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Codigo: HBS - F- 008

Rev: 001
Fecha: 10/01/2026

HOLZ BAUSTUDIO SAC FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL: HOLZ BAU STUDIO SAC
2 FECHA :

3 5 7 9 11 12
4 6 8 10
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° ACCIDENTE ÁREA/S DE ÁREA/ Total N° N° Trabaj. N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES N° Índice de N° INCIDENTES
MORTAL EDE TRABAJO SEDE ÁREA/S Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con PELIGROSOS SEDE SEDE
Accid. Trab. accidenta-
LEVE EDE hombres frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

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