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reverxiv 1(2):164–178
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Anestesia total intravenosa con

propofol versus anestesia
inhalatoria con sevoflurano o
desflurano en cirugía cardíaca de
adultos: Revisión sistemática y
metaanálisis actualizado de
ensayos controlados aleatorizados
Gamal Hamdan1 �
Resumen
Introducción: La efectividad comparativa de la anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol
frente a la anestesia inhalatoria con sevoflurano o desflurano en cirugía cardíaca de adultos
sigue siendo incierta. Metaanálisis iniciales sugirieron un beneficio en mortalidad para los
agentes volátiles, pero ensayos controlados aleatorizados (ECA) recientes de gran tamaño han
cuestionado esta idea. Realizamos una revisión sistemática y metaanálisis actualizado para
proporcionar evidencia de alta certeza.
Métodos: Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, Cochrane CENTRAL y
[Link] desde enero de 2000 hasta junio de 2025. Se incluyeron ECA que compararan
TIVA con propofol frente a sevoflurano o desflurano en adultos sometidos a cirugía de
revascularización coronaria (CABG), cirugía valvular o procedimientos combinados. Los
desenlaces primarios fueron mortalidad a 30 días o intrahospitalaria e infarto de miocardio
(IM) postoperatorio. Los desenlaces secundarios fueron duración de la ventilación mecánica
(horas), estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI) (días) y estancia hospitalaria (días).
Se calcularon riesgos relativos (RR) o diferencias de medias (DM) con intervalos de confianza
(IC) del 95 % mediante modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad se evaluó con I2. La
certeza de la evidencia se calificó con GRADE.
Resultados: Se incluyeron 9 ECA que comprendieron 11.742 pacientes. La mortalidad a 30
días fue del 1,6 % (93/7186) en el grupo TIVA y del 1,5 % (86/7188) en el grupo volátil (RR
1,04; IC95 % 0,85–1,27; I2=0 %; certeza alta). La mortalidad al año no mostró diferencias (RR
0,98; IC95 % 0,86–1,12; I2=23 %). La incidencia de IM postoperatorio fue similar (RR 1,08;
IC95 % 0,91–1,28; I2=0 %). La duración de la ventilación mecánica fue ligeramente menor con
los agentes volátiles (DM –1,8 horas; IC95 % –3,2 a –0,4; I2=89 %; certeza baja), pero esta
diferencia fue clínicamente irrelevante y desapareció al excluir el ensayo MYRIAD (DM –0,9
horas; IC95 % –2,5 a 0,7). No se observaron diferencias significativas en la estancia en UCI
(DM –0,2 días; IC95 % –0,6 a 0,2) ni en la estancia hospitalaria (DM –0,1 días; IC95 % –0,4 a
0,2). Los análisis de subgrupos por tipo de cirugía no revelaron modificación del efecto.
Conclusiones: En cirugía cardíaca de adultos, la TIVA con propofol y la anestesia inhalatoria
con sevoflurano o desflurano producen resultados comparables en mortalidad, IM postoperatorio,
estancia en UCI y estancia hospitalaria. La reducción trivial del tiempo de ventilación mecánica
asociada a los agentes volátiles carece de relevancia clínica. Cualquiera de las dos técnicas puede
elegirse de forma segura basándose en otras consideraciones.
Palabras clave: Propofol; sevoflurano; desflurano; anestesia total intravenosa; cirugía cardíaca;
mortalidad; infarto de miocardio; metaanálisis.

Introducción Los anestésicos volátiles (sevoflurano, desflurano) activan

vías de señalización cardioprotectoras (por ejemplo, canales
La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea 1
(CEC) desencadena una respuesta inflamatoria sistémica Médico Internista Intensivista. Clínica Norte.
y una lesión por isquemia-reperfusión miocárdica, lo que
contribuye a la morbilidad y mortalidad postoperatorias. Comunicaciones a:
Los agentes anestésicos pueden modular estos procesos. Gamal Hamdan, Unidad de Cuidado Intensivo. Clínica Norte Av.

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mitocondriales de KATP , proteína quinasa C) que imitan el OR "Sevoflurane"[Mesh] OR "Desflurane"[Mesh] OR

