𝑺𝑰𝑺𝑻𝑬𝑴𝑨 𝑫𝑬 𝑫𝑹𝑬𝑵𝑨𝑱𝑬 𝑷𝑨𝑹𝑨

𝑨𝑮𝑼𝑨 𝑬𝑺𝑻𝑨𝑵𝑪𝑨𝑫𝑨
(𝑫𝑬𝑺𝑬𝑵𝑪𝑯𝑨𝑹𝑪𝑨𝑹R𝑰𝒁𝑨𝑪𝑰𝑶𝑵)

´´PREFECO MELHOR OCAMPO´´

MATERIA:
EPIDEMIOLOGÍA
PROFESOR:
DR. ARTURO ARMANDO MÉNDEZ PORTILLA
ESTUDIANTE:
Jania Yazmñin Cira Espinosa
El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos, y ocurre en zonas
tropicales y subtropicales del mundo. El dengue leve puede ocasionar fiebre alta y
síntomas similares a la gripe. Una forma grave del dengue, también llamada
"fiebre hemorrágica del dengue", puede ocasionar sangrado intenso, descenso
repentino de la presión arterial (choque) y la muerte.
Millones de casos de infección por dengue ocurren anualmente en todo el mundo.
El dengue es más frecuente en el sudeste asiático, las islas del Pacífico
occidental, América Latina y África. Pero la enfermedad se ha propagado a nuevas
zonas, incluidos los brotes locales en Europa y el sudeste de Estados Unidos.
Los investigadores están trabajando en vacunas contra el dengue. Por el
momento, en las zonas en las que el dengue es común, las mejores formas de
prevenir la infección son evitar las picaduras de mosquitos y tomar medidas para
reducir la población de mosquitos.

En este documento se desarrollará el tema a mayor detalle abarcando los

siguientes temas:
 Antecedentes
 Características y prevenciones
 Definición, epidemiología y características clínicas
 Atención del paciente con dengue
 Tratamiento
El virus del dengue (DENV), el agente causal de la problemática actual que
enfrenta el mundo es un arbovirus de la familia Flaviviridae, perteneciente al
género Orthoflavivirus. Se trata de un virus de forma esférica que cuenta con
envoltura lipídica de 40-60 nm de diámetro. Su nucleocápside es isométrica de 25
a 30 nm y su genoma de ARN monocatenario y polaridad positiva. Existen cuatro
serotipos del virus:
DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4 (Cada serotipo crea inmunidad específica a
largo plazo contra el mismo serotipo (homólogo), así como una inmunidad cruzada
de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses.
Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad
febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variación
genética en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genéticas parecen
ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico)
El dengue es una infección viral transmitida por la picadura del mosquito Aedes
aegypti, originario de África, que llegó al hemisferio Occidental al principio de las
exploraciones y la colonización de América.

 Características del Aedes aegypti:

 Apariencia Física:
o Es un mosquito de tamaño pequeño (aproximadamente 4 a 7 mm).
o Tiene un patrón distintivo de *rayas blancas y negras* en su cuerpo y
patas, que lo diferencia de otros mosquitos.
o Las alas son generalmente oscuras, sin manchas visibles.
o La hembra es la que pica, ya que necesita sangre para desarrollar
sus huevos.
 Hábitos de Alimentación:
o Las hembras del Aedes aegypti son hematófagas, es decir, se
alimentan de sangre, que necesitan para la producción de huevos.
Pican principalmente al amanecer y al atardecer, aunque pueden
alimentarse a lo largo del día en áreas oscuras y sombreadas.
o Tienen preferencia por alimentarse de humanos, lo que las hace
altamente eficientes en la transmisión de enfermedades.
o Al picar a una persona infectada, el virus ingresa al mosquito y se
multiplica dentro de él, volviendo al mosquito infectado capaz de
transmitir la enfermedad al picar a otra persona.
 Ciclo de Vida:
o El ciclo de vida del Aedes aegypti se compone de cuatro etapas:
huevo, larva, pupa y adulto. Todo el ciclo puede completarse en 8 a
10 días, dependiendo de las condiciones ambientales.
o Los huevos son extremadamente resistentes y pueden sobrevivir en
superficies secas durante varios meses, esperando condiciones de
humedad para eclosionar. Pueden depositarse en pequeñas
cantidades de agua estancada, como en recipientes, floreros,
neumáticos, charcos, etc.
o Las larvas y pupas necesitan agua para desarrollarse, lo que hace
que los criaderos en agua estancada sean esenciales para su
reproducción.

