NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO MODERADO + SEXO

ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO IV+ HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO
Neonatología Neonatología DE MADRE PRE ECLÁMPTICA. (intrahospitalaria)
Segundo
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 4: Actividad/ reposo PUNTUACIÓN DIANA
Clase 4 : Respuesta cardiovascular/pulmonar RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE MEDICIÓN Días de
Mantener Aumentar
CÓDIGO DEL DX: 00032 Seguimiento

Patrón respiratorio ineficaz Dominio: Gravemente comprometido a No 2 5

1
(La inspiración o espiración no proporciona una ventilación Salud fisiológica (II) comprometido:(1-5)
adecuada ) Clase: 04021l Saturación 3 5
de O2 1-Gravemente comprometido 2
Cardiopulmonar (E)
R/C: Inmadurez neurológica. 2-Sustancialmente comprometido 4 5
Resultado: 3-Moderadamente comprometido 3
M/P: Aleteo nasal, Taquipnea, Disnea, presencia de
ventilador mecánico. 0402 4-Levemente comprometido
Estado respiratorio: 040206 Cianosis 5- No comprometido
intercambio gaseoso 5
4

2 5
1
-Desviación Grave del rango a
sin desviación del rango normal: 3 5
1- Desviación Grave del rango 2
normal 4 5
2- Desviación Sustancial del rango 3
normal Sustancia
3- Desviación Moderado del rango 4 5
040301 Frecuencia
normal
respiratoria
4- Desviación Leve del rango
normal
5- Sin Desviación del rango
normal
040311 Retracción
torácica
De Grave a Ninguno
1-Grave
2-Sustancial
3-Moderado
4-Leve
5- Ninguno
 CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: K. Control respiratorio Campo: 2. Fisiológico: Complejo Clase: K. Control respiratorio Campo: 2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Monitorización respiratoria (3350)
Oxigeno terapia ( 3320)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y Valorar el estado de salud o enfermedad del Mantener la permeabilidad de las vías Para facilitar el intercambio gaseoso y por ende
esfuerzo de las respiraciones. paciente aéreas. mejorar la respiración.

Anotar el movimiento torácico, mirando la Para verificarla alteraciones que presenta el Controlar la eficacia de la oxigenoterapia Prevenir la hipoxemia, tratar la hipertensión
simetría, utilización de músculos paciente que nos ayuda a detectar una (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial) pulmonar y reducir el trabajo respiratorio y
accesorios y retracciones de músculos enfermedad pulmonar con una elevada miocárdico.
intercostales y supraclaviculares. precisión

Observar si se producen respiraciones Comprende tanto la captación de oxígeno Administrar oxígeno suplementario según Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos
ruidosas como la eliminación de dióxido de carbono. órdenes. utilizados al máximo la capacidad de transporte
de la sangre arterial.
Realizar percusión en tórax anterior y Es el método de exploración física que Comprobar periódicamente el dispositivo de Prevenir daño pulmonar,hipoxemia.
posterior desde los vértices hasta las bases permite valorar la eficacia de la respiración. aporte de oxígeno para asegurar que se
de forma bilateral. administra la concentración prescrita.

Colocar al paciente en posición semiflower Ayuda la expansión pulmonar, permite una Observar si hay signos de hipovent:ilación Verificar si presenta una menor cantidad de
mejor respiración y evita el cansancio. inducida por el oxígeno aire que entrando a los pulmones. Puede
ocurrir esta condición cuando la persona respira
Controlar las lecturas del ventilador Previene la lesión pulmonar inducida por el de manera lenta o insuficiente, o bien cuando la
mecánico, anotando los aumentos y ventilador. obstrucción de una vía aérea impide que sea
disminuciones de presiones inspiratorias suficiente la cantidad de aire que llega a los
en volumen corriente pulmones.

Clase: [Link] respiratorio Campo: 2. Fisiológico: Complejo Clase: D. Apoyo nutricional Campo: 2. Fisiológico: Complejo
INTERVENCION INDEPENDIENTE: INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Ayuda a la ventilación ( 3390) Manejo de las vías aéreas (3140)

ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Permite valorar la incapacidad de un músculo Realizar fisioterapia torácica.

Observar si hay fatiga muscular Facilitar la movilización de secreciones
respiratorio para continuar desarrollando la
respiratoria
fuerza y velocidad de contracción adecuadas

Eliminar las secreciones fomentando la

Es un medio de diagnóstico que permite succión. Evitarla obstrucción total o parcialmente la vía
Auscultar sonidos respiratorios, tomando aérea
nota de las zonas de disminución o evaluar la expansión pulmonar, ventilación
ausencia de ventilación y presencia de así como identificar ´posibles Realizar la aspiración endotraqueal Mantener las vías respiratorias permeables y
sonidos extraños. complicaciones. evitar las alteraciones en el intercambio gaseoso
debido a una ventilación inadecuada por la
presencia de secreciones en la vía endotraquea.

