Capitulo 4: Neumologia 44. Neumonla Adqulrida enla Comunidad * 153, ** Criterios de inareso en UCI: Cuando un patiente cumple alguno de fos siguientes criterias se plantea su ingraso en UCL: Necesidad de intubacién y ventilacién mecanica. Deterioro progresivo del nivel de conciancia, Fatiga muscular Parada cardiac y/o respiratoria, Insufciencia respiratoria global a pesar de oxigenoterapia en concentracianesaltas (FiO, > 50%): pl < 7,30; PaCO, > 45 mmHg; PaO, < 60 mm. 4.4, Neumonia Adquirida en la Comunidad CONCEPTO: Infeccién aguda del parénquima pulmonar que aparece en pacientes que conviven en la comunidad yy que no han sido hospitalizadas en los slkimos 7 dias o bien que aparecen en ls primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalaio. ETIOLOGIA: <3semanas | 1.S. agalactiae Bsemanas3—_| 1. C trachomatis 2. [Link] | meses 2. Virus respiratorios 3. Enterobacterias Gram 3. [Link] 4H 4, S. aureus [Link] meses-4afios | 1, C. trachomatis Safios15 afios | 1. M, pneumoniae 2. Virus respiratorios 2. $. pneumoniae 3.5. pneumoniae 3. C. pneumoniae 4, S. aureus 4, M, tuberculosis Fuente: Protocolos diagndstiso-terapéuticas de fo AEP: Infectologia peitrico. CLASIFICACION: 1_| NAC Tipicao bacteriana 2. | NAC Atipica (producida por virus o bacteriasatipicas). 3 | No clasfcable {casos que no cummplen criterias que permitan incluirlos en ninguno de los dos primeros grupos) Abreviotura: NAC (Neumonia Adquirda en fa Comunidad).154 © Pediaclinico - Protocolo de Actuacion Dr. José H, Pabén CLINICA: NACATIPICA PICA (Bacteriana)* - eal CCA ect (virus obacteriasatipicas) Inicio Brusco Insiioso Fiebre Alta Moderada Tos Productiva No productiva Auscultacién | Focal ipresencia en ocasiones de so- | Generalizada (de carateristicas bron- pl tubérico} uiales, acompafiéndase en acasio- nas de espasticidad} Sintomas Ausente Presentes** extrapulmonares * NAC Tica: Esta forma clisica de presentaciin es infrecuente en los lactantes y ifs pequefios. En estos suele presentarse como complicacién de una infeccién respiratora vial previa que cursaba con febriculao fiebre baja y que stiitamente incia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. También puede manifestarse coma fiebre sin foco, siendo este tipo de neumonfe silente caracteristica de le NAC neumacéica. “WAC Atinica: Lo sintomatolagia extrapulmonar es variable y puede orientar para el diag- ndstico: 1 | iM, pneumoniae y C. pneumoniae: cefalea, mialgias ycaractersticamente de tos secairtat- vay en ocasiones auscultacin espastica, 2 | M pneumoniae: puede asociar sintomas extra-respiratorios (encefalitis, Guillain-Barré, neu- itis, anemia hemolitica, miocarditis, eritema exudativo multiforme, entre otros. 3 | Virus: Se acompafia de cuadro catarral can febricula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivtis y en acasiones sintomas extrapulmonares como exantemas inespecificos 0 dia- trea, En casos de VRS se presenta coriza, DIAGNOsTICO; El diagndstico det proceso neuménico consta de 2 fases: establecer el dlagnéstico de a enfermedad ydeterminar su eologia, CLINIC: NEUMONIA TIPICA VS. ATIPICA, CRITERIOS A EVALUAR Fiebre > 39°C de aparicién brusca. Dolor pleural (torécico 0 epigéstrico). Auscultacién focal (crepitantes, hipoventitacién o soplo tubirica). Leucocitosis 2 12.000/mm? con neutrofilia 2 6.000/mm?, Rx de torax de consolidacién,Capitulo 4: Neumologia 4.4, Neumonia Adquirida en la Comunidad © 155 INTERPRETACION NAC Tipica 23 criterias. NAC Atipica Ocriteris. NAC Indeterminada 1-2 criterios. ESTUDIOS ANALITICOS: Hemograma La presencia de desviacién