 Hábitat:
o El Aedes aegypti se adapta muy bien a los ambientes urbanos, ya
que prefiere poner sus huevos en recipientes artificiales como
baldes, tanques, neumáticos viejos y recipientes de agua en jardines.
o Suele vivir *dentro de las casas o cerca de ellas*, lo que lo convierte
en un vector particularmente peligroso en áreas urbanas
densamente pobladas.
o El mosquito no vuela muy lejos de su lugar de eclosión; por lo
general, su rango de vuelo es de unos 100 metros, lo que significa
que tiende a estar muy cerca de los humanos que lo crían
involuntariamente.

 Transmisión de Enfermedades:
o Este mosquito es un vector principal de enfermedades virales como
el dengue, zika, fiebre amarilla y chikungunya. Estas
enfermedades pueden ser muy debilitantes e incluso mortales, en el
caso de la fiebre amarilla y el dengue grave.
o El virus necesita un periodo de incubación en el mosquito (llamado
periodo de extrínseco) antes de que pueda ser transmitido a otra
persona. Este periodo varía entre 8 y 12 días, dependiendo de la
temperatura.

 Comportamiento de Picadura:
o El Aedes aegypti es un mosquito diurno, que pica principalmente
durante las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde,
aunque también puede picar en interiores, fuera de estas horas, si
las condiciones son adecuadas.
 o Su picadura es rápida, lo que permite que pueda alimentarse de
varias personas en un corto periodo de tiempo, aumentando la
posibilidad de transmisión del virus.

 Medidas de Prevención y Control:

 Eliminación de criaderos:
o Vaciar, cubrir o desechar objetos que puedan acumular agua, como
llantas, cubetas, floreros, y cualquier otro recipiente que pueda
albergar agua estancada.
o Cambiar con frecuencia el agua de bebederos de animales y
floreros.
o Mantener tapados los tanques de agua o cisternas.

 Uso de insecticidas:
o En áreas de alto riesgo, las autoridades sanitarias suelen fumigar
con insecticidas para reducir la población de mosquitos adultos.

 Uso de repelentes y ropa adecuada:

o Aplicar repelente en las zonas expuestas de la piel y sobre la ropa.
o Usar ropa de manga larga y pantalones, especialmente durante las
horas de mayor actividad del mosquito
.
 Uso de mosquiteros y mallas:
o Colocar mosquiteros en ventanas y puertas para evitar que los
mosquitos entren a las viviendas.
o Dormir bajo mosquiteros impregnados con insecticida, especialmente
en áreas de alta incidencia de dengue o zika.
El dengue es una enfermedad que acompaña al hombre desde hace siglos. El
registro más arcaico de esta enfermedad se encuentra en una enciclopedia china
de los Síntomas de Enfermedad y los Remedios, publicada por primera vez
durante la Dinastía Jin (265 a 420 DC). Los chinos la llamaban “agua venenosa”:
pensaban que, de algún modo, estaba conectada con insectos voladores
asociados al agua. Las primeras epidemias compatibles con el dengue en
Latinoamérica y el Caribe ocurrieron en las Antillas Francesas en 1635 y en
Panamá en 1699. Sin embargo, los primeros reportes clínicos en la literatura
médica atribuidos a esta enfermedad corresponden al año 1779 en la isla de Java,
Indonesia, en el sudeste asiático, y a 1780 en Filadelfia, Estados Unidos. En las
primeras décadas del siglo XX, los brotes fueron más comunes en Estados
Unidos, con importantes epidemias en Florida en 1934 y en Nueva Orleans en
1945.
Los conflictos bélicos, a partir de la Segunda Guerra Mundial, generaron las
condiciones para que el dengue resurgiera, principalmente por su impacto
ecológico, poblacional y social. También influyó la intensificación del transporte
comercial entre los puertos de la región del Caribe y el Sur de los Estados Unidos
con el resto del mundo. De hecho, en 1954 se describió el primer caso de dengue
grave, conocido como dengue hemorrágico, durante una epidemia de la
enfermedad en Filipinas y Tailandia, en Asia. El mosquito Aedes aegypti fue
erradicado de América del Sur a mediados del siglo pasado, pero a partir de
1980 se reintrodujo en la mayoría de los países, entre ellos la Argentina, por el
transporte desde zonas infectadas y la disminución de los sistemas de control.
Volvió a tomar notoriedad por el brote epidémico de dengue hemorrágico en 1981
en Cuba, seguido del segundo gran brote ocurrido entre 1989 y 1990 en
Venezuela, hitos que indicarían la diseminación progresiva de dicha enfermedad
como un fenómeno emergente en la región.

