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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento
de la rinitis
J. Guerrero Ríos
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Introducción ..........................................................................................................................................................
El término “rinitis” significa inflamación de la mucosa nasal, TABLA 1
pero para su diagnóstico no se examinan los marcadores Clasificación de las rinitis
inflamatorios, sino que se consideran sus síntomas clínicos; Alérgica Atrófica
hablamos pues de rinitis ante un trastorno caracterizado Infecciosa: vírica, bacteriana Irritativa
por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas: Ocupacional no alérgica NARES: no alérgica eosinofílica
estornudos, prurito, rinorrea y congestión nasal. Medicamentosa Por reflujo gastroesofágico
Si nos fijamos en el tiempo de evolución distinguimos entre Inducida por fármacos Tabáquica
rinitis aguda o vírica y rinitis crónica relacionada con Hormonales Del anciano
distintos factores: rinitis alérgica, otras infecciones, Emocionales Idiopática
inducida por fármacos, ocupacional, medicamentosa,
hormonal, eosinofílica no alérgica, etc. (tabla 1).
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Rinitis alérgica TABLA 2
Clasificación de la rinitis alérgica del documento ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma)
Son cuadros que cursan con síntomas nasales de hiper-
Intermitente síntomas presentes:
sensibilidad, como prurito, estornudos, rinorrea acuosa o Cuatro días a la semana o menos
hidrorrea y obstrucción1 (fig. 1). Están mediados por el sis- O cuatro semanas como máximo
tema inmunitario y los anticuerpos implicados son del tipo Persistente síntomas presentes:
inmunoglobulina E (IgE). Más de cuatro días a la semana
El primer paso para su diagnóstico es una correcta histo- Y más de cuatro semanas
ria clínica para evaluar la sintomatología, la gravedad y la du- Leve o que no cursa con ninguna de las características:
ración del problema. Alteraciones del sueño
El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Interferencia con las actividades diarias, lúdicas y/o deportivas
Asthma) publicado en el 2001 expone una nueva clasificación Interferencia con el trabajo o con la escuela
de rinitis alérgica2 en función de su duración (intermitente Síntomas molestos
y persistente) y de su gravedad (leve o moderada-grave) Moderada-grave que están presentes una o más de las siguientes:
(tabla 2). Alteraciones del sueño
En la anamnesis no deben faltar los antecedentes fami- Interferencia con las actividades diarias, lúdicas y/o deportivas
liares de atopia, los factores desencadenantes y las enferme- Interferencia con el trabajo o con la escuela
dades asociadas. El asma y la rinitis suelen coexistir, se ob- Síntomas molestos
serva una clínica de asma en un 20-40% de los pacientes
afectos de rinitis alérgica. Hay múltiples estudios que de-
muestran una estrecha interacción entre el tracto respirato- determinación de anticuerpos específicos del tipo IgE (RAST).
rio superior y el inferior. El Prick test es el método más utilizado; se realiza una pun-
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en la práctica ción epidérmica, sin rebasar la barrera dérmica, en donde
de pruebas epicutáneas o en la determinación de la IgE es- habremos depositado previamente una gota con solución
pecífica en suero. La sensibilización a los alergenos se de- antigénica. Cuando el antígeno (Ag) se introduce en un indi-
muestra mediante las pruebas epicutáneas o Prick test o la viduo previamente sensibilizado, las IgE al unirse al Ag pro-
Medicine. 2007;9(91):5895-5899 5895
Diagnóstico de rinitis alérgica
Obstrucción, estornudos, picor, hidrorrea
Prick test +
Evitación de alergenos
Síntomas intermitentes Síntomas persistentes
Leve Moderada/grave Leve Moderada/grave
(En orden de preferencia) (En orden de preferencia) Corticoide nasal
Anti H1 oral Anti H1 oral
o o
Anti H1 nasal Anti H1 nasal Revisión en 2-4 semanas
y/o y/o
VC nasal (< 10 días) VC nasal (< 10 días)
o
Corticoide nasal Mejoría Fracaso
o
Cromonas (uso limitado)
Tratamiento 1 mes Revisión del
con reducción gradual diagnóstico,
Revisión en 2-4 semanas
de las dosis búsqueda de
infecciones
u otras causas
Mejoría Fracaso
↑ Dosis corticoide nasal
Mantener 1 mes Incremento Bromuro Hidrorrea
gradual de las dosis ipratropio
Prurito/
Anti H1 estornudos
Corticoides orales pauta corta Obstrucción
Fracaso
Fracaso o uso prolongado de fármacos sintomáticos:
Inmunoterapia Derivación quirúrgica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Tratamiento secuencial en la rinitis alérgica en el adulto.
