TUBERCULOSIS

Teper p. 317, AP p. 333, AP nuevo p. 383, Nelson p. 1040, CHLA

2016, Anales de pediatría 2015, Red Book p. 805, Bacterio p. 439.

INTRODUCCIÓN
Enfermedad infecto-contagiosa, endémica, específica, causada
por el bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis. Compromete
en mayor frecuencia a los pulmones, pero puede localizarse en
cualquier órgano: huesos, meninges, ganglios, etc.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que un
proceso es tuberculoso cuando se confirma la presencia del bacilo
de Koch en cualquier parte del organismo, en secreciones o
productos patológicos originados a nivel de las lesiones.

EPIDEMIOLOGÍA
En las últimas décadas hubo un resurgimiento en su frecuencia y
un aumento en su severidad que se atribuye a varios factores:
empeoramiento de las condiciones socioeconómicas, hacinamiento,
demora en la asistencia médica, disminución del estado de alerta de
los programas sanitarios de control, movimientos migratorios y
aumento del VIH. Esto se ve complicado por la aparición de brotes
de formas multiresistentes.
Se estima que una tercera parte de la población ya está infectada.
En Uruguay (CHLA) en 2006: 600 – 700 casos nuevos por año. Se
detuvo el descenso del número de casos. Incidencia registrada en
2000: 17/100.000, en 2016: 54/100.000.
Es de notificación obligatoria tipo B al MSP y la Comisión
Honoraria para la Lucha Antituberculosa (CHLA) para
vigilancia epidemiológica.
[CHLA CHPR: L. a V. 8:00 a 13:00 hs. 2709 8794]

ETIOLOGÍA
Mycobacterium tuberculosis: bacilo ácido alcohol resistente,
aerobio estricto, con crecimiento lento (4 semanas en medio de
cultivo Lowenstein Jensen). No forman esporas.
Mecanismos de virulencia
• Gruesa y compleja pared celular con alto contenido lipídico.
• Evasión del sistema inmune: la respuesta a la infección por
micobacterias es el ejemplo clásico de una respuesta inmune
mediada por células a un parásito intracelular facultativo: se
introduce en las células fagocíticas (macrófagos y monocitos)
y se replica en ellas, con lo que evaden la respuesta humoral y
mantienen viabilidad por largos períodos de tiempo. Las
células T toman parte en la activación y regulación de los
macrófagos y, subsecuentemente en el control del crecimiento
micobacteriano. El BK puede sobrevivir dentro de los
macrófagos no activados, pero es destruido por las mismas
células activadas. El INF-γ y las citoquinas producidas por los
linfocitos T CD4, son esenciales para la activación de los
macrófagos. M. Tuberculosis produce compuestos como el
LAM que suprime la activación de las células T.
La resistencia a los antimicrobianos se correlaciona con el
cumplimiento del tratamiento por las personas infectadas.
• Tuberculosis resistente: a isoniacida o rifampicina.
• Tuberculosis multirresistente: por lo menos a isoniacida y
rifampicina.
 • Tuberculosis extremadamente resistente: es además resistente
al menos a una fluorquinolona y al menos a uno de los
siguientes: amikacina, kanamicina o capreomicina.

