UNIVERSIDAD TÉCNICA DE BABAHOYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA:

LABORATORIO CLINICO

COMPONENTE PRÁCTICO DEL EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A

LA OBTENCION DEL TITULO DEL GRADO ACADEMICO DE:

LICENCIADA EN LABORATORIO CLINICO

TEMA:

N° 1

TITULO DEL CASO CLINICO:

ARTRITIS REUMATOIDEA EN MUJER DE 38 AÑOS

AUTOR:

TORRES TAPIA DAMARIS KATHERINE

BABAHOYO – LOS RIOS – 2018

 INDICE

INTRODUCCION……………………………………………...……………………..……1

I. MARCO TEORICO………………………………………………….…………….2
1.1. Definición …………………………………………......……….………………2
1.1.1. Causas………………………………………………....….……………….3
1.1.2. Síntomas
1.1.3. Otros síntomas..………………………………………………..………….4
1.1.4. Pruebas y exámenes…………………………………………..………….5
[Link]. Otros exámenes que se pueden hacer abarcan……….………5

1.1.5. Tratamiento……………………………………………………..………....5
1.1.6. Nutrición…………………………………………………………….…..….6

1.1.7. Posibles complicaciones………………………………………………….6

1.2. Justificación…………………………………………………………………….7
1.3. Objetivos………………………………………………………………….........8
1.3.1. Objetivo general…………………………………………………………...8
1.3.2. Objetivos específicos………………………………………………….….8
1.4. Datos generales……………………………………………………………….9
II. METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO……………………………………….10
2.3.1. Análisis del motivo de la emergencia…………........................................10
2.3.2. Historial clínico del paciente………………….……………….....................10
2.3.3. Anamnesis (historia de la enfermedad actual)………..……………….…..10
2.3.4. Análisis y descripción de las conductas que determinan el origen del
problema ……………………………………………………………….….….11
2.3.5. Exploración clínica……………..………………………….……………….…12
[Link]. Hallazgos clínicos ……………………………………………………….12
2.3.6. Exámenes realizados para diagnosticar la
enfermedad…..…………………………………………….………………….12
 2.3.7. Formulación del diagnóstico previo al análisis de
datos…………………………………………………………………………...12
[Link]. Diagnóstico definitivo…………………………….……………………...12
2.3.8. Conducta a seguir…………………………………………………………….13
[Link]. Tratamiento……………………………………………………………….13

[Link]. Profilaxis…………………………………….……………………............13
[Link]. Alimentos aconsejados………………………………………………….14
[Link]. Hábitos de vida saludable……………………………………………….15

2.3.9. Indicación de las razones científicas de las acciones de salud,

considerando valores normales…. …….………………………………….16
2.3.10. Observaciones……………………………………………………………17

III. CONCLUSIONES………………………………………………………………..18
IV. RECOMENDACIONES………………………………………………………….19
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………..20
VI. ANEXOS………………………………………………………………………21-22
 INTRODUCCION

En el siguiente caso clínico presentado en este informe se evalúa a una paciente

de 38 años que ingresa al hospital por emergencia con dolor en sus articulaciones
desde hace 5 meses leve enrojecimiento e hinchazón de los dedos de las manos a
nivel de metacarpo desde hace 2-3 meses e hinchazón cambiante que afectaron a
rodillas y hombros (fenómeno de raynaud).

El fenómeno de Raynaud consiste en episodios de cambios de color en los dedos

de las manos y los pies durante la exposición al frío o en respuesta a estrés
emocional. En algunas personas también afecta las orejas, labios y nariz.
([Link] 2016).

Tomando como referencia los síntomas antes mencionados; podemos decir que
se trata de una paciente con Artritis Reumatoidea.

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad sistémica autoinmune que afecta

sobre todo a las articulaciones pudiendo producir destrucción articular, alteración
de la capacidad funcional y compromete la calidad de vida del paciente de manera
considerable.

El presente trabajo busca evaluar la efectividad de una herramienta educativa

como la simulación clínica, en la cual se combina la construcción de conocimiento
teórico y la simulación clínica, para mejorar el enfoque diagnóstico y la remisión
temprana de pacientes con Artritis Reumatoidea.