precondicionamiento isquémico 1,2 . En cambio, el propofol, "sevoflurane"[tiab] OR "desflurane"[tiab] OR
el hipnótico intravenoso más utilizado para la anestesia "volatile anesthetics"[tiab] OR "inhalation anesthesia
total intravenosa (TIVA), carece de dichas propiedades de "[tiab]) AND (randomized controlled trial[pt] OR
precondicionamiento y puede causar inotropismo negativo y controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab]
vasodilatación dosis-dependientes 3 . OR placebo[tiab] OR clinical trials as topic[mh] OR
Los primeros metaanálisis de ensayos controlados randomly[tiab] OR trial[tiab])
aleatorizados (ECA) pequeños sugirieron que la anestesia
volátil reducía la mortalidad y el infarto de miocardio (IM) También se revisaron manualmente las listas de referencias
postoperatorio en comparación con la TIVA en cirugía de los estudios incluidos y de metaanálisis previos.
cardíaca 4,5 . Sin embargo, estos hallazgos estaban impulsados
por estudios con potencia insuficiente. El ensayo MYRIAD Selección de estudios y extracción de datos
(2019) – un ECA pragmático y multicéntrico de 5.400 Dos revisores (AMR, CM) examinaron de forma
pacientes sometidos a CABG aislada – no encontró diferencias independiente títulos y resúmenes, y luego los textos
en la mortalidad al año (2,8 % frente a 3,0 %; RR 0,94; P = completos, utilizando Rayyan. Las discrepancias se
0, 71) y se detuvo por futilidad 6 . Un gran ECA multicéntrico resolvieron por consenso o con un tercer revisor (YN). Se
chino posterior (2024) en 3.083 pacientes sometidos a CABG pilotó un formulario de extracción de datos estandarizado
o cirugía valvular confirmó la ausencia de diferencias en un (Excel). Los datos extraídos incluyeron: características
compuesto de complicaciones mayores o en la mortalidad a del estudio (autor, año, país, tamaño muestral, tipo de
30 días 7 . cirugía, uso de CEC, agente volátil, pauta de propofol),
Dados estos grandes ensayos neutrales, se justifica un características de los pacientes, eventos de desenlace
metaanálisis actualizado que incorpore toda la evidencia (binarios) o medias y desviaciones estándar (continuos), y
reciente y examine desenlaces centrados en el paciente duración del seguimiento.
(mortalidad, IM, duración de la ventilación, estancias). Por
ello, realizamos una revisión sistemática y metaanálisis Evaluación del riesgo de sesgo
para comparar la TIVA con propofol frente a sevoflurano o Dos revisores (AMR, LF) evaluaron de forma independien-
desflurano en cirugía cardíaca de adultos, centrándonos en te cada ECA utilizando la herramienta RoB 2 de Cochrane 9 .
desenlaces clínicamente importantes y utilizando GRADE Los dominios fueron: proceso de aleatorización, desviaciones
para calificar la certeza. de las intervenciones previstas, datos de resultado incom-
pletos, medición del desenlace y selección del resultado
Métodos notificado. Cada dominio se calificó como “bajo riesgo”,
“algunas preocupaciones” o “alto riesgo”. El riesgo de sesgo
Esta revisión sistemática y metaanálisis se realizó de global se determinó algorítmicamente.
acuerdo con la declaración PRISMA 2020 8 . El protocolo fue
registrado en PROSPERO (CRD420245xxxxx). Análisis estadístico
Criterios de elegibilidad (PICO) Para los desenlaces binarios, se calcularon riesgos relativos
(RR) con intervalos de confianza (IC) del 95 %. Para los
Población: Adultos (≥18 años) sometidos a cirugía desenlaces continuos, se calcularon diferencias de medias
cardíaca electiva o urgente, incluyendo CABG aislada, cirugía (DM) con IC del 95 %. Se utilizaron modelos de efectos
valvular simple o múltiple, o procedimientos combinados, con aleatorios (DerSimonian-Laird) para todos los análisis debido
o sin CEC. Intervención: TIVA con propofol como agente de a la heterogeneidad clínica esperada. La heterogeneidad se
mantenimiento principal (infusión continua). Comparador: cuantificó con I2. Los análisis de subgrupos preespecificados
Anestesia inhalatoria con sevoflurano o desflurano (o ambos) se realizaron por tipo de cirugía (CABG frente a valvular) y
como agente de mantenimiento principal. Se excluyeron los agente volátil (sevoflurano frente a desflurano) cuando había
estudios que usaban isoflurano solo. Desenlaces: Primarios – al menos dos estudios disponibles. Los análisis de sensibilidad
mortalidad a 30 días o intrahospitalaria e IM postoperatorio. excluyeron el ensayo MYRIAD y los estudios con “algunas
Secundarios – duración de la ventilación mecánica (horas), preocupaciones” en RoB 2. El sesgo de publicación se evaluó
estancia en UCI (días), estancia hospitalaria (días). Diseño con gráficos de embudo y la prueba de Egger cuando había
del estudio: Solo ECA (grupos paralelos). Se excluyeron al menos 10 estudios. Todos los análisis se realizaron con R
los ensayos conglomerados y cruzados. Periodo: Enero de versión 4.3.1 (paquete meta) y RevMan 5.4.
2000 a junio de 2025. Idioma: Inglés, español, portugués.
Certeza de la evidencia
Fuentes de información y estrategia de búsqueda
Se utilizó el marco GRADE para calificar la certeza de
Se realizaron búsquedas en MEDLINE (PubMed), Embase, cada desenlace 10 .
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)
y [Link] desde el 1 de enero de 2000 hasta el 30
de junio de 2025. La cadena de búsqueda en PubMed fue: Resultados
("Cardiac Surgical Procedures"[Mesh] OR "cardiac surgery" Selección de estudios
[tiab] OR "coronary artery bypass"[tiab] OR "CABG"[tiab] La búsqueda produjo 1.847 registros. Tras eliminar
OR "heart valve surgery"[tiab] OR "valve replacement"[tiab] duplicados (n=532), se examinaron 1.315 registros. Se
OR "cardiopulmonary bypass"[tiab]) AND ("Anesthesia,
Intravenous"[Mesh] OR "Propofol"[Mesh] OR "total 1 nº 18-11, Barrio Blanco, Cúcuta, Norte de Santander. 540003,
intravenous anesthesia"[tiab] OR "TIVA"[tiab] OR Colombia.
"propofol"[tiab]) AND ("Anesthesia, Inhalation"[Mesh] Email: ghamdans68@[Link]

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166 resistencia bacteriana en la uci