PATOGENIA
Transmisión
La transmisión ocurre a partir de personas con enfermedad
pulmonar activa, bacilíferos, generalmente mayores de 12 años
(por la capacidad para expectorar y magnitud del foco)
Transmisión aerógena (90 – 95% de los casos) por gotas
aerosolizadas por movimientos respiratorios enérgicos, a través de
partículas infectantes que vehiculizan los bacilos tuberculosos
(núcleos de Wells). La transmisión aumenta en ambientes cerrados,
con escasa ventilación o cuando hay hacinamiento. Además de la
cantidad de partículas infectantes, es importante la duración de la
exposición. Por lo general se acepta que es necesaria la exposición
durante un lapso prolongado para que se produzca la infección
tuberculosa.
Un paciente diagnosticado y correctamente tratado no representa
un peligro para la salud pública; por el contrario, un paciente
portador de tuberculosis activa no diagnosticado ni tratado
constituye un serio riesgo de contagio (contagia 10 – 15 personas
por año). Alrededor de terminada la segunda semana de
tratamiento, la cantidad de bacilos baja al 1% de la población
original.
El uso de máscaras o tapabocas comunes tienen una utilidad
limitada ya que los poros de los mismos tienen, por lo general, un
diámetro varias veces superior al tamaño de los bacilos. Una
protección eficaz la proporcionan máscaras con alto poder de
filtración de partículas, por ejemplo, las “N95”.
Infección
Lo que posteriormente suceda depende del volumen del inóculo, de
la virulencia del germen y de la capacidad microbicida del
macrófago: si el bacilo logra sobrevivir, se depositará en los
alvéolos de los lóbulos inferiores, en general en aquellos ubicados
inmediatamente por debajo de la pleura y allí se multiplicará
libremente dentro del macrófago. Ello conduce a la destrucción de
esta célula y a la liberación de numerosos bacilos, que van a ser
fagocitados por otros macrófagos y eventualmente por monocitos y
polimorfonucleares (PMN). Localmente y como mecanismo de
defensa, se constituye un foco inflamatorio, que al inicio es
inespecífico.
Luego, la reacción inflamatoria tisular, que al comienzo era
inespecífica, ahora se hace específica y se constituye el granuloma.
Ésta es una reacción de mediación celular, cuya finalidad es
“tabicar” al bacilo y evitar que la infección progrese. El granuloma
está constituido por una corona de macrófagos, células epitelioides,
células gigantes multinucleadas y linfocitos, rodeando la caseosis
que no siempre está presente. El caseum es un medio no apropiado
para el desarrollo del bacilo por la falta de oxígeno, su pH ácido y
la existencia de ácidos grasos que inhiben el crecimiento
bacteriano.
Al mismo tiempo, los bacilos libres o fagocitados por los
macrófagos son transportados hacia los ganglios linfáticos
regionales (hiliares y mediastinales); a veces supraclaviculares o
retroperitoneales.
Del punto de vista anátomo-radiológico la primoinfección
tuberculosa consta de 3 elementos que integran el complejo
primario o complejo de Ranke: la lesión parenquimatosa de la
puerta de entrada o nódulo de Gohn, las adenopatías satélites y la
linfangitis que une ambos elementos.
Siguiendo el conducto torácico, son vertidos en el torrente
sanguíneo, con la consecuente siembra bacilar de los pulmones y
de todo el resto del organismo: focos metastásicos de Simon.
Algunos tejidos favorecen la retención y la multiplicación bacilar:
ganglios, riñón, epífisis de huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas
meníngeas yuxtaependimarias adyacentes a los espacios
subaracnoideos; pero fundamentalmente los segmentos ápico-
posteriores de los pulmones (mayor oxigenación). Se sostiene que
la tuberculosis extrapulmonar se origina en la implantación de los
bacilos en la etapa de diseminación generalizada.
La primoinfección torna positiva la prueba de la tuberculina (PPD)
y si la necrosis lesional fue intensa puede quedar una calcificación
visible en la radiografía, casi siempre es asintomática.
Enfermedad primaria
La enfermedad se manifiesta cuando fracasan los mecanismos de
inmunidad. En los niños pequeños, generalmente coincide con la
etapa de primoinfección.
Enfermedad post-primaria
Se define como aquella que se presenta dentro de los cinco
primeros años siguientes a la primo-infección. Durante el primer
año se da el mayor porcentaje de casos, el cual desciende hasta el
quinto año; la probabilidad de enfermar persiste, aunque en menor
magnitud, por el resto de la vida del sujeto primo-infectado. Es la
forma de presentación que se da generalmente en adolescentes.
Puede darse en dos maneras:
• Reinfección endógena: se desarrolla a expensas de la
reactivación de un foco latente, formado muchos años atrás en
el curso de una siembra ocurrida en la etapa de bacilemia de la
tuberculosis primaria. Debe considerarse la disminución de la
inmunidad como factor de reactivación.
• Reinfección exógena: puede producirse en un sujeto
 previamente infectado, que, al ser contagiado nuevamente por
otro individuo, puede a su vez enfermar desarrollando una
tuberculosis de tipo "adulto".
Las diferentes formas de tuberculosis de tipo "adulto" son
indistinguibles desde el punto de vista clínico y radiológico. Es
sólo a través de una cuidadosa investigación del contexto
epidemiológico lo que posibilita plantear, con relativa certeza, la
forma que presenta un determinado paciente.

