UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGíA

Registro por Escala Visual Analógica

(EVA) del dolor en pacientes de la
Clínica de Oclusión

TESINA
Que para obtener el Título de:
CIRUJANA DENTISTA

/
Presenta:

,
VIRGINIA SANCHEZ MEDINA a
DIRECTOR:MTROVICTOR MANUEL BARAJAS VARGAS uJJ,

MÉXICO, D.F. 2005

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 INDICE

INTRODUCCiÓN 4
DOLOR 6
Antecedentes históricos 6
Definición del dolor 7
Mecanismos del dolor 7
Características del dolor... .10
a) Ubicación 11
b) Tipos de dolor 11
c) Comportamiento del dolor. 13
d) Duración 14
e) Localización 14
f) Intensidad 15
g) Frecuencia 15
h) Evolución 16

Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) 18

Anatomía y fisiología de la ATM 18
Causas del dolor y disfunción de la ATM 20
Artritis 21
Artritis reumatoide 22
Trastornos de los músculos masticadores 26
a) Co-contracción protectora 26
b) Dolor muscular local. .28
e) Dolor miofascial.. 29

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 d) Miospasmos 30
e) Mialgia de mediación central. 31

Palpación muscular 32
a) Músculo temporal. 34
b) Músculo masetero 35
e) Músculos pterigoideos 36
d) Músculo esternomastoideo .41

ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) .48

.. , hiISté
ReVISlon .
onca .48
Medición del dolor .48
EVA 53

APLICACIÓN DEL EVA 56

Planteamiento del problema " 56
Justificación 57
Objetivo general. 57
Objetivo especifico 57
Metodología 58
Resultados 59
CONCLUSIONES 62
BIBLIOGRAFIA 63
ANEXOS 65

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 INTRODUCCiÓN

Una de los avances más importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha

sido el conocimiento adquirido en relación a la forma de evaluarlo y de
medirlo. El tratamiento adecuado obliga hoy a su medición, esto es valido
para la práctica clínica.

El dolor es una de las experiencias que cada individuo ha podido manifestar

en un momento de su vida. Su efecto sobre las personas puede llegar a ser
realmente grave. Un gran porcentaje de los individuos afectados por este mal
refieren presentar dolor, ya sea en la cara, cabeza o el cuello y lo señalan
como la principal fuerza disruptiva en su vida. Lo más importante es que
igualmente un porcentaje importante de los afectados, señala que la
resultante de dolor puede variar de una ligera molestia a un estado de
incapacidad. Esto se debe a que, además de la experiencia en si misma del
dolor, este se acompaña de presión psicológica al saber, el individuo que lo
sufre que ciertas áreas se verán afectadas incluyendo sus funciones como la
comunicación , la percepción , además del estado físico del individuo.

La valoración de la intensidad del dolor es de gran interés, para el manejo del

paciente y así al diagnostico, para la planificación de tratamientos. La
valoración correcta de la intensidad del dolor es difícil de realizar al ser un
síntoma muy subjetivo y tener un umbral diferente en cada persona, las
variaciones individuales en el umbral del dolor dificultan su evaluación que
pueden ser; raza, edad, el género , estado psicológico.
No obstante existen métodos que permiten estimar la intensidad del dolor de
forma fiable y valida. La escala visual analógica es · una de las más
empleadas con frecuencia donde el propio paciente efectúa una valoración
de su dolor.

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 La evaluación de la intensidad del dolor debe incluir no solo la intensidad
puntual en un momento dado sino también describir cuando se alivia o
empeora. El conocimiento de los factores que agravan y alivian el dolor
ayuda a diseñar un mejor plan de tratamiento.

La evaluación psicológica debe enfatizar sobre el impacto del dolor en el

paciente y su familia, como también identificar las preferencias en los
métodos de manejo del dolor.

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 DOLOR
Antecedentes históricos

La historia del dolor es parte de la historia del hombre, ya que siempre nos
ha acompañado, si bien su origen ha variado en las distintas épocas.

• El hombre primitivo creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y

que lo causaban demonios, humores malignos o espíritus de muertos que
entraban en él.
• Los egipcios y mesopotámicos lo percibían como un castigo de los
dioses; de hecho, pain , en inglés, deriva de la palabra en latín, que significa
castigo; lo localizaban en el alma.
• El budismo del siglo V a.c... planteaba que el dolor era una frustración
de los deseos y, por tanto , también lo localizaban en el alma.
• Los antiguos chinos creían que era una pérdida del equilibrio del ying y
el yang, que para ellos estaba en el corazón.
• Hipócrates, en 420 a.c., planteaba que era una perturbación del
equilibrio normal del organismo, que yacía también en el corazón.
• Platón y Demócrito, en 400 a.c., referían que era una intrusión de
particulas en el alma, que para ellos estaba en el corazón.
• Aristóteles fue el primero en plantear que el dolor era una alteración
del calor vital del corazón , que a su vez estaba determinado por el cerebro,
es decir, comenzó a acercarse al sistema nervioso central (SNC).
• Herófilo y Erasístrato, entre 315 y 280 a.c., también ubicaron su origen
en el cerebro.
• Galeno, entre 130 y 200 d.c., lo definió como una sensación originada
en el cerebro. Q2
• Harvey, en 1628, descubrió la circulación sanguínea y retornó al
origen del dolor en el corazón.

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 • Descartes, en 1664, aportó el concepto de que el dolor viaja por finas
hebras.
• Melzack y Wall , en 1965, descñbieron las vías nerviosas del dolor y
I
establecieron la existencia del sistema nervioso central y periférico. 1

Definición de dolor
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 1994
menciona que el DOLOR es una experiencia emocional (subjetiva) y
sensorial (objetiva) desagradable asociada a una lesión tisular o expresada
como si existiera. 3

Mecanismos del dolor

El dolor , la sensación física asociada a una lesión o enfermedad , es un

proceso neurofisiológico complejo cuando se considera superficial ,
simplemente parece un mecanismo reflejo de protección con la finalidad de
advertir al paciente de una lesión.
Existen cuatro términos:
La nocicepción es el estimulo nocivo originado en el receptor
sensitivo. Esta información la transporta la neurona primaria al SNC.
El dolor es una sensación desagradable percibida en la corteza
cerebral, generalmente como resultado de la llegada de un estimulo
nociceptivo. La capacidad del SNC de modular la estimulación nociva es una
función de extraordinaria importancia .
El termino sufrimiento hace referencia a otro fenómeno. El
sufrimiento indica la forma en que el ser humano reacciona ante la
percepción de dolor. Cuando la corteza percibe un dolor, se inicia una
interacción muy compleja de muchos factores. Las experiencias previas, las
expectativas, la amenaza percibida en la lesión y la atención que se le presta
determinan el grado de sufrimiento del individuo .

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 La conducta dolorosa hace referencia a las acciones audibles o
visibles de un individuo que comunica el sufrimiento a los demás.

El estímulo nocivo excita ciertos tipos de receptores presentes en los tejidos

buco faciales . La información de estos órganos de los sentidos se transporta
por fibras nerviosas aferentes que se encuentran en los tejidos superficiales y
profundos de las estructuras craneofaciales, incluyendo las articulaciones
temporomandibulares.
Existen tres clases principales de fibras nerviosas que proveen al cerebro del
Impulso necesario para la percepción del dolor.
Las fibras nerviosas que llevan la información al SNC (fibras aferentes)
tienen diversos grosores. Cuanto mayor es el diámetro de la fibra, mas rápido
viajan los impulsos que transporta.
Estas fibras aferentes tienen sus terminaciones (nociceptores) en los tejidos
periféricos. Las fibras aferentes nociceptivas (neuronas primarias) cutáneas
(faciales) incluyen:
a) Fibras aferentes A-delta activadas sólo por estímulo mecánico intenso.
b) Aferentes nociceptivos A-delta que responden al estimulo de calor
intenso y mecánico.
e) Aferentes polimodales C que responden a estimulo mecánico, térmico
y químico intenso.
Los tipos A-delta y C son las principales fibras del dolor. Las fibras A grandes
(grupo 1) transportan las sensaciones del tacto , movimiento y posición
(propiocepción).
Existen terminaciones nerviosas libres en casi todos los tejidos bucofaciales
y están relacionados con fibras aferentes de diámetro pequeño mielinizadas
(A-delta) y desmielinizadas (C).
La información nociceptiva es retransmitida al tálamo , donde los sistemas
nociceptivos parecen ser sensorialmente discriminatorios y emocionalmente
aversivos. De este modo las neuronas nociceptivas reconocen cualidades

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 detalladas de la experiencia dolorosa (discriminativa) y los desagradable de
la experiencia (aversiva). En efecto, en una región del tálamo las neuronas
nociceptivas pueden estar más relacionadas con la dimensión sensorial-
discriminativa del dolor y las de otra región en la dimensión afectivo-
emocional del mismo .
La corteza cerebral somatosensorial recibe una proyección del tálamo, pero
la función de la corteza en la percepción del dolor no es clara. El concepto de
que la corteza somatosensorial participa en la percepción sensorial y que la
conciencia es una función cortical parece altamente probable pero no ha sido
reconocido. Otros aspectos de la experiencia del dolor (motivación, emoción
y recuerdo del dolor) se relacionan con otras partes del cerebro que se
consideran capaces de procesar la información nociceptiva . 1, 1

Modulación del dolor

La modulación del dolor significa que los impulsos procedentes de un
estimulo nocivo, que son transportados' casi siempre por las neuronas
aferentes procedentes de los nociceptores, pueden ser alterados antes de
que lleguen a la corteza para ser identificados. Esta alteración o modulación
de los sensitivos puede producirse cuando la neurona primaria forma
sinapsis con las intemeuronas al entrar en el Sistema Nervioso central
(SNC) o cuando el estimulo asciende hacia el tronco encefálico y la corteza
cerebral. Esta influencia puede tener un efecto de excitación, que aumenta
el estimulo nocivo, o un efecto de inhibición, que lo reduce.
Los factores que influyen en la modulación del estimulo nocivo pueden ser
psicológicos o físicos. Los factores psicológicos están relacionados con el
estado emocional del paciente (alegría, tristeza , satisfacción, depresión). Los
factores físicos (el descanso o la fatiga) . La inflamación tisular y la hiperemia
tienden aumentar la sensación del dolor , Asimismo la duración del estimulo
tiende a afectar el dolor mediante una excitación. Cuanto mas duradero es un
estimulo, mayor el dolor percibido. 1

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 Características del dolor

El dolor se clasifica en dos tipos en agudo y crónico.