Controlar periódicamente el estado Permite observar cambios principales en el Identificar al paciente que requiera de manera Mantener la permeabilidad de las vías aéreas,
respiratorio y de oxigenación funcionamiento respiratorio y verificar si el real o potencial la intubación de las vías permitiendo al recién nacido una respiración
oxígeno se encuentra en una condición aéreas libre y sin asistencia continua.
normal en el cuerpo.

Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016
 REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)
DÍA 1 DÍA 2
D Patrón respiratorio ineficaz.-R/C: Inmadurez neurológica. M/P: Aleteo nasal, Patrón respiratorio ineficaz.-R/C: Inmadurez neurológica. M/P: Aleteo nasal, Taquipnea,
Taquipnea, Disnea, presencia de ventilador mecánico. Disnea, presencia de ventilador mecánico.
A  Monitorización respiratoria (3350)  Monitorización respiratoria (3350)
 Oxigeno terapia ( 3320)  Oxigeno terapia ( 3320)
 Ayuda a la ventilación ( 3390)  Ayuda a la ventilación ( 3390)
 Manejo de las vías aéreas (3140)  Manejo de las vías aéreas (3140)

R
 04021l Saturación de O2  04021l Saturación de O2
2-Sustancialmente comprometido / 5- No comprometido 3-Moderadamente comprometido / 5- No comprometido
 040206 Cianosis  040206 Cianosis

2-Sustancialmente comprometido / 5- No comprometido 3- Moderadamente comprometido / 5- No comprometido

 040301 Frecuencia respiratoria  040301 Frecuencia respiratoria

2- Desviación Sustancial del rango normal Sustancia / 5- Sin Desviación del rango 3- Desviación moderadal del rango normal Sustancia / 5- Sin Desviación del rango
normal normal

 040311 Retracción torácica  040311 Retracción torácica

2-Sustancial / 5- Ninguno 3-Moderada / 5- Ninguno

DÍA 3 DÍA 4

D Patrón respiratorio ineficaz.-R/C: Inmadurez neurológica. M/P: Aleteo nasal, Patrón respiratorio ineficaz.-R/C: Inmadurez neurológica. M/P: Aleteo nasal,
Taquipnea, Disnea, presencia de ventilador mecánico. Taquipnea, Disnea, presencia de ventilador mecánico.

A  Monitorización respiratoria (3350)  Monitorización respiratoria (3350)

 Oxigeno terapia ( 3320)  Oxigeno terapia ( 3320)
 Ayuda a la ventilación ( 3390)  Ayuda a la ventilación ( 3390)
 Manejo de las vías aéreas (3140)  Manejo de las vías aéreas (3140)
 R
 04021l Saturación de O2  04021l Saturación de O2
4-Levemente comprometido / 5- No comprometido 5- No comprometido
 040206 Cianosis  040206 Cianosis
4- Levemente comprometido / 5- No comprometido 5- No comprometido
 040301 Frecuencia respiratoria  040301 Frecuencia respiratoria
4- Desviación leve del rango normal Sustancia / 5- Sin Desviación del rango 5- Sin Desviación del rango normal
normal  040311 Retracción torácica
 040311 Retracción torácica 5- Ninguno
4-Leve / 5- Ninguno

NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO
Neonatología Neonatología
IV+ HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO DE MADRE PRE ECLÁMPTICA.
Segundo (intrahospitalaria)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 2: Nutrición PUNTUACIÓN DIANA
Clase 1: Ingestión RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE MEDICIÓN Días de
Manten Aument
Seguimie
CÓDIGO DEL DX: 00107 er ar
nto
Patrón de alimentación ineficaz del lactante Dominio: Inadecuado hasta Completamente 1 5
1
(Deterioro de la habilidad del lactante para succionar o coordinar la Salud fisiológica (II) adecuado :
respuesta de succión y deglución, lo que comporta una nutrición oral 100802 Ingestión 2 5
Clase: 2
inadecuada para las necesidades metabólicas.) alimentaria por 1-Inadecuado
Nutrición (K)
sonda 2-Ligeramente adecuado 3 5
R/C: Prematuridad. 3-Moderadamente adecuado 3
M/P: Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y Resultado:(1008) 100805 4-Sustancialmente adecuado
la respiración. Presencia de sonda oro gástrica y nutrición Estado nutricional: Administración de 4 5
5- Completamente adecuado 4
parenteral. ingestión alimentaria y de líquidos NPT
líquidos 5
5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: D. Apoyo nutricional Campo: 1. Fisiológico: Básico Clase: D. Apoyo nutricional Campo: 1. Fisiológico: Básico

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Alimentación enteral por sonda (1056)
Administración de nutrición parenteral total NPT ( 1200)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Proporcionar aporte calórico de forma

temprana ayuda en el proceso de la
homeostasis de glucosa, vital para el buen
Insertar una sonda nasogástrica funcionamiento orgánico. La glucosa Mantener la permeabilidad de la vía central Evitar la colonización de bacterias
proporciona energía, al haber déficit hay
alteración en el funcionamiento del
organismo.