CLÍNICA
Enfermedad de evolución subaguda que se sospecha frente a la
noción de contacto o a la evolución desfavorable de una
enfermedad respiratoria.
La enfermedad puede ser pulmonar o extrapulmonar (pleuresía,
SNC, huesos), y dentro de ésta, diseminada si presenta afectación
de 2 o más órganos extrapulmonares. La forma pulmonar miliar y
la pleuresía (sin foco pulmonar contiguo) implican siembra
hematógena.
TB pulmonar
• Tos catarral que se prolonga más de 15 días
• Fiebre reiterada y persistente
• Astenia, sudoración nocturna y adelgazamiento
• EF: polipnea, tirajes leves, adenomegalias supra o
subclaviculares
• Neumonía que no se resuelve en los plazos esperados
Pleuresía BK
Se origina por la presencia de BK en el espacio subpleural, sin
relación con foco pulmonar. Se suele desarrollar meses o años
luego de la primoinfección. Es infrecuente en menores de 6 años.
 • Fiebre (que puede persistir varias semanas después de
comenzar el tratamiento)
• Disnea
• Sd en menos
• Derrame pleural bien tolerado (disociación clínico –
radiológica)
Meningitis tuberculosa
Historia arrastrada de cefaleas, vómitos esporádicos, cambios
del carácter con irritabilidad, con o sin fiebre. Ocurre en el
0,3% de los niños, sobre todo entre los 6 meses y 4 años. Es la
complicación más severa en niños. El tronco encefálico suele ser el
sitio de mayor afectación, lo que explica la frecuente disfunción
del 3er, 6to y 7mo par craneano (motor ocular común, motor
ocular externo, facial)
TB ganglionar
• Adenopatías cervicales y supraclaviculares
• Adenopatías mediastinales (frecuente en VIH)
• Dolor, ulceración, supuración (escrófula)
TB osteoarticular
• Osteomielitis, artritis.
• Columna: espondilodiscitis (más frecuente columna dorso-
lumbar); abscesos en tejidos próximos. Dolor, deformidades
de columna, compromiso radicular.
TB pericárdica
• Pericarditis exudativa o constrictiva
• Taponamiento pericárdico
TB laríngea
 • Disfonía dolorosa, odinofagia, tos, disfagia
• Úlceras, nódulos
• Frecuente asociación con TB pulmonar bacilífera
TB genitourinaria
• Piuria con cultivos convencionales estériles
• Sd urinario bajo
• Prostatitis, epididimitis
• Nefritis intersticial
Tuberculosis intestinal
• Úlceras y sangrado digestivo bajo (clásicamente afectación
ileocecal)
• Oclusión intestinal
• Masa abdominal
• Ascitis
TB cutánea
Manifestaciones dependen de la inmunidad del enfermo: Lupus
vulgaris, formas verrucosas, úlceras localizadas, nódulos
diseminados.
TBC severa o diseminada
Predominan síntomas sistémicos
• Formas graves de meningitis
• Pulmonar miliar
• Pericarditis
• Vertebral
 • Genitourinaria
• Peritoneal
• Derrame pleural extenso y/o bilateral

PARACLÍNICA
Frente a la sospecha de TB:
RxTx
La tuberculosis es la gran simuladora radiológica, puede dar todo
tipo de imágenes.
Infección pulmonar primaria
• Mediastino ensanchado, con bordes polilobulados
• Infiltración tenue en la base homolateral

Reactivación pulmonar
• Infiltración apical o subclavicular que sugiere un proceso
parenquimatoso por reactivación
• Procesos cavitados
• Tuberculosis miliar
El derrame pleural sin proceso parenquimatoso es sugestivo de
pleuresía BK
Pruebas serológicas