izquierda es un indicador fiable de etiologia bac- teriana, y un predominio linfocitario lo es de etiologia viral. Reactantes de | VSG, proteina C reactiva y PCR, analizados en ol contexto del paclente pue- fase aguda den ser indicadores de severidad y ser ities para el seguimiento, Procalcitonina | Ofrece mayor especiicdad que la proteina C reactiva para el diagndstica diferencial entre NAC bacteriana o virica, aunque es una prueba que estd disponible en muy nacas centros. CCrioaglutininas Resulta positiva en el 50% de las neumonias par M. pneumoniae, aunque no son especificas de esta infeccién, Eosinéfilos La elevacién es un dato caracteristico de la infeccién por C trachomatis. RADIOGRAFIA DE TORA) Condensacién lobar Es un indicador razonablemente especifico de infeccién bacteriana, al igual que lo es la presencia de un derrame pleural. Sin embargo, su au- sencia no descarta a infeccién bacteriana, Infitrados ‘Se asocian frecuentemente ainfecciones viricas intesticialesdifusos Neumatoceles| Es la presencia de imagenes aireadas con miltples focos de infiltradas alveclaes, lo cual es caractristica de S. ureus Derrame pleural | La neumonia por S. pyogenes, aunque poco comcin, #5 una infeccion gra- ‘ve que presenta frecuentemente derrame pleural. NOTA: En los nifios mas pequefios la condensacidn focal Unica es menos frecuente, encontréndose a esta edad un patron alveolo-intersticial denominado bronco-neumonia cuya etiologta pudiera ser igualmente virica o bacteriana, ESTUDIOS MICROBIOLOGICO: Frotis * Bacteria: Unicamente itil para el aislamiento de 8. pertussis. nasofaringeo + Virus: La deteccién de antigenos virales permite establecer el diagnéstico etiolégico, Cultivode esputo | El sislamiento de une bacteria en una muestra adecuads (> 25 leucocitos por campo y < 10 células epiteliales) es indicativo de infeccién bacteriana. Hemocultivo | Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%).156 « Pediaclinico - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabon Deteccidn Los test répidos para la deteccién de antigeno neumocécico en orina ysan- deantigenos | gre presentan una sensibilidad y especifcidad reducida. Un resultado pos! bacterianos tivo puede ser reflejo de una colonizacién o de una infeccién neumocécica reciente en otro lugar diferente al pulmén (otitis, sinusitis, etc). Ladetermi- nacién del antigeno de neumocaco en liquide pleural tiene una sensibilidad Yespecificidad similar ala PCR, PCR La Reaccidn en Cadena de [a Polimerasa (PCR) presenta una alta sensibiidad yespecificidad para la identificacién de material genético viral y deS. pneu- moniae en secreciones respiratorias, Serologta Método sensible y especifico que determina anticuerpos frente a diversos patégenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus, entre otras) Otras técnicas | En casos graves y de mala evolucién la obtencién de secreciones tré- queo-bronquiales mediante lavado broncoalveolaro fa realzacién de tora- cocentesis en niios con derrame pleural permiticin obtener material para cultva y realizacion de PCR. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: Clinicas Taquipnes, aspecto séptico, dificultad respiratoria severe, deshidratacién, vvomitos, dificultad para alimentacion. Radiolégicos Afectacién multifocal, derrame pleural, patron intersticial importante, abs- eso, neumatocele. Otrosfactores | < Lafio, no respuesta a antibioterapia oral en 48-72 h o no cumplimentacion, del tratamiento, enfermedad de base (inmunodeficiencia, fibrosis quistica, cardiopatia congénita), ambiente familiar desfavorable. CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP: Dificultad respiratoria grave o agotamiento o hipaxemia a pesar de oxigenoterapia, Afectacion radiologica répidamente pragresiva, Derrame pleural paraneuménico que precise drenaje y provoque distrés. Neumotérax. Descompensacidn de enfermedades crénicas. Alteraciones metabélicas, Disminucién del nivel de conciencia, TRATAMIENTO: NAC DE CARACTERISTICAS TIPICAS: NEUMONIA NO COMPLICADA Amoxicilina oral 80 mg/kg/dia en 3 dosis, Vacunado frente a | * Trstamiento ambulst H. influenzaeCapitulo 4; Neumologia 444, Neumania Adqulida en la Comunidad * 157 + Tratamiento hospitaario: Ampicitina EV 200 mg/kg/dia en 3-4 dosis 2-4 dias (> 24 h apirexia), seguida de Amoxicilina oral a 80 me/kg/dia en 3 dosis de forma ambulatoria hasta completar 7-10 dias No esta vacunada |+ Tratamiento ambulatorio: Amoxiciina-Clavulénico oral 80 mg/kg/dia, frente [Link]-| 7-10dias. 202 + Tratamiento hosptalario; Amoxiciina-Clavulénico EV 200 mg/he/dia Al ternative: Cefotaxima 200 mg/kg/dia EV. NEUMONIA CON DERRAME PLEURAL Cefotaxima EV 200 me/ke/dia en 3 dosis. NEUMONTA ABSCESIFICADA (NECROTIZANTE) Cefotaxima 200 mg/kg/dia EV en 3 dosis + Clindamicina EV 40 mg/ke/dia en 3-4 dos, Alternativa Meropenem EV 60-80 mg/kg/dia en 3 dosis. Fuente: Protocolos diagndstco-terapéuticos de la AEP: Infectologia pedidtrca, Primera ope NAC DE CARACTERISTICAS ATIPICAS: Nifios $3 afios | Tratamiento sintomatico. Nios >[Link] | Macrdlido VO o EV. Fuente: Protocotos diagndstico-terapéuticos de la AEP: Infectologia pediatrica. NAC NO CLASIFICABLE: Nifio 3 afios Igual ala NAC tpica, Nifo > 3 afios Macrélido, Grave (cualquier edad) Cefataxima/ceftriaxona V+ Macrolido I. Fuente: Protacolos diagnéstico-terapéuticos de la AEP: Infectologia pedidtric. COMPLICACIONES: DERRAME PLEURAL: ETIoLoGiA El patégeno més frecuente en la actualidad es S, pneumoniae seguido de S. aureus y 5, Pyogenes. ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia simple | Suele ser util para el diagnéstico. No obstante, en algunos casos esnecesario recurrir a la radiografia en deciibito 0 a la ecografia de torax. Radiogratia en | Permite descubrir derrames ocultos y es itil para valorar la cantidad del decibito derrame, considerindose como significative cualquier grosor superior a 10mm.158 « Pediaclinico - Protocolo de Actuacién Dr. José H. Pabén Ecografia de torax Indicada en cagos de derrames con grosor superior a 10 mm pare determi- nar si existe 0 no tabicacién, También es itil para localzar pequefos derra- mes ocultos y como guia en la puncidn de los mismos, TAC Es la que aporta la mejor y mayor informa, ‘TRATAMIENTO Toracocentesis diagnéstica y terapéutica Indicada en casos de derrame significativo. Todo derrame pleural obtenido por toracocentesis debe ser analizado y posteriormente valorado segiin los pardmetros bioquimicos de iquido pleural*. En la primera puncién de- berd extraerse el maximo de lquido, colocindose tubo de drenaje pleural si su andlisis indica derrame complicado. Si el derrame no es complicada ‘no es neceserio dejar el tubo y si vuelve a reproducirse se puede manejar con sucesivas punciones, NOTA: Si tras la colocacién de drenaje pleural deja de saliciquido y el paciente continda con fiebre debe realizarse una ‘ecografia para ver siel derrame esta tabicado, en cuyo caso se debe reali- zar una toracoscopia. Si na se dispone de esta se pueden utilizar alternati- vamente fibrinoliticos**. Antibiatcoterapia Los antibidticos de eleccidn son la Cefotaxima a 200 mg/kg/dia repartida en 3 dosis. Si existe sospecha clinica