Observar si hay presencia de sonidos Para verificar el funcionamiento del tubo Observar si hay infiltración e infección. Observar la permeabilidad de la vía permite
intestinales cada 4 a 8 horas. digestivo conocer si hay obstrucción, para actuar
oportunamente.
Vigilar el estado de líquidos y electrolitos. Mantener el equilibrio fisiológico Mantener una técnica estéril al preparar y Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos
homeostático colgar las soluciones NPT. del paciente para evitar complicaciones

Comprobar la existencia de residuo Para valorar la tolerancia gástrica del Utilizar una bomba de infusión para el aporte Las bombas de infusión permiten seleccionar el
gástrico cada 4 a 6 horas durante las 24 prematuro de las soluciones NPT. volumen a ser infundido
horas ,después cada 8 horas durante la
alimentación continuo
Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° Facilita la alimentación. Pesar diariamente. Detectar aumento o pérdidas de peso.
durante la alimentación.

Al finalizar la alimentación esperar de 30 a Precauciones para evitar complicaciones de la Controlar ingesta y eliminación Prevenir el desequilibrio electrolítico
60 minutos antes de colocar al paciente en aspiración
posición horizontal.

Utilizar una técnica higiénica en la Prevenir infecciones y sus posibles Controlar signos vitales Permite observar cambios principales en el
administración de este tipo de consecuencias. funcionamiento de los sistemas corporales.
alimentación.
Antes de cada alimentación intermitente, Para verificar si hay un retraso en el Comprobar la glucosa en orina para En orina se pueden determinar una serie de
comprobar si hay residuos. vaciamiento gástrico ya que esto nos puede determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y parámetros que resultan útiles en la valoración
indicar un signo de problema. proteínas nutricional.

Desechar los recipientes de alimentación Evitar la propagación de microorganismos. Evitar pasar rápidamente la solución NPT Produce un deterioro del tracto gastrointestinal
enteral y los equipos de administración retrasada. debido al reposo al que es sometido y evitar el
cada 24 horas. riesgo de flebitis química.

Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016

REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)

DÍA 1 DÍA 2
D Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C: Prematuridad. M/P: Incapacidad Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C: Prematuridad. M/P: Incapacidad para
para coordinar la succión, la deglución y la respiración. Presencia de sonda oro gástrica y coordinar la succión, la deglución y la respiración. Presencia de sonda oro gástrica y nutrición
nutrición parenteral. parenteral.
A  Alimentación enteral por sonda (1056)  Alimentación enteral por sonda (1056)
 Monitorización nutricional ( 1160)  Monitorización nutricional ( 1160)

R  100802 Ingestión alimentaria por sonda

 100802 Ingestión alimentaria por sonda
1-Inadecuado / 5- Completamente adecuado
2-Ligeramente adecuado / 5- Completamente adecuado
 100805Administración de líquidos NPT
 100805Administración de líquidos NPT
1- Inadecuado / 5- Completamente adecuado
2-Ligeramente adecuado / 5- Completamente adecuado

DÍA 3 DÍA 4
D Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C: Prematuridad. M/P: Incapacidad Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C: Prematuridad. M/P: Incapacidad para
para coordinar la succión, la deglución y la respiración. Presencia de sonda oro gástrica y coordinar la succión, la deglución y la respiración. Presencia de sonda oro gástrica y nutrición
nutrición parenteral. parenteral.
A  Alimentación enteral por sonda (1056)  Alimentación enteral por sonda (1056)
 Monitorización nutricional ( 1160)  Monitorización nutricional ( 1160)

R  100802 Ingestión alimentaria por sonda

 100802 Ingestión alimentaria por sonda
3-Moderadamente adecuado / 5- Completamente adecuado
4-Sustancialmente adecuado / 5- Completamente adecuado
 100805Administración de líquidos NPT
 100805Administración de líquidos NPT
3- Moderadamente adecuado / 5- Completamente adecuado
4-Ligeramente adecuado / 5- Completamente adecuado

DÍA 5

D Patrón de alimentación ineficaz del lactante R/C: Prematuridad. M/P: Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración. Presencia de sonda oro gástrica y nutrición
parenteral.