El dolor agudo es de duración relativamente corta, segundos, minutos a lo
sumo días suele venir acompañado de cambios en la actividad autónoma,
como aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca y aumento de
liberación de adrenalina y noradrenalina por la medula suprarrenal.
Habitualmente se aprecia un significativo estado de ansiedad. Es una
sensación autolimitada en el tiempo. El dolor agudo que generalmente
desaparece cuando la afección que lo origina llega a su periodo normal de
remisión. De acuerdo a su comportamiento tiene 3 variedades:
Dolor intermitente. El dolor aparece y después de un intervalo con duración
variable, tiene un periodo de remisión total.
Continuo . Perdura por minutos u horas sin periodos de remisión .
Subintrante. Varía de un dolor intenso e intolerable con periodos de remisión,
que mantienen una sensación dolorosa amortiguada. o
El dolor crónico consiste en un dolor persistente durante periodos
prolongados, con independencia de que el procesofisiopatologico inicial
haya sido tratado de forma adecuada. Más aun los pacientes con dolor
crónico comienzan presentar cambios significativos en su estilo de vida,
incluyendo deshabituación y disfunciones importantes en las actividades
cotidianas. 2

Dolor Relatado
Es aquel que nos describe el paciente y puede tener su origen en distintas
estructuras. El dolor que el paciente nos refiere puede tener su origen en
lesiones, cervicales , vasculares, musculares . El gran inconveniente reside en
que todas las alteraciones pueden estar dando en la misma región y en

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 algunos casos, pueden ser la sumatoria de pequeños factores etiológicos
que producen un efecto en cascada denominado acumulación del dolor.
Para poder discernir sobre el origen posible del dolor debemos contar con
dos parámetros fundamentales. Ellos son la ubicación y características del
dolor.

a) Ubicación
Cuando se habla de dolor es necesario determinar con precisión la ubicación
es por eso que al paciente se le pregunta datos totalmente precisos para
identificar mejor el dolor que presentan. '+

• Unilateral: aquel que afecta un solo lado

• Bilateral: el que abarca ambos lados
• Referido: cuando el área de origen del dolor determinados por
inspección del operador no coincide con la posición descriptiva por el
paciente
• Cruza la línea media: cuando teniendo origen en una estructura se
extiende hasta el otro lado del cuerpo.
• Difuso: no se manifiesta en un sitio, sino en una región del cuerpo
• Irradiado: cuando se extiende mas allá de su zona de origen
• Creciente: se incrementa con distintas circunstancias
• Decreciente: disminuye paulatinamente ."

b) Tipos de dolor
Para comprender y tratar mejor el dolor, el clínico debe ser capaz de
diferenciar su origen de su localización. La localización del dolor es el lugar
en que el paciente indica que lo percibe. El origen del dolor es el lugar en
que realmente se origina. Se denomina dolor primario al dolor que se
origina y se manifiesta en el mismo punto. El dolor primario se aprecia
fácilmente, puesto que es probablemente el tipo mas frecuente de dolor. Sin

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 embargo, no todos los dolores son primarios, y ello puede causar problemas
en el tratamiento de los trastornos de la masticación . Algunos dolores tienen
una localización y un origen distintos . El lugar en que el paciente nota el dolor
no es el lugar en el que procede el dolor. Estos dolores se denominan
dolores heterotopicos. Figura 1

Punto doloroso
(Dolo r
heterotóplco)
Origen del dolor
(Dolo r primario)

Figura 1. Dolor primario y dolor heterotopico

Podemos clasificar el tipo de dolor en función de cómo lo percibe el paciente.

Se suele clasificar como sordo o vivo.
Vivo: Cuando el dolor tiene un efecto estimulante o excitante sobre el
paciente .
Sordo: Cuando tiene un efecto depresivo que inhibe de alguna forma al
paciente .
Es importante separar totalmente esta valoración de la intensidad del dolor,
la variabilidad . Las características temporales y cualquier exacerbación
lancinante concomitante que pueda suponerse a la sensación dolorosa
subyacente.
Una evaluación mas afinada sobre la calidad del dolor podría clasificarlo o
etiquetarlo como comezón, picazón, quemazón o dolor pulsátil. Por supuesto,
para describir algunos dolores se requiere más de uno de estos calificativos .

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 Un dolor vivo y honnigueante suele clasificarse como una sensación de
comezón, especialmente si es leve y estimulante.
Una molestia superficial que no sobrepasa el umbral de dolor puede
describirse como picazón. Se aumenta su intensidad, puede convertirse en
comezón, punzada o quemazón . Una molestia profunda que no alcanza el
umbral del dolor puede describirse como una sensación vaga y difusa de
presión , calor o sensibilidad. Si aumenta de intensidad, el dolor puede ser
molesto , punzante, palpitante . Si el dolor es irritante, ardiente, nítido se suele
describir como quemazón. La mayoría de los dolores son muy molestos. Su
percepción aumenta ligeramente con cada latído cardiaco por lo que se
describe pulsatiles o palpitantes.

c) Comportamiento del dolor.

Es necesario valorar la frecuencia o comportamiento cronológico del dolor así
como su duración y la posibilidad de localizarlo .

Comportamiento cronológico
El comportamiento cronológico refleja la frecuencia del dolor y la duración de
los periodos entre los episodios dolorosos. Si la sensación aparece y
desaparece claramente, con unos intervalos sin dolor de duración apreciable .
se clasifica como intennitente.
Si no se producen esos intervalos indoloros se clasifica como continuo. No se
debe confundir intermitencia con vañabilidad en este caso puede producirse
periodos alternos de molestia de mayor y menor intensidad. El dolor
intermitente implica la existencia de descansos o periodos sin dolor durante
en que el paciente siente un bienestar completo . No se debe confundir este
comportamiento cronológico con el efecto de los fármacos que inducen
periodos de bienestar gracias a su acción analgésica. Se dice que el
síndrome es recirrente cuando los episodios de dolor, ya sean continuos o

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 intermitentes, están separados entre si por periodos prolongados de dolor
similar

d) Duración
La descripción de los dolores individuales en un episodio representa un dato
descriptivo importante que nos puede ayudar a identificar el dolor. Se dice
que un dolor momentáneo si se puede expresar su duración en segundos .
Los dolores de mayor duración se clasifican por minutos, horas o días. Se
dice que un dolor es prolongado si continua de un día al siguiente.
• Segundos: el que dura en un pequeño periodo de tiempo
• Minutos: aquel controlado por reloj dura más de 60seg.
• Horas: la duración del dolor excede los 60 mino
• Semanas, dura varios días
• Variable no presenta un patrón especifico

e) Localización
La descripción de un dolor debe incluir su localización se dice que el dolor es
localizado si el paciente puede definir el dolor en una zona anatómica exacta .
Si su descripción es menos concreta, algo vaga y anatómicamente variable,
se dice que es un dolor difuso .
El dolor que cambia rápidamente recibe el nombre de radiante .
Una exacerbación punzante pasajera suele describirse como lancinante. El
dolor que cambia de forma más gradual es un dolor que se propaga. Si va
afectando progresivamente a zonas anatómicas adyacentes se describe
como migratorio. El dolor referido y la hiperalgesia son expresiones clínicas
de dolor secundario o heterotopico.

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 f) Intensidad
Se debe determinar la intensidad del dolor distinguiendo entre leve o intenso.
Para ello nos podemos basar en la forma en la que el paciente parece
reaccionar al sufrimiento. El dolor leve es aquel describe el paciente pero sin
que se puedan apreciar reacciones físicas visibles. El dolor intenso se
acompaña de reacciones en el paciente cuando se le estimula la zona
dolorosa. Uno de los mejores sistemas para valorar la intensidad del dolor es
utilizar una escala visual analógica. Esta escala no solo sirve para la
valoración inicial del dolor, sino también durante las sesiones de tratamiento
para valorar el éxito o el fracaso de los tratamientos.
• Suave: se denomina de esta manera a aquellas que no afectan a la
vida diaria
• Moderado: denominado de esta forma aquellas algias que producen
incapacitada laboral transitoria
• Severo: impide la capacidad laboral y de la vida de relación
• Intolerable: es un dolor mutilante que hace que el paciente pierda el
control sobre si mismo.
• Variable: la intensidad no es constante, presentando periodos de
mayor o menor intensidad.

g) Frecuencia
• constante: se encuentra presente en forma continua
• Intermitente: presenta una aparición del dolor seguido por periodos de
reposo
• Repetitivo : aparece en condiciones comunes de tiempo y
circunstancias similares
• Ocasional: no presenta un patrón de repetición
• Poco frecuente: aparece en circunstancias excepcionales
• Diario: aquel que aparece una vez al día

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 • Semanal: El que aparece al menos una vez a la semana
• Mensual: aquel que se presenta una o mas veces durante el mes
• Horas: el que se presenta en forma intermitente y mas de una vez por
día
• Minutos: aquel que repite en periodos menores a la hora.

h) Evolución
La forma en que evoluciona el dolor proporciona información importante para
poder determinar si los dolores individuales son estables o paroxísticos. Se
dice que un dolor es estable si es un dolor fluido aunque sea de intensidad
variable o claramente intermitente. Se debe distinguir este tipo de dolor del
dolor paroxístico que consiste típicamente en descargas o pinchazos
repentinos. Las descargas pueden ser de intensidad y duración muy
variables . Cuando se producen con frecuencia , el dolor puede ser continuo.

Síntomas concomitantes
Se deben registrar todos los síntomas concomitantes, como los efectos
sensitivos , motores o vegetativos que acompañan al dolor. Se deben incluir
sensaciones tales como la hiperestesia , la hipoestesia, la anestesia , la
parestesia o la disestesia. También se debe anotar cualquier cambio
concomitante en los sentidos especiales que afectan la visión, el oído, el
olfato o el gusto. Se deben identificar los cambios motores manifestados en
forma de debilidad muscular, contracciones o verdaderos espasmos . Se
deben observar y describir los diferentes síntomas vegetativos. Los síntomas
oculares pueden ser lagrimeo, conjuntivitis, cambios papilares y edema
palpebral. Los síntomas nasales incluyen secreción y congestión nasal.