1
 I. MARCO TEORICO

El concepto de caso clínico, en este marco, puede aludir a la exposición

detallada del estado de salud de un paciente. Se trata de la expresión particular de
un fenómeno en el organismo de un individuo o de un conjunto de sujetos.

1.1. DEFINICIÓN

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune,

caracterizada por una inflamación persistente de las articulaciones, que típicamente
afecta a las pequeñas articulaciones de manos y pies, produciendo su destrucción
progresiva y generando distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.
Aunque el trastorno es de causa desconocida, la autoinmunidad juega un papel
primordial en su origen, en su cronicidad y en la progresión de la enfermedad.
La enfermedad se asocia con la presencia de autoanticuerpos (particularmente
el factor reumatoide y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados).
En ocasiones, se manifiesta también con manifestaciones extraarticulares,
pudiendo afectar a diversos órganos y sistemas, como
los ojos, pulmones, corazón, piel o vasos sanguíneos. La artritis reumatoide
sin tratamiento, habitualmente sigue un curso progresivo, deformante e
invalidante.

Sin embargo, aunque no existe propiamente una cura de la enfermedad, los

tratamientos existentes en la actualidad logran controlar la enfermedad en la
mayoría de los pacientes, consiguiéndose un buen control del dolor y la rigidez
articular, frenando el daño estructural articular y la aparición de deformidades,
evitando el deterioro funcional y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
(Wikipedia-2017).

2
1.1.1. CAUSAS

La causa de la Artritis Reumatoidea se desconoce. Se trata de una enfermedad

autoinmunitaria. Esto significa que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por
error al tejido sano.

La mayoría de las veces, la Artritis Reumatoidea afecta las articulaciones en

ambos lados del cuerpo por igual. Las muñecas, los dedos de las manos, las
rodillas, los pies y los tobillos son los que resultan afectados con mayor frecuencia.
(Enciclopedia médica 2017).

1.1.2. SINTOMAS

La enfermedad a menudo comienza de manera lenta. Los síntomas iniciales

pueden incluir dolor articular leve, rigidez y fatiga.

Los síntomas articulares pueden incluir:

La rigidez matutina, que dura por más de 1 hora, es común. Las

articulaciones pueden sentirse calientes, sensibles y rígidas cuando no se
usan durante una hora.
El dolor articular a menudo se siente en la misma articulación en ambos
lados del cuerpo.
Con el tiempo, las articulaciones pueden perder su rango de movimiento y
volverse deformes. (Lario Bonifacio Álvarez-2003).

3
Otros síntomas incluyen:

Dolor torácico al respirar (pleuresía)

Resequedad en ojos y boca

Ardor, prurito y secreción del ojo

Nódulos bajo la piel (generalmente un signo de una enfermedad más grave)

Entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos y los pies

Dificultades para dormir

4
1.1.3. PRUEBAS Y EXÁMENES

Factor reumatoide.- se denomina al análisis de sangre específico que mide la

cantidad del anticuerpo del factor reumatoideo en la sangre.

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC).- son una clase

de autoanticuerpos dirigidos contra una o más proteínas del propio individuo.
Estos autoanticuerpos son frecuentemente detectados en la sangre de pacientes
con artritis reumatoide.

[Link]. Otros exámenes que se pueden hacer abarcan:

Conteo sanguíneo completo

Proteína C reactiva.- es producida por el hígado. El nivel de Proteína C Reactiva

se eleva cuando hay inflamación en todo el cuerpo. Esta es una de un grupo de
proteínas llamadas "reaccionantes de fase aguda" que aumentan en respuesta a
la inflamación. (Wikipedia-2017).

Radiografías de las articulaciones

Ecografía de las articulaciones

1.1.4. TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos, la Artritis Reumatoidea requiere tratamiento por largo

tiempo. El tratamiento incluye medicinas, fisioterapia, ejercicio, educación y
posiblemente cirugía. El tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis
con nuevas categorías de fármacos puede ser muy útil para frenar la destrucción
de la articulación y prevenir deformidades.