A  Alimentación enteral por sonda (1056)

 Monitorización nutricional ( 1160)

R  100802 Ingestión alimentaria por sonda

5- Completamente adecuado

 100805Administración de líquidos NPT

5- Completamente adecuado
 NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO
ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO
Neonatología Neonatología
IV+ HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO DE MADRE PRE ECLÁMPTICA.
Segundo (intrahospitalaria)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 11: Seguridad / Protección PUNTUACIÓN DIANA
Clase 6 : Termorregulación RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE MEDICIÓN Días de
Manten Aument
Seguimie
CÓDIGO DEL DX: 00006 er ar
nto
Hipotermia Dominio: Gravemente a ninguno : 2 5
1
(Temperatura corporal por debajo del rango normal ) Salud fisiológica (II)
Clase: 080118 Hipotermia 1-Grave 3 5
2-Sustancial 2
R/C: Enfermedad, secundario a la prematuridad. Regulación metabólica (I)
M/P: Temperatura corporal por debajo del rango normal (36 3-Moderado 4 5
O Resultado: 4-Leve 3
C), taquicardia.
0801 080104 Letargo 5- Ninguno
Termorregulación: Recién 5
4
nacido

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: M. Termorregulación Campo: 2. Fisiológico: Complejo Clase: V. Apoyo nutricional Campo: 2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Regulación de la temperatura ( 3900)
Monitorización de signos vitales (6680)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Vigilar la temperatura del recién nacido Es el equilibrio entre el calor producido y el Controlar periódicamente la presión Permite observar cambios principales en el
hasta que se estabilice calor perdido por el organismo. sanguínea, pulso, temperatura y estado funcionamiento de los sistemas corporales.
respiratorio.
Colocar al recién nacido en incubadora La incubadora es un equipo médico que posee Observar periódicamente el color, la Una temperatura estable fomenta el correcto
una cámara, dentro del cual se coloca al temperatura y la humedad de la piel funcionamiento de las células, los tejidos y los
neonato con el fin de proporcionarle, un órganos; un cambio del patrón normal de la
medio ambiente controlado. misma suele indicar la aparición de una
enfermedad
Observar y registrar si hay signos y La capacidad del hipotálamo para regular la Observar si hay cianosis periférica o central. La cianosis es causada por la presencia de
síntomas de hipotermia temperatura resulta gravemente afectada sangre desoxigenada
cuando la temperatura corporal desciende de
 lo normal.

Poner un gorrito para evitar la pérdida de Para evitar la pérdida de calor ya que el Observar si hay relleno capilar normal Se utiliza para vigilar la deshidratación y la
calor del recién nacido. hipotálamo es el que regula la temperatura y cantidad de flujo sanguíneo al tejido.
se encuentra en la cabeza.

Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016
 REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)
DÍA 1 DÍA 2
D Hipotermia R/C: Enfermedad, secundario a la prematuridad. M/P: Temperatura corporal Hipotermia R/C: Enfermedad, secundario a la prematuridad. M/P: Temperatura corporal
por debajo del rango normal (36 OC), taquicardia. por debajo del rango normal (36 OC), taquicardia
A  Regulación de la temperatura ( 3900)  Regulación de la temperatura ( 3900)
 Monitorización de signos vitales (6680)  Monitorización de signos vitales (6680)

R  080118 Hipotermia  080118 Hipotermia

2-Sustancial / 5- Ninguno 3-Moderado / 5- Ninguno

 080104 Letargo  080104 Letargo

2-Sustancial / 5- Ninguno 3-Moderado / 5- Ninguno

DÍA 3 DÍA 4
D Hipotermia R/C: Enfermedad, secundario a la prematuridad. M/P: Temperatura corporal Hipotermia R/C: Enfermedad, secundario a la prematuridad. M/P: Temperatura corporal
por debajo del rango normal (36 OC), taquicardia. por debajo del rango normal (36 OC), taquicardia
A  Regulación de la temperatura ( 3900)  Regulación de la temperatura ( 3900)
 Monitorización de signos vitales (6680)  Monitorización de signos vitales (6680)

R  080118 Hipotermia  080118 Hipotermia

4-Level / 5- Ninguno 5- Ninguno

 080104 Letargo  080104 Letargo

4-Leve/ 5- Ninguno 5- Ninguno

NIVEL DE ESPECIALIDAD SERVICIO PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

ATENCIÓN
 MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO
Segundo
Neonatología Neonatología IV+ HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO DE MADRE PRE ECLÁMPTICA.
(intrahospitalaria)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 11. Seguridad/Protección PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: 1. Infección ESCALA (S) DE Días de
RESULTADO (S) INDICADORES Manten Aument
MEDICIÓN Seguimie
CÓDIGO DEL DX: 00004 er ar
nto
Dominio: Salud fisiológica Escalas : Grave hasta 3 5
1
Riesgo de infección (II) Ninguno
(Riesgo de ser invadido por organismos patógenos). 070834 Elevación del 4 5
2
Clase: Respuesta inmune recuento de leucocitos 1. Grave
R/C: Procedimientos invasivos 2. Sustancial 5
(H) 3
3. Moderado
4. Leve
Resultado: 5. Ninguno
(0708) Severidad de la
infección: recién nacido
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: V. Control de infecciones Campo: 4. Seguridad Clase: V. Control de infecciones Campo: 4. Seguridad

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Control de infecciones (6540)
Protección contra infecciones (6550)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Minimiza el riesgo de infección en pacientes

Cambiar el equipo de cuidados del paciente Enseñar el lavado de manos a la familia. Reduce la transmisión de microorganismos.
susceptibles.