PPD, reacción de Mantoux o prueba tuberculínica

La prueba tuberculínica consiste en inyectar a un sujeto un
producto derivado del bacilo tuberculoso: la tuberculina o el
derivado proteico purificado y medir la respuesta cutánea obtenida,
resultado de la acumulación de células inmunológicas,
principalmente de linfocitos en la piel.
La reactividad de a tuberculina aparece entre 8 a 12 semanas
después de la infección inicial (viraje)
Con esta prueba no se hace diagnóstico de enfermedad sino de
contacto con una micobacteria en algún momento de la vida y
estar sensibilizado a sus antígenos.
Técnica: inyección intradérmica, en la piel de la cara anterior del
antebrazo derecho, de 0,1 ml de tuberculina. La reacción se lee a
las 48 – 72 horas de efectuada la inyección. La lectura se realiza
palpando con un dedo la induración producida (eritema aislado no
debe considerarse como prueba tuberculínica positiva). Una vez
delimitada por el tacto, la pápula se mide con una regla
transparente en su diámetro transverso, es decir perpendicular al
eje longitudinal del antebrazo. La lectura se expresa en milímetros.
Resultado: la positividad de la reacción depende del grupo de
riesgo al que pertenece la persona estudiada:
• 0 – 4 mm: negativa en cualquier caso
• ≥ 5 mm: positiva en:
o No vacunados
o Inmunodeprimidos: VIH +, pacientes que reciben
corticoides diarios ≥ 1 mes
• ≥ 10 mm: positiva en cualquier caso
Un 10 – 40% de los niños inmunocompetentes con enfermedad, no
reaccionan al PPD.
• Falsos negativos: infección por VIH, inmunosupresión, corta
edad (en < 3 meses no se utiliza), malnutrición, vacunas
virales, infecciones bacterianas, infección reciente por M.
tuberculosis (período ventana)
• Falsos positivos: por la técnica, por reacciones cruzadas
(Micobacterias ambientales) o vacunación BCG (tiempo
mínimo entre la vacuna y el PPD: 2 meses)
IGRA: prueba de liberación de interferón gamma
“QuantiFERON-TB”
Mide en sangre la producción de interferón gamma de los
linfocitos T en respuesta a la estimulación con antígenos que son
bastante específicos para el complejo M. Tuberculosis. La
sensibilidad es similar al PPD, pero la especificidad es mayor
porque los antígenos usados no se encuentran en la BCG. Por
tanto, es especialmente útil en infección por tuberculosis en niños
asintomáticos mayores de 5 años que han sido vacunados.
Determina que el paciente está infectado.
Bacteriológico
Muestras:
 • Expectoración: en 3 muestras en días sucesivos al levantarse.
En general en mayores de 5 años.
• Fibrobroncoscopía con lavado bronquioalveolar: en pacientes
que no expectoran. Igual que el estudio de la expectoración,
tiene una sensibilidad entre 50 y 90% (según la etapa clínica)
y especificidad superior al 98%.
• Aspirados gástricos: 3 muestras a primera hora en mañanas
sucesivas antes de que el niño empiece a movilizarse si no se
cuenta con FBC. Tiene baja sensibilidad por la presencia de
micobacterias saprofitas.
Examen microscópico directo (baciloscopía): enorme valor:
simple, rápido y de bajo costo. Confirma el 70 – 75% de la
tuberculosis pulmonar. Tinción de Ziehl Neelsen (detecta BAAR)
Cultivo en medio Lowenstein-Jensen: confirma 10 – 15% de los
casos. Puede demorar 1 a 10 semanas, generalmente 3. Incluso con
los medios de cultivo óptimos, se aíslan en menos del 50% de los
niños.
Métodos moleculares: “GeneXpert”: prueba de amplificación del
ácido nucleico automatizada que emplea un cartucho para
diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina,
apropiada para los países donde ésta enfermedad es endémica. Este
método purifica, concentra, amplifica (mediante una prueba de
Reacción en Cadena de Polimerasa – RCP – rápida en tiempo real)
e identifica secuencias de ácido nucleico específicas del genoma de
tuberculosis. Especificidad: 100%. Sensibilidad: 95% en muestras
positivas al examen microscópico directo y 60 – 70% en muestras
negativas al microscopio directo. Tiene mayor sensibilidad que la
microscopia convencional y el cultivo en medio sólido.
Estudio del líquido pleural
• Aspecto amarillento
 • Proteínas entre 2 – 4 g/dl
• Glucosa normal o baja (20 – 40 mg/dl)
• Linfocitosis (inicialmente pueden predominar los PMN)
• ADA: adenosin deaminasa (enzima presente en los linfocitos
T, que aumenta cuando existe una actividad fuerte y
prolongada de los mismos) > 40 U/ml es sugestivo, > 100
U/ml es altamente específico. Falso positivo: empiema
pleural.
• La tinción directa suele ser negativa y el cultivo (en medios
especiales, líquidos rápidos) positivo en menos del 30%.
• PCR+
Biopsia de membrana pleural: tinción o cultivo positivo
Estudio de LCR
• Líquido claro en “agua de arroz”
• Hipoglucorraquia < 40 mg/dl
• Hiperproteinorraquia > 400 hasta 5000 mg/dl
• ADA+
• Directo y cultivo+
• PCR+
Estudios Histopatológicos
Las biopsias de tejidos son frecuentemente los procedimientos para
el diagnóstico de TB en las formas extra-torácicas y en las formas
torácicas cuando no existen muestras del tracto respiratorio para
estudio bacteriológico (por ej. pleura, nódulos pulmonares, etc). El
diagnóstico histopatológico se basa en la demostración de
granulomas caseificantes con las características células de
Langhans que son altamente sugestivos de TB en el contexto de un
cuadro clínico compatible. De todas formas, estos hallazgos no son
exclusivos de TB y se pueden presentar en otras enfermedades
como micosis, otras micobacteriosis y enfermedades inflamatorias
crónicas (sarcoidosis).
Otros
• Hemograma, VES y PCR
• VIH: para descartar asociación lesional
• Funcional y enzimograma hepático antes y durante el
tratamiento por la hepatotoxicidad que éste genera.
• TAC: TB ganglionar

