _________3/15/1985_______________ Edad _______41_________________
to

Estado _________Casado____________
Sexo _______________Masculino_________
civil ___

______________PELJ850315HCSXXX01 Ocupaci ____Comerciante____________

CURP
__________ ón ________

_________________________________Calle Central 123 Tuxtla

Domicilio
Gutiérrez_______________________________

Contacto
de ________María López
Teléfono __________9611234567______________
emergen 9617654321________________
cia

Nombre
del
________________________________Ana Pérez________________________________
responsa
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Mareo y
cefalea_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Cefalea de 3 días de evolución acompañada de mareo

intermitente e
insomnio____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Padre con hipertensión y madre con

diabetes________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Higiene adecuada; niega tabaquismo; alcohol

ocasional_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Hipertensión arterial diagnosticada hace 2

años___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Penicilina______________________________________________________
___

Medicamentos actuales

______________Losartán 50 mg cada 24
h__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega
tos_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
____dolor torácico o
____disnea_____ síntomas
Peso Talla IMC ______78______
___ gastrointestinales_____
___

_____1.72______
TA FC _____26.4_______ FR _____130/85_______
_

Glucos
Tem SpO ____36.700000000000003____
__78__________ ______18______ a
p. 2 ____
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____97%____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________102_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________Paciente orientado; sin datos de dificultad respiratoria; resto
sin alteraciones aparentes________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Biometría hemática y

glucosa_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Hipertensión arterial
controlada____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Cefalea
tensional_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Paracetamol 500 mg cada 8 h si

dolor__________________________________________________________________________

Referencia / interconsulta

___________Dieta baja en sodio e hidratación

adecuada_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Laboratorio
básico_________________________________________________________________

9. Notas de evolución
Fecha: ___________Favorable con vigilancia_________ Hora: ________Favorable con
vigilancia____________
Evolución clínica:
___________________02/06/2026____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______10:45___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del _______________Evolución estable sin datos de

profesional de la salud alarma_________________________________
 ___________Continuar tratamiento y revisión en 2
Cédula profesional
semanas_____________________________________

Firma ________________________________________________

Nombre y firma del

__________Dr. Carlos
paciente /
Gómez______________________________________
responsable
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026_____________
expedient ______EXP-0002__________________ Fecha
_____
e

Servicio /
________Pediatría___________
Hora _____11:00:00 AM___________________ Consulto
_____
rio

Nombre _____María Fernanda

completo Ruiz___________________________________________________________

Fecha de
nacimien _________8/22/2012_______________ Edad _______13_________________
to

Estado _________Soltera___________
Sexo _______________Femenino_________
civil ____

______________RUFM120822MCSXXX02 Ocupaci ____Estudiante_____________

CURP
__________ ón _______

_________________________________Calle 5 Sur 45
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________Pedro Ruiz
de
Teléfono __________9612345678______________ 9618765432_______________
emergen
_
cia

Nombre
del
________________________________Pedro Ruiz________________________________
responsa
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Fiebre y dolor
abdominal_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Fiebre de 38.5°C y dolor abdominal de 24

horas____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Abuela con
artritis________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Vacunación completa; alimentación

balanceada_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Ninguno_________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Amoxicilina____________________________________________________
_____

Medicamentos actuales

______________Ibuprofeno 200 mg cada 8

h__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega
vómito_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
Peso ____diarrea________ Talla ____tos________ IMC ______38______

TA _____1.45_______ FC _____18.1_______ FR _____110/70_______

Temp. __90__________ SpO2 ______20______ Glucosa capilar ____38.5________

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____98%____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________95_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________Paciente
febril________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________abdomen doloroso a

palpación_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico

____Ultrasonido
abdominal____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Infección
gastrointestinal_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Ninguna________________________________________________________________________
__

Referencia / interconsulta

___________Amoxicilina 500 mg cada 12

h_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Reposo e
hidratación_________________________________________________________________

9. Notas de evolución
Fecha: ___________Ninguna_________ Hora: ________Ninguna____________
Evolución clínica:
___________________Bueno____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______02/06/2026___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional

_______________11:15_________________________________
de la salud

___________Mejoría
Cédula profesional
parcial_____________________________________

Firma ________________________________________________

Nombre y firma del __________Continuar

paciente / responsable tratamiento______________________________________
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026_____________
expedien ______EXP-0003__________________ Fecha
_____
te

Servicio
/ ________Ginecología________
Hora _____11:30:00 AM___________________
Consulto ________
rio