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 Factores que acentúan el dolor
Efecto de las actividades funcionales.
Se debe observar y registrar el efecto de las actividades funcionales. Las
funciones biomecánicas mas frecuentes son actividades como el movimiento
de la cara, el maxilar inferior o la lengua y los efectos de la deglución y las
posiciones cefálicas y corporal. Se debe anotar el efecto de actividades tales
como hablar masticar, bostezar, cepillarse los dientes, afeitarse, lavarse la
cara. También se deben registrar el efecto de la tensión emocional , la fatiga y
la hora del día.
El dolor se puede desencadenar con un estimulo superficial mínimo , como la
palpación o el movimiento de la piel, los labios, la cara, la lengua o la
garganta. Si se desencadena con ese tipo de actividades , conviene distinguir
entre la estimulación de los tejidos superficiales que solo son estimulados de
forma casual y el resultados de la actividad de los propios músculos y
articulaciones

Valoración Psicológica
La valoración de las influencias psicológicas es una parte importante de la
evaluación inicial del paciente con dolor. En los pacientes se debe valorar
simultáneamente factores físicos, psicológicos y ambientales. El objetivo de
la valoración del dolor es determinar en que medida los factores afectivos,
cognitivos y conductuales contribuyen a la percepción y al registro del dolor.
Algunos de los síntomas psicológicos observados son secundarios al
síntoma doloroso, mientras que otros podían existir antes de aparecer el
dolor.
La valoración del dolor debe cubrir dimensiones que incluyan lo siguiente:
el estado actual de las sensaciones dolorosas, el estado cognitivo , las
conductas ante el dolor y la disposición de animo
La personalizada premorbida
Los factores ambientales que pueden influir en el dolor. Lo

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 Trastornos de la articulación temporomandibular (ATM)

El desarrollo de un diagnostico diferencial es el primer paso en el estudio

completo de un enfermo con dolor que pueda tener origen
temporomandibular. Al paciente para definir si existe una conexión con los
movimientos funcionales de la mandíbula, con los músculos de la articulación
temporomandibular (ATM), los ligamentos y la oclusión dentaria. Si el dolor
parece relacionarse con la ATM., el observador debe discernir si el problema
es extraarticular o intraarticular, ya que el tratamiento es distinto. Los
problemas extraarticulares del aparato masticatorio son de origen muscular.
Los problemas intraarticulares, como la patología artrítica, la anquilosis o la
disfunción de la articulación originándose dolor.

La mayoría de los trastornos del sistema masticatorio se manifiestan con

dolor o con movim ientos disfuncionales de la mandíbula. La mayor parte de
los pacientes tratados por trastornos de la ATM tienen problemas
multifactoriales, que comprenden oclusión dentaria deficiente, estrés
psicológico, enfermedad articular, dolor, disfunción, funciones orgánicas
deficientes y dolor miofascial. Estas patologías crónicas responden mejor a
un programa de tratamiento ínterdisciplinario.

Anatomía y Fisiología de la ATM

Para explorar los problemas de la ATM se debe tener un conocimiento básico
de la anatomía y fisiología de la ATM que incluya la biomecánica del
movimiento articular.
La ATM es una articulación sinartrodial compuesta por fibrocartílago más que
por cartílago hialino que se encuentra en casi todas articulaciones. El
comportamiento inferior de la ATM tiene un movimiento de rotación, que se
produce a unos 27 mm de apertura de la boca, medidos desde los bordes
incisivos de los dientes anteriores. La apertura restante se produce en el

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 rango de aproximadamente 27 a 55 mm y es ejecutada por el
comportamiento superior que esta implicado en el movimiento de traslación.
El disco esta unido al cóndilo mandibular por los ligamentos colaterales
adosados a su cara medial y lateral junto con el ligamento posterior. Las
superficies articulares no están inervadas por nervios o vasos sanguíneos ; La
zona bílaminar se localiza posteriormente y esta muy inervada y
vascularizada . La zona bilaminar contiene una capa superior de elastina y
una capa inferior de fibras de colágeno . La capa superior se destiende
cuando un cóndilo y el disco se desplazan hacia delante en la apertura
amplia o en los movimientos laterales de la mandíbula. El conocimiento de la
función de la apófisis pterigoidea lateral esta adosado al disco y al cóndilo . El
vientre inferior del músculo pteriogoideo lateral se contrae en la apertura
bucal y esta unido al cóndilo. Figura 2

Figura 2. ATM

Hay otros músculos masticadores implicados en la función de la ATM . Los

principales músculos de cierre de la mandíbula son el masetero, el
pterigoideo interno y los músculos temporales, junto con el vientre superior
del pteriogoideo lateral junto con el digastrico, el milohioideo y el
genohioideo, se complementan para abrir la mandíbula. Los movimientos

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 laterales de la mandíbula están controlados por el músculo pterigoideo
externo contralateral y la parte posterior del músculo temporal ipsilateral. La
profusión de la mandíbula es controlada principalmente por el pterigoideo
interno, el masetero y los músculos suprahioideos. La retracción de la
mandíbula (fibras mediales y posteriores) y de ambos vientres musculares
del digastrico y de las fibras profundas del masetero.

Causas de dolor y disfunción de la ATM

Dolor de origen fundamentalmente extraarticular. La causa mas corriente
de dolor de la ATM es la distrofia miofascial (DMF), que se caracteriza por
puntos sensibles de estimulo muscular en los músculos masticatorios. Tanto
los mecanismos de oclusión como los psicológicos pueden conducir a la
DMF

Areas desencadenan tes en los músculos masticadores. Son áreas en los

músculos llamadas zonas desencadenadas que son responsables de los
patrones del dolor referido, y esas áreas de estimulo son pequeñas zonas de
hipersensibilidad localizada dentro del músculo espástico o en la fascia .

Mecanismos oclusivos.
Los dientes se entrecruzan durante la deglución y la masticación. Cuando los
dientes en oclusión, la ATM y los músculos masticadores deben relajarse, las
interferencias en la mordida se presentan a medida que se cierra la boca y se
traducirán en movimientos parafuncionales de la mandíbula. Los nervios
eferentes de los músculos masticadores, a través del mecanismo del
trigémino, colocaran la mandíbula donde la mordida es cómoda para el
paciente . (Oclusión habitual) . Sin embargo, la posición de la mandíbula , que
se origina por mala oclusión, dientes desviados o numerosos restauraciones
dentarios, puede impedir la relajación de los músculos. Esta compleja
conducta del aparato masticador puede fijar patrones de dolor referido y

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 pumos ae esnrruno de los músculos masticadores. que conducen a la fatiga
muscular crónica, disfunción articular y dolor.

Dolor fundamentalmente intraarticular. Los problemas intracapsulares

comprenden trastornos de la ATM causados por los discos articulares que se
desplazan anterior o anteriomedialmente.

Alteraciones alternas. Las alteraciones de la ATM pueden originarse por el

desplazamiento del disco articular anterior o anteriomedialmente hacia el
cóndilo mandibular, lo que produce ruidos articulares (chasquidos o
crepitación), dolor, disfunción de los movimientos de la mandíbula (limitación ,
desviación del movimiento o bloqueo), con la posibilidad de que finalmente
aparezcan cambios osteoatriticos. Cuando el disco se desplaza
anteriormente se puede desarrollar un proceso degenerativo.
Las primeras etapas de una alteración interna de la ATM, el hallazgo inicial
es la capsula posterior. Mas tarde puede presentarse un chasquido
intermitente, que se puede clasificar como precoz, intermedio o tardío,
dependiendo de la posición de apertura de la mandíbula. Además, si el disco
articular esta dislocado hacia delante sin reducción, puede tener lugar un
ajuste de cierre crónico. Finalmente, el cóndilo llega a asentarse más
anteriormente en la fosa, lo que lleva posible herniacion de los ligamentos
posteriores con cambios degenerativos del cóndilo. En este movimiento, el
paciente suele. tener dolor y apertura limitada y desviada hacia el lado
afectado. El disco no se retrae a su posición normal y lo largo del tiempo
puede presentarse artritis degenerativa.

Artritis
La osteoartritis de la ATM (artritis degenerativa) puede aparecer después de
un desplazamiento o una distorsión prolongados del disco articular. El dolor
se presenta con el movimiento articular y es mas intenso con la apertura

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 bucal. Esta observado que se exacerba con la fatiga y el estrés emocional.
En las fases tardías, el dolor es continuo. La etiología de la osteoartritis
De la ATM suele ser múltiple, con degeneración de la articulación debida
probablemente a sobrecarga de impulsos repetitivos. Los cambios
degenerativos con el envejecimiento y el traumatismo acumulativo, ' los
hábitos abusivos , el desequilibrio oclusivo y las lesiones traumáticas son los
agentes etiológicos mas comunes.

Artritis reumatoide
El dolor de la artritis reumatoide es parecido al de la artritis la diferencia es
que la artritis reumatoide suele ser una enfermedad mas simétrica y la artritis
es unilateral.
En la artritis reumatoide la enfermedad progresa inicialmente en los tejidos
sinoviales y estos tejidos se transforman en tejidos de granulación
liberadores de enzimas que destruyen la superficie articular del cóndilo
mandibular. Así la erosión del cóndilo y la artritis reumatoide comienzan en la
periferia y se extienden hacia el centro. En la osteoartritis, el proceso
degenerativo comienza en el centro del cóndilo, con un subsiguiente
aplanamiento de la superficie articular, en ocasiones con formación de
osteotitos en los bordes anteriores. La anquilosis fibrotica de la ATM, que se
observa raramente en la osteoartritis, puede presentarse en la artritis
reumatoide. Además, en la artritis reumatoide se presenta acortamiento del
cóndilo mandibular, lo que puede ocasionar una mordida abierta anterior.

