Dolor

De nición
El dolor es una sensación universal en los seres humanos, inevitablemente unida a la
vida, pero muy difícil de describir con palabras. La definición actual de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain
[IASP]) indica que es una «experiencia sensorial (nocicepción) y emocional
desagradable, asociada o similar a la que acompaña a un daño tisular real o potencial».

El dolor es una fuente de miedo y ansiedad que, si no se trata debidamente, contribuye

a producir alteraciones fisiológicas que pueden influir negativamente en el pronóstico
del paciente y retrasar su recuperación.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional compleja que está asociada con
daño tisular real o potencial. Su fisiología involucra múltiples procesos y vías
neurobiológicas que se organizan en cuatro etapas principales: transducción,
transmisión, modulación y percepción.

Transducción:
Este proceso inicia con la activación de los nociceptores, que son terminaciones
nerviosas especializadas capaces de detectar estímulos nocivos. Estos receptores
convierten estímulos físicos, como el daño térmico, mecánico o químico, en señales
eléctricas a través de la despolarización de las membranas neuronales. Los canales
iónicos, como los de potencial receptor transitorio (TRP), desempeñan un papel crucial
en esta conversión, respondiendo específicamente a cambios en temperatura, acidez o
mediadores químicos liberados tras una lesión tisular.

Transmisión:
Las señales eléctricas generadas por los nociceptores son transmitidas hacia el
sistema nervioso central a través de fibras nerviosas periféricas. Las fibras A-delta
(mielinizadas) conducen señales de dolor rápido y bien localizado, mientras que las
fibras C (no mielinizadas) transmiten dolor más difuso y de carácter persistente. Estas
señales llegan al asta dorsal de la médula espinal, donde se sinaptizan con neuronas
de segundo orden que las conducen hacia el cerebro mediante tractos como el
espinotalámico y el espinoparabraquial, involucrados en la discriminación sensorial y
los aspectos emocionales del dolor.

Modulación:
La señal nociceptiva puede ser modulada en el asta dorsal de la médula espinal a
través de mecanismos excitatorios o inhibitorios. Los sistemas descendentes,
originados en áreas como el mesencéfalo periacueductal y el núcleo del rafe, liberan
neurotransmisores como serotonina, noradrenalina y opioides endógenos que pueden
atenuar la señal dolorosa. Estos mecanismos son esenciales para la homeostasis del
fi
dolor y explican fenómenos como el alivio mediado por fármacos opioides o la
analgesia inducida por estrés.

Percepción:
Las señales nociceptivas alcanzan diversas estructuras cerebrales, incluyendo el
tálamo, la corteza somatosensorial, el hipotálamo, el hipocampo y la amígdala.
Estas áreas están implicadas en la percepción consciente del dolor, evaluando su
intensidad, localización y las dimensiones emocionales y cognitivas asociadas. Por
ejemplo, el tálamo actúa como una estación de relevo sensorial, mientras que la
corteza cingulada anterior y la amígdala están más involucradas en el componente
afectivo del dolor.

Clasificación del Dolor

El dolor puede dividirse en tres categorías principales según su fisiopatología:

• Dolor nociceptivo: Representa una respuesta fisiológica protectora a estímulos

potencialmente dañinos.
• Dolor inflamatorio: Surge de la liberación de mediadores químicos (como
prostaglandinas, histamina y citoquinas) tras la lesión, lo que sensibiliza a los
nociceptores.
• Dolor neuropático: Resulta de alteraciones en el sistema nervioso periférico o
central, a menudo caracterizado por hiperalgesia (aumento en la respuesta al
dolor) o alodinia (dolor provocado por estímulos no dolorosos). Este tipo de dolor
suele estar asociado con cambios neuroplásticos, incluyendo alteraciones en las
vías sinápticas y la reorganización neuronal.
Dolor Crónico y Transición

El dolor crónico se desglosa en términos de vías anatómicas y funcionales:

• Una vía lateral mediada por el tracto espinotalámico, asociada con la percepción
sensorial del dolor.
• Una vía medial, que involucra la corteza cingulada y la ínsula, relacionada con los
aspectos afectivos y de sufrimiento.
• Una vía descendente, que regula la modulación del dolor a través de inhibición o
facilitación.
Estas vías interactúan dinámicamente, contribuyendo a la transición del dolor agudo al
crónico. Este proceso puede ser influido por factores genéticos, psicológicos y
ambientales, así como por la plasticidad del sistema nervioso central.

Las escalas del dolor son herramientas esenciales en la práctica clínica para evaluar
la intensidad, el tipo y el impacto del dolor en los pacientes. Estas escalas permiten una
aproximación sistemática y estandarizada, facilitando el diagnóstico, el tratamiento y el
monitoreo del dolor en diversas condiciones. A continuación, se describen las escalas
más utilizadas:

1. Escala de Caras de Wong-Baker

Presenta una serie de rostros que van desde una expresión neutra (sin dolor) hasta
una expresión de extremo sufrimiento (peor dolor imaginable). Los pacientes eligen el
rostro que mejor representa su dolor.

• Ventajas: Útil en niños, personas con discapacidad cognitiva y adultos mayores.

• Limitaciones: Puede ser menos precisa para capturar cambios sutiles en la
intensidad del dolor.

2. Cuestionario de McGill

Es una herramienta más compleja que evalúa no solo la intensidad del dolor, sino
también su calidad y dimensiones afectivas. Contiene una lista de adjetivos descriptivos
que el paciente selecciona según su experiencia. Proporciona una puntuación global
del dolor.

• Ventajas: Completo y útil para evaluar tipos específicos de dolor.