Nombre _____Laura Gómez

completo Hernández___________________________________________________________

Fecha de
nacimien _________11/10/1990_______________ Edad _______35_________________
to

Estado _________Casada___________
Sexo _______________Femenino_________
civil ____

______________GOHL901110MCSXXX03 Ocupaci ____Abogada_______________

CURP
__________ ón _____

_________________________________Calle Real 67
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
de ________José Hernández
Teléfono __________9613456789______________
emergen 9619876543________________
cia

Nombre
del ________________________________José
responsa Hernández________________________________
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Revisión
prenatal_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Embarazo de 28

semanas____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Sin antecedentes
relevantes________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Actividad física
regular_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Ninguno_________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Ácido
fólico_________________________________________________________

Medicamentos actuales

______________Hierro 30 mg
diario__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________Embarazo de 28
semanas________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Sin síntomas urinarios ni
digestivos_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
______25.4_____
Peso ____65________ Talla ____1.6________ IMC
_

_____120/80______
TA FC _____82_______ FR _____18_______
_

Glucos
Temp SpO ______0.98999999999999999____
__36.8__________ a ____90________
. 2 __
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____Paciente
embarazada___________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________sin
alteraciones_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________Ultrasonido
obstétrico________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Embarazo

normal_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Ninguna__________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Hierro y ácido
fólico_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Reposo
relativo__________________________________________________________________________

Referencia / interconsulta

___________Ultrasonido________________________________________________________________
_____

Pronóstico y seguimiento

_______________Ninguna_______________________________________________________________
__

9. Notas de evolución
Fecha: ___________02/06/2026_________ Hora: ________02/06/2026____________
Evolución clínica:
___________________11:45____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes: _______Evolución sin
complicaciones___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional _______________Seguimiento

de la salud mensual_________________________________

___________Dr. Silvia
Cédula profesional
Ramírez_____________________________________
Firma ________________________________________________

Nombre y firma del

__________3456789______________________________________
paciente / responsable
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026____________
expedient ______EXP-0004__________________ Fecha
______
e

Servicio /
________Urgencias_________
Hora _____12:00:00 PM___________________ Consulto
_______
rio

Nombre _____Pedro Sánchez

completo Morales___________________________________________________________

Fecha de
nacimient _________5/5/1975_______________ Edad _______51_________________
o

Estado _________Casado__________
Sexo _______________Masculino_________
civil _____

______________SAMP750505HCSXXX04_ Ocupaci ____Chofer________________

CURP
_________ ón ____

_________________________________Calle 8 Poniente 12
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________Luisa Morales
de
Teléfono __________9614567890______________ 9610987654_______________
emergen
_
cia

Nombre
del ________________________________Luisa
responsa Morales________________________________
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Dolor
torácico_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Dolor torácico súbito de 2

horas____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Padre fallecido por

infarto________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________No
fuma_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________consume alcohol
ocasional___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Diabetes mellitus tipo

2_________________________________________________________

Medicamentos actuales

______________No
conocido__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________Metformina 850 mg cada 12

h________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
Peso ____Niega disnea________ Talla ____tos________ IMC ______fiebre______

TA _____85_______ FC _____1.7_______ FR _____29.4_______

Temp. __140/90__________ SpO2 ______88______ Glucosa capilar ____22________

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____37.2____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________96%_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal:
________110________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Paciente

sudoroso_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico

____dolor
torácico____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________ECG y enzimas
cardíacas_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Síndrome coronario
agudo__________________________________________________________________________

Referencia / interconsulta

___________Diabetes
mellitus_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Enoxaparina y
aspirina_________________________________________________________________

9. Notas de evolución
Fecha: ___________ECG y laboratorio_________ Hora: ________ECG y laboratorio____________
Evolución clínica:
___________________Cardiología____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______Reservado___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional de

_______________02/06/2026_________________________________
la salud

Cédula profesional ___________12:15_____________________________________

Firma ________________________________________________

Nombre y firma del __________Sin

paciente / responsable cambios______________________________________
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026____________
expedient ______EXP-0005__________________ Fecha
______
e

Servicio /
________Consulta
Hora _____12:30:00 PM___________________ Consulto
General________________
rio

Nombre _____Andrea Torres

completo Castillo___________________________________________________________

Fecha de
nacimient _________2/18/1998_______________ Edad _______28_________________
o

Estado _________Soltera___________
Sexo _______________Femenino_________
civil ____