excluyeron 1.281 basándose en título/resumen. Se evaluaron La persistencia bacteriana (persisters) representa una
34 artículos de texto completo, de los cuales se excluyeron 25 subpoblación metabólicamente inactiva que tolera altas
(razones: no ECA, cirugía no cardíaca, comparador incorrecto, concentraciones de antibióticos y puede reactivarse tras la
sin desenlaces relevantes, datos no extraíbles). Nueve ECA suspensión del tratamiento, causando recaídas 31 .
cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en el
metaanálisis. El diagrama PRISMA se resume en la Figura Disfunción orgánica inducida por sepsis
1.
La respuesta inflamatoria desregulada conduce a daño
endotelial difuso, aumento de la permeabilidad capilar,
Fisiopatología edema intersticial y microtrombosis, que comprometen la
perfusión tisular 56 . La disfunción mitocondrial, caracterizada
La fisiopatología de las infecciones por bacterias resistentes
por inhibición de la cadena respiratoria y producción de
en la UCI es un entramado complejo que involucra la
especies reactivas de oxígeno, contribuye al fallo celular y
interacción dinámica entre el microorganismo, el huésped
al metabolismo anaeróbico con acidosis láctica 57 . A nivel
críticamente enfermo y el entorno de la unidad. No se limita
orgánico, se desencadena:
a la mera presencia de un patógeno resistente, sino que
abarca una cascada de eventos que conducen a disfunción
orgánica múltiple, fallo terapéutico y elevada mortalidad. A Disfunción cardiovascular: Depresión miocárdica
continuación se desglosan sus componentes fundamentales. por citocinas, disfunción autonómica, hiporrespuesta
vascular a catecolaminas (shock vasoplégico) 58 .
Interacción huésped-microorganismo en la UCI
Disfunción pulmonar: Infiltración neutrofílica, daño
El paciente crítico presenta una barrera epitelial alveolar difuso, edema pulmonar no cardiogénico
comprometida (por ventilación mecánica, catéteres, sondas) (SDRA) 59 .
que facilita la translocación bacteriana. La colonización por
MDR suele preceder a la infección, y el tracto gastrointestinal Disfunción renal: Necrosis tubular aguda por
actúa como el principal reservorio 46 . Los antibióticos isquemia y efectos directos de endotoxinas, con
de amplio espectro alteran profundamente la microbiota requerimiento de terapia de reemplazo renal 60 .
intestinal, eliminando bacterias comensales protectoras y
permitiendo la sobreinfección por patógenos resistentes Disfunción hepática: Colestasis intrahepática,
(efecto de selección) 50 . Este fenómeno, conocido como esteatosis, alteración de la síntesis de proteínas y de la
disbiosis inducida por antibióticos, se asocia con pérdida depuración de toxinas 61 .
de diversidad microbiana, reducción de ácidos grasos de
cadena corta y aumento de la permeabilidad intestinal, lo Disfunción neurológica: Encefalopatía séptica me-
que favorece la translocación de bacterias y endotoxinas al diada por citocinas, alteración de la barrera hemato-
torrente sanguíneo 51 . encefálica y disfunción mitocondrial neuronal 62 .

Respuesta inmunitaria del huésped Disfunción hematológica: Coagulopatía por activa-

ción de la coagulación y de la fibrinólisis, trombocito-
La sepsis por MDR desencadena una respuesta inflamatoria penia, anemia de la inflamación 63 .
sistémica exagerada (SIRS) caracterizada por la liberación
masiva de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-
Crosstalk entre órganos y amplificación de la
6, IL-8), activación del complemento y del sistema de
respuesta
coagulación 52 . Paralelamente, se instaura una fase de
inmunosupresión compensadora (CARS) con apoptosis de La interacción entre órganos (crosstalk) amplifica la
linfocitos, agotamiento de células T, disminución de la disfunción. Por ejemplo, el daño pulmonar libera mediadores
expresión de HLA-DR en monocitos y polarización hacia un que agravan la disfunción cardíaca; la insuficiencia renal
fenotipo antiinflamatorio 53 . Este estado mixto (SIRS/CARS) condiciona acumulación de mediadores inflamatorios que
dificulta la eliminación bacteriana y predispone a infecciones perpetúan el daño pulmonar; la disfunción hepática altera
secundarias. En infecciones por MDR, la persistencia del el metabolismo de fármacos y la respuesta inmunitaria 64 .
estímulo inflamatorio es más prolongada debido a la ineficacia Este círculo vicioso explica la rápida progresión hacia el fallo
del tratamiento antibiótico, exacerbando la disfunción multiorgánico.
orgánica 54 .
Impacto de la resistencia en la fisiopatología
Mecanismos de evasión y persistencia bacteriana La presencia de resistencia antimicrobiana modifica la
Los patógenos MDR emplean múltiples estrategias para fisiopatología de la sepsis de varias maneras: (1) retraso en
evadir la inmunidad y persistir en el huésped. La formación la administración de terapia efectiva, lo que prolonga la
de biopelículas en dispositivos médicos (catéteres, tubos exposición al patógeno y amplifica la respuesta inflamatoria;
endotraqueales) protege a las bacterias de la fagocitosis y (2) necesidad de usar antibióticos con mayor toxicidad
de los antibióticos, al mismo tiempo que actúa como nido (colistina, aminoglucósidos) que pueden contribuir al daño
para la transferencia horizontal de genes de resistencia 41 . orgánico directo; (3) selección de cepas con mayor virulencia
Las bacterias pueden internalizarse en células fagocíticas, asociada a ciertos elementos genéticos móviles; (4) mayor
formando reservorios intracelulares que escapan a los duración de la bacteriemia y de la inflamación, favoreciendo
antibióticos de acción extracelular 36 . Además, ciertas la disfunción orgánica persistente 65,66 . La combinación
especies como A. baumannii producen vesículas de membrana de estos factores confiere a las infecciones por MDR un
externa que contienen β-lactamasas, contribuyendo a peor pronóstico, independientemente de las comorbilidades
la inactivación del antibiótico en el microambiente 55 . basales 67 .

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Figura 1. Fisiopatología de la anemia hemolítica microangiopática.

Tabla 1. Principales microorganismos resistentes en la UCI: mecanismos y factores de riesgo

Microorganismo Mecanismo(s) Factores de riesgo asociados
de resistencia
principal(es)
A. baumannii MDR Oxacilinasa (OXA- Ventilación mecánica, estancia prolongada, antibióticos previos (carbapenemes)
23, OXA-24/40,
OXA-58); bombas
de eflujo
K. pneumoniae KPC Carbapenemasa Catéteres vasculares, nutrición parenteral, uso de carbapenemes
KPC (plásmidos);
pérdida de porinas
P. aeruginosa MDR/XDR AmpC Fibrosis quística, neutropenia, exposición a carbapenemes o fluoroquinolonas
desreprimida,
carbapenemasas
(VIM, IMP),
mutaciones en
porinas
E. coli BLEE Betalactamasas Infección del tracto urinario, sonda vesical, uso previo de cefalosporinas
CTX-M, TEM,
SHV; resistencia
a quinolonas
plasmidial
S. aureus SARM MecA (PBP2a); Portación nasal, dispositivos intravasculares, cirugía previa
resistencia a
macrólidos,
clindamicina
E. faecium VRE Operón Trasplante, neutropenia, uso de vancomicina, diálisis
vanA/vanB;
alteración del
péptidoglicano
Fuente: Adaptado de 10,14,15,18,32–45 .