Ahora en más de 100 países:

Antes de 1970, sólo 9 países habían sufrido epidemias de dengue. Ahora, los
reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que la enfermedad
es endémica en más de 100 países de las regiones de África, las Américas, el
Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las regiones más
gravemente afectadas son las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental.
‘Endémica’ significa que tiene una circulación constante a lo largo del
tiempo y de un modo bastante predecible, en una determinada área o región.
En las últimas décadas, aumentó enormemente la incidencia de dengue en el
mundo. Según estimaciones recientes de la OMS, se producen 390 millones de
infecciones cada año, de los cuales 96 millones se manifiestan clínicamente,
cualquiera sea la gravedad de la enfermedad. Alrededor de la mitad de la
población del mundo corre riesgo de contraer esta enfermedad, que se presenta
en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas
urbanas y semiurbanas. Europa también ya se enfrenta con la posibilidad de
brotes de dengue: la transmisión local se notificó por vez primera en Francia y
Croacia en 2010, y se detectaron casos importados en otros tres países
europeos. En 2012, un brote de dengue en el archipiélago de Madeira, en
Portugal, ocasionó más 2.000 casos y se registraron casos importados en otros
10 países europeos. Entre los viajeros que regresan de países de ingresos bajos y
medianos, el dengue constituye la segunda causa de fiebre diagnosticada detrás
del paludismo.
El año 2016 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo. La
región de las Américas notificó más de 2.380.000 casos ese año y solo en Brasil
hubo poco menos de 1.500.000 casos. En 2017 hubo una reducción significativa
del número de casos de dengue notificados en las Américas: de 2.177.171 en
2016 a 584.263 en 2017, lo que representa una reducción del 73%, pero en 2019
volvió a subir y se sigue propagando. La transmisión de esta enfermedad es un
problema de salud pública, en gran medida, resultado de comportamientos
humanos, incluido el crecimiento de la población, el aumento de los viajes por
tierra, agua y aire, la mala planificación urbana con hacinamiento y saneamiento
deficiente, la falta de un control efectivo del mosquito y, probablemente, también
de los cambios climáticos generados por el calentamiento global.
El comportamiento epidemiológico de la enfermedad en las últimas décadas ha
sido ascendente; caracterizado por aumento exponencial de las áreas endémicas
en las diferentes décadas. Su comportamiento cíclico se ha caracterizado por
picos epidémicos cada tres o cuatro años, relacionados con el reingreso de
nuevos serotipos al país.
El dengue es ocasionado por cualquiera de cuatro serotipos de virus (DENV1,
DENV2, DENV3, DENV4) que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual
significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Su
período de incubación gira alrededor de los 7 días. La infección que causa el virus
resulta en un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas
asintomáticas y subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular,
afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad. (Guzmán, 1999).
Para que en un lugar haya transmisión de la enfermedad tienen que estar
presente de forma simultánea: el virus, el vector y el huésped susceptible.
Etapas clínicas de la enfermedad:
El dengue es una enfermedad de amplio espectro clínico incluyendo desde
cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por
lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de
múltiples formas. Entre las formas graves se destaca la hepatitis, la insuficiencia
hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias severas y choque.
El espectro clínico del dengue tan variado explica la diversidad de cuadros clínicos
que podemos encontrar en una población durante una epidemia, pues algunos
pacientes (la mayoría) estarán con sintomatología leve y erróneamente ni siquiera
buscarán atención médica; otros tendrán síntomas inespecíficos
(oligosintomáticos) y otros estarán muy afectados, con gran postración y quizás
con una evolución desfavorable, deterioro clínico y muerte; a veces en pocas
horas. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro
clínico mencionado previamente.
También existen las formas clínicas que por no ser tan frecuentes se les llama
“atípicas” que resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o
sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la
afectación renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a