______________TOCA980218MCSXXX05_ Ocupació ____Ingeniera______________

CURP
_________ n ______

_________________________________Calle 10 Norte 22
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________Roberto Torres
de
Teléfono __________9615678901______________ 9611098765_______________
emergen
_
cia

Nombre
del ________________________________Roberto
responsa Torres________________________________
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Resfriado
común_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Cuadro de

tos____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________congestión nasal y fiebre

leve________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Sin antecedentes
relevantes_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Ejercicio
regular___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Ninguno_______________________________________________________
__

Medicamentos actuales

______________Paracetamol____________________________________________________________
______

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________Paracetamol 500 mg cada 8

h________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
____Niega dolor
de
Peso Talla ____60________ IMC ______1.65______
garganta_______
_

_____115/75______
TA _____22_______ FC FR _____76_______
_

Glucos
Temp SpO ____0.97999999999999998______
__16__________ ______37______ a
. 2 __
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____100____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________Paciente con congestión
nasal_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________sin
complicaciones________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________No

requeridos_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Resfriado
común____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Ninguna_____________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Paracetamol____________________________________________________________________
______

Referencia / interconsulta

___________Reposo____________________________________________________________________
_

Pronóstico y seguimiento

_______________No
requeridos_________________________________________________________________

9. Notas de evolución
Fecha: ___________Bueno_________ Hora: ________Bueno____________
Evolución clínica:
___________________02/06/2026____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______12:45___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional

_______________Mejoría_________________________________
de la salud

___________Reposo y
Cédula profesional
líquidos_____________________________________
Firma ________________________________________________

Nombre y firma del __________Dr. Patricia

paciente / responsable Jiménez______________________________________
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026_____________
expedient ______EXP-0006__________________ Fecha
_____
e

Servicio /
________Psicología_________
Hora _____1:00:00 PM___________________ Consulto
_______
rio

Nombre _____José Luis

completo Ramírez___________________________________________________________

Fecha de
nacimient _________9/30/1987_______________ Edad _______38_________________
o

Estado _________Soltero___________
Sexo _______________Masculino_________
civil ____

______________RALJ870930HCSXXX06_ Ocupació ____Profesor_______________

CURP
_________ n _____

_________________________________Calle 12 Oriente 34
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________María Ramírez
de
Teléfono __________9616789012______________ 9612109876_______________
emergen
_
cia

Nombre
del ________________________________María
responsa Ramírez________________________________
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta:
___________________Ansiedad___________________________________________________________
__

Padecimiento actual: ____________Ansiedad generalizada de 6

meses____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Sin antecedentes
psiquiátricos________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________No fuma ni
bebe_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Ninguno_________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Sertralina______________________________________________________
___

Medicamentos actuales

______________Sertralina 50 mg
diario__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega síntomas
físicos_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
______23.1_____
Peso ____75________ Talla ____1.8________ IMC
_

_____120/80______
TA FC _____72_______ FR _____14_______
_

Glucos
Temp SpO ______0.97999999999999998____
__36.6__________ a ____90________
. 2 __
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____Paciente
ansioso____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________sin alteraciones
físicas_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________No
requeridos________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Ansiedad

generalizada_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Ninguna__________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Sertralina____________________________________________________________________
___
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Psicoterapia____________________________________________________________________
______

Referencia / interconsulta

___________No
requeridos_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Ninguna_______________________________________________________________
__

9. Notas de evolución
Fecha: ___________02/06/2026_________ Hora: ________02/06/2026____________
Evolución clínica:
___________________13:15____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes: _______Mejoría
parcial___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional _______________Continuar

de la salud psicoterapia_________________________________

___________Dr. Raúl
Cédula profesional
Gómez_____________________________________
Firma ________________________________________________

Nombre y firma del

__________6789012______________________________________
paciente / responsable
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026____________
expedient ______EXP-0007__________________ Fecha
______
e

Servicio /
________Consulta
Hora _____1:30:00 PM___________________ Consulto
General________________
rio

Nombre _____Samuel Díaz

completo López___________________________________________________________

Fecha de
nacimient _________7/12/1960_______________ Edad _______65_________________
o

Estado _________Viudo____________
Sexo _______________Masculino_________
civil ___

______________DILS600712HCSXXX07__ Ocupació ____Agricultor______________

CURP
________ n ______

_________________________________Calle 20 Sur 56
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________Lucía Díaz
de
Teléfono __________9617890123______________ 9613210987_______________
emergen
_
cia

Nombre
del
________________________________Lucía Díaz________________________________
responsa
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Dolor
lumbar_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Dolor lumbar crónico de 2

años____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Padre con
artritis________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________No
fuma_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________alcohol
ocasional___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Artritis
reumatoide_________________________________________________________