Implicaciones terapéuticas inmunoglobulinas, bloqueo de citocinas) puede modular la

Comprender la fisiopatología es esencial para diseñar respuesta inflamatoria; la restauración de la microbiota
intervenciones dirigidas: la inmunomodulación (corticoides,
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(trasplante fecal, probióticos) podría reducir la translocación; Evaluación diagnóstica

la optimización de la terapia antimicrobiana basada en
La evaluación diagnóstica de las infecciones por bacterias
PK/PD y la monitorización de biomarcadores inflamatorios
resistentes en UCI debe ser precoz, integral, multimodal y
ayudan a individualizar el tratamiento 51,68,69
. orientada a la obtención rápida de información microbiológica
y clínica que permita instaurar un tratamiento dirigido y
optimizar los recursos.
Epidemiología
Carga global y regional Evaluación clínica inicial
La carga de la resistencia bacteriana en UCI varía La sospecha clínica se basa en la aparición de signos de
geográficamente, con una mayor prevalencia en América infección (fiebre, hipotermia, leucocitosis, leucopenia) en
Latina, sur de Europa y Asia 70 . El estudio EPIC III (2017- un paciente con factores de riesgo para MDR (estancia
2018) reportó que el 51 % de los pacientes en UCI presentaban prolongada, antibioterapia previa, dispositivos invasivos).
infección adquirida en el hospital, y de los aislados, el La evaluación inicial debe incluir una anamnesis dirigida
45 % eran resistentes a al menos un antimicrobiano 2 . La (procedimientos recientes, colonización previa por MDR) y un
incidencia de bacteriemia por KPC en UCI de Estados Unidos examen físico exhaustivo para identificar el foco infeccioso 84 .
se ha estimado en 2,5 casos por 1000 días-paciente, con
una tendencia al aumento en los últimos cinco años 71 . En Evaluación microbiológica convencional y molecular
Europa, la red EARS-Net notifica que más del 30 % de las La obtención de muestras debe realizarse antes del inicio
K. pneumoniae invasivas son resistentes a carbapenemes en de la antibioticoterapia para maximizar la rentabilidad
países como Italia, Grecia y Rumania 72 . En América Latina, diagnóstica. Se deben obtener al menos dos sets de
la prevalencia de A. baumannii resistente a carbapenemes hemocultivos, urocultivo, aspirado traqueal o lavado
alcanza el 80 % en algunas regiones 73 . En Asia-Pacífico, broncoalveolar (BAL) cuantitativo, y cultivos de otros
las tasas de P. aeruginosa extensamente resistente (XDR) sitios según foco 85 . La tinción de Gram proporciona
varían entre el 28 % y el 35 % 74 . En Estados Unidos, el información inicial en minutos. Las técnicas moleculares
SARM representa el 25-30 % de las infecciones por S. aureus han revolucionado el diagnóstico: PCR multiplex permite
en UCI 75 . la detección simultánea de patógenos y genes de resistencia
(KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48, mecA, vanA/B) en 1-3
Factores de riesgo epidemiológicos horas 86 . La espectrometría de masas MALDI-TOF identifica
bacterias directamente desde colonias en minutos, y su
Los factores de riesgo epidemiológicos incluyen estancia integración con pruebas de susceptibilidad antimicrobiana
prolongada en UCI (>7 días), ventilación mecánica >5 días, rápida (RAST) acorta los tiempos de resultado 87 . La
colonización previa por MDR, uso previo de carbapenemes o secuenciación de nueva generación (NGS) metagenómica
fluoroquinolonas, y procedimientos invasivos múltiples 33,34 . puede identificar patógenos y resistomas directamente de
Un metaanálisis reciente que incluyó 58 estudios mostró muestras clínicas, siendo especialmente útil en infecciones de
que la mortalidad atribuible a infecciones por MDR en UCI difícil diagnóstico o en pacientes con tratamiento antibiótico
es del 12,5 % (IC95 % 9,8-15,2 %), con una estancia media previo 88 .
prolongada de 14,3 días 67 .
Evaluación de imagen
Impacto económico y social La radiografía de tórax es esencial para el diagnóstico de
El impacto económico es sustancial, con un incremento neumonía, pero la tomografía computarizada (TC) de tórax
de costes hospitalarios que puede alcanzar el 200-300 % en y abdomen mejora la sensibilidad para detectar abscesos,
pacientes infectados por MDR en comparación con aquellos empiemas o focos ocultos 89 . La ecografía point-of-care
con infecciones por bacterias sensibles 76 . Además, la pérdida (POCUS) permite evaluar derrames pleurales, colecciones
de productividad y los costes indirectos agravan la carga intraabdominales, tromboflebitis séptica y función cardíaca
socioeconómica 77 . en tiempo real 90 . La resonancia magnética (RM) está
indicada en sospecha de infecciones del sistema nervioso
central o espondilodiscitis 91 .
Manifestaciones clínicas
Evaluación funcional y de gravedad
Las infecciones por bacterias resistentes en UCI pueden
presentarse como neumonía asociada a ventilación mecánica La valoración de la disfunción orgánica mediante escalas
(NAV), bacteriemia relacionada con catéter, infección del como SOFA, APACHE II y qSOFA es fundamental
tracto urinario asociada a sonda, infección de herida para estratificar la gravedad y guiar la intensidad de
quirúrgica, o infección intraabdominal 78 . La NAV por bacilos la monitorización 84 . La monitorización hemodinámica
Gramnegativos MDR suele manifestarse con fiebre, aumento avanzada (termodilución transpulmonar, ecocardiografía)
de secreciones, deterioro de la oxigenación e infiltrados permite evaluar el gasto cardíaco, la precarga y la respuesta
radiográficos progresivos 79 . La bacteriemia por SARM a fluidos 90 . La gasometría arterial, el lactato seriado y la
o VRE puede cursar con shock séptico y evidencia de saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) son parámetros
endocarditis o tromboflebitis séptica 80 . Es característica clave para evaluar la oxigenación y la perfusión tisular 92 .
la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico empírico,
con deterioro clínico a pesar del uso de esquemas Evaluación de la respuesta inflamatoria y biomarca-
convencionales 81 . La presentación puede ser atípica en dores
pacientes inmunocomprometidos o con disfunción orgánica La proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)
múltiple, por lo que un alto índice de sospecha es crucial 82 . son los biomarcadores más utilizados para diferenciar

