APENDICITIS AGUDA

Definición: Inflamación del apéndice vermiforme.

Es el procedimiento quirúrgico más común en urgencia: 300,000 hospitalizaciones al año. Edad de presentación:
15-35 años. → Pico de incidencia máxima: segunda década de la vida

Factores de riesgo: Dieta con alto contenido de grasas y baja en fibra

Historia

1886. Regnald Heber

Primera
Fritz. Primera 1894. Mc. Burney 1984. Kurt Semm
apendicetomía
descripción precisa describe la primera hace la primera
por Claudius
del proceso de apendicetomía apendicetomía
Amyand, cirujano
extirpación de la (incisión y técnica) por laparoscopia
francés
vesícula

Anatomía

• Órgano derivado del intestino medio.

• Adquiere una forma alargada y tubular según la rotación del ciego en
sentido medial y se fija en CID
• Función: inmunológica
• Capas histológicas. Serosa, muscular y mucosa
• Mucosa: epitelio cilíndrico y células neuroendocrinas y calciformes
productoras de mucina
• Submucosa: tejido linfático → función inmunológica (depósito de
bacterias intestinales buenas que se encargan de recolonizar y mantener
la flora bacteriana
• Medidas → Longitud: 6-9 cm (<1 - >30) y diámetro: 3-8 mm
• Irrigación: arteria apendicular (mesoapéndice)
• Inervación → simpática por el plexo mesentérico superior (T10-L1) y parasimpática aferente por el nervio vago

DISPOSICIÓN ANATÓMICA:

La más común es:

Retrocecal 60%

Pélvica 30%

Retroperitoneal 7-10%

Fisiopatología

Evolución natural: La inflamación inicial de la pared apendicular → isquemia localizada → perforación → el

desarrollo de un absceso contenido o peritonitis generalizada.

El principal factor etiológico es: la obstrucción intestinal. Esta puede ser por:

- Fecalitos simples 40%

A medida que el apéndice se congestiona, se estimulan las fibras nerviosas aferentes viscerales que ingresan a la
médula espinal entre T8 y T10, lo que provoca un dolor abdominal central o periumbilical vago.

El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente.

 Pacientes
Hiperplasia folicular linfoide
jóvenes

Apendicitis simple 40%

Obstrucción Apendicitis gangrenosa sin

luminal Fecalitos perforación 65%

Neoplasia
Apendicitis gangrenosa con
perforación 95%
Restos de fruta y
Pacientes material vegetal
mayores

Bario ingerido

Parásitos (Áscaris)

Una vez obstruida, la luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión luminal e intramural. Esto provoca
trombosis y oclusión de los vasos pequeños, así como estasis del flujo linfático.

Las bacterias intraluminales invaden la pared apendicular y propagan aún más un exudado neutrofílico. Esto resulta
en la estimulación de los nervios somáticos, causando dolor en el sitio de irritación peritoneal.

Características del dolor: vago, sordo difuso en epigastrio o mesogastrio

Durante las primeras 24 horas tras la aparición de los síntomas, aproximadamente el 90% de los pacientes presenta
distención/inflamación y posiblemente necrosis del apéndice.

Náuseas y vómitos comienzan a aparecer aumentando la presión venosa.

+
Distensión Dolor: vago, Distensión:
Obstrucción Obstrucción (secresión sordo, por Aumento de
Náuseas y
proximal de de asa de moco y difuso, secresión de la presion
vómito
la luz cerrada produccion epigastrio o moco y venosa
de gas) mesogastrio aumento de
bacterias

Ingurgitación y congestión vascular → inflamación de la serosa → inflamación del peritoneo parietal → dolor en FID

1. Congestión o
Edema, hiperemia de la pared y congestión vascular de predominio venoso de la serosa
catarral
2. Flemonosa o Mayor congestión vascular, compromiso venoso y linfático, aparición de exudado fibrino-
supurativa purulento y comienza la proliferación bacteriana hacia la cavidad libre
Compromiso arterial, venoso y linfático con anoxia de tejidos que originan necrosis de la pared
3. Gangrenosa
del apéndice. Gran componente inflamatorio. Mayor cantidad de material purulento. Micro
o necrótica
perforaciones con liquido peritoneal purulento y fecaloide
La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.
4. Perforada Al ocurrir esto, se puede ocasionar una peritonitis localizada, generalizada o un plastón
apendicular
 Apéndice normal Escherichia coli Escherichia coli
25% anaerobios Bacteroides fragilis
Peptostreptococcus
Microbiología Escherichia coli
Apéndice inflamado Bacteroides fragilis
Bacteroides fragilis
60% anaerobios Fosobacterium Especies de Pseudomonas
nucleatum/necophorum

Presentación clínica

Síntomas Exploración física

• Dolor periumbilical difuso (vías aferentes) Aspecto enfermo y se mantienen inmóviles
• Anorexia y nauseas con o sin vómito Signos Dolor
• Diarrea → asociada a perforación en niños • Fiebre <38.5° • Punto de McBurney
• Estreñimiento • Taquicardia • Resistencia muscular FID
• Dolor en fosa iliaca derecha • Deshidratación • Rebote +
leve • Signo de Rosving
• Signo de Psoas
• Signo del obturador