o bacterioldgica de origen estafilocdcico se debe asociar cloxacilina EV. Fuente: rotocolosdiagndstico-terapéuticos de la AEP: Infctologiapedidtrica, * Parémetros bioguimicos del liguido pleural: Segin estos pardmetros el derrame pleural se Givide en: pa Glucosa WH Cultivo ‘No complicado 272 240me/dl | <3vecesLOH | — Negativo suero Compicado <72 <40mg/dl | >3vecessuero | Positive Complicado {gual al anterior mas multioculeciones. complejo Empiema Presencia de pus libre. ** Fibrinoliticas: Urokinasa 2 veces al dia durante 3 dias {6 dosis en total), En 105 con peso menor 8 10kg utilzaremos 10,000 U diluidos en 10 cc de salino al 0,9%. En nifios con paso igual o superior 210 kg, se administraré 40.000 U diluidos en 40 cc de salino al 0,9%, ABSCESIFICACION: Es raro que se presente aislada, siendo mis habitual que acompafie al derrame pleura. El tratamiento debe ser asociarcefalosporinas EV de tercera generacion y clindamicina por la elevads concentracin bacteriana (inéculo.Capitulo 4: Neumologia 45, Neumonia Adquirida en el Hospital ¢ 159 4.5. Neumonia Adquirida en el Hospital CONCEPTOS: NAH Infeccién del parénquima pulmonar que se desarralla en las primeras 48-72 horas de ingreso hospitalario, o aguella que aparece en los 7 dias posterio- res al alta hospitalaria, NAVM. Aparece en los pacientes tratatios con ventilacién mecénica durante mas de 48 horas. Abreviaturas: NAH {Neumonia Adquirida en el Hospital). NAVM {Neumonia Asociada a Ventila- cién Mecanica). CLASIFICACION: NAH Precoz Se produce entre las 48 y las 96 horas de ingreso. NAH Tardia Se produce posterior a las 96 horas de ingreso. ETIOLOGia: Gérmenes causantes més frecuentes segiin la situacién del paciente durante el ingreso: ai sian aaeS ‘Agentesetiolégicos probables ingreso Ventiaciin mecnica | Pseudomonas oeruginosa, Stopfyococcs aureus, Klebsiella preumo- nige, Enterobacter cloacae, Acinetobacter spp. TCE, coma, diabetes, IR Staphylococcus aureus. de amplio espectro Inmunodeprimides | Pseudomonas aeruginase, SARM, hongos, Legionella spp. Corticaterapia Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Aspergillus sop. prolongada Aspiracién verificada | Anaerobios. Ingreso prolongado | Pseudomonas aeruginaso, SARM, Acinetobacter spp.,Stenotrophomo- ‘0s, mattophilia, ‘ntbioterapia previa | Pseudomonas aeruginoso, enterobacteria. Enfermedad de base | 8GN, enterobacterias, Haemophilus influenzae. subyacente Enfermedad pulmonar _| Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. Abreviaturas: TCE (Traumatismo Craneoencefélico). IR {Insuficiencia Renal). BGN (Bacilos Gram- egativos), SARM (Staphylococcus aureus meticiin-resistente).160 * Pediaclinico - Protocolo de Actuacién Or. José H. Pabon DIAGNOSTICO: PASO 1; DEFINIR CASO DE NAH SEGUN EL GRUPO DE EDAD, NEONATOS Inicio > 72 h después de nacery uno de los siguientes critarins radiolégicos: + nftrados nuevos o progresivos. * Consolidaciones. * Darrame pleural o liquido en csuras. Ys Empooramiento del intercambio gaseoso: isminucién de a $pO,; aumento de los requerimientos cde.0;; aumento de los pardmetros ventlatorios, Y: Cuatro de los siguientes signos v sintomas: + Fiebre (> 38°C), hipotermia (< 36,5 °C) oinestabilidad dela temperatura, + Aumento o inicio de bradicaria (< 80 lpm) o taquicarda (> 200 lpm). + Aumento o inicio de taquipnea {> 60 rpm) o apnea {> 20 segundos). + Aumenta o inicio de signos de disnea, + Aumento de ls secreciones respiratorias. + Secreciones traquesles purulentas, + Aislamiento de patégeno en secreciones respiratoria. * Aumento de proteina C reactiva (> 20 mg/l). + Indice