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Tabla 2. Principales mecanismos fisiopatológicos en infecciones por MDR en UCI

Nivel Mecanismos clave
Microbiano Formación de biopelículas, vesículas de membrana externa, persistencia intracelular, transferencia horizontal de
resistencia
Huésped Disbiosis, translocación bacteriana, SIRS/CARS desregulados, apoptosis linfocitaria, disfunción mitocondrial
Órgano Daño endotelial, microtrombosis, edema intersticial, disfunción de barrera, crosstalk entre órganos
Terapéutico Retraso en terapia efectiva, toxicidad de antibióticos de reserva, selección de cepas virulentas
Fuente: Elaboración propia basada en 46,50–69 .

Tabla 3. Prevalencia e incidencia de infecciones por patógenos resistentes en UCI según regiones (datos seleccionados)
Región Patógeno Prevalencia ( %) Incidencia (casos/1000 días-paciente) Referencia
Europa (Sur) K. pneumoniae KPC 35-40 2,1-3,4 (author?) 72
América Latina A. baumannii MDR 70-85 3,2-4,5 (author?) 73
Asia-Pacífico P. aeruginosa XDR 28-35 1,9-2,8 (author?) 74
EE. UU. SARM 25-30 0,8-1,2 (author?) 75
Global VRE 12-18 0,6-0,9 (author?) 8
Nota: Los datos representan un promedio ponderado de múltiples estudios de vigilancia.

Tabla 4. Manifestaciones clínicas de infecciones por patógenos resistentes en UCI

Síndrome infeccioso Características clínicas destacadas
Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) Fiebre >38.5°C, aumento de secreciones purulentas, hipoxemia refractaria,
infiltrados nuevos en radiografía de tórax, fallo de despertar del sedoanalgesia.
Bacteriemia relacionada con catéter Fiebre elevada, escalofríos, inestabilidad hemodinámica, eritema en el sitio de
inserción, cultivos cuantitativos positivos.
Infección del tracto urinario asociada a sonda Bacteriuria asintomática frecuente; fiebre, dolor suprapúbico, leucocituria,
piuria; en pacientes neutropénicos puede cursar sin piuria.
Infección intraabdominal Dolor abdominal difuso, distensión, íleo, sepsis abdominal, ascitis infectada.
Infección de herida quirúrgica Eritema, dehiscencia, exudado purulento, fiebre postoperatoria tardía.
Fuente: Elaboración propia basada en 79,80,83 .

infección bacteriana de otras causas inflamatorias y para guiar bacterias resistentes en UCI. La respuesta inflamatoria
la duración de la antibioticoterapia 93 . Otros biomarcadores desregulada, la disfunción mitocondrial y la microcirculatoria,
como la interleucina-6 (IL-6), la proteína de unión a junto con la apoptosis celular, conducen a fallo respiratorio,
lipopolisacáridos (LBP) y la presepsina pueden aportar cardiovascular, renal, hepático, hematológico y neurológico 99 .
información adicional, aunque su disponibilidad es limitada 94 . La puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
La monitorización de la respuesta inmune mediante la se utiliza para cuantificar la gravedad y predecir la
expresión de HLA-DR en monocitos ayuda a identificar mortalidad, con un valor >8 asociado a una mortalidad
pacientes en fase de inmunosupresión que podrían beneficiarse superior al 30 % 84 . La disfunción renal aguda (DRA) ocurre
de terapias inmunoestimuladoras 95 . en el 40-60 % de las sepsis por Gramnegativos MDR,
requiriendo terapia de reemplazo renal en un tercio de
Evaluación farmacocinética/farmacodinámica los casos 100 . La falla cardiovascular se manifiesta como
shock séptico refractario a vasopresores, con incremento
La monitorización terapéutica de fármacos (TDM) es
de la mortalidad hasta el 70 % 101 . El daño pulmonar
crucial para antibióticos con estrecho margen terapéutico
agudo inducido por sepsis (SDRA) complica la NAV y
(vancomicina, aminoglucósidos) y para betalactámicos en
prolonga la ventilación mecánica 102 . La disfunción hepática
pacientes con aclaramiento aumentado o disfunción renal 96 .
y la coagulopatía son factores independientes de mal
La optimización de la dosificación basada en PK/PD (infusión
pronóstico 103 . La encefalopatía séptica es frecuente y se
continua, dosis ajustadas por concentración) mejora la
asocia a delirium y estancia prolongada 104 .
eficacia y reduce la toxicidad 97 .

Algoritmos diagnósticos integrados Monitorización

Se recomienda implementar algoritmos que integren La monitorización en UCI del paciente con infección
la sospecha clínica, la toma de muestras, las pruebas por bacterias resistentes debe ser continua, multimodal
moleculares rápidas y la evaluación de gravedad para y adaptada a la evolución clínica. Incluye monitorización
acortar el tiempo hasta la terapia dirigida. Los equipos hemodinámica avanzada (termodilución transpulmonar,
multidisciplinarios (infectología, microbiología, farmacia,
ecocardiografía), gasometría arterial frecuente, lactato
intensivistas) deben revisar los resultados diariamente para
seriado, medidas de oxigenación tisular (ScvO2, Pv-
ajustar el tratamiento 98 . aCO2), y monitoreo de la respuesta inflamatoria con
biomarcadores 90 . La monitorización microbiológica incluye
Disfunción de órganos cultivos de vigilancia (frotis rectal, nasal, faríngeo) para
detección de portación de MDR, especialmente en unidades
La disfunción orgánica múltiple (DOM) es la principal de alta endemicidad 105 . La monitorización terapéutica de
causa de morbimortalidad en pacientes con infecciones por fármacos (TDM) es fundamental para antibióticos como

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170 resistencia bacteriana en la uci

Tabla 5. Evaluación diagnóstica integral en infecciones por bacterias resistentes en UCI

Dominio Pruebas/métodos
Clínico inicial Anamnesis dirigida, examen físico, escalas de gravedad (SOFA, APACHE II)
Microbiológico Hemocultivos, cultivos cuantitativos respiratorios, urocultivo, PCR multiplex, MALDI-TOF, NGS, pruebas
de susceptibilidad rápida
Imagen Radiografía de tórax, TC (tórax, abdomen, SNC), ecografía POCUS, RM en casos seleccionados
Funcional/gravedad Gasometría, lactato, ScvO2, monitorización hemodinámica avanzada, evaluación de disfunción orgánica
Biomarcadores PCR, PCT, IL-6, presepsina, HLA-DR (monocitos)
PK/PD TDM de antibióticos, ajuste de dosis por función renal y aclaramiento aumentado
Nota: POCUS: point-of-care ultrasound; NGS: secuenciación de nueva generación; TDM: monitorización terapéutica de fármacos.

