–LO ESTIPULADO EN LA MATRIZ
APTO SEGÚN RESOLUCIÓN 2984 DE 2007, CON CORRECCIÓN ÓPTICA PERMANENTE
APTO SEGÚN RESOLUCIÓN 217 DE 2014
APTO SEGÚN RESOLUCIÓN 2984 DE 2007
HISTORIA CLÍNICA LABORAL
HISTORIA CLINICA MEDICINA LABORAL
Datos básicos:
Fecha: 06-12-2025
Nombre: JOSE ARNULFO CELY GORDO
Número de cedula: CC 86081362
Edad: 42 años
Empresa: EMPORIO INGENIERIA
Cargo: Obrero
Fecha de ingreso: --
Fecha de retiro: --
Motivo de consulta:
EXAMEN OCUPACIONAL DE INGRESO
Enfermedad actual:
Se indaga por patologías o síntomas osteomusculares como tendinitis,
epicondilitis, síndrome del túnel carpiano, síndrome de manguito rotador, hernias
discales, patologías de rodilla y patología oncológica. Niega antecedentes en
esfera mental. Niega todos.
Antecedentes:
- Ocupacionales:
o Empresa: NIEGA ANTECEDENTES LABORALES
o Cargo: --
o Fecha de ingreso: --
o Tiempo en el cargo: --
o Accidentes laborales: NIEGA
o Enfermedad laboral: NIEGA
o Riesgos ocupacionales: --
o Uso de epps: --
- Familiares: NIEGA
- Personales:
o Patológicos:
o Hábitos: NIEGA
o Quirúrgicos: NIEGA
o Traumáticos: NIEGA
Osteomusculares: NIEGA
o Farmacológicos: NIEGA
o Psiquiátricos: NIEGA
o Otros: NIEGA
o Gineco obstétricos: NO APLICA
§ Menarquia:
§ G0 P0 C0 A0 V0
§ FUR:
§ Método de planificación:
FUMA NO, ACOHOL NO , ACTIVIDAD FÍSICA No
Examen físico:
Signos vitales: Peso: 63 Talla: 169 IMC: Tensión arterial: 120/80 mmHg
C: 75 lpm FR: 25 rpm
- Estado general: Buen estado general
- Cabeza y cuello: Sin hallazgos
- Tórax: Sin hallazgos
- Abdomen: Sin hallazgos
- Espalda: Sin hallazgos
- Miembros superiores: Sin hallazgos
- Miembros inferiores: Sin hallazgos
- Neurológico: Sin hallazgos
- Mental: Sin hallazgos
Análisis:
OPTOMETRÍA 11-12-2025: NORMAL
AUDIOMETRÍA 11-12-2025: NORMAL
ESPIROMETRÍA 11-12-2025: NORMAL
ELECTROCARDIOGRAMA 11-12-2025: **PENDIENTE
PSICOLOGÍA 11-12-2025: NORMAL
RX LUMBOSACRA 11-12-2025: NORMAL
LABORATORIO 11-12-2025: Glucosa: NORMAL; CT: NORMAL ; CHDL:
NORMAL CLDL: NORMAL TGS: NORMAL G/Rojos: NORMAL G/Blancos:
NORMAL Hb: NORMAL HTO: NORMAL ; VDRL ; BUN ; CREATININA NORMAL
; TGO NORMAL; TGP NORMAL; PARCIAL DE ORINA NORMAL;
COPROLÓGICO NORMAL; KOH NEGATIVO; FROTIS FARÍNGEO NORMAL;
RH ; BAAR NEGATIVO; COLINESTERASA U/ml; Fsp: ; R/to Plaquetas ;
COPRODUCTIVO NEGATIVO; CULTIVO FARÍNGEO NEGATIVO; PANEL
TOXICOLÓGICO NEGATIVO; FOSFATASA ALCALINA ; ÁCIDO ÚRICO
EL ASPIRANTE NO PRESENTA ALTERACIÓN EN SU ESTADO DE SALUD, PUEDE
DESEMPEÑAR FUNCIONES ESPECÍFICAS DEL CARGO
EL ASPIRANTE NO PRESENTA ALTERACIÓN EN SU ESTADO DE SALUD NO
ADECUADA PARA LA LABOR ESPECÍFICA.
EL ASPIRANTE PRESENTA CONDICIÓN DE SALUD MODIFICABLE, PUEDE
LABORAR CON RECOMENDACIONES.
PERIÓDICO:
PUEDE CONTINUAR REALIZANDO SU LABOR
Diagnostico:
1. R635
2. H932
3. H527
4. R935
5. S327
6. Z916
Plan:
● Hábitos de vida saludable, consumo de frutas y verduras cinco veces al día,
evitar consumo de alimentos ricos en grasa, harinas y azúcares, realizar
actividad física mínimo tres veces por semana.