mortalidad (Martínez, 2005).
El dengue es una enfermedad muy dinámica, a pesar de ser de corta duración (no
más de una semana en casi el 90% de los casos). Su expresión puede
modificarse con el paso de los días y puede también agravarse de manera súbita;
por lo cual el enfermo necesita que el médico realice seguimiento,
preferentemente en forma diaria. El curso de la enfermedad del dengue tiene tres
etapas clínicas:
1. Etapa febril; la única para la inmensa mayoría de los enfermos.
2. Etapa crítica.
3. Etapa de recuperación.
La etapa febril: es variable en su duración y se asocia a la presencia del virus en
sangre (viremia).
Como en otras enfermedades, la evolución hacia la curación pasa por la caída de
la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoración, astenia o algún
decaimiento, toda esta sintomatología es transitoria.
La caída de la fiebre se asocia al momento en que el paciente se agrava, y la
defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de
la etapa crítica de la enfermedad.
La etapa crítica coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más
grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme,
taquicardia e hipotensión. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas,
así como alteraciones hepáticas y quizás de otros órganos. El hematocrito se
eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus
valores más bajos. En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la
mejoría del paciente, pero en ocasiones existe un estado de sobrecarga líquida,
así como alguna coinfección bacterianas.
CUADRO CLÍNICO
Generalmente la primera manifestación clínica es la fiebre de intensidad variable,
aunque puede ser antecedida por diversos pródromos. La fiebre se asocia a
cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias que es el cuadro conocido como
dengue sin signos de alarma.
En los niños, es frecuente que la fiebre sea la única manifestación clínica o que la
fiebre este asociada a síntomas digestivos bastante inespecíficos. La fiebre puede
durar de 2 a 7 días y asociarse a trastornos del gusto bastante característicos.
Puede haber eritema faríngeo, aunque otros síntomas y signos del aparato
respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existir dolor abdominal
discreto y diarreas, esto último más frecuente en los pacientes menores de dos
años y en los adultos.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de laboratorio es muy
importante para diferenciar el dengue de otra enfermedad que pudiera tener
alteraciones semejantes pero en distinto orden de presentación y además,
constituye la única posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de
dengue que puede evolucionar o está ya evolucionando hacia la forma clínica
grave como dengue hemorrágico y choque por dengue. En los primeros días
aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha
demostrado que el exantema sea un factor de pronóstico.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48
horas de enfermedad y pueden extenderse durante algunos días más en la que
pudiéramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la enfermedad.
(En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a evolucionar a la
curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque
o grandes hemorragias)
Entre el 3º y 6º día para los niños, y entre el 4º y 6º día para los adultos (como
período más frecuente pero no exclusivo de los enfermos que evolucionan al
dengue grave), la fiebre desciende, el dolor abdominal se hace intenso y
mantenido, se observa derrame pleural o ascitis, los vómitos aumentan en
frecuencia y comienza la ETAPA CRÌTICA de la enfermedad, por cuanto es el
momento de mayor frecuencia de instalación del choque. También en esta etapa
se hace evidente la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy
característico del tránsito a esta etapa y anuncian complicaciones tales como el
choque (Rigau & Laufer, 2006).
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios
radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame
pleural derecho o bilateral. La máxima elevación del hematocrito coincide con el
choque.
 El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras
más bajas durante el día del choque para después ascender rápidamente y
normalizarse en pocos días. El choque se presenta con una frecuencia 4 ó 5
veces mayor en el momento de la caída de la fiebre o en las primeras 24 horas de
la desaparición de ésta; que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el
dolor abdominal intenso y continuo, los vómitos frecuentes, la somnolencia y/o