5
1.1.5. NUTRICIÓN

Algunas personas con Artritis Reumatoidea pueden tener intolerancia o alergias a

determinados alimentos. Se recomienda una dieta nutritiva y equilibrada. Puede
ayudar el hecho de consumir alimentos ricos en aceites de pescado (ácidos grasos
omega-3). Es necesario suspender el tabaquismo. El consumo excesivo de alcohol
también debe evitarse.

1.1.6. POSIBLES COMPLICACIONES

La artritis Reumatoidea puede afectar a casi cualquier parte del cuerpo. Las
complicaciones pueden incluir:

Daño al tejido pulmonar (pulmón Reumatoidea)

Aumento del riesgo de arterioesclerosis

Lesión en la columna cuando los huesos del cuello resultan dañados

Inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis Reumatoidea), la cual

puede llevar a que se presenten problemas en la piel, los nervios, el
corazón y el cerebro.

Hinchazón e inflamación del revestimiento externo del corazón (pericarditis)

y del músculo cardíaco (miocarditis), lo cual puede llevar al desarrollo
de insuficiencia cardíaca congestiva.

Sin embargo, estas complicaciones generalmente pueden evitarse con el

tratamiento adecuado. (enciclopedia-artritis Reumatoidea)

6
 1.2. JUSTIFICACION

La investigación tiene como objetivo desarrollar el caso clínico del porque el

paciente asiste por emergencia presentando sintomatologías de dolor en sus
articulaciones, leve enrojecimiento e hinchazón en los dedos de las manos e
hinchazón cambiante que afectaron a las rodillas y hombros, para lo cual se
necesita una valoración del caso profundizando con el fin de poder obtener el
tratamiento adecuado a su caso clínico.

Los resultados obtenidos en este proyecto tendrán utilidad para los médicos y en
general para el personal de la salud debido a que serán de gran ayuda para el
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, cuya finalidad es el de
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Además esta investigación se justifica
porque va a brindar un aporte en la formación de los futuros laboratoristas clínicos,
mejorando sus conocimientos, habilidades y destrezas.

7
 1.3. OBJETIVOS
1.3.1. OBJETIVO GENERAL

Verificar el caso clínico que presenta un paciente de 38 años para

iniciar un tratamiento oportuno para así mejorar la calidad de vida y
evitar secuelas que conducen a la incapacidad total y permanente de
los pacientes con esta enfermedad.

1.3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar el tipo de enfermedad que presenta el paciente.

Determinar qué tipos de exámenes se deben realizar para diagnosticar

este caso clínico.

Establecer el tratamiento adecuado para el paciente.

8
 1.4. DATOS GENERALES

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos Arboleda Arévalo Manuela Melida
Edad 38 años
Sexo Femenino
Provincia Guayas
Cantón Yaguachi
Sector Los brisas
Teléfono Celular 0954327606
Teléfono Convencional 763-257
Peso 78kg
Estatura 1.68
Estado civil Casada
Hijos 5
Profesión Ama de casa
Nivel de estudio Bachillerato
Nivel socio cultural/económico Medio
Caso de Emergencia comunicarse. 0980674523 Sr. Oswaldo Perez
Casa color celeste diagonal a
Información Domiciliaria
escuela

9
 II. METODOLOGIA DEL DIAGNOSTICO

2.1.1. ANALISIS DEL MOTIVO DE LA EMERGENCIA

La paciente presenta los siguientes síntomas con un cuadro desde hace 5 meses
de dolor en sus articulaciones, leve enrojecimiento e hinchazón en los dedos de
las manos a nivel del metacarpo, desde hace 2-3 meses hinchazón cambiante en
las rodillas y hombros (fenómeno de raynaud), rigidez cambiante que llega en
ocasiones a durar una hora. Síntomas con los que la paciente acude por
emergencia debido a que lleva mucho tiempo color dolores sin encontrar solución
a su problema.

2.1.2. HISTORIAL CLINICO DEL PACIENTE

No presenta historial clínico anterior ya que la paciente acude por primera vez por
emergencia.