Exploración Clínica
Cuando se evalúa a un paciente con dolor, hay que explorar la musculatura
orofacial y la ATM. La disfunción del aparato masticador puede deberse a
discordancia en el modo de interaccionar los músculos, los dientes y la ATM.
Cuando entran en disfunción uno o más de los músculos de cierre de la
mandíbula, puede estar restringida la apertura mandibular. Esta apertura se

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Neevia docConverter 5.1

 mide en los bordes incisivos de los dientes anteriores y suele encajar en el
intervalo de 40 a 55 mm.
Si al abrir la boca se produce una desviación de la mandíbula hacia el lado
disfuncional y un movimiento protusivo desvía también la mandíbula hacia el
lado que tiene limitado el movimiento contralateral hay que considerar la
posibilidad de que haya desplazamiento del disco. Los ruidos de la ATM
pueden también indicar trastornos internos del disco. Debe observarse en el
momento en que se produce una desviación el chasquido, que puede ocurrir
durante la apertura y/o el cierre. Un chasquido al final de la apertura indicaría
problemas crónicos de los ligamentos. Los ruidos articulares en ausencia de
dolor deben figurar entre los datos del paciente. Con esto se concluye que
en los chasquidos, en ausencia de otros síntomas, no tienen importancia . Los
chasquidos de la ATM se reproducen con el tiempo en un alto porcentaje de
pacientes tratados con prótesis correctoras de la posición. Los ruidos sordos
o las crepitaciones en la ATM pueden significar cambios artríticos en la
cabeza del cóndilo o en un disco. 2

Auscultación de la ATM
La ATM se ausculta con un estetoscopio; el paciente debe realizar
movimientos suaves de la apertura y cierre durante los cuales se podrán
escuchar dos ruidos, uno conocido como chasquido y otro conocido como
crepitación .
El chasquido articular es producto de la reposición del disco que se
encontraba adelantado en la posición de cierre y que retoma su posición por
encima del cóndilo al realizar la apertura. Para que este tipo de síntomas se
manifieste es necesario que se den dos condiciones básicas; una de ellas es
la alteración a nivel del sincronismo de los fascículo superior e inferior del
pterigoideo externo y la segunda es una distensión de la capsula articular con
una excesiva libertad de movimiento intracapsular y extracapsular como

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Neevia docConverter 5.1

 resultado de la presencia de fuerzas traccionales crónicas sobre las
estructuras articulares. Figura 3

Figura 3. Auscultación de la ATM

Palpación de la ATM
La ATM puede palparse de dos formas , a saber a través del meato auditivo
(Figura 4) y por palpación externa (Figura 5).
La palpación desde el meato auditivo se realiza de frente al paciente y
apoyando los dedos meñique contra la pared anterior del meato auditivo
externo. Se le pide al paciente que realice movimientos suaves de apertura y
cierre para poder observar la ubicación del cóndilo en dichos movimientos;
en este aspecto es posible palpar diferencias de posición entre el lado
derecho y el lado izquierdo que nos permitan percibir un deslizamiento distal
posterior de alguno de los cóndilos; también se puede palpar la suavidad o la

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Neevia docConverter 5.1

 irregularidad en el movimiento y la presencia o no de dolor cuando se ejerce
presión en dicha zona durante el movimiento.

Figura 4. Palpación ATM meato auditivo

Figura 5. Palpación externa de la ATM

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Neevia docConverter 5.1

 Trastornos de los músculos masticadores

En los trastornos donde el dolor es el síntoma principal es obligado a

identificar el origen del mismo.
Cuando hay un dolor primario el paciente señala directamente el origen del
mismo . Sin embargo , si el dolor es heterotópico el paciente dirigirá la
atención a su localización que puede estar muy lejos del origen real.

Ciertamente, el síntoma mas frecuente que refieren los pacientes con

alteraciones funcionales del sistema masticatorio es el · dolor muscular
(mialgia) . Es frecuente que describan un dolor asociado a actividades
funcionales, como la masticación, la deglución y el habla. El dolor se acentúa
con la palpación manual o con la manipulación funcional de los músculos.

No todos los trastornos de los músculos de la masticación son igual

clínicamente. Se conocen al menos cinco tipos diferentes, y la capacidad de
diferenciarlos es importante, ya que el tratamiento de cada uno de ellos es
muy distinto. Los cinco tipos son:

• Co-contracción protectora (fijación muscular)

• Dolor muscular local
• Dolor miofascial (puntos gatillo)
• Miospasmo
• Mialgia de mediación central

a) Ca-contracción protectora
Esta es una respuesta del SNC a la lesión o a su amenaza . En presencia de
una alteración la actividad de los músculos correspondientes parece
modificarse para proteger de una lesión la parte dañada.

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Neevia docConverter 5.1

 ETIOLOGIA. Hay tres trastornos que dan lugar a una co-contracción
protectora.
Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos. La contracción
protectora puede ser iniciada por cualquier cambio en el estado oclusalque
altere de manera significativa los estimulos sensitivos, como la introducción
de una corona mal ajustada. En consecuencias, los músculos elevadores
pueden presentar una co-contracción protectora en un intento de evitar que
la corona contacte con el diente opuesto .

Estimulo doloroso profundo constante . Este fenómeno se produce a través

de los efectos de excitación central, es importante señalar que el origen del
dolor profundo no tiene que ser necesariamente el propio tejido muscular
sino que puede estar en cualquier estructura asociada (tendones, ligamentos,
articulaciones o dientes).

Aumento del estrés emocional. Las observaciones clínicas indican que el

estrés emocional puede influir de manera importante en la actividad de los
músculos de la masticación, también actividades parafuncionales como el
bruxismo nocturno y las acciones de apretar los dientes.

HISTORIA CLlNICA
La co-contracción protectora solo persiste unos pocos días. Si no se
resuelve, es probable que persista un dolor muscular local. En la historia se
puede encontrar:
1. Una alteración reciente en las estructura locales
2. Un origen reciente de dolor profundo constante
3. Un aumento reciente de estrés emocional

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Neevia docConverter 5.1

 CARACTERISTICAS CLlNICAS
1. Disfunción estructural: Reducción de la amplitud de movimientos.
2. El dolor en reposo es mínimo
3. Aumento del dolor con la función
4. El paciente experimenta una sensación de debilidad muscular

b) Dolor muscular local

El dolor muscular local, (mialgia no inflamatoria) es un trastorno de dolor

miogeno primario no inflamatorio. A menudo es la primera respuesta del
tejido muscular a una co-contracción protectora continuada . El dolor
muscular local corresponde a una alteración del entorno local de los tejidos
musculares.
ETIOLOGIA. Ca-contracción protectora prolongada secundaria a una
alteración reciente de las estructuras locales o a una fuente mantenida de
dolor profundo constante.
1. Traumatismo tisular local o empleo no habitual del músculo
2. Aumento de los niveles de tensión emocional
HISTORIA CLlNICA
La historia clínica descrita por un paciente con dolor muscular local incluirá
uno de los siguientes datos:
1. El dolor se inicio varia horas o días después de un suceso relacionado
con la co-contracción protectora
2. El dolor comenzó en relación con una lesión tisular (apertura excesiva
o uso desacostumbrado del músculo)
3. El dolor apareció secundariamente a otra fuente de dolor profundo
4. El dolor comenzó tras un episodio reciente de aumento de la tensión
emocional

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Neevia docConverter 5.1

 CARACTERISTICAS CLlNICAS
El dolor muscular local se manifiesta por las siguientes características
clínicas .
1. Disfunción estructural: Se observa una marcada reducción de la
velocidad y el rango del movimiento mandibular (el paciente no puede
desarrollar el rango de movilidad máximo)
2. El dolor es mínimo en reposo
3. Aumento del dolor con la función
4. Presencia de una debilidad muscular real
5. Dolor local a la palpación de los músculos afectados

e) Dolor miofascial

El dolor miofascial (mialgia por puntos gatillos) es un trastorno doloroso

miogeno regional , caracterizado por áreas locales de bandas de tejido
muscular duro e hipersensible que se denomina puntos gatillos. Recibe
también el nombre de dolor de puntos gatillo miofasciales. En este trastorno
es frecuente la presencia de efectos de excitación central. El efecto más
usual es el dolor referido que se percibe como una cefalea tensional.

ETIOLOGIA. Los siguientes factores se han relacionado con el dolor

miofascial:
1. Estimulo de dolor profundo constante
2. Aumento del estrés emocional
3. Alteraciones del sueño
4. Factores locales que influyen en la actividad muscular, como hábitos,
postura , distensiones o incluso enfriamiento
5. Factores sistémicos, como carencias nutricionales, el mal estado
físico, la fatiga y las infecciones víricas
6. Mecanismos de punto gatillo idiopaticos

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Neevia docConverter 5.1

 HISTORIA CLlNICA
El síntoma principal es con frecuencia el dolor heterotopico y no el origen real
del dolor en consecuencia el paciente dirigirá al clínico a la cefalea o a la co-
contracción protectora.
CARACTERISTICAS CLlNICAS
1. Disfunción estructural: Puede observarse una ligera disminución de la
velocidad del rango de movimiento mandibular, dependiendo de la
localización y la intensidad de los puntos gatillos .
2. El dolor heterotopico se percibe incluso en reposo
3. El dolor puede aumentar con el uso funcional
4. Se observa unas bandas tirantes con los puntos gatillos y al
estimularlas aumenta el dolor heterotopico

d) Miospasmo

El miospasmo (mialgia de contracción tónica) consiste en una contracción

muscular tónica involuntaria inducida por el SNC y que a menudo se asocia
con alteraciones metabólicas de los tejidos musculares. Aunque este
trastorno puede afectar ciertamente a los músculos masticatorios.
ETIOLOGIA.
Dolor profundo mantenido
Factores metabólicos locales en los tejidos musculares relacionados
con la fatiga o el uso excesivo.
Mecanismos idiopaticos de espasmo muscular.

HISTORIA CLlNICA
El paciente refiere la aparición brusca de una limitación del movimiento
mandibular que en general se acompaña de rigidez muscular.

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Neevia docConverter 5.1

 CARACTERíSTICAS CLíNICAS
1. Disfunción estructural, esta muy restringida la movilidad mandibular
dependiendo de los músculos afectados.
2. Presencia de dolor en reposo .
3. Aumento del dolor con la función.
4. La palpación de los músculos afectados pone de manifiesto que están
duros y son dolorosos.
5. Sensación generalizada de padecer tensión muscular.

e) Mialgia de mediación central

La mialgia de mediación central (miositis crónica) es un trastorno doloroso

muscular crónico y continuo que se debe fundamentalmente a efectos del
SNC que se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los
síntomas iniciales son parecidos a los de un cuadro inflamatorio del tejido
muscular y debido a ello, recibe a veces el nombre de miositis.
ETIOLOGIA. La causa de la mialgia crónica de mediación central guarda
relación con la presencia prolongada de sustancias algogenicas en el tejido
muscular como consecuencia de un a inflamación neurogena. Esta
inflamación neurogena representa un efecto central que produce una
sensación dolorosa.

HISTORIA ClíNICA
El paciente experimenta un dolor miogeno primario constante que suele
guardar relación con una historia prolongada de molestias musculares
(durante meses o incluso años).