Clasificación

Escala de Alvarado
Aspecto Manifestaciones Puntos
Migración del dolor a FID 1
Síntomas Anorexia 1
Náuseas y/o vómitos 1
Dolor en CID 1
Signos Dolor al rebote o descompresión 2
Fiebre 1
Leucocitosis 2
Laboratorio
Desviación a la izquierda 1
Total 10
<3: baja probabilidad
4-6: considerar más pruebas de imagen
>7: alta probabilidad de apendicitis

Diagnostico

BH PCR EGO Prueba de embarazo

•Leucocitosis >18,000 •No es sensible •Leucocito •A mujeres en

en perforación ni específica estereasa edad
•PMN y bandemia •Aumentada •Piuria reproductiva

Estudios de imagen

Placas simples de abdomen

No se recomiendan porque 68% de los
hallazgos son inespecíficos
• Engrosamiento de las paredes del
ciego
• 5% es visible un apendicolito
• Signo de la carga fecal en el ciego
• Aumento de la opacidad en CID
 ULTRASONIDO
Hallazgos
Diámetro transverso >6 mm
Apéndice no compresible: el apéndice
normal debe ser móvil y compresible
Cambios inflamatorios en la grasa
circundante: aumento de la
ecogenicidad
Aumento de la Vascularidad (depende
del estadio del proceso puede ser
positivo o negativo)
Apendicolitos: estructura reconocible en
un 30%, esto aumenta el riesgo de
perforación
Signos de perforación:
• Colección de fluido periapendicular
• Irregularidad de la pared
• Apendicolito extraluminal

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
TC abdominal total TC focalizado
• Cortes de 5 mm, se administra contraste IV • Búsqueda dirigida de apendicitis con cuadro
• Una hora antes, medio de contraste enterico, compatible
oral o rectal • Cortes de 5mm, desde polo inferior del riñón derecho
• Sensibilidad: 96% hasta la pelvis mayor
• Especificidad: 89% • Medio de contraste IV y oral
• Precision: 94% • Sensibilidad: 98%
• Especificidad: 98%
• Precision: 98%
TC abdominal contraste IV unicamente TC abdominal simple
• Equipo de 64 canales, se administra medui de • Es barato, rápido y no requiere preparación del paciente
cibtraste IV yodado • Imágenes en fase venosa
• Imágenes en fase venosa • Sensibilidad: 84 - 96%
• Sensibildiad del 100% • Especificidad: 93 - 99%
• Especificidad: 97% • Precision: 97%

Hallazgos:
• Engrosamiento de la pared > 1mm (1)
• Realce anormal de la pared. → S: 75% y E: 85%
• Edema submucoso o estratificación → signo de la diana
o Target (2)
1- 2-
• Apendicolitos (aumenta el riesgo de perforación)
• Signos de perforación (3)
- Presencia de gas extraluminal
- Visualización de un absceso o flemón
- Presencia de apendicolito extraluminal
- Defecto focal de realce de la pared

3-
 RESONANCIA MAGNÉTICA

Indicaciones:
• Alternativa a la TC en niños con sospecha clínica, pero USG no
concluyente
• Mujeres gestantes con sospecha de apendicitis, pero el USG no confirma
o descarta el diagnostico

Hallazgos
• Cuando contiene gas o materia fecal se ve de la misma intensidad del
musculo
• En la serie en donde se visualiza mejor es la T2
- Alta intensidad de la grasa periapendicular
- Cambios en la pared
- Aumento del diámetro transverso
- Se pueden observar abscesos periapendiculares

Diagnostico diferencial

depende de 4 factores: ubicación anatómica, edad, genero, etapa del proceso

Ubicación anatómica Edad Genero

Litiasis renoureteral Pacientes pediátricos: Pacientes femeninos
derecha Adenitis mesentérica aguda Enfermedad inflamatoria pélvica
 Infección respiratoria alta reciente  Infección bilateral
Divertículo de Meckel  Dolor difuso y no circunscrito  Nausea y vómitos
 Rigidez muscular  Dolor e hipersensibilidad
Etapa del proceso  Linfadenopatía generalizada  Movimiento del cuello uterino doloroso
 Laboratorios de escasa utilidad Rotura de folículo de Graaf
(linfocitosis relativa)  Dolor y sensibilidad muy difusos
 Cede espontáneamente  Leucocitos y fiebre mínimas o no hay
 A la mitad del ciclo menstrual
Otras: Pacientes ancianos  Mittelschmertz
Pacientes 1. Diverticulitis Torsión de quiste de ovario
inmunocomprometidos 2. Carcinoma perforante de ciego  Quistes serosos del ovario
Virus de la 3. Carcinoma de sigmoides  Asintomáticos
inmunodeficiencia  USG transvaginal o TC son diagnósticos
humana  Tratamiento quirúrgico de urgencia
 Fiebre, dolor Embarazo ectópico roto
periumbilical que  Menstruaciones anormales
irradia FID, rebote +
 Amenorrea
 No hay leucocitosis
 Dolor en FID o pélvico
relativa
 Aumento de GcH
 Disminucion de hematocrito
Tumor de ovario
Tratamiento

Manejo inicial Apendicitis conformada Apendicec-tomía

•En sospecha de apendicitis, • Ayuno 8 horas
no dar analésico ni • Soluciones requerimientos • Abierta
antibióticos, pues el cuadro nasales: Hartman o mixta • Abordaje media
se enmascara 30ml/kg infraumbilical
• Si va a pasar a quirófano, • Abordaje pfannenstiel
administrar analésicos y • Laparoscómica
antibiótioticos

Abordaje general del paciente con apendicitis