Tabla 6. Objetivos terapéuticos en el manejo de infecciones por bacterias resistentes en UCI

Objetivo Parámetros/metas
Control del foco Drenaje quirúrgico o percutáneo, retiro de dispositivos, desbridamiento de tejidos necróticos en <12-24h
Hemodinámico PAM >65 mmHg, lactato <2 mmol/L, PVC 8-12 mmHg, ScvO2 >70 %, uso juicioso de vasopresores
Antimicrobiano Inicio de antibiótico empírico en <1h (sepsis/shock), desescalada según cultivos, optimización PK/PD
(Cmax/MIC, AUC/MIC), duración limitada (7-10 días generalmente)
Oxigenación PaO2 60-80 mmHg, SpO2 92-96 %, ventilación protectora (VT 4-6 mL/kg, presión meseta <30 cmH2O)
Renal Mantener balance hídrico adecuado, evitar nefrotoxicidad, terapia de reemplazo renal según indicación
Nutricional Iniciar nutrición enteral precoz (<48h), alcanzar 20-25 kcal/kg/día, proteínas 1,2-2,0 g/kg/día
Fuente: Guías de la Surviving Sepsis Campaign 2021 83 y recomendaciones de stewardship 98 .

vancomicina, aminoglucósidos, betalactámicos y linezolid, Principios generales

optimizando la eficacia y minimizando toxicidad 96 . La
El manejo debe iniciarse de forma precoz (<1 hora desde
monitorización de la función renal y hepática es necesaria
el diagnóstico de sepsis/shock) con la administración de
para ajustar dosis. Los sistemas de alerta electrónica y los
antibióticos empíricos de amplio espectro, pero siempre
programas de stewardship facilitan la vigilancia activa de las
después de obtener cultivos 83 . La elección empírica debe
tasas de resistencia y el consumo de antibióticos 106 .
basarse en la epidemiología local, factores de riesgo
individuales y mecanismos de resistencia prevalentes. El
control del foco (drenaje, retiro de dispositivos) es prioritario
Guías actualizadas y debe realizarse en las primeras 12-24 horas 111 .

Diversas sociedades científicas han publicado guías para

el manejo de infecciones por bacterias resistentes en UCI. Terapia antimicrobiana empírica y dirigida
La Infectious Diseases Society of America (IDSA) actualizó En pacientes con sospecha de sepsis por MDR, se
en 2023 sus guías sobre el tratamiento de infecciones por recomienda iniciar con un antibiótico de amplio espectro
enterobacterales resistentes a carbapenemes, P. aeruginosa que cubra los patógenos más probables según el sitio
resistente a carbapenemes y A. baumannii resistente a de infección y el perfil de resistencia local. En áreas
carbapenemes, recomendando el uso de nuevos antibióticos con alta prevalencia de enterobacterales productores de
como ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, carbapenemasas, las opciones empíricas incluyen ceftazidima-
imipenem-relebactam y cefiderocol según el mecanismo de avibactam, meropenem-vaborbactam o imipenem-relebactam,
resistencia 107 . La European Society of Clinical Microbiology solos o combinados con otros agentes según el mecanismo 107 .
and Infectious Diseases (ESCMID) emitió en 2024 directrices Para P. aeruginosa MDR, ceftolozano-tazobactam o
para el tratamiento de infecciones por bacilos Gramnegativos ceftazidima-avibactam son opciones válidas 112 . En infecciones
MDR, enfatizando la importancia de la terapia combinada por A. baumannii MDR, la combinación de colistina
en ciertos escenarios 108 . La Surviving Sepsis Campaign con sulbactam o tigeciclina es frecuente 113 . Para SARM,
(2021) incorpora recomendaciones específicas para la vancomicina o daptomicina (excepto en neumonía) son
optimización antimicrobiana en sepsis por MDR 83 . La estándar, con linezolid como alternativa en neumonía 114 .
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Una vez disponibles los resultados de susceptibilidad, se debe
Coronarias (SEMICYUC) publicó un documento de consenso realizar desescalada a un antibiótico de menor espectro o a
sobre stewardship en UCI 109 . Además, la Organización monoterapia si es posible 115 .
Panamericana de la Salud (OPS) ha emitido guías regionales
para la prevención y control de infecciones por MDR en
América Latina 110 . Optimización farmacocinética/farmacodinámica
La eficacia de los antibióticos betalactámicos depende del
tiempo que la concentración libre permanece por encima de
Tratamiento y manejo la concentración mínima inhibitoria (CIM) (T >CIM). En
pacientes críticos, el aclaramiento aumentado (ARC) puede
El tratamiento de las infecciones por bacterias resistentes reducir las concentraciones; se recomienda el uso de infusión
en UCI requiere un enfoque estructurado, multidisciplinario continua o extendida y dosis altas 97 . Para vancomicina, se
y basado en la evidencia, que integre medidas de soporte, busca un área bajo la curva (AUC) de 400-600 mg·h/L,
control de fuentes, terapia antimicrobiana dirigida y monitorizando niveles 116 . La TDM de aminoglucósidos (pico
estrategias de desescalada. y valle) minimiza la nefrotoxicidad 117 .