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Neevia docConverter 5.1

 CARACTERíSTICAS CLíNICAS
1. Disfunción estructural : en los pacientes con mialgia crónica de
mediación central se aprecia una reducción de velocidad y el margen de
movimiento de la mandibula.
2. Dolor en reposo
3. El dolor aumenta con la actividad funcional
4. Se observa una sensación generalizada de tirantez muscular
5. La palpación muscular es bastante dolorosa
6. Al prolongarse el tiempo, la mialgia crónica de mediación central
puede inducir atrofia muscular y/o una contractura miostatica o miofibrotica.

Palpación Muscular

La inspección por palpación de los músculos masticadores forma parte

importante del diagnostico. Se debe realizar de forma cuidadosa buscando
solo detectar los puntos sensibles sin producir en le paciente dolor alguno .
No olvidar que en la mayoría de los casos presentan una patología de larga
duración . Se debe tomar en cuenta que algunos pacientes sufren una
disminución en el umbral del dolor, que con una mínima maniobra ellos
describen un dolor agudo y por otro lado otros tienen el umbral del dolor
aumentado y soportan las maniobras sin ninguna alteración.

Principios Básicos de la Palpación.

La palpación , como toda maniobra profesional , debe estar regida por normas
científicas que determinen su eficacia y repetición . Por este motivo, la
palpación debe seguir las siguientes pautas.
1. Debemos estar seguros del músculo que estamos palpando. Por tal
motivo es imprescindible un profundo conocimiento de las características
anatómicas del mismo.

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Neevia docConverter 5.1

 CARACTERíSTICAS CLíNICAS
1. Disfunción estructural: en los pacientes con mialgia crónica de
mediación central se aprecia una reducción de velocidad y el margen de
movimiento de la mandíbula.
2. Dolor en reposo
3. El dolor aumenta con la actividad funcional
4. Se observa una sensación generalizada de tirantez muscular
5. La palpación muscular es bastante dolorosa
6. Al prolongarse el tiempo, la mialgia crónica de mediación central
puede inducir atrofia muscular y/o una contractura miostatica o miofibrotica .

Palpación Muscular

La inspección por palpación de los músculos masticadores forma parte

importante del diagnostico. Se debe realizar de forma cuidadosa buscando
solo detectar los puntos sensibles sin producir en le paciente dolor alguno.
No olvidar que en la mayoría de los casos presentan una patología de larga
duración . Se debe tomar en cuenta que algunos pacientes sufren una
disminución en el umbral del dolor, que con una mínima maniobra ellos
describen un dolor agudo y por otro lado otros tienen el umbral del dolor
aumentado y soportan las maniobras sin ninguna alteración.

Principios Básicos de la Palpación.

La palpación, como toda maniobra profesional, debe estar regida por normas
científicas que determinen su eficacia y repetición . Por este motivo, la
palpación debe seguir las siguientes pautas.
1. Debemos estar seguros del músculo que estamos palpando. Por tal
motivo es imprescindible un profundo conocimiento de las características
anatómicas del mismo.

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Neevia docConverter 5.1

 2. Debemos realizar en lo posible no solo la palpación de la masa muscular,
sino también de sus inserciones .
3. Debemos realizar la palpación contra una superficie rígida .
4. Debemos realizar la palpación lo mas suave posible aproximadamente de
2 libras.

Esta palpación nos permitirá identificar los puntos sensibles de los músculos
de nuestro paciente y, a partir de la misma , determinar si los síntomas
dolorosos por él descrito coinciden o no con las áreas de dolor por nosotros
detectadas. De no ser así, debemos pensar en la posibilidad de que el dolor
no surja de una patología de ATM . 4
En un músculo sano no se producen sensaciones de dolor o sensibilidad a la
palpación. La deformación de un tejido muscular comprometido mediante la
palpación puede provocar dolor. Por tanto, si un paciente refiere una molestia
durante la palpación de un músculo, se puede deducir que el tejido muscular
ha estado comprometido a causa de un traumatismo o de la fatiga .
La palpación se realiza sobre todo con la superficie palmar utilizando el dedo
índice y el anular para explorar las áreas adyacentes. Se aplica una presión
suave pero mantenida a los músculos en cuestión, de manera que los dedos
compriman los tejidos adyacentes en un leve movimiento circular. En general
es mejor una única presión firme de 1 o 2 seg. De duración que varias
presiones leves. Durante la palpación se pregunta al paciente si hay molestia
o dolor.

Un examen neuromuscular suele incluir la palpación de los músculos:

temporal, masetero, esternocleidomastoideo y músculos cervicales
posteriores (músculo esplenio de la cabeza, trapecio). Para una palpación
adecuada es esencial el conocimiento de la anatomía y la función de los
músculos. Asimismo se incluye la valoración de los pterigoideos, medial y
lateral mediante la manipulación funcional.

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Neevia docConverter 5.1

 ..; Músculo temporal
INSERCION. Es un músculo grande , en forma de abanico, que se origina en
la fosa temporal y en la superficie lateral del cráneo . Sus fibras se reúnen, en
el trayecto hacia abajo, entre el arco cigomático y la superficie lateral del
cráneo. Para formar un tendón que se inserta en la apófisis coronoides y el
borde anterior de la rama ascendente.
FUNCION. Eleva la mandíbula y la proyecta hacia atrás.
El músculo temporal se divide en tres áreas (anterior, media y posterior), que
se palpan de manera independiente. Figura 6
La región anterior se palpa por encima del arco cigomático y por delante de
la ATM, las fibras de esta zona muestran básicamente una dirección vertical.
La región media se palpa justo por encima de la ATM y el arco zigomático,
las fibras poseen una dirección oblicua a través de la cara externa del
cráneo. La región posterior se palpa por encima y por detrás de la oreja,
estas fibras presentan sobre todo una dirección horizontal. '

Figura 6. Palpación del musculo temporal, áreas anterior,

media y posterior.

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Neevia docConverter 5.1

 Este músculo proyecta el dolor a lado de la cabeza y a los dientes del
maxilar. El músculo temporal anterior proyecta el dolor al borde supraorbitario
y a los incisivos del maxilar. El músculo temporal medial proyecta el dolor al
área de los dientes bicúspides. El músculo temporal posterior proyecta el
dolo a los molares superiores.

b) Músculo masetero
Músculo corto y grueso tiene dos haces uno superficial y uno profundo.
INSERCION. El superficial se inserta por arriba en el hueso cigomático de
ahí sus fibras se dirigen hacia abajo y atrás para terminar por insertarse en la
cara lateral de la mandíbula. El profundo se inserta en el borde inferior del
cigomático y del arco, llega hasta la cara lateral de la rama.
FUNCION . Se encarga de elevar la mandíbula.
El músculo masetero se palpa bilateralmente en sus inserciones superior e
inferior. Figura 7
En primer lugar se colocan los dedos sobre el arco cigomático (por delante
de la ATM), una vez palpada esta zona se desplazan los dedos hacia la
inserción inferior en el borde inferior de la rama de la mandíbula.

Figura 7. Palpación músculo masetero, borde superior, borde inferior.

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Neevia docConverter 5.1

 El estrato superficial proyecta el dolor a las mandíbulas, dientes molares y
encías circundantes. Desde el borde anterior del músculo masetero y desde
la parte superior de esta rama del músculo, el dolor se proyecta a los dientes
superiores, desde la parte inferior, el dolor se proyecta hacia los molares
inferiores. Desde las áreas de estimulo en el ángulo de la mandíbula, el dolor
viaja hacia arriba en y sobre el músculo temporal y alrededor de la parte
externa de la ceja. Las áreas desencadenantes en la capa profunda del
masetero se proyecta a la ATM y profundamente en el oído.

c) Músculos pteriogideos
En la palpación de los pteriogideos el paciente debe abrir la boca lo más
posible . Se desliza suavemente el índice por el borde anterior de la rama
ascendente. A la altura del surco hamular, se desplaza la punta del dedo
hacia la línea media a través del borde anterior del músculo pterigoideo
medio .
Cuando la boca esta abierta al máximo el margen anterior del músculo es
percibido como un tendón vertical tenso . Se desplaza el dedo medial
siguiente alrededor de este borde y aproximadamente a un centímetro hacia
la úvula. Se ejerce presión firme hacia fuera , a través de una línea imaginaria
que pasa directamente por el centro del oído.
Hay que tener cuidado en no presionar con excesiva firmeza si el músculo
esta sensible.
En la técnica anterior es muy difícil el poder palpar el pterigoideo lateral
inferior, superior y medial por separado debido a que se encuentra e una
situación profunda en el cráneo.

Su localización hacia imposible su palpación, por lo que se desarrollo un

segundo método de valoración de los síntomas musculares, denominado
manipulación funcional, basado en el principio de que cuando un músculo se

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Neevia docConverter 5.1

 fatiga y produce síntomas, una mayor actividad del mismo solo provoca
dolor. Figura 8
Así pues, un músculo que sufre un compromiso por una actividad excesiva
es doloroso tanto durante la contracción como cuando es distendido.

Figura 8. Manipulación funcional de musculos pterigoideos

Pterigoideo lateral (externo)

Tiene formas de cono tiene 2 fascículos uno superior y otro inferior.
INSERCION.
INFERIOR . Se inserta en la cara lateral de la lamina lateral del proceso
pterigoideo.
SUPERIOR. Se inserta en la cara infratemporal de las alas mayores del
esfenoides y de ahí sus fibras se dirigen hacia fuera y terminan por insertarse
en la fosa pterigoidea del cuello del cóndilo y en la capsula articular.
FUNCION. Si se contraen aisladamente provocan los movimientos de
lateralidad y se contraen simultáneamente proyectan la mandíbula hacia
delante.
La palpación se puede hacer por vía bucal colocando el dedo índice en la
zona más alta y posterior de la tuberosidad. Área que se encuentra cerca de
su inserción anterior, sobre todo el fascículo inferior o bien podemos palpar
en forma externa su inserción posterior en la zona del cuello del cóndilo. Es
imposible llegar a distinguir entre el fascículo superior y el inferior pero

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Neevia docConverter 5.1

 podemos decir que en general lo que estamos palpando es el fascículo
inferior, con su estimulación el dolor se irradiara a la zona de la articulación
específicamente y además a áreas ubicadas en la zona anterior del arco
cigomático. Figura 9

Figura 9. Pterigoideo lateral (externo)

Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral (o externo) inferior:

CONTRACCION. Cuando el pterigoideo lateral inferior se contrae, la

mandíbula protuye hacia delante y/o abre la boca . La mejor forma de realizar
la manipulación funcional es hacer que el paciente realice un movimiento de
protrusion, puesto que este músculo es el principal responsable de esta
función.
Así mismo actúa al abrir la boca, pero en este caso también interviene otros
músculos, lo que causa confusión en los resultados. La manipulación más
eficaz consiste, pues hacer que el paciente lleve a cabo una protrusion en
contra de una resistencia creada por el examinador. Si el pterigoideo lateral
inferior es el origen del dolor, esta actividad lo incrementara .