irritabilidad, así como la caída brusca de la temperatura que conduce a hipotermia
a veces asociada a lipotimia. Estos signos identifican precozmente la existencia de
una pérdida de líquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen
exagerado y producirse de manera súbita el paciente difícilmente podrá
compensar o no podrá compensar por sí solo.
Los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado
si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas en cantidades suficientes
para reponer las pérdidas producidas por la extravasación de plasma, a veces
agravada por pérdidas al exterior (sudoración, vómitos, diarreas).
No tienen que estar presente, de inicio, todos los signos clínicos de choque. Basta
constatar la disminución de la presión arterial (P.A.) diferencial, presión del pulso
(diferencia de 20 mm Hg o menos entre la P.A. máxima o sistólica y la mínima o
diastólica) o la Presión Arterial Media (PAM), la cual generalmente ha sido
precedida por signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, frialdad, llenado
capilar lento, entre otros). Por tanto, no es necesario esperar la hipotensión para
diagnosticar choque (Martínez & Velázquez, 2002).
Los signos de choque la mayoría de las veces tienen duración de algunas horas.
Cuando el choque se hace prolongado o recurrente, o sea, se prolonga más de 12
ó 24 horas y excepcionalmente más de 48 horas, se aprecian en el pulmón
imágenes radiológicas de edema intersticial a veces semejando lesiones
neumónicas. Más adelante puede instalarse un síndrome de dificultad respiratoria
por edema pulmonar no cardiogénico, con mal pronóstico.
Después de la etapa crítica, el enfermo pasa un tiempo variable en la ETAPA DE
RECUPERACIÓN que también requiere de la atención médica pues durante este
período es que el paciente debe eliminar fisiológicamente el exceso de líquidos
que se había extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales; en el niño
y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar
especialmente a los pacientes con algún tipo de cardiopatía, nefropatía o adultos
mayores. Debe vigilarse también una posible coinfección bacteriana, casi siempre
pulmonar, así como la aparición del llamado exantema tardío (10 días o más).
Algunos pacientes adultos se mantienen muchos días con astenia y algunos
refieren bradipsiquia durante semanas.
COMPLICACIONES Y FORMAS GRAVES E INUSUALES DE
DENGUE
Choque por dengue
Está presente en la inmensa mayoría de los enfermos que agravan y fallecen,
como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como:
hemorragias masivas, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar no
cardiogénico, fallo múltiple de órganos (síndrome de hipoperfusión-reperfusión).
Más que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque
prolongado o recurrente. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente
significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte. En los
enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteración hepática,
generalmente recuperable. También pueden existir alteraciones miocárdicas
particularmente en adultos, con poca expresión electrocardiográfica. Con menor
frecuencia se observan alteraciones renales y neurológicas.
Otras formas graves
No obstante, algunos enfermos con dengue pueden manifestar alteraciones de un
órgano o sistema por lo que se les han llamado “formas graves de dengue con
compromiso de órganos”, en ocasiones asociadas a extrema gravedad y muerte.
Por su relativa poca frecuencia también se les ha llamado “formas atípicas de
dengue”, a veces asociadas a una determinada predisposición individual u otra
enfermedad previa o coexistente (infecciosa o no infecciosa).
Durante una epidemia es posible que se presente alguno de estos casos: hepatitis
o hepatopatía, que conduce a fallo hepático agudo (Shah, 2008); encefalitis o
encefalopatía, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma),
a veces también con convulsiones; miocarditis o miocardiopatía, que se manifiesta
como hipocontractilidad miocárdica con disminución de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo y posible insuficiencia cardíaca; así como nefritis o nefropatía
que puede ser causa de insuficiencia renal agudo o puede afectar selectivamente
a la función de reabsorción propia del túbulo renal distal y de esa manera
contribuir al aumento de líquido del espacio extravascular.
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DENGUE:
ANAMNESIS
La historia clínica del paciente probable de dengue debe ser lo más detallada
posible, y se deben registrar los ítem evaluados en la historia clínica.