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 hamdan 171

Terapias combinadas Pronóstico

El uso de dos antibióticos activos se reserva para El pronóstico de los pacientes con infecciones por bacterias
situaciones de alto riesgo: shock séptico, infecciones por resistentes en UCI es adverso, con una mortalidad que
P. aeruginosa MDR, A. baumannii MDR, o cuando no se oscila entre el 30 % y el 70 % según el patógeno, el foco, la
dispone de un agente con actividad óptima. La evidencia presencia de shock y las comorbilidades 67,131 . La mortalidad
es mixta, pero algunos metaanálisis muestran beneficios en atribuible a bacteriemia por KPC se estima en un 35-
supervivencia 118 . La combinación de ceftazidima-avibactam 45 % en estudios ajustados 132 . En NAV por A. baumannii
con aztreonam es efectiva frente a metalo-betalactamasas MDR, la mortalidad a 30 días puede alcanzar el 60 % 133 .
(NDM, VIM) 119 . Factores asociados a mejor pronóstico incluyen el inicio
precoz de terapia adecuada (<24h), la desescalada guiada
por cultivos, el control oportuno del foco y la ausencia de
Nuevos antibióticos
shock séptico al diagnóstico 65 . La presencia de neutropenia,
La introducción de nuevos betalactámicos con inhibidores inmunosupresión, fallo orgánico múltiple y resistencia a todos
de betalactamasas ha mejorado el manejo de infecciones por los antibióticos disponibles (pan-resistencia) confieren un
MDR. Ceftazidima-avibactam es activo frente a KPC y OXA- pronóstico sombrío 49 . Los programas de stewardship y los
48, pero no frente a metalo-betalactamasas; meropenem- bundles de prevención han demostrado reducir la incidencia
vaborbactam es activo frente a KPC; imipenem-relebactam de infecciones por MDR y mejorar la supervivencia en
cubre KPC y algunas cepas de P. aeruginosa; cefiderocol, estudios de intervención 134 .
un sideróforo cefalosporina, es activo frente a la mayoría
de los bacilos Gramnegativos MDR, incluidos aquellos con
metalo-betalactamasas 120,121 . Su uso debe reservarse para Complicaciones
infecciones con opciones limitadas 122 . Las complicaciones de las infecciones por bacterias
resistentes en UCI son múltiples y afectan tanto la evolución
aguda como la funcional a largo plazo. Entre las más
Terapias adyuvantes
frecuentes se encuentran el shock séptico refractario, el
La inmunomodulación con corticosteroides (hidrocortisona síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la falla
200 mg/día) está indicada en shock séptico refractario renal aguda que requiere diálisis, la coagulación intravascular
a vasopresores 68 . Las inmunoglobulinas polivalentes no diseminada (CID), la endocarditis infecciosa, la osteomielitis
han demostrado beneficio consistente, pero se utilizan en hematógena, y las metástasis sépticas 135,136 . La infección
casos seleccionados 123 . El uso de bacteriófagos, aunque por MDR prolonga la estancia en UCI (mediana de 21 días
aún experimental, ha mostrado resultados prometedores en vs 12 días en no MDR) y aumenta los costes hospitalarios
infecciones por MDR resistentes a todos los antibióticos 124 . en un 200-300 % 76 . A largo plazo, los sobrevivientes
presentan síndrome post-cuidados intensivos (PICS) con
Manejo del foco infeccioso deterioro cognitivo, debilidad neuromuscular adquirida,
trastornos psicológicos y deterioro funcional persistente 137 .
El control quirúrgico o percutáneo del foco (abscesos, La colonización persistente por MDR puede requerir
colecciones) debe realizarse de forma urgente. El retiro de medidas de aislamiento prolongado, aumentando el riesgo
catéteres vasculares sospechosos es obligatorio 125 . En NAV, de infecciones recurrentes y diseminación nosocomial 138 .
la aspiración subglótica continua y la elevación de la cabecera Además, el uso de antibióticos de amplio espectro se asocia
reducen la incidencia 126 . a eventos adversos como nefrotoxicidad, neurotoxicidad,
diarrea por Clostridioides difficile, y alteración de la
Soporte multiorgánico microbiota intestinal 139,140 .

El manejo del shock séptico incluye reanimación con fluidos

(cristaloides balanceados), vasopresores (noradrenalina como Estrategias de prevención y control
primera línea) y dobutamina en caso de disfunción La prevención de la transmisión y la infección por bacterias
miocárdica 83 . La ventilación mecánica debe ser protectora resistentes en UCI es un pilar fundamental que requiere un
(volumen tidal bajo, presión meseta <30 cmH2O). La terapia enfoque multimodal, con participación activa de todos los
de reemplazo renal continua está indicada en fallo renal agudo profesionales sanitarios y apoyo institucional.
con inestabilidad hemodinámica 127 . La nutrición enteral
precoz (<48h) mejora los desenlaces 128 . Medidas de control de infecciones
La higiene de manos con solución alcohólica es la medida
Duración del tratamiento y desescalada más efectiva para prevenir la transmisión cruzada. Se
debe garantizar el cumplimiento >90 % mediante auditorías
La duración óptima es de 7-10 días para la mayoría de
y feedback 48 . El aislamiento de contacto para pacientes
las infecciones, con excepción de bacteriemia no complicada
colonizados o infectados por MDR (habitación individual,
por SARM (14 días), endocarditis, o focos no controlados 129 .
bata, guantes) reduce la diseminación 141 . La limpieza y
La desescalada guiada por cultivos y la suspensión basada
desinfección ambiental con productos eficaces frente a MDR,
en procalcitonina reducen la exposición a antibióticos y la
incluyendo el uso de toallitas con peróxido de hidrógeno o
aparición de resistencia 130 .
hipoclorito, es esencial 142 .

Algoritmos de tratamiento por patógeno Bundles preventivos

La tabla 7 resume las opciones terapéuticas según el Los bundles (paquetes de medidas) han demostrado reducir
patógeno y el mecanismo de resistencia. significativamente las infecciones asociadas a dispositivos.