Medicamentos actuales

______________Ibuprofeno______________________________________________________________
____

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________Ibuprofeno 400 mg cada 8

h________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
____Niega
Tall
Peso irradiación____ ____80________ IMC ______1.68______
a
____

_____28.3_____
TA FC _____135/85_______ FR _____80_______
__

Gluco
Tem SpO ______36.89999999999999 sa ____0.96999999999999997_
__18__________
p. 2 9______ capila _______
r

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____105____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________Paciente con dolor
lumbar_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________sin déficit
neurológico________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Radiografía

lumbar_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Dolor lumbar
crónico____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Artritis
reumatoide_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Ibuprofeno______________________________________________________________________
____

Referencia / interconsulta

___________Ejercicios de
fortalecimiento_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Radiografía____________________________________________________________
_____

9. Notas de evolución
Fecha: ___________Favorable_________ Hora: ________Favorable____________
Evolución clínica:
___________________02/06/2026____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______13:45___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional de _______________Sin

la salud cambios_________________________________

___________Ejercicios y
Cédula profesional
analgesia_____________________________________
Firma ________________________________________________

Nombre y firma del __________Dr. Teresa

paciente / responsable Vázquez______________________________________
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026_____________
expedient ______EXP-0008__________________ Fecha
_____
e

Servicio /
________Consulta
Hora _____2:00:00 PM___________________ Consulto
General________________
rio

Nombre _____Paola Martínez

completo Cruz___________________________________________________________

Fecha de
nacimien _________4/25/2000_______________ Edad _______26_________________
to

Estado _________Soltera___________
Sexo _______________Femenino_________
civil ____

______________MACP000425MCSXXX08 Ocupaci ____Estudiante_____________

CURP
__________ ón _______

_________________________________Calle 3 Oriente 78
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________Juan Martínez
de
Teléfono __________9618901234______________ 9614321098_______________
emergen
_
cia

Nombre
del ________________________________Juan
responsa Martínez________________________________
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta: ___________________Dolor de
cabeza_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Dolor de cabeza tensional de 1

semana____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Sin antecedentes
relevantes________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________No fuma ni
bebe_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Ninguno_________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Paracetamol___________________________________________________
______

Medicamentos actuales

______________Paracetamol 500 mg cada 8

h__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega síntomas
visuales_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
______21.5_____
Peso ____55________ Talla ____1.6________ IMC
_

_____110/70______
TA FC _____70_______ FR _____16_______
_

Glucos
Temp SpO ______0.98999999999999999____
__36.5__________ a ____85________
. 2 __
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____Paciente con cefalea
tensional____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________sin
alteraciones_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal: ________RMN
cerebral________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Cefalea

tensional_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Ninguna__________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Paracetamol_________________________________________________________________
______
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Reposo_________________________________________________________________________
_

Referencia / interconsulta

___________RMN_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Ninguna_______________________________________________________________
__

9. Notas de evolución
Fecha: ___________02/06/2026_________ Hora: ________02/06/2026____________
Evolución clínica:
___________________14:15____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______Mejoría___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional _______________Reposo y

de la salud seguimiento_________________________________

___________Dr. Mario
Cédula profesional
Hernández_____________________________________
Firma ________________________________________________

Nombre y firma del

__________8901234______________________________________
paciente / responsable
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026____________
expedient ______EXP-0009__________________ Fecha
______
e

Servicio /
________Consulta
Hora _____2:30:00 PM___________________ Consulto
General________________
rio

Nombre _____Roberto Castillo

completo García___________________________________________________________

Fecha de
nacimient _________1/3/1982_______________ Edad _______44_________________
o

Estado _________Casado__________
Sexo _______________Masculino_________
civil _____

______________CAGR820103HCSXXX09_ Ocupació ____Contador_____________

CURP
_________ n _______

_________________________________Calle 15 Poniente 90
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contacto
________Laura García
de
Teléfono __________9619012345______________ 9615432109_______________
emergen
_
cia

Nombre
del ________________________________Laura
responsa García________________________________
ble / tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta:
___________________Disnea_____________________________________________________________

Padecimiento actual: ____________Disnea de esfuerzo de 3

meses____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Padre con
EPOC________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Fuma 10
cigarrillos/día_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________EPOC___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Salbutamol____________________________________________________
_____

Medicamentos actuales

______________Salbutamol inhalador cada 8

h__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega tos
productiva_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
______22.9_____
Peso ____70________ Talla ____1.75________ IMC
_