I (neutréfilos inmaduros/neutréfilos totales) > 0,2. LACTANTES DE 2 A 11 MESES Uno de ls siguientes criteriosradiolégicos: + Inftrados nuevos 0 progresivos. * Consoldaciones. + Cavitaciones, + Newmatoceles. Y Empeoramiento del intercambio ease0s0:Disminucién de la SpO,; aumento de los requerimientos de O,; aumento de los pardmetros ventilatorios. Tres de os siguientes signosv sintomas: + Fiobre (> 38°C), hipotermia (< 365°C) oinestabilidad dela temperatura. * Leucapenia (< 4.000 leucocitos/mm:} 0 leucacitoss (> 15.000 leucocitos/mm?) con desvie- cidn a la iaquierda (2 10% bandas}. * Inicio de esputo purulento o cambios en las caracterstcas del esputo 0 aumento de las secreciones respiratorias 0 aumento de las necesidades de aspiracién, + Apnea odisnea. + Sibilantes,crepitantes 0 roncus.Capitulo 4: Neumologta 445, Neumonia Adquirds en el Hospital © 161 * Tos. + Braticardia (< 200 Ipm)o taquicardia (> 170 lpm). Nifios DE1A 16 ANOS Uno de os siguientes criteriosradiolégicos: * Infltrado nuevo o progresivo y persistent. * Consolida * Cavitacidn. Tres de ls siguientes signos y sintomas: + Fiebre (> 38,4 “C),hipotermia (< 36,5 °C) o inestabilidad de la temperatura, + Leucopenia (< 4,000 leucacitos/mm'}o leucoctosis (> 15.000 leucoritos/mm') * Inicio de esputa purulento o cambios en las caracterstcas del esputo o aumento de las secreciones respiratorias aumento de las necesidades de aspiracién, * Inicio o empecramienta de tos disnea, apnea o taquipnea, * Crepitanteso sonidos respratorios bronquiales. + Empeoramiento del intercambio gascoso (cisminucién de la SpO,; aumento de los requeri- mmientos de 0,; aumento de los pardmetros ventilatorios). > Fuente: COC el European Center for Disease Prevention and Contral (ECDC). PASO 2; CLASIFICAR LA NAH SEGUN EL CULTIVO CUANTITATIVO. NAH DEFINITIVA \Nifio que retine los criterias diagndsticos de NAH (Paso 1) y que presenta una de las siguientes caractersticas: 1_[ Elmismo patégeno aislado en secreciones bronquiales yen sangre. 2 | Patégeno o virus aslado en biopsia pulmonar o cuitivo positive en liquido pleural o eviden- cia de neumonia en anatomia patoldgica (formacidn de absceso, cltivo positvo en parén- quima pulmonar u observacién de hifas). 3. | Patogeno o virusaisiado en LBA (bacterias 2 20* UFC/mi) 02 5% de células obtenidas por LBA con bactarias intraceluiares al microscopio, o en catétertelescopado can un umbral de> 10% UFC/ml,o en aspirado distal con un umbral de> 10* UFC/ml,o positvidad para microorganis- ‘mos particulares (Legionella, Aspergillus, micabacteria, Mycoplasma, Pneumacystisjraveci) NAH PROBABLE Nifio que reine os criterios diagndsticos de NAH (tabla 1) y que presenta una de las siguientes caracteristicas: 1_| Patégeno aislado en LBA (bacterias > 10! UFC/ml). 2. | Patégeno o virus aislado de secreciones bronguiales o cultivo cuantitativo de aspirado tra- ques! con un umbral de bacterias 2 10% UFC/mi. NAH POSIBLE Nifio que reine los crterios dlagndstcos de NAH (Paso 1) sin cutivo cuantitativo de segreciones respiratorias ni microbiologie postvaDr. José H. Pabén 162 Pediaclinico - Protocolo de Actua ‘Abreviaturas: LBA (Lavado Bronco-Alveolar}, NAH (Neumania Adquirids en el Hospital); UFC (Uni- dades Formadoras de Colonias). NOTA: Consideraciones a tener en cuenta en el diagndstico de NAH: 1 | Las muestra de secreciones respiratorias para cultivo en pacientes intubados se pueden ‘obtener mediante métodos na invasivos (aspirado traqueal), o métodos invasivs (lavado broncoalveolar [LBA], LBA no broncoscépico o broncoscopia con recogida de muestra me- ciante catéter telescopado). Las muestras obtenidas por aspirado traqueal deberdn tener < 10 células escamasas por campo y > 10-25 neutréfils por campo y las obtenidas mediante LBA.