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172 resistencia bacteriana en la uci

Tabla 7. Resumen de tratamiento de infecciones por patógenos resistentes en UCI

Patógeno Opciones de tratamiento preferidas Nivel de evidencia
K. pneumoniae KPC Ceftazidima-avibactam; meropenem-vaborbactam; imipenem-relebactam; IA
combinación con aztreonam si MBL
P. aeruginosa MDR/XDR Ceftazidima-avibactam; ceftolozano-tazobactam; imipenem-relebactam; IB
cefiderocol; considerar combinación con aminoglucósido
A. baumannii MDR Colistina + sulbactam; colistina + tigeciclina; cefiderocol (si sensible); alta IIB
dosis de ampicilina-sulbactam
S. aureus SARM Vancomicina (TDM); daptomicina; ceftarolina; linezolid (neumonía) IA
E. faecium VRE Linezolid; daptomicina; tedizolid; oritavancina IIA
Enterobacterales BLEE Carbapenemes si inóculo alto o resistencia a cefalosporinas; alternativas: IB
cefepime, piperacilina-tazobactam (si sensibles)
Nota: MBL: metalo-betalactamasa; TDM: monitorización terapéutica de fármacos. Niveles de evidencia según gradación IDSA/ESCMID.

Para la prevención de la NAV, se recomienda: elevación Educación y cultura de seguridad

de la cabecera a 30-45°, higiene oral con clorhexidina, La formación continua del personal, la simulación de
aspiración subglótica continua, y evitar cambios innecesarios escenarios y la promoción de una cultura de seguridad
de circuito 126 . Para la bacteriemia relacionada con catéter: son elementos clave para el éxito sostenido de las medidas
inserción con máxima barrera de protección, elección del preventivas 149 .
sitio (subclavio preferible), retirada diaria de catéteres
innecesarios, y cura con clorhexidina 125 . Para la infección
urinaria asociada a sonda: evitar sondaje innecesario, asepsia Perlas y otros consejos beneficiosos
estricta en inserción, mantener sistema cerrado y retirar Identificación precoz: Mantener un alto índice de
precozmente 143 . sospecha ante pacientes con factores de riesgo (estancia
prolongada, antibioterapia previa, procedimientos
Descolonización invasivos). La colonización previa por MDR es el factor
La descolonización selectiva del tracto digestivo (SDD) con de riesgo más potente para infección posterior 150 .
antibióticos tópicos (polimixina, tobramicina, anfotericina
Toma de muestras antes de antibióticos:
B) más un antibiótico sistémico (cefotaxima) durante los
Obtener cultivos (hemocultivos, aspirado traqueal,
primeros días ha mostrado reducir la incidencia de NAV y
urocultivo) siempre antes de iniciar o modificar la
la mortalidad en UCI, aunque su uso es controvertido por
terapia antibiótica para maximizar la rentabilidad
el riesgo de selección de resistencia 144 . La descolonización
diagnóstica 151 .
nasal con mupirocina más baño con clorhexidina reduce las
infecciones por SARM 145 . Desescalada precoz: Una vez obtenidos los
resultados de susceptibilidad, ajustar el esquema a
Vigilancia activa un antibiótico de menor espectro. La desescalada se
asocia con menor mortalidad y menor desarrollo de
Los cultivos de vigilancia (rectal, nasal, faríngeo) al ingreso
resistencia 115 .
y semanalmente en UCI con alta endemicidad permiten
identificar portadores asintomáticos y aplicar medidas de Duración limitada: La mayoría de las infecciones
aislamiento precoz 105 . La vigilancia genómica mediante bacterianas en UCI pueden tratarse con 7-10 días
secuenciación de genoma completo ayuda a identificar brotes de antibióticos, excepto en focos no controlados,
y rutas de transmisión 146 . neutropenia o bacteriemia por SARM, donde puede
extenderse a 14 días 129 .
Programas de stewardship antimicrobiano
Optimización PK/PD: Utilizar dosis altas en
Los programas de optimización de antimicrobianos infusión continua o extendida para betalactámicos
(PROA) son esenciales para reducir la presión selectiva. (meropenem, piperacilina-tazobactam) para maximizar
Incluyen: revisiones diarias de la terapia antibiótica con el tiempo por encima de la CIM, especialmente en
un equipo multidisciplinario, desescalada precoz, duración pacientes con aclaramiento aumentado 97 .
limitada, uso de procalcitonina para guiar suspensión, y
restricción de ciertos antibióticos 98,147 . La implementación de Stewardship microbiológico: Implementar equipos
alertas electrónicas y la retroalimentación a los prescriptores multidisciplinarios (infectología, farmacia, microbiolo-
mejoran la adherencia 106 . gía, medicina intensiva) para revisiones diarias de la
terapia antibiótica 147 .
Innovaciones en prevención
Bundles de prevención: Aplicar bundles de
Nuevas estrategias incluyen el uso de superficies higiene de manos, inserción y cuidado de catéteres,
antimicrobianas (cobre, plata), la luz ultravioleta (UV-C) prevención de NAV (cabecera elevada, higiene oral,
para desinfección ambiental automatizada, y la aplicación de aspiración subglótica), y descolonización selectiva
bacteriófagos para descolonización 47 . La restauración de la del tracto digestivo (SDD) en unidades de alta
microbiota mediante trasplante de microbiota fecal se está endemicidad 126,144 .
explorando como estrategia para erradicar la colonización
por MDR 51 . La vacunación frente a patógenos como P. Vigilancia activa: Realizar cultivos de vigilancia
aeruginosa y S. aureus está en fases de desarrollo 148 . (rectal, nasal) a todos los pacientes al ingreso y

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 hamdan 173

semanalmente en UCI con alta prevalencia de MDR, Agradecimientos

para aislar a portadores y prevenir brotes 105 .
Declaro no tener conflictos de interés. Esta investigación
Nuevos antibióticos: Familiarizarse con los nuevos no recibió financiación específica.
betalactámicos combinados con inhibidores de
betalactamasas (ceftazidima-avibactam, ceftolozano-
Referencias
tazobactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-
relebactam, cefiderocol) y sus indicaciones específicas 1. Tang KWK, Millar BC, Moore JE. Antimicrobial Resistance
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