Distensión. El pterigoideo lateral inferior se distiende cuando los dientes se

encuentran en intercuspidacion máxima. Por tanto, si el origen del dolor,
cuando se aprietan los dientes, esto aumentara.

38

Neevia docConverter 5.1

 Cuando se coloca un depresor lingual (abatelenguas) entre los dientes
posteriores, no puede alcanzarse la posición de intercuspidación, en
consecuencia de que este músculo no se distiende. Por consiguiente la
mordida con un separador no aumenta el dolor, sino que puede incluso
reducirlo o eliminarlo.

Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral (o externo) superior:

Contracción. El pterigoideo lateral superior se contrae con los músculos

elevadores (temporal, masetero, pterigoideo interno), sobre todo al morder
con fuerza (apretar los dientes). Por tanto, si es el origen del dolor, al apretar
los dientes lo incrementara.

Si se coloca un depresor lingual (abatelenguas) entre estos y el paciente

muerde, el dolor aumenta de nuevo con la contracción del pterigoideo lateral
superior. Estas observaciones son las mismas que para los músculos
elevadores.
Es necesaria la distensión para poder diferenciar el dolor del pterigoideo
lateral superior del de los elevadores.
Distensión. Al igual que ocurre con el pterigoideo lateral inferior, la distensión
del superior se produce en la posición de interscupidacion máxima.
En consecuencia, la distensión y la contracción de este músculo se producen
durante la misma actividad, al apretar los dientes si el músculo superior es el
origen del dolor, al apretar los dientes aumentara.

El dolor de este músculo puede diferenciarse del dolor de los elevadores

haciendo que el paciente abra mucho la boca. Con ello se distienden estos
últimos, pero no el pterigoideo lateral superior.

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Neevia docConverter 5.1

 Si la apertura no provoca dolor, el malestar lateral producido al apretar los
dientes proviene del pterigoideo lateral superior. Si el dolor aumenta al abrir
la boca pueden estar afectados ambos músculos.
A menudo resulta difícil diferenciar el dolor originado por cada uno de ellos , a
menos que el individuo pueda aislar la localización de la molestia muscular.

Pterigoideo medial (interno)

INSERCION: Se inserta en la fosa pterigoidea por arriba y adentro de ahí sus

fibras se dirigen hacia abajo, atrás y afuera para terminar por insertarse en la
cara medial del ángulo de la mandíbula.
FUNCION: Eleva la mandíbula y la dirige hacia atrás.
La palpación de la inserción del pterigoideo medial (interno) se puede hacer
utilizando el dedo índice intrabuca!. Figura 10

Figura 10. Pterigoideo medial (interno)

Manipulación funcional del músculo pterigoideo medial (o interno).

Contracción. El pterigoideo medial es un músculo elevador y, por tanto, se

contrae cuando se juntan los dientes. Si es el origen del dolor, al apretarlos
aumentara el malestar.

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Neevia docConverter 5.1

 Cuando se coloca un depresor lingual (abatelenguas) entre los dientes
posteriores y el paciente muerde sobre el, el dolor también aumenta, puesto
que los elevadores continúan en contracción.
Distensión. Así mismo, pterigoideo medial se distiende al abrir mucho la
boca. En consecuencia, si es el origen del dolor, la apertura amplia de esta lo
incrementara.

d) Músculo esternocleidomastoirdeo (ECM)

La posición erecta de la cabeza es debida a la sinergia muscular que debe
existir entre los músculos de masticación y los músculos del cuello y la nuca;
de ahí que es deber del operador palpar todos esos músculos.
ORIGEN E INSERCiÓN: En el esternon y la clavícula y sus fibras se dirigen
hacia arriba, atrás y afuera para insertarse en la apófisis mastoidea.
La palpación se hace de modo bilateral cerca de su inserción en la superficie
externa de la fosa mastoidea, por detrás de la oreja . Figura 11
Se palpa toda la longitud del músculo, descendiendo hasta su origen cerca
de la clavícula .
Se indica al paciente que refiera toda molestia aparecida durante esta
exploración. Además, se registran los posibles puntos gatillos observados en
este músculo, puesto que son origen frecuente de dolor referido en el área
temporal, articular y auditivo.

Figura 11. Palpación del músculo pterigoideo

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Neevia docConverter 5.1

 Proyecta el dolor a la frente, borde supraorbital, ángulo interno del ojo, oído
medio, región auricular posterior, al punto del mentón y a la faringe, con
dolor difuso en la mejilla.

Trapecio
Los trapecios también deben ser palpados. Si existe sinergia muscular entre
todos los músculos de la cabeza y cuello, se hallaran asintomáticos los
músculos.
Palpación del músculo trapecio. Se le pide al paciente que mueva su cabeza
hacia ambos lados. Interesa la zona de inserción desde el occipital y un poco
hacia abajo . Este músculo se involucra en los cuadro de estrés .
También se palpan los músculos de la nuca ya que pueden estar adoloridos
por trismos, debido a mal posiciones de la cabeza o por la falta de sinergia
muscular con los músculos de masticación . Figura 12
Se le pide al paciente que agache su cabeza y que la mueva hacia ambos
lados.

Figura 12. Músculo trapecio

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Neevia docConverter 5.1

 Músculos hioideos
El acto de la deglución esta muy ligado a la oclusión, porque se sabe que,
para que el ser humano pueda deglutir, los dientes deben cerrar en máxima
intercuspidación y el dorso de la lengua lleva el bolo alimenticio hacia la
faringe , por la contracción del músculo suprahiodeos e infrahiodeos.
Para realizar la auscultación de los suprahioideos e infrahioideos se le pide al
paciente que degluta .
Músculo suprahioideos. Elevan el hiodes y son: estilohioideo, digastrico ,
milohiodeo, geniohiodeo .

ESTILOHIODEO.
ORIGEN E INSERCiÓN: Se desprende del proceso estilohiodeo hasta el
hioides . Antes de llegar al hioides se abre a manera de ojal para dar el paso
al tendón intermedio del digastrico.
FUNCION: Elevar el hioides.

DIGASTRICO.
ORIGEN E INSERCiÓN. Tienen dos vientres los cuales se dividen por el
tendón intermedio .
Vientre posterior inserción: Por arriba y atrás de la incisura mastoidea y sus
fibras se dirigen abajo y adelante terminan en el tendón intermedio.
Vientre anterior inserción: Se continua del tendón intermedio , sus fibras se
dirigen a arriba y adelante para terminar en la fosa digastrica de la
mandíbula.
FUNCiÓN DE AMBOS : Si se toma como base al hioides baja la mandíbula y
si es la mandíbula eleva al hioides .

43

Neevia docConverter 5.1

 MILOHIODEO
ORIGEN E INSERCiÓN: En la línea oblicua interna o milohiodea. Forma la
mayor parte de piso de boca, sus fibras se dirigen adentro, abajo, atrás para
formar una línea media conocida como rafe medio .
FUNCION. Punto fijo mandíbula eleva el hioides.
Punto fijo hioides baja mandíbula .

GENIOHIOIDEO
ORIGEN E INSERCiÓN: Por arriba y delante de las apófisis genio espinas
mentales inferiores, sus fibras se dirigen hacia abajo, atrás terminando en el
hioides .
FUNCION: Baja la mandíbula o eleva el hioides.
Músculos infrahiodeos. Bajan al hioides y son: tirohioideo, horno hioideo,
esternotiroideo.

ESTERNOHIOIDEO
ORIGEN E INSERCiÓN: Por abajo en la cara anterior del manubrio del
esternon , en el borde interno de la clavícula, sus fibras se dirigen hacia
arriba, se unen y tenninan en el hioides.
FUNCION. Desciende al hioides.

TIROHIODEO
ORIGEN E INSERCiÓN: En el cartílago tiroides al hioides, cubre al cartílago.
FUNCION. Punto fijo el hioides eleva el cartílago .
Punto fijo el cartílago baja al hioides.

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Neevia docConverter 5.1

 OMOHIOIDEO
Músculo digastrico, se divide por un tendón formado un vientre posterior y
otro antero superior.
Posterior Inferior
ORIGEN E INSERCiÓN. En el borde superior de la escapula y sus fibras se
dirigen hacia arriba , adelante y termina en un tendón intermedio.
Antero superior:
ORIGEN E INSERCiÓN: Se continúa por el tendón intermedio y sus fibras
terminan por insertarse en el hioides.
FUNCiÓN DE AMBOS: Punto fijo hioides proyecta la escapula hacia arriba y
adentro.

ESTERNOTIROIDEO
ORIGEN E INSERCiÓN. Son dos fascículos en la cara posterior del
manubrio del esternon sus fibras se dirigen hacia arriba hasta llegar al
cartílago tiroides .

FUNCION. Desciende el cartílago tiroideo.

Figura 13. Musculos Suprahioideos

45

Neevia docConverter 5.1

 EXPLORACION CERVICAL.

El dolor y la disfunción de la columna cervical pueden reflejarse en el aparato

masticatorio. Es importante examinar el cuello para descubrir un posible dolor
o dificultades de movimiento. Una exploración sencilla para la detección de
trastornos cráneo cervical es fácil de realizar. La movilidad del cuello se
observa determinando su amplitud y la presencia de síntomas. S e indica al
paciente que gire la cabeza primero a la derecha y luego a la izquierda.

Debe existir una rotación se le pide que la levante mirando hacia a arriba lo
mas posible y luego que la baje hasta donde le sea posible. En condiciones
normales la cabeza debe extenderse hacia atrás unos 60° y f1exionarse hacia
abajo unos 45°. Por ultimo se le indica que la incline hacia la derecha y hacia
la izquierda. Esto debe ser posible hasta aproximadamente unos 45° en cada
sentido. Se registra todo dolor y se investiga de forma cuidadosa toda
limitación del movimiento para determinar si su origen es muscular o se debe
a un problema vertebral. Cuando en paciente con una amplitud de
movimiento limitada puede efectuarse un desplazamiento pasivo mayor, el
origen suele ser muscular.

