PRACTICA Nº 9
Paciente que presenta dolor en rodillas y muñecas de hace tres semanas que se
acompaña de inflamación con derrame articular, sin causa aparente, por otra parte,
presenta anorexia, náuseas, además de dificultad para escribir en computadora u otra
actividad que demande precisión.
Tiene como antecedente la presencia de lesión dermatológica que según refiere tenía
presencia de granos con puntos amarillentos de hace un mes aproximadamente.
En el examen clínico en el área cardiaca se ausculta roce en el primer ruido, en los
pulmones existe claro pulmonar, a nivel de las articulaciones indicadas, existe dolor
intenso al movimiento que está limitado, las mismas que se encuentran eritematosas,
con calor local y con aumento de volumen, además de ser inestables sobre todo a
nivel de tobillos.
PREGUNTAS
1. Indique el diagnostico presuntivo y clínico que usted piensa (justifique su
respuesta).
Diagnóstico presuntivo y clínico
Diagnóstico presuntivo: Fiebre Reumática Aguda (FRA) con carditis y poliartritis
migratoria.
Justificación:
• Antecedente de lesión cutánea pustulosa ("granos con puntos amarillentos"),
compatible con infección estreptocócica.
• Poliartritis de grandes articulaciones (rodillas y tobillos) con signos
inflamatorios.
• Derrame articular.
• Roce cardíaco compatible con carditis/pericarditis.
• Anorexia, náuseas y limitación funcional.
• Inestabilidad articular secundaria al dolor e inflamación.
Diagnóstico clínico: Fiebre Reumática Aguda con compromiso articular y cardíaco.
2. Describa la anatomía de la rodilla con todos sus componentes y para qué
sirven, efectuando un gráfico.
Anatomía de la rodilla
Componentes
Óseos
• Fémur.
• Tibia.
• Peroné (fíbula).
• Rótula (patela).
Meniscos
• Menisco medial.
• Menisco lateral.
Ligamentos
• Ligamento cruzado anterior (LCA).
• Ligamento cruzado posterior (LCP).
• Ligamento colateral medial (LCM).
• Ligamento colateral lateral (LCL).
Otros
• Cápsula articular.
• Membrana sinovial.
• Líquido sinovial.
• Tendón cuadricipital.
• Tendón rotuliano.
Funciones
• Meniscos: amortiguación y estabilidad.
• LCA y LCP: estabilidad anteroposterior.
• Ligamentos colaterales: estabilidad lateral.
• Líquido sinovial: lubricación y nutrición.
3. Indique como realiza el examen de rodilla y que maniobra realizara para ver si
existe derrame articular, crujido articular esquematice y explique.
Examen de rodilla
Inspección
• Aumento de volumen.
• Eritema.
• Deformidades.
• Marcha.
Palpación
• Temperatura.
• Dolor.
• Derrame.
Movilidad
• Flexión: 135°
• Extensión: 0°
Derrame articular
Maniobra del choque rotuliano
Técnica
1. Paciente en decúbito supino.
2. Se comprime el líquido suprarrotuliano.
3. Se presiona la rótula contra el fémur.
Positiva: sensación de rebote o flotación.
↓
Rótula
↓
[Líquido]
Crujido articular
Signo de Zohlen
Se comprime la rótula mientras el paciente contrae el cuádriceps.
Positivo: dolor o crepitación.
4. Que maniobra va a realizar para descartar si existe lesión meniscal,
esquematice y explique la misma.
Maniobra para lesión meniscal
Maniobra de McMurray
Técnica
1. Paciente en decúbito supino.
2. Rodilla flexionada completamente.
3. Rotación de la tibia mientras se extiende la rodilla.
Positiva: dolor o chasquido.
Flexión máxima
↓
Rotación tibial
↓
Extensión
Significado: lesión meniscal.
5. Por la inestabilidad de rodillas que maniobra usted realizaría, explique y
esquematice.
Prueba de Lachman
Técnica
1. Rodilla flexionada 20-30°.
2. Una mano fija el fémur.
3. La otra tracciona la tibia hacia adelante.
Positiva: desplazamiento excesivo.
