CESAREA.
La cesárea es una intervención quirúrgica obstétrica que tiene como objetivo extraer el producto de
la concepción y sus anexos ovulares a través de una laparotomía (abertura en el abdomen) y una
incisión de la pared uterina. Sólo debería realizarse cuándo el nacimiento no puede ser por vía
vaginal.
EPIDEMOLOGIA:
La cesárea en Venezuela muestra cifras alarmantes y superiores a las recomendaciones de la OMS
(10-15%), con tasas reportadas entre el 52,4% y hasta el 80% en el sector privado. Esta práctica,
muchas veces injustificada médicamente, ha crecido significativamente por motivos de comodidad,
miedo a la inseguridad y mala praxis, elevando riesgos materno-perinatales.
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Tasas de incidencia: En Venezuela, las cesáreas ocurren en más del 50% de los
nacimientos, con reportes que indican que entre el 75 y 80% de las mujeres dan a luz por
este método, principalmente en el ámbito privado.
Motivos e indicaciones: El 70,6% de las indicaciones son relativas (no absolutas),
predominando la cesárea electiva por comodidad o planificación.
Clasificación de Robson: Los grupos más frecuentes son el grupo 5 (multíparas con
cicatriz uterina previa, 35,3%), seguido por el grupo 2 (nulíparas con inducción o cesárea
electiva).
Consecuencias: La alta tasa de cesáreas se asocia con un mayor riesgo de
morbimortalidad materna (3 a 6 veces mayor que el parto vaginal) y riesgos neonatales como
problemas respiratorios por prematurez iatrogénica.
Diferencias sectoriales: Las tasas son considerablemente más altas en centros privados
comparado con los públicos, reflejando una tendencia a la "cesárea a la carta".
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Se insiste en la necesidad de reducir estas cifras mediante el cumplimiento de protocolos,
fomentando el parto humanizado y mejorando la calidad del control prenatal.
TIPOS:
A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.
Primera: Es la que se realiza por primera vez.
Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más cesáreas previas.
B. Según las indicaciones.
Cesárea Programada o Electiva (sin trabajo de parto): es la que se programa para ser realizada en
una fecha determinada por alguna indicación médica y/o solicitud de la madre, y se ejecuta antes de
que inicie el trabajo de parto.
Cesárea Intraparto: decidida durante el trabajo de parto por alguna complicación o alteración en la
salud materna o del bebé.
Cesárea de Urgencia (puede haberse iniciado o no el trabajo de parto): es la que se practica para
resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.
C. Según técnica quirúrgica
Transperitoneal.
Corporal o clásica
Segmento—Corporal (Tipo Beck)
Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)
Extraperitoneal (en desuso)
Incisiones Abdominales (piel)
Transversas
a) Pfannenstiel
b) Mouchel
c) Bastein
d) Misgav-Ladach o Stark
Verticales
a) Medial infra umbilical: es rápida, es la ideal en casos de extrema urgencia, es sencilla y
generalmente ocasiona escaso sangrado.
Indicaciones
Las indicaciones se clasifican en: absolutas y relativas. Las indicaciones para realizar una cesárea
pueden ser por razones maternas, fetales o mixtas.
ABSOLUTAS:
Prolapso de Cordón (Procidencia/Procúbito).
a. Procidencia de cordón. La bolsa se rompe y el cordón umbilical se desliza a través del cuello del
útero y sale por la vulva provocando una compresión de los vasos que aportan sangre al bebé.
b. Procúbito de cordón. La bolsa permanece íntegra pero se tacta el cordón por delante de la cabeza
del bebé.
Placenta Previa
Es una forma anómala de implantación de la placenta. Se habla de placenta previa cuando se ubica
cubriendo de manera parcial o total el cuello del útero. Es una de las principales causas de
hemorragia durante el tercer trimestre.
a.- Placenta Previa Oclusiva Parcial.
b.- Placenta Previa Oclusiva Total.
Posición Transversa del Bebé:
Al momento del parto el bebé está en posición horizontal, no viene ni de cabeza ni de nalgas. En
embarazos que NO han llegado a término NO es indicación de cesárea.
Sí lo es cuándo la posición no se revierte en trabajo de parto.
Desprendimiento Prematuro de Placenta
La placenta se separa de manera parcial o total de la pared uterina antes del nacimiento del bebé.
Puede ocurrir antes o durante el parto.