VC: vasoconstrictor.
5896 Medicine. 2007;9(91):5895-5899
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS
vocan degranulación de los mastocitos, cuyos gránulos con- mal definido y otros de etiología y patofisiología parcial-
tienen múltiples mediadores, entre ellos histamina, que de- mente desconocida6 (fig. 2).
terminan la reacción inmediata que es la que produce los
cambios cutáneos que medimos en esta prueba3.
Rinitis ocupacional no alérgica
Tratamiento Está producida por agentes transportados por el aire en el
lugar de trabajo. La mayoría de los agentes productores de
Las estrategias terapéuticas pasan por unas guías de trata- este tipo de rinitis son compuestos de bajo peso molecu-
miento que actualmente están basadas en evidencias científi- lar. Se han identificado más de 250 diferentes productos
cas (ARIA). Se recomienda una secuencia de actuaciones en químicos. Algunos compuestos, como el cloro, pueden indu-
función de la afectación y gravedad. El primer paso será evi- cir rinitis irritativa en un 30-50% de los trabajadores ex-
tar los alergenos siempre que sea posible. puestos.
El tratamiento medicamentoso se basa en antihistamíni-
cos de segunda generación, ya que son más potentes, tienen
una mayor rapidez de acción y atraviesan la barrera hemato- Rinitis medicamentosa
encefálica en menor proporción. Actúan reduciendo el nú-
mero e intensidad de los estornudos, el prurito nasal, palati- Se define como hiperreactividad nasal, inflamación mucosa,
no y ocular, la hidrorrea y la irritación conjuntival. Son poco efecto rebote y tolerancia inducida o agravada por el abuso
eficaces en la obstrucción nasal. La azelastina y la levocabas- de vasoconstrictores tópicos. Inicialmente los vasoconstric-
tina existen en presentación intranasal y están recomendadas tores nasales se basaban en la efedrina y derivados que pro-
en las afectaciones leves y limitadas a un solo órgano o aso- ducían un efecto rebote con frecuencia. Los actuales, tipo oxi
ciadas a una medicación continua. o xilometazolina, desarrollan rinitis medicamentosas más ra-
En la rinitis persistente grave están indicados los corti- ramente y con un uso superior a los 10 días.
coides intranasales, con aumentos y reducciones graduales de La terapia consiste en la retirada del vasoconstrictor y la
las dosis. Si no hay respuesta se puede asociar una pauta cor- sustitución por un corticoide tópico para paliar el proceso de
ta con corticoides por vía oral4,5. suspensión.
Si el síntoma predominante es la hidrorrea se puede re-
currir a los anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio
de aplicación intranasal. Rinitis inducida por fármacos
Una gama amplia de medicamentos pueden producir síntomas
nasales. Inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-
Rinitis infecciosa sina (benazepril, captopril, nalapril, etc.), antihipertensivos
(guanfacina, reserpina, hidralazina, metildopa, guanetidina)
Rinitis vírica antagonistas alfa adrenérgicos (prazosin, fentolamina), blo-
queadores beta (intraoculares, propranolol, alprenolol, pindo-
Se trata del resfriado común o infección vírica aguda del trac- lol, atenolol, etc.), anticonceptivos orales, ácido acetilsalicílico
to respiratorio superior. Es un cuadro leve, autolimitado y de- y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), psicotropos
saparece en una o dos semanas sin un tratamiento específico. (clorpromazina, thioridazina, clordiazepóxido, amitriptilina,
Los agentes causales más frecuentemente implicados son el alprazolam, etc.) e inmunosupresores (ciclosporina, ácido my-
rinovirus, el coronavirus y el virus respiratorio sincitial. El cofenólico).