Vigilancia y control en la aparición de La detección temprana de síntomas y signos Instruir a la familia acerca de los signos y Permitirá la detección de algún signo y
signos y síntomas de infección. de infección permitirán alerta para el inicio de síntomas de infección y cuando debe síntomas de infección
las acciones y tratamiento inmediatamente. informarse de ellos.

Monitorización de signos vitales. Los cambios en las constantes vitales, como Garantizar una manipulación aséptica de la Evita la introducción de microorganismos y de
un incremento en el ritmo cardíaco, un vía periférica. contaminación que puede causar infección.
descenso en la presión arterial y un
incremento de la temperatura indican
hipovolemia.
Instruir a los padres acerca de la técnica Reduce la transmisión de microorganismos. Poner en práctica precauciones universales
Reduce el riesgo de contaminación cruzada.
correcta de lavado de manos.
Educar a las visitas que se laven las manos Reduce el riesgo de contaminación cruzada. Enseñar a la familia a evitar infecciones. Facilitará la colaboración de la familia en
al entrar y al salir de la habitación. Previene la transmisión de agentes reduce el riesgo de contaminación cruzada.
potencialmente infecciosos.
Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016

REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)

DÍA 1 DÍA 2
D Riesgo de infección R/C: Procedimientos invasivos
Riesgo de infección R/C: Procedimientos invasivos
A  Control de infecciones (6540)  Control de infecciones (6540)
 Protección contra infecciones (6550)  Protección contra infecciones (6550)

R  070834 Elevación del recuento de leucocitos

 070834 Elevación del recuento de leucocitos
3- Moderado / 5. Ninguno
4. Leve / 5. Ninguno

DÍA 3
D Riesgo de infección R/C: Procedimientos invasivos
A  Control de infecciones (6540)
 Protección contra infecciones (6550)

R  070834 Elevación del recuento de leucocitos

5. Ninguno

NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO IV+
Segundo
M. General Pediatría HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO DE MADRE PRE ECLÁMPTICA. (intrahospitalaria)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO: 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés RESULTADO (S) INDICADORES ESCALA (S) DE PUNTUACIÓN DIANA
CLASE: 2. Respuestas de afrontamiento Días de
Manten Aument
MEDICIÓN Seguimie
CÓDIGO DEL DX: 00146 er ar
nto
Ansiedad (de los padres) Dominio: (121108) Nunca manifestado a 3 1
1
(Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza Salud psicosocial (III) Irritabilidad constantemente manifestado
acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual Clase: 2 1
con frecuencia es inespecífico o desconocido para el individuo); 1. Nunca 2
sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un Bienestar psicosocial (M)
(121117) 2. Raramente 1
peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro Resultado: Ansiedad verbalizada 3. En ocasiones 3
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la (1211 ) Nivel de ansiedad
amenaza).
4. Con frecuencia
R/C: Cambios en el estado de salud del niño. 5. Constantemente
M/P: Expresión de preocupaciones debidas a cambios en
acontecimientos vitales del niño.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: T. Fomento de la comodidad Campo: [Link] Clase: Campo [Link]

R. Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
INTERVENCION INDEPENDIENTE
INTERVENCION INDEPENDIENTE
Disminución de la ansiedad (5820)
Aumentar el afrontamiento (5230)
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad Proporcionará seguridad y reducirá el Evaluar la capacidad de los padres para tomar Facilitará el planteamiento y cumplimiento de
miedo o temor. decisiones metas

Explicar todos los procedimientos, Proporcionar información objetiva respecto del Disminuyen los temores por los tratamientos a
Disminuyen los temores por los
incluyendo las posibles sensaciones que se diagnóstico, tratamiento y pronóstico. los que va a ser sometidos el paciente.
tratamientos a los que va a ser sometidos el
han de experimentar durante el
paciente.
procedimiento.
Escuchar con atención. Favorece la relación enfermera – paciente Animar la implicación familiar Facilitará el planteamiento y cumplimiento de
– familia. metas.

Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016

REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)

DÍA 1 DÍA 2
 D Ansiedad (de los padres) R/C: Cambios en el estado de salud. M/P: Expresión de Ansiedad (de los padres) R/C: Cambios en el estado de salud. M/P: Expresión de
preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales del niño. preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales del niño.
A  Disminución de la ansiedad  Disminución de la ansiedad
 Aumentar el afrontamiento  Aumentar el afrontamiento

R  Irritabilidad  Irritabilidad
3: En ocasiones demostrado a 1: Nunca 2: Raramente a 1: Nunca
 Ansiedad verbalizada  Ansiedad verbalizada
3: En ocasiones demostrado a 1: Nunca 2: Raramente a 1: Nunca
DÍA 3

D Ansiedad (de los padres) R/C: Cambios en el estado de salud. M/P: Expresión de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales del niño.