Enfermedad actual
Precisar el día y hora de inicio de la fiebre, cronología de los signos y síntomas,
búsqueda de signos de alarma búsqueda manifestaciones hemorrágicas como
hematemesis, melenas, epistaxis, etc. En niños los síntomas son inespecíficos
presentando pérdida de apetito, y síntomas gastrointestinales principalmente
vómito, dolor abdominal y distensión abdominal, etc.
Signos de alarma de dengue

Comorbilidad o riesgo social

Embarazo, niños menores de 5 años, mayores de 65 años, presencia de
enfermedades crónicas como: Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades hematológicas
crónicas (anemia falciforme), enfermedad renal crónica, enfermedad
cardiovascular grave, enfermedad ácido péptica y enfermedades autoinmunes,
paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un servicio
de salud, pobreza extrema y otros).
EXAMEN FÍSICO
Examen físico general
Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades),
verificar llenado capilar, manifestaciones hemorrágicas en piel, mucosas, escleras.
Evaluar estado de hidratación.
Signos vitales
Toma de tensión arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia
respiratoria, temperatura (importante evaluar teniendo en cuenta que es
importante para establecer la fase en la que se encuentra el paciente) y peso.
Verificar tensión arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg.

Examen físico tórax

Buscar signos de dificultad respiratoria (tirajes), signos de derrame pleural y
pericardico. Examen físico Abdominal: Hepatomegalia, dolor y ascitis.
Examen físico Sistema Nervioso: Signos de irritación meníngea, evaluar estado de
consciencia, alteraciones comportamiento (llanto, irritabilidad), convulsiones,
sensibilidad y fuerza muscular.
IMPORTANTE: En niños de debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso.
El rango para tensión arterial en neonatos es sistólica 40-80 mmHg y la TA
Diastólica 20-55 mmHg anexo 3.
Prueba de torniquete:
La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el
diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deberá ser
realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el
examen físico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de
torniquete es positiva pero NO hace diagnóstico de dengue grave y si es negativa
no descarta la probabilidad de dengue.
 TRATAMIENTO
Los datos de la anamnesis y el examen físico serán utilizados para la
estratificación de casos y para orientar las medidas terapéuticas pertinentes. Es
importante recordar que el dengue es una enfermedad dinámica y el paciente
puede evolucionar de un estadío a otro rápidamente. El manejo adecuado de los
pacientes depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, el continuo
monitoreo y reestratificación de los casos y el inicio oportuno de la reposición
hídrica. Por lo que es importante la revisión de la historia clínica acompañada de
un examen físico completo, de la reevaluación del paciente con un registro
adecuado en la historia clínica incluyendo los datos mencionados previamente.
Los signos de alarma y el empeoramiento del cuadro clínico ocurren en la fase de
remisión de la fiebre o fase de defervescencia.
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clínico y
epidemiológico (residente o procede de área endémica de dengue), se debe
precisar el día que iniciaron los síntomas (primer día de fiebre), con esto el médico
tratante debe hacerse 3 preguntas básicas que orientarán a estratificar y a definir
el tratamiento a instaurar en cada el paciente.
1. ¿Tiene dengue?
2. ¿Tiene alguna comorbilidad o signos de alarma? (Embarazo, infección por
VIH, Adulto mayor, etc)
3. ¿Está en choque? Tiene alguna otra complicación en órganos?
Las respuestas a esas preguntas permiten clasificar al paciente en uno de tres
grupos (A, B o C) y decidir conductas:
A. Grupo A: Tratamiento ambulatorio (sintomático e hidratación) con
indicaciones, signos de alarma y control el primer día sin fiebre.
B. Grupo B: Hospitalización para una estrecha observación y tratamiento
médico.
C. Grupo C: Tratamiento intensivo urgente

Grupo A: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS

AMBULATORIAMENTE
Nivel de atención: PRIMER NIVEL
Definición: Fiebre de 2 a 7 días (caso probable de dengue), no hay hemorragia,
deshidratación, signos de alarma o choque y no pertenece a ningún grupo de
riesgo.
Son pacientes que pueden tolerar volúmenes adecuados de líquido por vía oral,
mantienen buena diuresis, no tienen signos de alarma, particularmente durante la
defervescencia (transición de la etapa febril a la etapa afebril). El paciente
ambulatorio debe ser valorado cada 48 horas en busca de signos de alarma hasta
que se encuentren fuera del período crítico (al menos dos días después de la
caída de la fiebre) Se debe orientar al paciente y a los familiares acerca del reposo
en cama, la ingesta de líquidos (Harris et al., 2003) en abundante cantidad (2 litros
o más para adultos o lo correspondiente a niños), puede ser leche, sopas o jugos
de frutas (excepto cítricos). El agua sola no es suficiente para reponer las pérdidas
de electrolitos asociadas a sudoración, vómitos u otras pérdidas, además se debe
hacer énfasis respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento de
la caída de la fiebre (Azevedo et al.,2002); los cuales deben ser vigilados, para
acudir urgentemente a un servicio de salud. Los signos de alarma son: dolor
abdominal intenso y continuo, vómitos frecuentes, somnolencia o irritabilidad así
como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante el periodo
menstrual.
Para aliviar los síntomas generales (mialgias, artralgias, cefalea, etc.) y para
controlar la fiebre, se debe administrar Acetaminofén (nunca más de 4 g por día
para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/ Kg de peso en niños), así como la
utilización de medios físicos, hasta que descienda la fiebre.