• Limitaciones: Requiere más tiempo y cooperación del paciente.
3. Escala de Comportamiento del Dolor (Behavioral Pain Scale, BPS)

Diseñada para pacientes no comunicativos, como aquellos en estado crítico o con

ventilación mecánica. Evalúa el comportamiento relacionado con el dolor, como
expresiones faciales, movimientos corporales y tolerancia a procedimientos.

• Ventajas: Permite evaluar el dolor en pacientes que no pueden comunicarlo

verbalmente.
• Limitaciones: Subjetiva y dependiente de la observación del evaluador.
Consideraciones para el Uso de Escalas del Dolor

• La selección de la escala adecuada depende de la edad, el estado cognitivo, el

nivel de educación y la condición médica del paciente.
• En el dolor crónico, es útil combinar escalas de intensidad con herramientas que
evalúen el impacto funcional y emocional del dolor.
• La evaluación del dolor debe ser periódica para monitorear la efectividad del
tratamiento y ajustar la terapia según sea necesario.
Las escalas del dolor son fundamentales para una atención centrada en el paciente, ya
que permiten abordar de manera más objetiva y efectiva uno de los síntomas más
prevalentes y desafiantes en la medicina.

OMS

En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló un modelo para la

introducción progresiva de analgésicos en pacientes con dolor relacionado con cáncer,
conocido como la escalera analgésica de la OMS. Este modelo fue diseñado como una
herramienta simple para el manejo del dolor, con el objetivo de mejorar el control del
dolor crónico relacionado con el cáncer a nivel global. Sin embargo, en 2020, la OMS
decidió retirar sus guías principales sobre el uso de opioides para el tratamiento del
dolor y emitió nuevas recomendaciones. A pesar de los avances, se ha demostrado que
la escalera analgésica no siempre logra una respuesta analgésica óptima,
especialmente en algunos contextos clínicos.
Treinta años después de la implementación de este enfoque, han surgido diversas
limitaciones que deben ser consideradas:

• Evaluación incompleta del dolor: La escalera analgésica no aborda de manera

adecuada los componentes no sensitivo-discriminativos del dolor, como los
aspectos emocionales y cognitivos, esenciales para un manejo integral.
• Falta de un enfoque para el dolor neuropático: No se incluye un algoritmo
específico para el tratamiento del dolor neuropático, en el cual los opioides no son
la primera línea terapéutica recomendada.
• Ausencia de intervenciones no farmacológicas: No se consideran opciones
como técnicas de manejo intervencionista del dolor o el uso de radioterapia
paliativa, que pueden ser fundamentales en ciertos casos.
•
A pesar de estas limitaciones, la escalera analgésica representó un avance significativo
en su momento, permitiendo estandarizar el tratamiento del dolor en pacientes
oncológicos y legitimar el uso de opioides para el manejo del dolor severo. Además,
contribuyó a reducir los estigmas asociados con estas terapias, ampliando su
disponibilidad para millones de pacientes en el mundo. Sin embargo, su
implementación también ha sido objeto de controversias, especialmente por la falta de
evidencia sólida para generalizar este enfoque y los conflictos de interés entre la OMS
y las empresas farmacéuticas productoras de opioides, que siguen siendo un tema de
debate.

Es crucial avanzar hacia políticas de salud pública basadas en evidencia que

promuevan prácticas seguras, eficaces y accesibles para el manejo del dolor
relacionado con cáncer. Los profesionales de la salud deben recurrir a guías
internacionales actualizadas que incorporen elementos innovadores, como enfoques
personalizados y variables adicionales, para la toma de decisiones en casos complejos.
Estos nuevos lineamientos buscan garantizar un manejo del dolor más integral y
ajustado a las necesidades de cada paciente .
BIBLIOGRAFÍA
Carvajal-Valdy, Gabriel, & Rocha-Romero, Andrés. (2020). El retiro de la escalera
analgésica de la OMS y sus limitaciones como estrategia para el control del dolor
relacionado con cáncer. Acta Médica Costarricense, 62(2), 91. Retrieved November 29,
2024, from [Link]
script=sci_arttext&pid=S0001-60022020000200091&lng=en&tlng=es.

American Burn Association Guidelines on the Management of Acute Pain in the Adult
Burn Patient: A Review of the Literature, a Compilation of Expert Opinion, and Next
Steps.
Romanowski KS, Carson J, Pape K, et al.
Journal of Burn Care & Research : Official Publication of the American Burn
Association. 2020;41(6):1129-1151. doi:10.1093/jbcr/iraa119.

Pathophysiology of Pain: A Practical Primer.

Fong A, Schug SA.
Plastic and Reconstructive Surgery. 2014;134(4 Suppl 2):8S-14S. doi:10.1097/
PRS.0000000000000682

The Anatomy of Pain and Suffering in the Brain and Its Clinical Implications.
De Ridder D, Adhia D, Vanneste S.
Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2021;130:125-146. doi:10.1016/
[Link].2021.08.013

Pain and the Triple Network Model.

De Ridder D, Vanneste S, Smith M, Adhia D.
Frontiers in Neurology. 2022;13:757241. doi:10.3389/fneur.2022.757241

The Complexity of Physiopharmacologic Aspects of Pain.

Besson JM.
Drugs. 1997;53 Suppl 2:1-9. doi:10.2165/00003495-199700532-00004

Casa, S. A. (2021). Dolor. En: Kellerman, R. D., Rakel, D. P. (Eds.), La Terapia Actual
De Conn. Elsevier, pp. 32–39

Chen, J., et al. (2021). Fisiología, dolor. StatPearls recuperado de http://

[Link]/books/NBK539789/