< 2% de células escamosas, caracterstcas que descartan contaminacién con células del tracto respiratorio supe 2 | Se ha propuesto come marcadar de neumania asociads a ventilacién el inhibidor del ac- tivador del plasminégeno (PAI-1, a deteccn de PALI en LBA distingue entre neumonia asociada a ventilacién y colonizacidn bacteriana, en pacientes intubados y sometidos a ventilacién mecénice. ‘TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA: ELECCION DEL ANTIMICROBIANO ‘Segin estos factores de riesgo para desarrallar neumonia por patégenos multirresistentes* se dividréna los pacientes en dos grupos: Paciente de bajo | Cefalosporina de 3? generacion o Beta-lactémico asociado a un inhibidor de riesgo la betalactamasa, Paciente delta | Cefalosporina con espectro antipseudomona {ceftazidima + Aminoglucés- riesgo do. Situaciones especiales: * Enterabacterias beta-lactamasa de espectro amplio (BLEA) son en- démicas: Carbapenem o Piperacilina junto a un inhibidor de la be- talactamasa. * Prevalencia de SARM o neumocaco resistente a las cefalosporinas: Se afiadiré al tratamiento Vancomicinao Linezolid. + Inmunasupresién o neonato sometido 2 emplia cobertura antibistice: Antifingicos. DURACION DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO El tiempo transcurrido desde la hospitalizacin hasta la aparcién de la NAH nos orientard sobre {as bacterias responsables: seat Duraciin del Bioe tratamiento sAdias | [Link] oH. influenzae 70 dias Ecole K. pneumoniae 1diasCapitulo 4: Neumologia 46. Tosferina © 163 25dias | Patdgenos multiresistentes (MDR en sus siglas en | 14 dias de tratamiento inglés): S. aureus resistente a la metcilina (MRSA}; Aeruginosa; K. pneumoniae; Enterobacter spp.; Acine- tobacter spp. * Factores de riesgo para desorroliar neumonia oor potéaenos muttitresistent Antibioterapia en los Gltimos 90 dias. Alta prevalencia de bacterias multiresistentes en hospital o UCI. 1 2 3 | Enfermedad o terapia inmunosupresoras, 4 Factores de riasgo para desarrollar NAVM. ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA: Cuando se haya identificacio un germen especiico, se modiicaré el tratamiento basindose en el ~ntibiograma. Siempre que sea posible se recomienda ls monoterapia (carbapenem, cefalosporina ‘ ureidopenicina) frente ala combinacién de antibiticos(cefalosporina, carbapenem o pericilinas [ezlocina, carbenciina, amoxicina-lavulénico yticariina] con un aminoglucdsido). TRATAMIENTO FARMACOLOGICO NO ANTIBIOTICO: 1 | Protefna C actvada recombinante humana: Indicada en pacientes con sepsis, allo multor- ginico y NAH, 2_| Factor de estimulacién de colonias de granulocitos (G-CSF): Se considera su administracién en caso de pacientes neutropénicos, No administra en casos de sepsis asociada, 4.6. Tosferina CONCEPTOS: Tosferina Es una enfermedad infectocontagiosa aguda de las vias respiratorias causa- {coqueluche) da por el bacilo gramnegetivo Bordetella pertussis, Sindrome Término que incluye otras infecciones que cursan con un cuadro clinico similar pertusoide a la tosferna (por fa general, de intensidad ms lev yduracén ms cota. {sindrome Etiologia: viral (Virus respiratorio sincitial, Parainfluenzavirus, Bocavirus, Adeno- coqueluchoide) | virus) o bacteria aipicas (Chlamydia pneumonine o Mycoplasma pneumoniae) U otros géneros de Bordetala (8, parapertussis, 8 branchiseptico,B. holmes) PERIODOS/CLINICA: 7-40 dias (rango 5-21 dia).