DIAGNÓSTICO
Clínico, epidemiológico, inmunológico, paraclínico y
bacteriológico:
• Clínico: sospecha por enfermedad prolongada o con evolución
tórpida
• Epidemiológico: noción de contacto
• Inmunológico: BCG y PPD
• Paraclínico: Rx, TAC, RNM, ADA, histología
• Bacteriológico: directo, cultivo y PCR (GeneXpert). Confirma
el diagnóstico.
Proceso tuberculoso no confirmado: no es posible confirmar la
presencia del bacilo, pero tiene cuadro clínico y radiológico
sugestivo. Sumado a la buena respuesta a un tratamiento
antituberculoso y en el contexto epidemiológico; sugiere con
razonable probabilidad el diagnóstico de tuberculosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento antituberculoso debe encararse como una medida de
atención médica personal, tendiente a reintegrar la salud de la
persona afectada y minimizar las secuelas, así como una medida de
salud pública, dirigida a cortar la transmisión de la infección
tuberculosa en la comunidad.
En Uruguay es nacional, gratuito, combinado, continuado,
acortado, supervisado.
En 1993, el Programa Mundial contra la Tuberculosis de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró a la tuberculosis
como una emergencia mundial y elaboró la estrategia DOTS
(Directly Observed Treatment Short course). La estrategia DOTS
va más allá de la acción tratamiento y conforma un conjunto de
medidas técnicas y gerenciales que incluye el compromiso
gubernamental con las actividades continuadas de lucha
antituberculosa y un sistema normalizado de registro y notificación
que permita evaluar los resultados del tratamiento en cada paciente
y a escala del programa de lucha antituberculosa en general.
Factores determinantes del tratamiento
• Agente que la produce:
o Aerobio
o Velocidad de reproducción lenta (20 a 24 horas)
o Alta tasa de mutantes resistentes
o Pueden permanecer latentes por tiempos prolongados,
siendo posible destruirlas solamente durante la
replicación.
• Paciente afectado: edad, patología asociada subyacente,
embarazo, administración concomitante de otras drogas,
estado inmunitario.
 • Comunidad en donde este vive: tasa de resistencia primaria,
recursos disponibles.
Objetivos del tratamiento
• Sobre el paciente: evitar la muerte, lograr su curación y
minimizar las secuelas anatómicas y funcionales.
• Epidemiológico: curar al 100% de los pacientes, evitar las
recaídas y prevenir la emergencia de resistencia bacilar a las
drogas antituberculosas.
Las metas de la OMS son diagnosticar por lo menos el 70% de los
casos de tuberculosis ocurridos en un país y curar por lo menos al
85%.
Drogas antituberculosas de primera línea