2.1.3. ANAMNESIS (HISTORIA DE LA ENFERMADAD ACTUAL)

Paciente de 38 años de edad, sexo femenino, de la provincia del guayas acude a

emergencias presentando sintomatología con un cuadro desde hace 5 meses con
dolor en las articulaciones, leve enrojecimiento e hinchazón persistente en los
dedos de las manos a nivel del metacarpo, presenta desde hace 2 o 3 meses
hinchazón cambiante que en ocasiones llega a durar una hora. Peso 78 kg, afebril,
presión arterial 110/70. Antecedentes familiares: madre fallecida de cáncer de
estómago. Se pide realizar exámenes de laboratorio; biometría hemática, factor
reumatoideo, proteína c reactiva y prueba complementaria radiografía de manos.

10
2.1.4. ANALISIS Y DESCRIPCION DE LAS CONDUCTAS QUE
DETERMINAN EL ORIGEN DEL PROBLEMA

Por Traumatismos (lesiones de la articulación)

Por Infecciones (microorganismos bacterias, virus u hongos que
puedan penetrar directamente en la articulación causando
inflamaciones y dolor).
Metabolismo incorrecto la transformación incorrecta de los
alimentos constituye la causa principal de la enfermedad, pues en tal
caso se forma gran cantidad de cristales del ácido úrico. Ellos se
acumulan en las articulaciones y provocan inflamaciones que se
manifiestan con ataques.
Respuesta inmunológica errónea A veces el organismo reacciona
de modo incorrecto a agentes desconocidos Algunas de las
enfermedades que así se desarrollan son la artritis reumatoide, la
lupus artritis, la artritis reactiva.
Desgaste de las articulaciones La osteoartritis es otro tipo de artritis
que se expresa de dos modos – en uno se observa inflamación de las
articulaciones y, en fases más avanzadas – desgaste de las mismas.
De esta forma de artritis padecen principalmente las personas de
edad avanzada, siendo más problemáticas las articulaciones de las
caderas y de las rodillas. Para aliviar el dolor y disminuir las
inflamaciones los médicos recomiendan ingerir ácidos grasos omega-
3.
Predisposición genética Algunas formas de artritis se transmiten
frecuentemente por herencia y así afectan toda la familia. La forma
más divulgada de artritis hereditaria es la artritis reumatoide.
(Wikipedia-2017)

11
 2.1.5. EXPLORACION CLINICA
[Link]. HALLAZGOS CLÍNICOS

Hinchazón de rodillas y hombros

Dolor en articulaciones en los dedos
Leve enrojecimiento en los dedos de la mano a nivel del metacarpo

2.1.6. EXAMENES REALIZADOS PARA DIAGNOSTICAR LA

ENFERMEDAD

Factor reumatoide

Anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-PCC)

biometría hemática completa

Proteína C reactiva

Radiografías de las articulaciones

2.1.7. FORMULACION DEL DIAGNOSTICO PREVIO AL ANALISIS DE

DATOS

[Link]. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Luego de obtener los resultados del laboratorio realizados a la paciente

indica que en la biometría hemática no se encontró nada significativo sin
daños de ningún tipo de alteración, sin embargo se realizó un Proteína c
Reactiva (PCR), Factor Reumatoideo (FR) y Péptido Cíclico Citrulinado
(PCC) dándonos un valor más elevado de lo normal.

Con todas estas pruebas realizadas confirmatoriamente el diagnóstico se

trata de una ARTRITIS REAUMATOIDEA.

12
 2.1.8. CONDUCTA A SEGUIR
[Link]. TRATAMIENTO

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que en la actualidad no

tiene ningún tratamiento que permita curar la patología. Sin embargo, las terapias
farmacológicas y estrategias de tratamiento son muy eficaces y permiten un buen
control de la enfermedad.

El tratamiento de la artritis reumatoide engloba dos tipos de fármacos: los que se

utilizan para aliviar los dolores (antiinflamatorios y corticoides), y los que sirven
para modificar la enfermedad a largo plazo. Estos últimos pueden ser efectivos
semanas e incluso meses después del tratamiento. No son eficaces en el cien por
cien de los pacientes, según la Sociedad Española de Reumatología, por lo que
habitualmente el médico prescribe varios de forma secuencial hasta encontrar
aquel que sea más eficaz y mejor tolerado por el paciente.
El pilar fundamente de la terapia son los fármacos antirreumáticos modificadores
de la enfermedad. Entre ellos, el más utilizado es el metotrexato. Otros
medicamentos serían la sulfasalazina, la leflunomida o las sales de oro (hoy en día
en desuso).
Si la enfermedad está muy avanzada, el paciente puede necesitar cirugía.
(cuidateplus)

[Link]. PROFILAXIS

Alimentación

Se debe llevar una dieta sana y equilibrada, en primer lugar para mantener un
peso corporal adecuado, y en segundo porque existen una serie de alimentos
perjudiciales y otros beneficiosos para la enfermedad.