Seguimiento: A los pacientes del grupo A se les debe hacer un seguimiento

estricto, se debe realizar una valoración el día de la defervescencia (primer día sin
fiebre) y posteriormente evaluación diaria hasta que pase el periodo crítico (48
horas después de la caída de la fiebre), donde se tiene que evaluar el recuento de
plaquetas, hematocrito y aparición de signos de alarma. Anexo 2. (Ficha de
seguimiento)

Grupo B: PACIENTES QUE DEBEN SER HOSPITALIZADOS PARA

UNA ESTRECHA OBSERVACIÓN Y TRATAMIENTO MÉDICO
Nivel de atención: SEGUNDO NIVEL
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
 Signos de alarma
 Pacientes con enfermedades crónicas como: Hipertensión arterial,
diabetes mellitus, asma, enfermedades hematológicas o renales
crónicas, enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedad acido
péptica o enfermedad autoinmune.
  Niños menores de 5 años
 Pacientes embarazadas
 Pacientes mayores de 65 años
 Paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difícil acceso a un
servicio de salud, pobreza extrema y otros).

Tratamiento en pacientes CON signos de alarma

Iniciar reposición de líquidos por vía intravenosa (I.V.) utilizando soluciones
cristaloides, como Lactato de Ringer u otra solución (Dung et al., 1999; Wills et al.,
2005). Comenzar por 10 ml/Kg/hora y posteriormente mantener la dosis o
disminuirla de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Es importante
monitorear el estado hemodinámico del paciente permanentemente teniendo en
cuenta que el dengue es una enfermedad dinámica. Se debe tomar una muestra
para hematocrito antes de iniciar la reposición de líquidos por vía intravenosa (I.V.)
y después repetir el hematocrito periódicamente (cada 12 a 24 horas). Administrar
la cantidad mínima necesaria para mantener la adecuada perfusión y una diuresis
adecuada (>0.5 ml/kg/hora). Habitualmente se necesita continuar esta
administración de líquidos por vía I.V. durante 48 horas. Si hay empeoramiento
clínico o elevación del hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides I.V. a 10
ml/kg/peso/hora hasta la estabilización del paciente o hasta su remisión a una
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). (Anexo 1, algoritmo para atención clínica).
Tratamiento en pacientes SIN signos de alarma
Estimularlos a ingerir abundante cantidad de líquidos por vía oral, mantener
reposo en cama y vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos
propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede
ingerir líquidos, iniciar tratamiento de reposición de líquido por vía I.V. utilizando
solución salina al 0.9%, o lactato de ringer con o sin dextrosa, a una dosis de
mantenimiento; se debe iniciar la vía oral tan pronto sea posible. Debe
monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de líquidos, la
diuresis y la aparición de cualquier signo de alarma, así como la elevación
progresiva del hematocrito asociada a la disminución progresiva del recuento
plaquetario en tiempo relativamente corto.
Seguimiento: A los pacientes del grupo B se les debe hacer un seguimiento
estricto y monitorear signos de alarma hasta que pase la fase crítica, balance de
líquidos. Se debe monitorear constantemente (1- 4 horas) Signos vitales (tensión
arterial, Presión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria),
perfusión periférica, gasto urinario (4 - 6 horas), Hematocrito (12 horas), función de
otros órganos (función renal, hepática). Laboratorios a realizar en pacientes del
Grupo B: Cuadro hemático completo con el fin de evaluar leucopenia,
Trombocitopenia, hemoglobina y hematocrito, transaminasas (ALT, AST), Tiempos
de coagulación (PT, PTT), e IgM dengue. Electrocardiograma en paciente con
alteraciones del ritmo cardiaco.
Grupo C: PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS PORQUE TIENEN
DENGUE GRAVE
Nivel de atención: TERCER NIVEL Manejo del paciente pediátrico
El tratamiento está enfocado al manejo del choque mediante resucitación con
aporte por vía I.V. de soluciones cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer un
bolo de 20 ml/Kg. Este plan de reanimación está diseñado para estabilización del
paciente en 8 horas. Re-evaluar la condición del paciente (signos vitales, tiempo
de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la
situación clínica, si el paciente continúa inestable se pueden administrar hasta 2
bolos de cristaloides o aplicar coloides, si el paciente evidencia mejoría se hace
una reducción progresiva de la cantidad de líquidos así:
De 5 a 7 mL/Kg/hora por 2 horas y reevaluar, 3 a 5 mL/k/h en las siguientes 4
horas y reevaluar y 2 cc/Kg/h por 2 horas.
Si el hematocrito desciende y el paciente mantiene el estado de choque, pensar
en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, se indica
transfusión de glóbulos rojos. Si con el manejo anterior el paciente no está estable
se sugiere iniciar soporte inotròpico por posible disfunción miocardica y /o
miocarditis por dengue.
Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se debe continuar líquidos de
mantenimiento. (Tenga en cuenta la fórmula de hidratación de Holliday utilizada en
pediatría para otras patologías que cursan con deshidratación)
Manejo del paciente adulto:
A igual que en el paciente pediátrico el tratamiento está enfocado al manejo del
choque mediante resucitación con aporte por vía I.V. de soluciones cristaloides,
preferiblemente Lactato de Ringer bolo de 500 -1000 mL en la primera hora de
acuerdo al estado del paciente hasta obtener una PAM de 70 – 80 y luego dosis
mantenimiento de hasta 100 mL/h para mantener la PAM mayor a 80.
En el caso de estar fuera de una institución en tercer nivel el paciente debe ser
remitido en ambulancia medicalizada.