diagnóstico lo haremos por la clínica de rinorrea, congestión
nasal, dolor de garganta, cefalea, dolor sinusal, tos, mialgias,
sensación distérmica, cansancio y anorexia. En el lactante Rinitis hormonal
puede asociarse fiebre. El tratamiento es sintomático (analgé-
sicos, descongestivos tópicos, antihistamínicos, mentol, etc.). Se producen cambios en la nariz durante el ciclo menstrual,
el embarazo, el hipotiroidismo y la acromegalia. También se
observa una atrofia nasal en las mujeres posmenopáusicas.
Rinitis bacteriana En el embarazo la rinitis va paralela al nivel de estrógenos en
sangre, y sus síntomas desaparecen con el parto.
Ver infecciones rinosinusales en otro artículo de esta mono-
grafía.
Rinitis no alérgica eosinofílica: NARES
Rinitis no alérgicas no infecciosas Son pacientes con sintomatología persistente de estornudos
en salvas, hidrorrea profusa, obstrucción nasal y picor de la
Cuando en una rinitis hemos descartado la causa alérgica y la mucosa nasofaríngea. En la citología nasal se observa un
infecciosa existe un número importante de procesos, alguno 25% o más de eosinófilos con un Prick test normal y ausen-
Medicine. 2007;9(91):5895-5899 5897
Diagnóstico y tratamiento de rinitis no alérgica no infecciosa
Citología nasal: Endoscopia nasal
> 20% eosinófilos
NARES Alteración estructural Poliposis Tumores
Corticoide nasal
Sin hallazgos
Estudio función mucociliar: Idiopática
Aclaramiento, movimiento
Microscopía electrónica
Test de la sacarina
Predominio Hidrorrea Prurito,
obstrucción estornudos
Discinesia ciliar primaria (síndrome de Kartagener) nasal
Fibrosis quística
Anti H1
Bromuro Anti H1
Corticoide nasal ipratropio
Fracaso tratamiento médico
Valorar cirugía del cornete inferior
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2. Diagnóstico y tratamiento en la rinitis no alérgica no infecciosa.
NARES: rinitis no alérgica eosinofílica.
cia de elevación tanto de la IgE específica como de la total. El tratamiento se basa en medicamentos sintomáticos,
Estos pacientes responden bien a la terapia corticoidea tópi- antihistamínicos para picor, estornudos e hidrorrea; corticoi-
ca intranasal. de tópico para la obstrucción y en los casos resistentes ciru-
gía sobre los cornetes inferiores (criocirugía, diatermia, frac-
tura externa, etc.).
Rinitis idiopática
Cuando se han excluido todas las causas posibles (alergia, in- Batería diagnóstica en la rinitis:
fección, lesión estructural poliposis, enfermedades sisté-
micas, etc.) y el paciente sigue manifestando una congestión 1. Historia clínica.
nasal persistente, rinorrea, y/o estornudos hablaremos de ri- 2. Rinoscopia anterior, endoscopia nasal.
nitis idiopática. 3. Pruebas alérgicas: Prick test, IgE sérica específica,
Se han barajado múltiples etiologías, entre otras un dis- prueba de provocación nasal.
balance entre el sistema nervioso simpático y parasimpático 4. Citología nasal.
con predominio de este último; anteriormente se conocía 5. Prueba de imagen: radiografía simple, tomografía com-
esta entidad como rinitis vasomotora. putarizada, resonancia magnética.
5898 Medicine. 2007;9(91):5895-5899
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS
6. Función mucociliar: aclaramiento, movimiento ciliar,
microscopía electrónica.
7. Permeabilidad nasal: rinomanometría, rinometría acús-
tica.
8. Estudio de olfacción.
9. Determinación de óxido nítrico.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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