_____125/80______
TA FC _____84_______ FR _____20_______
_

Glucos
Temp SpO ______0.95999999999999996____ ____120_______
__36.7__________ a
. 2 __ _
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____Paciente con disnea de
esfuerzo____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________Espirometría________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal:
________EPOC________________________________________________________

Diagnósticos secundarios:
________Dislipidemia_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Salbutamol_______________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Dejar de
fumar_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Espirometría____________________________________________________________________
______

Referencia / interconsulta

___________Neumología________________________________________________________________
_____

Pronóstico y seguimiento

_______________Reservado_____________________________________________________________
____

9. Notas de evolución
Fecha: ___________14:45_________ Hora: ________14:45____________
Evolución clínica: ___________________Sin
cambios____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes: _______Dejar de
fumar___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional _______________Dr. Sergio

de la salud Ramírez_________________________________

Cédula profesional ___________9012345_____________________________________

Firma ________________________________________________

Nombre y firma del __________Roberto Castillo

paciente / responsable García______________________________________
 PLANTILLA PARA CAPTURA DE
EXPEDIENTE CLÍNICO
Formato general para consulta médica. Adapte este documento según el tipo de servicio,
especialidad y políticas internas del establecimiento.

1. Datos de identificación
No. de
______6/2/2026_______________
expedien ______EXP-0010__________________ Fecha
___
te

Servicio
/ ________Consulta
Hora _____3:00:00 PM___________________
Consulto General________________
rio

Nombre _____Lucía Hernández

completo Soto___________________________________________________________

Fecha de
nacimien _________9/19/1972_______________ Edad _______53_________________
to

Estado _________Casada_____________
Sexo _______________Femenino_________
civil __

______________HESL720919MCSXXX1 Ocupaci ____Administradora___________

CURP
0__________ ón _________

_________________________________Calle 7 Norte 33
Domicilio
Tuxtla_______________________________

Contact
o de ________Manuel Soto
Teléfono __________9610123456______________
emergen 9616543210________________
cia

Nombre
del
responsa ________________________________Manuel Soto________________________________
ble /
tutor
2. Motivo de atención y padecimiento actual
Motivo de consulta:
___________________Palpitaciones_______________________________________________________
______

Padecimiento actual: ____________Palpitaciones de 2

semanas____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3. Antecedentes
Heredofamiliares

________Sin antecedentes
relevantes________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales no patológicos

___________________________Ejercicio
regular_____________________________________________________
________________________________________________________________________________

Personales patológicos

_____________________Ninguno_________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Alergias

_______________________Metoprolol_____________________________________________________
____

Medicamentos actuales

______________Metoprolol 50 mg
diario__________________________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos (si aplica)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
_______________________________Niega dolor
torácico_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5. Exploración física
______25.9_____
Peso ____68________ Talla ____1.62________ IMC
_

_____120/80______
TA FC _____75_______ FR _____16_______
_

Glucos
Temp SpO ______0.97999999999999998____ ____100_______
__36.8__________ a
. 2 __ _
capilar

Habitus exterior y hallazgos por sistemas:

____Paciente con
palpitaciones__________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Estudios auxiliares
___________sin
alteraciones_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Impresión diagnóstica
Diagnóstico principal:
________ECG________________________________________________________

Diagnósticos secundarios: ________Arritmia

sinusal_____________________________________________________

8. Plan terapéutico e indicaciones

Tratamiento farmacológico
____Ninguna__________________________________________________________________________
__
________________________________________________________________________________

Medidas generales / no farmacológicas

_________Metoprolol___________________________________________________________________
____
________________________________________________________________________________

Estudios solicitados

______Reposo_________________________________________________________________________
_

Referencia / interconsulta

___________ECG_____________________________________________________________________

Pronóstico y seguimiento

_______________Cardiología____________________________________________________________
_____

9. Notas de evolución
Fecha: ___________02/06/2026_________ Hora: ________02/06/2026____________
Evolución clínica:
___________________15:15____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Plan y ajustes:
_______Mejoría___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Consentimiento y firmas

Se informó al paciente y/o responsable sobre el estado clínico, plan diagnóstico y
terapéutico, resolviendo dudas correspondientes.

Nombre del profesional _______________Reposo y

de la salud vigilancia_________________________________

___________Dr. Andrea
Cédula profesional
López_____________________________________
Firma ________________________________________________

Nombre y firma del

__________123456______________________________________
paciente / responsable