Rifampicina (R/AMP)
Es una droga básica en el esquema actual de tratamiento, su
introducción permitió el acortamiento de la duración del mismo. Su
principal blanco son los bacilos que se reproducen
intermitentemente en las lesiones con bajo contenido de oxígeno,
con acción esterilizante. El mecanismo de acción es a través de la
inhibición de la síntesis de RNA bacteriano, es bactericida.
Tiene una buena penetración tisular y celular. Si bien en meninges
normales la penetración no es buena, cuando están inflamadas
alcanza concentraciones terapéuticas en el LCR. El metabolismo es
a nivel del hígado y se elimina principalmente por la bilis (60 –
65%) y por la orina.
Dosis: 10 mg/kg/día
Efectos Adversos:
• Intolerancia digestiva
• Coloración rojo-naranja de distintos humores (orina, lágrimas)
 • Rash cutáneo, prurito.
• Hepatotoxicidad: ictericia asintomática, sin daño hepático, de
base funcional y autolimitada hasta una hepatitis aguda. El
mecanismo de toxicidad hepática propuesto es una alteración
en la captación hepática de sales biliares y bilirrubina que
modifica la excreción de las mismas, llevando a una
colestasis.
• Alteraciones hematológicas: trombocitopenia, anemia
hemolítica.
• Nefritis
• Interactúa con los ACO.
Isoniazida (INH)
Es la droga antituberculosa más ampliamente utilizada. En varios
aspectos es el agente ideal: bactericida, relativamente seguro, fácil
de administrar y barato.
Bloquea la síntesis de ácidos micólicos, principales
constituyentes de la pared bacteriana. Actúa principalmente
sobre la población de bacilos extracelulares en multiplicación
activa (población A), lo cual explica su acción bactericida potente.
Por esta propiedad, se destaca su rol al inicio del tratamiento,
evitando la progresión de las lesiones tuberculosas y la trasmisión
de la enfermedad.
La absorción a nivel intestinal es casi completa y alcanza una
concentración pico en la sangre en 1 o 2 horas luego de su
administración. INH penetra bien en todos los fluidos y cavidades,
en donde alcanza concentraciones similares a las encontradas en el
plasma. Se metaboliza en el hígado por acetilación.
Dosis: 10 mg/kg/día (máximo 300 mg por día). En la
administración intermitente, dos veces por semana, la dosis es de
15 mg/kg/día, no siendo conveniente sobrepasar la dosis total de
800 – 900 mg. El comprimido se puede pulverizar.
Efectos adversos:
• Hepatotoxicidad: se destaca la repercusión sobre el hígado
que puede tratarse de una toxicidad leve hasta una hepatitis
aguda. La hepatotoxicidad leve se manifiesta en 10 – 20% de
los pacientes con elevación de transaminasas (TGP) sin
traducción clínica. Esta entidad es autolimitada y de buen
pronóstico.
• Neuropatía periférica de predominio sensitivo: por
interferencia con el metabolismo de la vitamina B6: debe
administrarse suplemento de vitamina B6 (1 – 2 mg/kg/día)
• Hipersensibilidad cutánea, pelagra.
Pirazinamida (PZA)
No es eficaz contra el bacilo tuberculoso bovino ni contra las
micobacterias no tuberculosas. Actúa en un medio ambiente con
pH ácido, sobre los bacilos intracelulares (población B); por esta
razón posee una actividad esterilizante (bacteriostático), la cual es
más marcada en la primera fase del tratamiento. Su acción se
explica por una interferencia con el metabolismo de la
nicotinamida del bacilo.
Posee una buena penetración tisular y celular, incluso en el líquido
céfalo-raquídeo. Se metaboliza en el hígado y se elimina por la
orina.
Dosis: 20 a 30 mg/kg/día
Efectos adversos: a las dosis recomendadas actualmente, la
toxicidad hepática de PZA es rara. Las artralgias son
relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%. Son
debidas a hiperuricemia provocada por un metabolito de la droga
que inhibe la secreción tubular renal de ácido úrico. Responden
adecuadamente a aspirina u otros anti-inflamatorios no esteroides.