Fémur fijo
||
||
Rodilla
/\
/ \
Tibia ↑
Indica: lesión del ligamento cruzado anterior.
6. Indique cual sería el balance muscular para los músculos que realizan Los
movimientos en las dos articulaciones indicadas; describa y esquematice como
efectúa el balance muscular.
Balance muscular
Rodilla
Movimiento Músculo Inervación
Flexión Isquiotibiales Ciático
Extensión Cuádriceps Femoral
Muñeca
Movimiento Músculos
Flexión Flexores del carpo
Extensión Extensores del carpo
Desviación radial Flexor y extensor radial
Desviación cubital Flexor y extensor cubital
Escala de Daniels
• 0: sin contracción.
• 1: contracción visible.
• 2: movimiento sin gravedad.
• 3: movimiento contra gravedad.
• 4: contra resistencia moderada.
• 5: fuerza normal.
7. Si usted pide un hemograma indique que piensa encontrar en base a su
diagnóstico.
Hemograma esperado
• Leucocitosis.
• Neutrofilia.
• Anemia leve normocítica normocrómica.
• Trombocitosis reactiva.
• VSG elevada.
8. Que otros exámenes de laboratorio solicita para ratificar su diagnóstico clínico
y como se encontrarían en este caso (justifique cada uno de ellos).
Otros exámenes de laboratorio
ASTO (Antiestreptolisina O)
• Elevada.
• Evidencia infección estreptocócica previa.
Proteína C Reactiva (PCR)
• Elevada.
• Inflamación activa.
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)
• Elevada.
Anti-DNasa B
• Elevada.
• Especialmente útil si la infección fue cutánea.
Cultivo faríngeo
• Puede ser positivo para estreptococo.
9. En caso de una artrocentesis indique como se encontraría el líquido sinovial.
Artrocentesis
Líquido sinovial
• Turbio.
• Amarillento.
• Leucocitos aumentado.
• Predominio de neutrófilos.
• Estéril.
• Viscosidad disminuida.
10. Solicitaría un ECG en caso afirmativo describa como esta conformado este
examen y que variaciones piensa encontrar.
ECG
Componentes
• Onda P.
• Complejo QRS.
• Onda T.
• Intervalo PR.
• Segmento ST.
Hallazgos esperados
• Prolongación del intervalo PR (hallazgo clásico de fiebre reumática).
• Posibles alteraciones de conducción.
• Taquicardia sinusal.
11. Describa que alteraciones encontraría a nivel de la válvula mitral desde el
punto de vista anatomopatológico.
Alteraciones anatomopatológicas de la válvula mitral
La válvula mitral es la más afectada.
Hallazgos
• Valvulitis reumática.
• Edema e inflamación.
• Presencia de cuerpos de Aschoff.
• Engrosamiento valvular.
• Fusión comisural.
• Acortamiento y fibrosis de cuerdas tendinosas.
Consecuencia
• Insuficiencia mitral inicial.
• Posteriormente estenosis mitral reumática.
12. Describa el plan terapéutico que usted indicaría, justificando cada ítem.
Plan terapéutico
Erradicación del estreptococo
• Penicilina benzatínica IM.
Antiinflamatorios
• Ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis antiinflamatorias.
Carditis importante
• Prednisona.
Reposo
• Disminuye la carga cardíaca.
Manejo de insuficiencia cardíaca (si existe)
• Diuréticos.
• IECA.
• Oxígeno según necesidad.
Rehabilitación
• Movilización progresiva cuando desaparezca la artritis.
13. Si usted cree que su paciente precisa controles médicos después de su alta,
explique cómo va a realizar los mismos.
Controles posteriores al alta
Seguimiento clínico
• Mensual inicialmente.
• Luego cada 3-6 meses.
Control cardiológico
• ECG seriado.
• Ecocardiograma periódico.
Control de laboratorio
• VSG.
• PCR.
• ASTO cuando sea necesario.
Profilaxis secundaria
Penicilina benzatínica cada 21-28 días.
Duración:
• Sin carditis: mínimo 5 años o hasta los 21 años.
• Con carditis: 10 años o más.
• Con valvulopatía residual: hasta los 40 años o de por vida según gravedad.