Alimentos desaconsejados:

 Aquellos con grandes cantidades de grasas saturadas: Procedentes de carnes,

leche entera y derivados.

13
 Grupo de Vegetales con potencial perjudicial: patata, tomate, berenjena y
pimiento.

 Eliminar la cafeína, el tabaco y los cítricos

 Alimentos ricos en oxalatos: Disminuyen la absorción de Calcio y ademán son

capaces de depositarse en las articulaciones desencadenando un brote artrítico.
Algunos ejemplos son las espinacas o la remolacha.

 Alimentos ricos Purinas: Se transforman en ácido úrico. Ejemplos: las habas, la

coliflor, las espinacas, las lentejas, espárragos, guisantes o champiñón.

Alimentos Aconsejados:

 Verduras y hortalizas, especialmente las de hoja verde. Cuentan con un gran

contenido en Vitamina C, y se caracterizan por su capacidad antioxidante de los
radicales libres de las articulaciones. También contienen ácido fólico y calcio

 Pescado Azul: Elevado contenido en ácidos grasos Omega 3.

 Aceites ricos en Omega 3: El de linaza, el de Canola o el de Nuez.

 Frutas, frutos secos y semillas: Manzana, plátano, melocotón, sandía, fresas,

aguacate, cerezas…

 Cereales integrales: Aportan minerales, en especialmente selenio y vitaminas.

 Importancia del Potasio: Su déficit puede dar lugar a problemas cardíacos y es un

factor de riesgo para la aparición de Artritis Reumatoide.

Actividad física:

La práctica de ejercicio físico de manera regular ayuda a fortalecer las

articulaciones, reduciendo así el impacto de algunas enfermedades como son la
Artritis o la Osteoporosis. Al igual que ocurre con otras enfermedades, en el caso
de la Artritis Reumatoide el diagnóstico precoz y la instauración temprana de
tratamiento farmacológico condiciona el pronóstico a medio y largo plazo,
mejorando la capacidad funcional de los enfermos.

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 Es obvio que, ante un brote de artritis, el paciente deberá guardar reposo, si bien
no necesitará un reposo absoluto en cama a no ser que así lo indique el
especialista. El resto del tiempo, por el contrario, deberá realizar deporte de
manera habitual y siguiendo un programa adaptado a sus circunstancias con un
objetivo terapéutico claro.

Existen un sin fin de ejercicios específicos para la Artritis Reumatoide, tal es el

caso de los Isométricos, por ejemplo, que requieren una contracción muscular sin
necesidad de mover la articulación. Los deportes más recomendables para estos
pacientes son nadar, andar y montar en bicicleta, siempre teniendo en cuenta su
situación y atendiendo a sus necesidades.

Es importante que durante el reposo se adopte una postura adecuada, evitando la

flexión de las articulaciones. Durante el descanso nocturno, por ejemplo, pueden
utilizarse dispositivos como férulas, con el objetivo de mantener estiradas las
extremidades y evitar así el dolor y la inflamación.

Hábitos de vida saludables:

Es fundamental mantener un peso corporal adecuado, sobre todo para reducir el

riesgo de sufrir artritis de rodilla y de cadera. Las personas con obesidad o
sobrepeso soportan una gran carga en las articulaciones que, con el paso de los
años, determinarán un aumento del riesgo de padecer esta enfermedad.

Algunos consejos para el cuidado de nuestras articulaciones son:

 Evitar lesiones articulares

 No realizar movimientos perjudiciales de manera repetitiva, pues podrían ser

causa de lesión articular.