● Valoración por nutrición en su entidad de salud.
● En el trabajo uso de EPP, higiene postural y pausas activas.
● Repetir espirometría por su entidad de salud.
● Aumentar el ejercicio cardiovascular.
● Evitar exposición a ruido.
● En caso de exposición a ruido debe utilizar doble protección auditiva según
exposición.
● Se sugiere realizar audiometría clínica.
● Control con otorrinolaringología en su EPS para plan y manejo para su audición.
● Consultar por entidad de salud para uso de corrección óptica.
● En el trabajo uso de EPP, higiene postural y pausas activas.
● Continuar uso de corrección visual y actualización anual por optometría.
● Solicitar en su entidad de salud valoración por hallazgo en perfil lipídico.
● Continuar seguimiento por Medicina física y rehabilitación por antecedente
osteomuscular de extremidades superiores descrito.
● Se sugiere solicitar valoración para corrección visual de manera prioritaria.
● Se sugiere valoración prioritaria por su entidad de salud para seguimiento de
hallazgo en perfil lipídico de manera prioritaria.
RECOMENDACIONES:
EVITAR MARCHAS PROLONGADAS POR TERRENOS IRREGULARES
NO LEVANTAR MÁS DE 8 KG DE PESO
NO REALIZAR FLEXIÓN DE LA COLUMNA DE FORMA CONSTANTE
ALTERNAR POSICIÓN DE PIE Y SENTADO
REALIZAR HIGIENE POSTURAL
REALIZAR PAUSAS ACTIVAS CADA 2 HORAS PARA LA COLUMNA LUMBAR
Se sugiere realizar TAC de columna lumbosacra
Consultar por entidad de salud para uso de corrección óptica cercana.
Solicitar en entidad de salud seguimiento de hallazgo en estudio espirométrico.
No se aprecia desviación en las curvaturas en ningún segmento de la
columna ni dolor a la palpación de la misma. No signos de radiculopatía,
marcha en talones y en puntas de pies normal. Test de Wells + 6 cm,
extensión normal, rotación, inclinación y flexoextensión normal. Al examen
físico de la columna vertebral no se evidencia ningún tipo de patología ni
limitación funcional.
NO DOLOR NI RETIRO A LA PALPACIÓN ARTICULAR, NO TUMEFACCIÓN, ARCOS
Y FUERZA CONSERVADA
OÍDOS: NO SE OBSERVA ERITEMA DE LAS PAREDES DEL CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO, NO SE OBSERVAN TAPONES DE CERUMEN, NO HAY COMPROMISO DE
LAS MEMBRANAS TIMPÁNICAS, EXAMEN FÍSICO DE OÍDOS NORMAL
BOCA: OROFARINGE NO GRANULOSA NO ESCURRIMIENTO POSTERIOR NO SE
EVIDENCIAN LESIONES EN CAVIDAD ORAL PALADAR CON MOVILIZACIÓN
ADECUADA Y APERTURA ORAL ADECUADA SIN ALTERACIÓN
TÓRAX: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN O PERCUSIÓN, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS REGULARES SIN
SOPLOS, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: A LA INSPECCIÓN PARED ABDOMINAL ÍNTEGRA, AUSCULTACIÓN
CON PERISTALSIS PRESENTE, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN, NO HAY DIÁSTASIS
DE RECTOS ABDOMINALES, NO HAY HERNIAS QUE PROTRUYEN EN VALSALVA.
MIEMBROS SUPERIORES: MOVIMIENTOS CONSERVADOS, NO HAY LIMITACIÓN
PARA EXTENSIÓN NI FLEXIÓN EN HOMBROS, CODOS MUÑECAS. NO HAY EDEMA
NI DOLOR. NO HAY SIGNOS DE STC, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS, FUERZA
CONSERVADA
MIEMBROS INFERIORES: RODILLAS SIN EDEMA ARTICULAR, CUELLO DE PIES
BILATERAL, SIN EDEMA ARTICULAR, SIGNO DE CAJÓN ANTERIOR, POSTERIOR,
BOSTEZO, NEGATIVO BILATERALMENTE, NO HAY LIMITACIÓN PARA FLEXIÓN,
EXTENSIÓN, ROTACIÓN, ARCOS DE MOVIMIENTO ADECUADOS, FUERZA,
SENSIBILIDAD, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMAL.
COLUMNA VERTEBRAL: MOVILIDAD CONSERVADA, FLEXIBILIDAD ADECUADA,
SIN SIGNOS DE RADICULOPATÍA, NO HAY DOLOR A LA PALPACIÓN NI
PERCUSIÓN DE CUERPOS VERTEBRALES, NO SE PALPAN ESPASMOS
MUSCULARES.