Otros efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva,
reacciones cutáneas y fotosensibilidad.
Etambutol
Es un compuesto sintético, bacteriostático y cuyo rol fundamental
es prevenir la resistencia a Isoniazida y Rifampicina. Es la cuarta
droga de elección en los esquemas de tratamiento primario en los
países donde la resistencia primaria a isoniacida es ≥ 4%. Uruguay
presenta una tasa menor de resistencia, pero en el año 2011 se
incorpora el etambutol como cuarta droga al esquema de
tratamiento existente siguiendo las recomendaciones
internacionales que advertían sobre el aumento progresivo de
resistencia a la H en el mundo.
El mecanismo de acción es inhibir la síntesis de un componente
de la pared celular micobacteriana, el arabinogalactan (derivado
de los ácidos micólicos), e incrementar la actividad de los fármacos
lipofílicos como rifampicina y quinolonas.
Se absorbe bien en el tracto intestinal, se excreta en parte por las
heces y en gran proporción (80%) por la orina sin cambios.
Dosis: 15 mg/kg/día (máximo 1200 mg/día)
Efectos adversos:
• Neuritis retrobulbar es el efecto adverso más común: produce
discromatopsia y una pérdida de la agudeza visual, que
puede excepcionalmente ser severa. Esta reacción es dosis
dependiente y aumenta su frecuencia cuando se utiliza a dosis
mayores de 20 mg/Kg/día y por períodos prolongados (> 2
meses).
Esquema de tratamiento
Está constituido por dos fases:
Fase inicial de esterilización: tratamiento intensivo diario con las
tres drogas por 2 meses (lunes a sábado):
• Rifampicina 10 mg/kg/día
• Isoniacida 10 mg/kg/día
• Pirazinamida 20 a 30 mg/kg/día
Se deben tomar bajo supervisión, juntas, en una sola toma en la
mañana, lejos de los lácteos o alimentos grasos.
En los casos de tuberculosis extrapulmonar se agrega un cuarto
fármaco: Etambutol
Segunda fase de consolidación: tratamiento intermitente bisemanal
por 4 meses con:
• Isoniacida 10 mg/kg/día
• Rifampicina 10 mg/kg/día
La corticoterapia está claramente indicada en la afectación del
sistema nervioso central, la TB miliar y ante una compresión
bronquial por una adenopatía. También puede ser útil en las formas
extrapulmonares con importante componente inflamatorio
(pleuritis o pericarditis). Se utiliza prednisona (1 – 2 mg/kg/día) o
equivalente, al menos durante 4 – 6 semanas, que deberá
interrumpirse después de forma progresiva.
Criterios de ingreso
• < 1 año para iniciar el tratamiento y probar la tolerancia
• Pacientes con dificultad respiratoria
• Pacientes con repercusión general o cuadro infeccioso
importante
PREVENCIÓN
Detección precoz y tratamiento adecuado de los pacientes
bacilíferos (caso índice). Los niños son poco bacilíferos y
habitualmente no contagian.
Manejo de contactos
Detectado el caso índice estudiar a los contactos con PPD y RxTx
(control en los dispensarios de la CHLA) Contactos:
• Conviviente: pernocta bajo el mismo techo en forma habitual.
• No conviviente: comparte un lugar cerrado durante 4 hs, 5 días
a la semana.
• Ocasional: comparte frecuentemente lugar cerrado, pero no
cumple el anterior.
Posibles resultados:
• Expuesto: PPD negativo, sin alteraciones clínicas ni
paraclínicas.
• Infectado o infección tuberculosa latente: PPD positivo, pero
sin alteraciones en ningún órgano, por lo que no está enfermo.
• Enfermo: PPD positivo, con signos, síntomas o manifestación
radiológica.
Manejo:
• Expuesto: profilaxis con isoniacida y repetir PPD en 3 meses.
• Infectado: isoniacida por 6 meses. Alternativa en casos
seleccionados: isoniacida más rifampicina por 3 meses.
• Enfermo: ídem al caso.
Vacunación
Administración de la vacuna BCG al nacer a todos los niños
mayores de 2.500 g, excepto a los inmunodeprimidos y a los hijos
de madre VIH hasta que no se confirme su seronegatividad. No
previene la infección, pero sí las formas graves y diseminadas.