A  Disminución de la ansiedad
 Aumentar el afrontamiento

R  Irritabilidad
1: Nunca
 Ansiedad verbalizada
1: Nunca

NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO
Segundo Neonatología Neonatología IV+ HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO DE MADRE PRE ECLÁMPTICA.
(intrahospitalaria)
 CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 3: Eliminación e intercambio PUNTUACIÓN DIANA
Clase 2: Función gastrointestinal ESCALA (S) DE Días de
RESULTADO (S) INDICADORES Manten Aument
MEDICIÓN Seguimie
CÓDIGO DEL DX: 00196 er ar
nto
Motilidad gastrointestinal disfuncional Dominio: Salud fisiológica 101503 Frecuencia de Gravemente comprometido a 2 5
1
(I V) deposiciones. No comprometido:(1-5)
(Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica 3 5
en el sistema gastrointestinal). 1-Gravemente comprometido 2
Clase : Nutrición (K) 101510 Aspirador
2-Sustancialmente 4 5
M/P: Residuo gástrico, Eliminación dificultosa de las heces, gástrico : cantidad de comprometido 3
Resultado: (1015) residuo
Distensión abdominal. 3-Moderadamente
5
comprometido 4
R/C: Prematuridad. Función Gastrointestinal
4-Levemente comprometido
5- No comprometido

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: B. Control de la eliminación Campo: 1. Fisiológico Básico Clase: D. Apoyo nutricional Campo: 1. Fisiológico Básico

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Manejo intestinal (0430)
Terapia nutricional ( 1120 )
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Permite verificar la presencia de posibles

Controlar los movimientos intestinales ,
complicaciones ya que el intestino se mueve Controlar los alimentos líquidos ingeridos y Asegurarse el ingreso adecuado de calorías y
incluyendo la frecuencia consistencia,
de forma natural, de modo que su contenido calcular la ingesta calórica diaria. líquidos.
forma, volumen y color
siempre es impulsado hacia el final.

Observar si hay sonidos intestinales Si, por algún motivo, los movimientos cesan, Administrar nutrición parenteral cuando Aporta al paciente por vía intravenosa los
a causa de algún obstáculo, el contenido del sea preciso. nutrientes básicos que necesita. Las sustancias
intestino se estanca, se produce la obstrucción suministradas deben proporcionar la energía
intestinal, por lo cual hay una disminución de requerida y la totalidad de los nutrientes
los movimientos peristálticos. esenciales, deben ser aptas para su
metabolismo.
Observar si hay signos y síntomas de Es la alteración del intestino que consiste en Suspender la alimentación por sonda a Para evitar molestias gastrointestinales.
estreñimiento una excesiva retención de agua en el intestino medida que tolere la ingesta oral
grueso y el consiguiente endurecimiento de
las heces, por lo cual se hace muy difícil su
expulsión.
Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016

REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)

DÍA 1 DÍA 2
D Motilidad gastrointestinal disfuncional M/P: Residuo gástrico, Eliminación dificultosa de Motilidad gastrointestinal disfuncional M/P: Residuo gástrico, Eliminación dificultosa de las
las heces, Distensión abdominal. R/C: Prematuridad. heces, Distensión abdominal. R/C: Prematuridad.

A  Manejo intestinal (0430)  Manejo intestinal (0430)

 Terapia nutricional ( 1120 )  Terapia nutricional ( 1120 )

R  101503 Frecuencia de deposiciones.  101503 Frecuencia de deposiciones.

2-Sustancialmente comprometido / 5- No comprometido 3-Moderadamente comprometido / 5- No comprometido
 101510 Aspirador gástrico : cantidad de residuo  101510 Aspirador gástrico : cantidad de residuo
2-Sustancialmente comprometido / 5- No comprometido 3- Moderadamente comprometido / 5- No comprometido

DÍA 3 DÍA 4

D Motilidad gastrointestinal disfuncional M/P: Residuo gástrico, Eliminación dificultosa de Motilidad gastrointestinal disfuncional M/P: Residuo gástrico, Eliminación dificultosa de las
las heces, Distensión abdominal. R/C: Prematuridad. heces, Distensión abdominal. R/C: Prematuridad.
A  Manejo intestinal (0430)  Manejo intestinal (0430)
 Terapia nutricional ( 1120 )  Terapia nutricional ( 1120 )

R  101503 Frecuencia de deposiciones.  101503 Frecuencia de deposiciones.