En general, en los individuos con problemas vertebrales no pueden superar

los límites de movilidad con un desplazamiento pasivo. Si se sospecha que el
paciente sufre un trastorno cráneo cervical, se le debe remitir a un
especialista para una valoración (cervicoespinal) mas completa . Esto es muy
importante ya que estos trastornos pueden presentar una estrecha
asociación con los síntomas de un trastorno temporomandibular (TTM) .
Figura 14

46

Neevia docConverter 5.1

 Figura 14. Exploración cervical

47

Neevia docConverter 5.1

 ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
Revisión histórica
Se ha intentado medir el dolor desde el siglo XIX. Los estudios
psicofisiologicos realizados por Keele tras la Segunda Guerra Mundial han
servido para entender mejor las técnicas de medición del dolor.
A Ardí , Wolf y Goodell se debe el haber dado ímpetu a la ciencia de
determinación del dolor.

Beecher siguió esta tradición identificando los rasgos que permiten calificar el
dolor clínico utilizando las respuestas subjetivas del paciente. Así pues en la
actualidad existen medidas experimentales del dolor utilizando técnicas
psicológicas y diversos abordajes para medir la experiencia clínica del dolor.

Según puede deducirse de las definiciones, el dolor agudo es dificil de medir,

ya que suele ser un acontecimiento limitado en el tiempo , unidimensional y
corto . El dolor experimental es más parecido al fenómeno doloroso agudo .
La medición del dolor agudo es reproducible y no resulta significativamente
afectado por otras muchas variables.
Por el contrario, el dolor crónico, con los numerosos factores psicológicos,
sociales, ambientales, culturales y económicos que influyen sobre el,
constituye un fenómeno mucho mas complejo de medir.

Medición del dolor

Medir es el proceso de asignar números a las propiedades especificas de

acontecimientos, procesos objetos o personas. Todas las mediciones
incluyen un error de diversos grados. La medición de muchos fenómenos
subjetivos es arbitraria y esta cargada de potenciales problemas. Sin

48

Neevia docConverter 5.1

 embargo, un fenómeno como el dolor se puede medir, habiéndose ideado
varios instrumentos para determinar la intensidad del dolor. 2

El hecho de que el dolor sea un fenómeno subjetivo y personal presenta

dificultades a quienes quieren medirlo , porque ¿como puede estimarse el
grado de experiencia mental de otra persona? Hay métodos que, aunque no
pueden decirnos qué se experimenta cuando se siente dolor, nos brindan
una información que representa la interpretación del sujeto de la experiencia,
modificada por lo que quiere que sepamos al respecto. En forma alternativa,
podemos evaluar el dolor de un paciente a la luz de nuestra propia
experiencia o basándonos en las observaciones hechas en ocasiones
similares. De acuerdo con nuestras necesidades, al evaluar el dolor podemos
medir la sensibilidad al dolor que se induce en el consultorio o, por otras
partes, medir el nivel de dolor espontáneo que se origina por lesión o
enfermedad.
Describimos los siguientes aspectos de la medición del dolor

1) Umbrales del dolor

En todos los seres humanos , la medición de la sensibilidad a un estimulo
nocivo revela la presencia de dos niveles de respuesta. El primero , que se
conoce como umbral de percepción del dolor, se alcanza cuando la calidad
de la experiencia que se induce por aplicación de un estimulo como calor o
presión , cambia y se siente dolor por primera vez. El segundo acreditado
como umbral del dolor grave, se alcanza cuando este se hace intolerable al
aumentar la potencia del estimulo, sobre todo mecánicos, eléctricos o
térmicos; para que los umbrales que se obtienen sean confiables como para
relacionarnos con otros factores, como los efectos del medio, la personalidad
y los antecedentes étnicos,

49

Neevia docConverter 5.1

 Los umbrales descritos se determinan factores fisiológicos, pero si bien hay
relativamente pocas diferencias entre los valores del inferior entre personas
de grupos sociales y étnicos distintos, los del superior varían mucho y esto
parece deberse a una combinación de los efectos de factores culturales y
psicológicos. El intervalo entre los umbrales es una medida del grado de
tolerancia al dolor de un individuo. Este varía ampliamente, según factores
personales y sociales. En general, ambos umbrales y la tolerancia son más
bajos en las mujeres que en los varones y en las personas más emotivas de
ambos sexos. En la enfermedad física , los umbrales y niveles de tolerancia
aumentan en algunas personas y disminuye en otras; en éstas hay un mayor
nivel de alteración emocional.

2) medición objetiva
Casi siempre la determinación clínica del dolor involucra una medición
objetiva por un medico, que se basa en los comentarios del paciente, su
aspecto y, sobre todo , en la propia experiencia del observador acerca del
dolor y las creencias culturales tradicionales sobre el nivel del dolor esperado
en una enfermedad determinada. 3

Medición del dolor en clínica

En la medición del dolor clínico y experimental se ha utilizado

fundamentalmente una calidad sensorial específica, que varia solo en la
intensidad. Describir o medir el dolor, únicamente en términos de una
dimensión - intensidad- es como expresar la visión en base a flujo o cantidad
de luz, sin decir nada respecto a la forma , color , textura y otras dimensiones
de la experiencia visual.

so

Neevia docConverter 5.1

 A pesar de todo, la intensidad es, sin lugar a duda, la dimensión más
sobresaliente del dolor y una gran variedad de procedimientos se han
desarrollado para medirla.

En cada uno de los instrumentos o métodos usados en la medición del dolor

clínico , es importante hacer algunas consideraciones referentes a sus
caracteres generales, tanto en la utilización como en el desarrollo. Uno de
estos factores es la eonfiabilidad que se refiere a la capacidad de un
instrumento para medir algo en forma consistente, es decir, que pueda
reproducir su medición en diferentes grupos, situaciones y/o diferentes
momentos, con resultados similares. La validez es la capacidad de medir lo
que verdaderamente interesa, por ejemplo medir el dolor y no otro
componente, como la ansiedad . Esta propiedad plantea otras interrogantes
en la medición del dolor , debido a la falta de una clara definición operacional
de éste . La sensibilidad se refiere a la capacidad de un método de ofrecer un
mayor rango de respuestas de un intervalo determinado. ::1

La medición ideal del dolor ha de ser sensible , libre de sesgos, valida, simple,
exacta , fiable y barata. Además estos instrumentos deber proporcionar
información inmediata de los sujetos con exactitud y seguridad . El
instrumento ideal debe ser útil en el dolor clínico como en el experimental,
permitiendo efectuar comparaciones fiables. Finalmente la medición ideal del
dolor debe proporcionar valores absolutos que incrementan la validez de las
comparaciones del dolor efectuadas a lo largo del tiempo entre grupos y
dentro del mismo grupo. L

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Neevia docConverter 5.1

 Para evaluar y tratar correctamente un dolor, se le debe considerar como un
fenómeno biopsicosocial, es decir , compuesto por múltiples dimensiones,
subjetivo y además, en su condición de experiencia personal única. Se han
propuesto seis dimensiones para el dolor.

Dimensión fisiológica . Se relaciona con la etiología orgánica del dolor. Sus

componentes incluyen localización, inicio, duración y tipo de dolor.
Dimensión sensorial. Esta dimensión se entiende como la que siente el
individuo que tiene el dolor. Sus componentes son intensidad, cualidad y
características.
Dimensión afectiva. La forma como el dolor provoca sufrimiento y altera el
estado emocional del individuo, asociándose a depresión, ansiedad y temor.
Dimensión cognitiva. Se basa en el significado del dolor y los procesos de
pensamiento relacionados a este. Incorpora elementos como pensamientos,
sentimientos, opiniones, actitudes y creencias .
Dimensión conductual. Hay conductas para disminuir el dolor y para expresar
el dolor. Unas conductas aparecen cuando el dolor aumenta y otras
disminuyen cuando el dolor disminuye .
Dimensión sociocultural. Comprende aspectos etnoculturales, demográficos,
espirituales, sociales y ambientales.

Estas dimensiones no son fácilmente separables, pues el ser humano es un

organismo integrado buscando constantemente adaptarse al medio . También
la experiencia dolorosa y su respuesta a ésta es integrada. De ahi la
necesidad de medir estas diferentes dimensiones conjuntamente
entendiendo que algunas dimensiones son más relevantes en determinadas
situaciones de dolor.

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 Escala de intensidad del dolor

Las escalas cuantitativas o de intensidad permiten que el propio paciente

efectué una valoración global del dolor. Entre ellas, las escalas analógicas
visuales son las empleadas con mayor frecuencia .

EVA

Esta escala fue desarrollada hace aproximadamente 65 años , par medir

fenómenos subjetivos. Consiste en una regla horizontal , generalmente de 10
cm. de largo. Sus extremos están claramente delimitados por una marca que
expresa Sin dolor y en el otro Dolor insoportable. Figura 15

Figura 15. EVA, vista frontal

Este método requiere que el paciente marque , en la línea, un punto que

refleja la cantidad de dolor que experimenta en ese momento .
Posteriormente, se mide la distancia en milímetros desde el extremo no dolor
hasta el punto marcado por el paciente, la medición en mm se encuentra en
la parte posterior de la regla. Figura 16

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Neevia docConverter 5.1

 Escala de intensidad del dolor

Las escalas cuantitativas o de intensidad permiten que el propio paciente

efectué una valoración global del dolor. Entre ellas, las escalas analógicas
visuales son las empleadas con mayor frecuencia .

EVA

Esta escala fue desarrollada hace aproximadamente 65 años, par medir

fenómenos subjetivos. Consiste en una regla horizontal, generalmente de 10
cm. de largo. Sus extremos están claramente delimitados por una marca que
expresa Sin dolor y en el otro Dolor insoportable. Figura 15

Figura 15. EVA, vista frontal

Este método requiere que el paciente marque, en la línea, un punto que

refleja la cantidad de dolor que experimenta en ese momento.
Posteriormente, se mide la distancia en milímetros desde el extremo no dolor
hasta el punto marcado por el paciente, .Ia medición en mm se encuentra en
la parte posterior de la regla. Figura 16

53

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 Figura 16. EVA, vista posterior

Las principiantes ventajas que presenta este método son: su simplicidad,

uniformidad , sensibilidad y confiabilidad par medir la intensidad del dolor. 5

El EVA es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible. Esta siendo

validado y utilizado en múltiples unidades ya que es útil para reevaluar el
dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones.