Absoluta Cesárea de Urgencia
Presentación de Frente del Bebé
La cabeza del bebé está en una posición intermedia entre la flexión completa (presentación habitual)
y la extensión completa (presentación de cara). De esta manera, el diámetro de la cabeza del bebé
es más grande que el canal de parto. Esta posición solo se sospecha durante el trabajo de parto y
se confirma por tacto vaginal.
Sufrimiento Fetal Verdadero
Puede sospecharse y confirmase a través de la auscultación de latidos o un monitoreo fetal. Solo
cuando hay signos de sufrimiento fetal agudo y no están dadas las condiciones para un parto
inminente se indica realizar una cesárea.
Paro Cardíaco o Muerte Materna
Cualquiera sea la causa que ocasione el paro cardíaco materno es importante saber que, si la
reanimación no es eficiente, el bebé solo tiene probabilidades de sobrevivir si la cesárea se realiza
durante los cinco minutos siguientes.
Absoluta-Cesárea de urgencia.
Rotura Uterina
Puede ocurrir que el útero se lesione durante el embarazo o durante el trabajo de parto. Algunos
factores de riesgo son cicatrices uterinas, legrados, anomalías o tumores, entre otros.
Las principales causas son empleo inadecuado de oxitocina, maniobra Kristeller y otras
intervenciones inadecuadas durante el trabajo de parto.
Absoluta -Cesárea de Urgencia
Acretismo Placentario
Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina. De acuerdo al grado de invasión puede
ser Acreta, Percreta e Increta. El diagnóstico es posible durante el control del embarazo por lo tanto
la indicación es cesárea programada. Hay algunas opciones conservadoras que deben ser
evaluadas en cada caso en particular (Histerectomía).
RELATIVAS:
Placenta Baja o Placenta Marginal.
Son formas anómalas de implantación de la placenta. No se debe confundir placenta baja con la
denominada placenta previa.
Mientras no haya hemorragia o sangrado se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto,
y en principio se puede intentar un parto vaginal.
Presión Arterial Alta Materna
La Pre-eclampsia o Hipertensión Inducida por el Embarazo y otros síndromes hipertensivos, son
estados atípicos donde la presión arterial materna puede llegar a ser muy alta y afectar en diversos
grados al bienestar materno-fetal.
Con un correcto control puede intentarse una inducción antes de programar una cesárea.
Relativa. Si la inducción falla o no se controla la presión, se convierte en una indicación Absoluta.
Fibromas y Quistes Ováricos
Si los fibromas o tumores se desplazan a medida que el cuello del útero se dilata se puede intentar
un parto, siendo indicación relativa de cesárea. Se convierte en indicación absoluta cuando el fibroma
o quiste es de gran tamaño y obstruye la salida del bebé.
Cesárea Anterior
Tener una cesárea anterior NO es indicación para una nueva cesárea. Se convierte en indicación
absoluta cuando se suma alguna otra razón justificada. Ej: Placenta previa oclusiva total.
Falta de Progreso del Trabajo de Parto.
El trabajo de parto se detiene por alguna causa materna, fetal o iatrogenia (daño en la salud
provocado por un acto médico inadecuado) Fisiológicamente hablando todo parto sano progresa.
Sin embargo, determinadas situaciones como, por ejemplo, una desproporción céfalo-pélvica real,
pueden provocar la falta de progresión por incompatibilidad de diámetros. El contexto médico actual
ha convertido este diagnóstico en una de las indicaciones más habituales para realizar una cesárea
(innecesaria). Ej.: “No dilatás”; “el bebé está muy alto”, etc.
Posición de Nalgas
Indicación relativa. Se puede parir vaginalmente un bebé en podálica (de nalgas). Sin embargo, en
la actualidad pocos profesionales están formados para acompañar este tipo de partos.
La presentación puede ser completa o incompleta:
a. Completa: el bebé viene con las caderas y las rodillas flexionadas, como si estuviera sentado con
las piernas cruzadas.
b. Incompleta (Nalgas, rodillas y pies): el bebé tiene las caderas flexionadas y las rodillas estiradas
de manera que las piernas quedan extendidas a lo largo del cuerpo, o bien presenta las rodillas, o
una o las dos piernas completamente hacia abajo.
Embarazo Múltiple:
El hecho de gestar más de un bebé no es razón suficiente para programar una cesárea. Se puede
parir vaginalmente más de un bebé. En la actualidad pocos profesionales están formados para asistir
un parto vaginal múltiple o están dispuestos a acompañarlos. La posición del segundo gemelar
(transversa o pelviana) suele ser la indicación de cesárea.