4-Levemente comprometido / 5- No comprometido 5- No comprometido
 101510 Aspirador gástrico : cantidad de residuo  101510 Aspirador gástrico : cantidad de residuo
4—Levemente comprometido / 5- No comprometido 5- No comprometido

NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO
 4 5
4

5
5

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: D. Apoyo nutricional Campo: 1. Fisiológico: Básico Clase: D. Apoyo nutricional Campo: 1. Fisiológico: Básico

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Monitorización nutricional ( 1160)
Terapia de deglución ( 3590 )
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

Pesar al paciente a intervalos Proporcionar un chupachús al paciente para

Es la medición de la masa corporal del Promover la succión no nutritiva y la
que succione y a sí fomentar la fortaleza de la
individuo comodidad.
lengua.

Vigilar las tendencias de perdida y Promover el crecimiento y desarrollo Controlar si hay signos de fatiga al Previene posibles complicaciones debido a la
ganancia de peso alimentarse incapacidad de coordinar succión , deglución y
respiración,
Observar si hay palidez ,enrojecimiento y La palidez es la ausencia de color en la piel Enseñar a la familia / cuidador a cambiar Promover la participación de los padres en los
sequedad del tejido conjuntivo del neonato esta puede ser causada por de posición, alimentar y vigilar al paciente. cuidados.
insuficiencia circulatoria, anemia
Observar si la piel está seca, descamada, Prevenir posibles secuelas de la mal Observar si hay signos y / o síntomas de Permite valorar la introducción de aire u otra
con despigmentación. nutrición. Es la pérdida de reservas o aspiración. sustancia gaseosa en los pulmones.
. debilitación de un organismo por recibir poca
o mala alimentación. Los cambios a nivel
celular aparecen cuando se vacían las reservas
del organismo, afectando a procesos
metabólicos y disminuyendo la capacidad del
organismo de defenderse ante infecciones.
Controlar la turgencia de la piel Evalúa la pérdida de líquidos o la Vigilar la hidratación corporal (ingesta, Conservar el equilibrio hidroelectrolítico.
deshidratación. salida, turgencia de la piel y membranas
mucosas).

Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016
 REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)
DÍA 1 DÍA 2
D Deterioro de la deglución M/P: Incapacidad para coordinar la succión ,deglución y la Deterioro de la deglución M/P: Incapacidad para coordinar la succión ,deglución y la
respiración ;Succión débil que se refleja en una mordida ineficaz R/C: Prematuridad respiración ;Succión débil que se refleja en una mordida ineficaz R/C: Prematuridad

A  Monitorización nutricional ( 1160)  Monitorización nutricional ( 1160)

 Terapia de deglución ( 3590 )  Terapia de deglución ( 3590 )

R  100004 Succión y colocación de la lengua correctamente  100004 Succión y colocación de la lengua correctamente
1-. Inadecuado / 5 Completamente adecuado [Link] adecuado / 5 Completamente adecuado
 100006 Deglución durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho  100006 Deglución durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho
1-. Inadecuado / 5 Completamente adecuado [Link] adecuado / 5 Completamente adecuado

DÍA 3 DÍA 4

D Deterioro de la deglución M/P: Incapacidad para coordinar la succión ,deglución y la Deterioro de la deglución M/P: Incapacidad para coordinar la succión ,deglución y la
respiración ;Succión débil que se refleja en una mordida ineficaz R/C: respiración ;Succión débil que se refleja en una mordida ineficaz R/C: Prematuridad
Prematuridad
A  Monitorización nutricional ( 1160)  Monitorización nutricional ( 1160)
 Terapia de deglución ( 3590 )  Terapia de deglución ( 3590 )

R 
100004 Succión y colocación de la lengua correctamente  100004 Succión y colocación de la lengua correctamente
1. Moderadamente adecuado / 5. Completamente adecuado 4-Sustancialmente adecuado / 5 Completamente adecuado
 100006 Deglución durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho  100006 Deglución durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho
3. Moderadamente adecuado / 5. Completamente adecuado 4-Sustancialmente adecuado / 5 Completamente adecuado

DÍA 5

D Deterioro de la deglución M/P: Incapacidad para coordinar la succión ,deglución y la respiración ;Succión débil que se refleja en una mordida ineficaz R/C: Prematuridad
A  Monitorización nutricional ( 1160)
 Terapia de deglución ( 3590 )
 R  100004 Succión y colocación de la lengua correctamente
5. Completamente adecuado
 100006 Deglución durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho
5. Completamente adecuado

NIVEL DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN RECIÉN NACIDO PREMATURO