Para el medico en ejercicio, la EVA probablemente sea el instrumento mas

eficaz que además puede tener significación estadística. En conclusión,
cuando se utilizan las técnicas simples se considera el dolor como un
fenómeno unitario y se mide tan solo su intensidad.

La medición compleja del dolor se utiliza cuestionarios en las que el paciente

proporcione información subjetiva de la intensidad del dolor y sus efectos
sobre otras cualidades del dolor. Así pues la escala de medición considera
de un modo multidimensional, midiéndose no solo la intensidad de la
respuesta, sino también la cualidad del dolor y los efectos que produce sobre
otras variables psicológicas y sociales. 2

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Neevia docConverter 5.1

 Medición ideal del dolor

1. La medición debe ser sensible, libre de errores. Un error posible es el

error constante, que tiende a sobreestimar la magnitud de la percepción
dolorosa , reduciendo la exactitud y la validez; otro tipo es el error
randomizado, que disminuye la sensibilidad estadística de los estudios
clínicos y altera ciertas mediciones experimentales.

2. Debe ser información inmediata acerca de la capacidad individual en

la realización de un cuestionario, con respecto a su confiabilidad y exactitud .
Hay pacientes que pueden tener más facilidad en describir su experiencia
dolorosa .

3. Separación de los aspectos sensoriales-discriminativos y las

cualidades placenteras de la experiencia dolorosa. Estos aspectos se
refieren a la cualidad sensorial , localización y duración. Las propiedades
placenteras se refieren a aspectos motivacionales y emocionales del dolor,
sentimientos de adversion , angustia, ansiedad y temor. El manejar estas
mediciones en forma separada, permite medir mejor las diferentes
dimensiones de la experiencia dolorosa.

4. La medición debe ser útil tanto experimental como clínicamente,

permitiendo comparaciones confiables entre estos diferentes tipos
fundamentales de dolor.

5. Mediciones absolutas que aumentan la validez de las comparaciones

de dolor entre y dentro de grupos, así como también en el tiempo. Tal vez,
los métodos que consideran los descriptores verbales del lenguaje del dolor
se acercan más a la medición ideal del dolor. 5

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 APLICACION DEL EVA

Planteamiento del problema

El dolor engloba un grupo de alteraciones que afectan las articulaciones o
ambos. Sin embargo cuando existe dolor lo primero que se piensa es en
calmarlo al discreto y al gran dolor, que puede tener a veces la misma
significación diagnostica. Pero también cierto que el dolor debe ser
interpretado con prudencia sobre todo en lo que se hace a su intensidad; a
cada paciente, en efecto tiene un umbral subjetivo para el dolor, un mismo
dolor puede ser para unos casi intolerable y soportable para otros; las
personas con temperamento nervioso expresan teatralmente un dolor que
apenas arranca un gesto a las de temperamento frió .

La valoración de la intensidad no solo es de interés para el diagnostico sino

también para el manejo del paciente durante la intervención odontológica.
Una valoración adecuada del dolor puede ayudarnos a planificar y ordenar
mejor los tratamientos.

Por otro lado conocer la intensidad del dolor en sentido por los pacientes,
además de conocer sus emociones, le conducirá a tomar las medidas
adecuadas para disminuir en lo posible dicho dolor en cuanto al tratamiento.
La valoración correcta de la intensidad del dolor durante las intervenciones
odontológicas es, por tanto, de gran utilidad pero como la de cualquier otro
tipo de dolor, es difícil de realizar al ser un síntoma subjetivo y tener cada
paciente un umbral diferente. No obstante el EVA es una de las más
empleadas que permiten estimar la intensidad del dolor en forma fiable y
valida.

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Neevia docConverter 5.1

 Justificación
El dolor y cualquier hallazgo durante el examen físico relacionado con
factores causales aparentes. Como base para el diagnostico o respuesta al
tratamiento es útil emplear alguna medida confiable y respetable del dolor.
Es posible realizar una valoración unidimensional del dolor (intensidad con la
escala visual analógica .

Objetivo general
Registro clínico del dolor en los pacientes de la Clínica del seminario de
Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional
Autónoma de México.

Objetivo especifico
Conocer las características que presentan los pacientes:
Intensidad (EVA)
Tipo
Frecuencia
Duración
Localización

Material
Historias Clínicas
Lápiz o pluma
Guantes
Escala Visual Analógica

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Neevia docConverter 5.1

 Metodología
A los pacientes que asistan a la Clínica del Seminario de Oclusión de la
Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México,
cada uno de manera voluntaria se les elaborara:
- Historia clínica general y de oclusión
- Historia clínica de características de dolor (Anexo)
Tipo de dolor, Frecuencia, Duración Ubicación .

Posteriormente se mide la intensidad con el EVA.

Se le muestra al paciente la escala de la cara frontal y sin ver los números,
se le pregunta al paciente que indique en el EVA según la intensidad que
sienta el dolor de un rango, Sin dolor a un Dolor insoportable. Ya dada su
respuesta, nosotros registramos el numero al que pertenece la medida que
señalo, el cual viene en la parte posterior. Figura 17

• ~'Jii L.
" TM'"i~."_.

Figura 17. Medición del EVA

Por ultimo se realiza la palpación de los músculos masticadores. así como

su manipulación funcional , para saber la localización del dolor.

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Neevia docConverter 5.1

 Tipo de estudio
Transversal descriptivo

Población de estudio
Se realizo el registro de los pacientes que ingresaran a la Clinica del
seminario de Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional Autónoma de México, en el periodo de enero a marzo del 2005.
Sexo: Femenino y masculino
Edad: Indistinta

Resultados
De 65 pacientes que ingresaron en ese periodo , 30 presentaron dolor.

• Con dolor
46%
• Sin dolor
540/0

ESTA TESIS NO SALl.

UE lA BmIJOTEC..A

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 Tipo de estudio
Transversal descriptivo

Población de estudio
Se realizo el registro de los pacientes que ingresaran a la Clínica del
seminario de Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad
Nacional Autónoma de México, en el periodo de enero a marzo del 2005 .
Sexo: Femenino y masculino
Edad: Indistinta

Resultados
De 65 pacientes que ingresaron en ese periodo, 30 presentaron dolor.

• Con dolor
46%
• Sin dolor
540/0

ESTA TESIS NO SALl.

UE LA BffiLIOTEC.A

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 Cada uno de los 30 pacientes que manifestaron dolor al llegar al Clínica de
Oclusión, dieron la medida de la intensidad del dolor que sentían en ese
momento, el cual a nosotros nos da la idea de la intensidad que perciben y
junto con la historia clínica general y de oclusión podemos dar un mejor
diagnostico.

N° del EVA N° de pacientes

1 O
2 2
3 2
4 3
5 5
6 5
7 2
8 1
9 4
10 6
Total = 30

j 7 - r - - - - - - - - - - - - -- -------,
e 6 + - - - - - -- - - - - - - - - -- - - -
~5 +--------­
[ 4 -.1 --- - - - - - - -
~ 3 +-- - - - - -
e 2 -f -- -
E 1 + - --
:i 0 -+---...,...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Visual Analógica

60

Neevia docConverter 5.1

 Posteriormente se seleccionaron a 10 pacientes después de su tratamiento
que de manera voluntaria respondieron nuevamente la historia clínica
(Anexo), y asi la evaluación con el EVA, para conocer como bajo la
intensidad del dolor que presentaban.
Registro del EVA inicial

¡ 8
e
..
~ 6
:4

I•
'O

~ 2
E
~ O
1 2 3
• 4 5
• 6 7 8
•
9 10
Escala Visual Analógica

Registro del EVA final

¡ 5
¡ 4
ü
!,3
~ 2
o
~ 1 -
E
~ O
•• •• ••
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala Visual Analógica

Después de 3 semanas de haber registrado la intensidad de su dolor con el

EVA y con su tratamiento correspondiente al diagnostico se observa una
disminución de la medición de intensidad que inicialmente registraron los
pacientes.

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 CONCLUSIONES

El dolor y cualquier hallazgo durante el examen físico relacionado con

factores aparentes. Como base en el diagnostico o respuesta al tratamiento
es útil emplear alguna medida confiable y respetable del dolor.

La intensidad es la característica mas reportada del dolor, que aunque

permite situarlo en una de sus cualidades, resulta simplista de clasificar esta
compleja y desagradable sensación ; para nosotros la estimación .de la
intensidad del dolor resulta relevante debido a que si se realiza eficazmente
podrá eliminar la preocupación mas importante del paciente que es
dismínuirlo o eliminarlo; razón por la que se sugiere el empleo de la Escala
Visual Analógica (EVA), la cual ha sido empleada por la mayor parte de los
autores a pesar de que están limitadas por atender únicamente una cualidad.

De esta manera podemos concluir que el EVA como escala de medición del
dolor aplicada en clínica tiene una efectividad, además de ser fácil de utilizar
y de comprender, al paciente le da una valoración global de su dolor y
aplicabilidad para nosotros al registrarlo .

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Neevia docConverter 5.1

 BIBLIOGRAFIA

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20. Torregrosa Zúñiga, Bugido Tarraza G. Medición del dolor. Boletín de
la escuela de medicina. Chile. Vol. 23 N°, 1994.

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Neevia docConverter 5.1

 ANEXOS
HISTORIA CLlNICA

Fecha _ _ I_ _ I_ _ No. Folio- - - - - -

Ocupación - - - -- - - - Edad - - - - - - Sexo- - - - - -

1. Presenta dificultad vIo dolor al abrir la bor-::a?

SI NO
2. El dolor que siente lo considera:
1. Leve 2. Moderado 3. Severo
3. Su dolor es
Pulsante Difuso Localizado
Latiente Irradiado Honnigueo Otro
4. Con que frecuencia se presenta el dolor
1. Diario [Link] 3. Es ocasional
[Link]
5. En que momento aparece el dolor con mas frecuencia
1. Por la mañana 2. Por la tarde 3. Por la noche
6. Cuanto dura el dolor.
1. segundos 2. Minutos 3. Horas
7. Donde se ubica el dolor
1. Unilateral 2. Bilateral 3. Difuso

8. Intensidad del dolor.

EVA

0 10
Sin Peor
Dolor Dolor

65

Neevia docConverter 5.1

 INDICA LA LOCALlZACION DEL DOLOR

Palpación
- Músculo masetero
Si No

- Músculo temporal
Si No

- Músculo Pterigoideo externo

o
Si No

- Músculo Pterigoideo interno

Si No

Exploración Funcional

Profusión SI NO
Izquierdo Derecha
Retrusion SI NO

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