Madre con Virus del Herpes
Los riesgos de transmisión son casi nulos previo al embarazo o al comienzo porque la madre ha
tenido tiempo de fabricar los anticuerpos que atraviesan la placenta y protegen al bebé.
Los riesgos son más graves si el virus aparece activo al final del embarazo. Se debe constatar
mediante un examen ginecológico. De ser positivo sí es indicación absoluta de cesárea para
disminuir el riesgo de transmisión.
Madre con HIV +
Dependerá de la carga viral al momento del parto. Ante una carga viral alta o desconocida se
recomienda administrar zidovudina y programar cesárea.
Corioamnionitis (Infección Amniótica)
Es una infección no detectada en las membranas que puede provocar su fisura o rotura prematura.
La indicación es cubrir con antibióticos, estabilizar a la madre y finalizar el embarazo. No es
indicación absoluta de cesárea. Antes podría practicarse una inducción.
Muerte Fetal Intrauterina
No es en sí misma una indicación de cesárea. Podría inducirse el parto vaginal para no comprometer
el futuro obstétrico de la madre. Sin embargo, esto dependerá de la existencia de enfermedades
asociadas y de la elección de la madre según su necesidad emocional.
Circular de Cordón
Se calcula que alrededor del 40% de los nacimientos presentan alguna vuelta de cordón en alguna
parte del cuerpo, no solo en el cuello. En el trabajo de parto, la auscultación de la frecuencia cardiaca
del bebe puede indicar la presencia de circulares, pero solo si presenta alteraciones significativas
tanto en la auscultación como en el monitoreo puede diagnosticarse Sufrimiento Fetal y ser
indicación de cesárea.
Meconio
Es una sustancia viscosa de color verde oscuro que reviste el intestino del bebé; puede despedirlo
en algunas circunstancias y mezclarse con el líquido amniótico.
La presencia de meconio puede deberse principalmente a tres razones:
El sistema digestivo del bebé está maduro. No indica sufrimiento fetal.
Porque el cordón umbilical o la cabeza están siendo presionados por las contracciones durante
el trabajo de parto. Puede indicar o no sufrimiento fetal.
Sufrimiento fetal que provoca hipoxia (falta de oxígeno).
Es importante tener en cuenta que la presencia de meconio en forma aislada no es una indicación
de cesárea. No es directa la relación entre el meconio y el sufrimiento fetal. Se realiza cesárea de
urgencia si se diagnostica sufrimiento fetal agudo.
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Durante el control del embarazo, en cada ecografía, se toman tres parámetros (el diámetro de la
cabeza, el perímetro del abdomen y la longitud del hueso fémur) con el fin de evaluar el crecimiento
y desarrollo del bebé. La RCIU define un bebé de tamaño pequeño debido a una causa patológica
(tiene una restricción de crecimiento por no recibir los nutrientes necesarios).
En sí misma no es una indicación de cesárea. Se debe valorar la edad gestacional y los riesgos en
forma individual para decidir finalizar el embarazo y la vía de parto.
Se puede inducir el parto bajo monitorización en algunos casos.
Trombofilia
La trombofilia es un trastorno en el sistema de coagulación sanguínea. Puede ser hereditaria o
adquirida. No es una indicación absoluta de cesárea.
Se deberá evaluar cada caso en particular según el tipo de trombofilia y según el tratamiento con
heparina y/o aspirineta.
Colestasis
Es un trastorno del hígado durante el embarazo. Los ácidos biliares son eliminados de forma
incompleta por el hígado, aumentando sus concentraciones en sangre y otros tejidos. Se considera
una patología benigna para la embarazada pero significa sufrimiento y riesgo de vida para el bebé.
Es indicación de terminación del embarazo; la vía de parto dependerá entre otras cosas de las
condiciones favorables o no del cuello uterino.
Presión Ocular Alta y otros
Tanto el glaucoma, la hipertensión ocular, como el desprendimiento de retina son muy poco
frecuentes. Debe ser evaluado cada caso en particular.
Útero Bicorne y otras malformaciones uterinas
Las malformaciones uterinas pueden causar abortos, partos prematuros, presentación pelviana. Se
deberá evaluar cada caso en particular.
Variedad "Posterior" y "Sacra"
Se refiere a falta de rotación espontanea e interna que realiza la cabeza del bebé en el canal de
parto. Se asocia a falta de progresión del trabajo de parto y/o período expulsivo prolongados,
peridural, etc. No es indicación absoluta de cesárea.