TUBERCULOSIS EN LA EMBARAZADA Y EL RECIÉN NACIDO

Lactancia
M. tuberculosis no se transmite por la leche materna y las
pequeñas concentraciones de los fármacos en la leche no producen
efectos tóxicos significativos en el lactante.
Contraindicación: mastitis tuberculosa
Pecho directo: madre que haya recibido 2 semanas de tratamiento
adecuado, no bacilífera, cepa sensible a los fármacos de primera
línea y el recién nacido esté recibiendo profilaxis con fármacos
antituberculosos.
Pecho ordeñado: si no se cumple alguna de estas condiciones, la
madre puede extraerse la leche para que sea administrada en
biberón al recién nacido.
Quimioprofilaxis
La profilaxis puede no administrarse si la madre tiene historia de
TB pulmonar o pleural no complicada durante la gestación, está
recibiendo un tratamiento correcto con buen cumplimiento, tiene al
menos un cultivo de esputo negativo, no es bacilífera en el
momento del parto y se ha excluido minuciosamente la TB en el
medio familiar. En estos casos se recomienda un seguimiento
clínico estrecho del niño, con controles de PPD e IGRA al
nacimiento y cada 3 – 4 meses, hasta el año de vida.
Los recién nacidos de madres con historia gestacional de TB
diseminada o extrapulmonar, con TB activa en el momento del
parto, o con contacto posnatal conocido, asintomáticos y con todas
las pruebas de primer nivel negativas, deben recibir profilaxis
primaria con isoniazida durante al menos 3 meses.
Transcurrido ese tiempo, se repiten el PPD y el test IGRA y, si son
negativos, se interrumpe el tratamiento, aunque debe realizarse un
seguimiento estrecho con repetición de los test diagnósticos a los 6
y 12 meses de vida, dada su menor sensibilidad en el periodo
neonatal.
En el recién nacido con un contacto de alto riesgo (madre con
tuberculosis grave o diseminada próxima al parto o en el puerperio
o contacto posnatal muy íntimo, muy prolongado o con un caso
índice muy bacilífero), la profilaxis puede alargarse hasta tener un
control negativo de los test diagnósticos a los 6 meses de vida.
En lactantes prematuros, desnutridos o inmunodeprimidos, en los
cuales la sensibilidad del PPD y los test IGRA es menor, puede
valorarse completar la profilaxis durante 9 meses como si se tratara
de una ITBL (infección latente), aunque todos los resultados sean
negativos o, al menos, mantenerla hasta 3 meses después de que el
caso índice haya negativizado los cultivos.
Infección tuberculosa latente
Los neonatos con PPD o IGRA positivos, asintomáticos y con
todas las pruebas diagnósticas de primer y segundo nivel negativas,
deben recibir profilaxis secundaria con isoniazida durante 9 meses.
Enfermedad tuberculosa
Como en el adulto y el niño mayor, el tratamiento de la enfermedad
tuberculosa neonatal se compone de una fase de inducción
(isoniazida, rifampicina, pirazinamida y, como cuarto fármaco,
amikacina o etambutol) de 2 meses de duración y una fase de
mantenimiento (isoniazida y rifampicina) a las dosis habituales y
con un tiempo de tratamiento que depende del tipo de enfermedad,
de la gravedad inicial y de la evolución del paciente.
En la TB neonatal se recomienda un tiempo mínimo de tratamiento
de 9 meses, aunque debe alargarse hasta un mínimo de 12 meses en
las formas diseminadas o con afectación meníngea, y hasta los 18 –
24 meses en la TB multirresistente.
Seguimiento del lactante con infección tuberculosa latente o enfermedad tuberculosa
• Seguimiento clínico frecuente para monitorizar la evolución
clínica, la adecuada adherencia al tratamiento y su posible
toxicidad.
• Paraclínica periódica para monitorizar la función hepática
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida), hiperuricemia
(pirazinamida) y función renal (aminoglucósidos)
• Potenciales auditivos en caso de utilizar aminoglucósidos al
finalizar el tratamiento.
• Valoración oftalmológica con potenciales evocados visuales si
se emplea etambutol.
• Radiografía de tórax: ante una adecuada evolución clínico-
radiológica de la enfermedad TB, no es necesario repetirla
sistemáticamente y el seguimiento clínico debería alargarse al
menos hasta los 2 años de vida.