 Fortalecer la musculatura accesoria a la articulación, de esta manera la

fortaleceremos y reduciremos el riesgo de desgaste articular. (Rehabilitación en la
artritis Reumatoidea – 2012)

15
 2.1.9. INDICACION DE LAS RAZONES CIENTIFICAS DE LAS ACCIONES
DE SALUD, CONSIDERANDO VALORES NORMALES

Las personas con ARTRITIS REUMATOIDEA deben tener un acercamiento con

su equipo médico para hablar de las posibles opciones de tratamiento y decidir la
mejor estrategia para cada caso y circunstancias individuales.

La mayoría de tratamientos disponibles actualmente son tratamientos de soporte.

Esto significa que ayudan a resolver los síntomas o tratar complicaciones
específicas, pero no curan la Artritis Reumatoidea. Es importante recordar que
algunas personas con Artritis Reumatoidea en estado avanzado no necesitan
ningún tratamiento, sino que será indispensable una cirugía.

16
 2.1.10. OBSERVACIONES

Sin tratamiento, la Artritis Reumatoidea puede destruirle lentamente las

articulaciones. La hinchazón del sinovial daña el cartílago, los huesos y tendones.
Las articulaciones se vuelven más y más dolorosas, rígidas y se hinchan. Esto
puede que dificulte realizar las tareas diarias. La Artritis Reumatoidea también
puede afectar los ojos, los vasos sanguíneos, y el revestimiento del corazón.
También puede causar un recuento bajo de los glóbulos rojos, debilidad en los
huesos, y cicatrización en los pulmones. (Bonifacio Álvarez lario-2003)

Es importante establecer una buena relación entre las personas con Artritis
Reumatoidea, los médicos y el personal de enfermería para tener un control
satisfactorio de la enfermedad, además, es crucial que estén totalmente
informados sobre todos los síntomas, se debe aportar información sobre cuándo
empezaron los síntomas, con qué frecuencia se producen y cuánto empeoran.

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 III. CONCLUSIONES.

De acuerdo a este caso clínico se concluye que he de mostrado sobre la

verdadera importancia de esta enfermedad sistémica autoinmune que provoca
inflamación en las articulaciones es bastante silenciosa ya que pasa muy
desapercibida.
Es de una gran importancia ir a su chequeo médico, no solo aquellas personas de
avanzada edad ya por lo que vimos se podría decir que son las más afectadas por
esta enfermedad crónica degenerativa. Sino también los niños y jóvenes ya que
también existe Artritis Reumatoidea juvenil.

Hay que cuidarse bastante del sistema óseo, ya que las articulaciones llevan una
gran importancia vital; sin ellas los huesos rosarían. Es de gran utilidad tratar
temas en cuanto a la enfermedad para saber cómo tratarla y no caer en pánico ya
que habido casos de personas que caen en depresión.

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 VI. RECOMENDACIONES

Hay que evitar en lo posible una vida agitada con una gran actividad física o
con estrés psíquico.
En el trabajo doméstico hay que evitar hacer fuerza con las manos.
Si quieres hacer deporte, es conveniente montar en bicicleta sobre llano,
nadar o pasear.
Durante el reposo es importante mantener una postura adecuada, las
articulaciones no deben permanecer dobladas, hay que procurar tener los
brazos y las piernas estirados.
La obesidad supone, obviamente, una carga adicional para las
articulaciones de caderas, rodillas y pies, por eso es aconsejable evitar el
sobrepeso.
Una vez que la inflamación ha pasado, se pueden realizar ejercicios que
preserven el movimiento.
Mantener contracciones musculares de 20 segundos de duración, 10 veces
al día, proporciona un adecuado tono muscular.
Es aconsejable eliminar el consumo de tabaco para todos los pacientes con
artritis reumatoide.(snay cadmus 2016)

19
 V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Libro de la artritis Reumatoidea- Lario Bonifacio álvarez-2003

Avances en artritis Reumatoidea Snay Cadmus 2016
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]
[Link]/single-post/artritis-rematoidea-ar-causas-síntomas-y-
tratamiento.
[Link]
[Link]/esinformacion-de-salud/artritis-reumatoide
enciclopedia salud: definición de artritis reumatoide

20
VI. ANEXOS

21
RADIOGRAFIA DE MANOS

22
23
24
25
26
27
28
29