Seguimiento: A los pacientes del grupo C se les debe hacer un seguimiento

estricto y monitorear signos de alarma y el balance de líquidos hasta que pase la
fase crítica. Se debe monitorear cada hora los signos vitales y la perfusión
periférica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PAM),
diuresis, Hematocrito (cada 12 – 24 horas), función de otros órganos (función
renal, hepática).
Laboratorios a realizar en pacientes del Grupo C.:
IgM dengue o aislamiento viral OBLIGATORIO. Hematocrito, hemoglobina,
plaquetas, leucograma y otros de acuerdo a necesidad gases arteriales,
electrolitos, transaminasas, albúmina, Rx tórax, Eco abdominal,
electrocardiograma, eco cardiograma, pruebas de función renal, en pacientes con
sospecha de encefalitis, convulsiones o signos de focalización se debe tomar TAC
de cráneo simple.
Cadena epidemiológica del dengue

1. Agente Causal: El virus del dengue, que pertenece a la familia Flaviviridae y tiene
cuatro serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4.

2. Reservorio: Los seres humanos son los principales reservorios del virus del dengue.
El virus se multiplica en el cuerpo humano y, cuando el mosquito pica a una
persona infectada, puede adquirir el virus.

3. Puerta de Salida: El virus sale del cuerpo humano a través de la sangre. Esto ocurre
cuando un mosquito hembra del género Aedes (principalmente Aedes aegypti) pica
a una persona infectada, extrayendo sangre que contiene el virus.
4. Modo de Transmisión: El virus se transmite de manera vectorial. El Aedes aegypti
o Aedes albopictus se infecta al picar a una persona que tiene el virus en su sangre.
Luego, el virus se multiplica dentro del mosquito, y cuando este pica a otra
persona, transmite el virus.

5. Puerta de Entrada: El virus entra al nuevo huésped (otra persona) a través de la

piel, mediante la picadura del mosquito infectado.
 6. Huésped Susceptible: Los humanos que no han desarrollado inmunidad contra los
serotipos del virus del dengue son susceptibles. Dado que hay cuatro serotipos,
una persona puede contraer dengue hasta cuatro veces en su vida.

Prevención: Romper esta cadena puede lograrse eliminando criaderos de mosquitos,

utilizando repelentes, mosquiteros y ropa que cubra la piel, además de fomentar
campañas de fumigación para reducir la población de mosquitos vectores.

Por este motivo que el grupo 303-II

Ha dedicado parte de su tiempo a difundir la informción con sus vecinos llevando acabo un
filtro de eliminar el agua encharcad de sus casas.