ESPECIALIDAD SERVICIO
ATENCIÓN MODERADO + SEXO FEMENINO+ ENFERMEDAD DE MEMBRANA Y HALINA GRADO
Neonatología Neonatología
IV+ HIPOTERMIA + SEPSIS TARDÍA + HIJO DE MADRE PRE ECLÁMPTICA.
(intrahospitalaria)
Segundo
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Dominio 4: Actividad/reposo PUNTUACIÓN DIANA
Clase 2: Actividad/ ejercicio ESCALA (S) DE Días de
RESULTADO (S) INDICADORES Manten Aument
MEDICIÓN Seguimie
CÓDIGO DEL DX: 00085 er ar
nto
Deterioro de la movilidad física Dominio: Salud funcional 2 5
1
(I) 020809 Coordinación Gravemente comprometido a
(Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del No comprometido:(1-5) 3 5
cuerpo o de una o más extremidades.). 2
Clase: Movilidad (C) 020802 Mantenimiento
de la posición corporal 1-Gravemente comprometido 4 5
M/P: Limitación de la amplitud de movimientos; 3
Resultado :(0208) 2-Sustancialmente
Enlentecimiento del movimiento.
Movilidad comprometido 5
3-Moderadamente 4
R/C: Prematuridad ; Disminución de la masa muscular.
comprometido
4-Levemente comprometido
5- No comprometido

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: E Control de inmovilidad Campo: 1. Fisiológico: Básico Clase: I Control de la piel / heridas Campo: 2. Fisiológico: Complejo

INTERVENCION INDEPENDIENTE:
INTERVENCION INDEPENDIENTE:
Cambio de posición ( 0840 )
Prevención de caídas ( 3590 )
ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTÍFICO
 Girar al paciente inmovilizado al menos Algunos pacientes pueden sufrir incidentes
Para no desarrollar úlceras por presión al Utilizar barandillas laterales de longitud y altura
cada 2 horas durante la noche debido al excesivo
paciente. adecuadas para evitar caídas de la cama
movimiento

Vigilar el estado de oxigenación antes' y Al realizar movilizaciones frecuentes mejora Cerrar firmemente los paneles de acceso a las Para prevenir caídas de los neonatos.
después de un cambio de posición. el tono muscular, la respiración y la incubadoras cuando se deje al bebé en la
circulación incubadora

Colocar en una posición que facilite la Permite el ingreso de oxígeno al árbol Disponer una iluminación adecuada para Una iluminación apropiada no solo nos ayuda a
ventilación/ perfusión, bronquial y a los alveolos. aumentar la visibilidad. ver mejor mientras trabajamos, sino que
también nos ayuda a prevenir problemas de
salud.
Elaboró: Jesenia Senaida Sagñay Conde Docente: MsC. Cielito Betancourt Fecha de Elaboración: 21 de Enero del 2016

REGISTROS DE ENFERMERÍA (INFORMES DE ENFERMERÍA)

DÍA 1 DÍA 2
D Deterioro de la movilidad física M/P: Limitación de la amplitud de movimientos; Deterioro de la movilidad física M/P: Limitación de la amplitud de movimientos;
Enlentecimiento del movimiento. R/C: Prematuridad; Disminución de la masa muscular. Enlentecimiento del movimiento. R/C: Prematuridad ; Disminución de la masa muscular

A  Cambio de posición ( 0840 )  Cambio de posición ( 0840 )

 Prevención de caídas ( 3590 )  Prevención de caídas ( 3590 )

R  020809 Coordinación  020809 Coordinación

2-Sustancialmente comprometido/ 5- No comprometido 3-Moderadamemte comprometido/ 5- No comprometido

 020802 Mantenimiento de la posición corporal  020802 Mantenimiento de la posición corporal

2-Sustancialmente comprometido/ 5- No comprometido 3-Moderadamente comprometido/ 5- No comprometido 5 Completamente adecuado

DÍA 3 DÍA 4

D Deterioro de la movilidad física M/P: Limitación de la amplitud de movimientos; Deterioro de la movilidad física M/P: Limitación de la amplitud de movimientos;
Enlentecimiento del movimiento. R/C: Prematuridad; Disminución de la masa muscular. Enlentecimiento del movimiento. R/C: Prematuridad; Disminución de la masa muscular.
A  Cambio de posición ( 0840 )  Cambio de posición ( 0840 )
 Prevención de caídas ( 3590 )  Prevención de caídas ( 3590 )

R  020809 Coordinación  020809 Coordinación

4-Levemente comprometido/ 5- No comprometido 5- No comprometido

 020802 Mantenimiento de la posición corporal  020802 Mantenimiento de la posición corporal

4-Levemente comprometido/ 5- No comprometido 5- No comprometido

DÍA 5

D Deterioro de la deglución M/P: Incapacidad para coordinar la succión ,deglución y la respiración ;Succión débil que se refleja en una mordida ineficaz R/C: Prematuridad
A  Monitorización nutricional ( 1160)
 Terapia de deglución ( 3590 )

R  100004 Succión y colocación de la lengua correctamente

5. Completamente adecuado
 100006 Deglución durante un mínimo de 5 a 10 minutos por pecho
5. Completamente adecuado