2.
EPIDEMIOLOGÍA:
● La enfermedad tromboembólica venosa ocurre en
1-2personas por cada 1000 habitantes manifestada como
trombosis venosa profunda (Primeramente) o
tromboembolismo pulmonar (Secundario).
● 100000 muertes anualmente en USA
3. FACTORES PREDISPONENTES:
● TRAUMATISMOS MAYORES
● CIRUGIAS
● FRACTURA EN MIEMBROS INFERIORES
● EMBARAZO EN TERCER TRIMESTRE
● ANTICONCEPTIVOS ORALES
● FACTORES RELACIONADOS COMO:
Cáncer de pulmón hematológico, pulmonar o gastrointestinal
3. FISIOPATOLOGÍA:
Inicia con un Émbolo primario que se produce por una Trombosis Venosa
profunda en Miembros Inferiores en el 80 % de los casos, ya sea por:
● Inmovilización muy larga de 4 a 6 semanas
Para hablar del siguiente tema se debe saber lo siguiente: ● Cirugía reciente
● Ventrículo Derecho manda sangre a través de la arteria pulmonar ● Fractura no tratada
hasta los capilares y realizar el Intercambio Gaseoso ● Compresión persistente
● La Sangre retorna a través de las venas pulmonares a la Aurícula Todos aquellos pueden producir un coágulo que al fragmentarse se
Izquierda produce un Émbolo.
El TEP o una Enfermedad Trombótica, es la formación de un coágulo, Posteriormente el émbolo llega a las Cavidades derechas del corazón y a
trombo o embolo, que produce una obstrucción en territorio venoso, en través de la arteria pulmonar se dirige al territorio de la circulación
una de las ramificaciones o también en la microvasculatura del Pulmón vascular Pulmonar (en donde se realiza la Hematosis) donde la
obstrucción dependiendo el lugar (sobre todo a nivel arterial) genera
1. Definición:
una alteración en esa hematosis. Si fueran vasos más grandes los
Oclusión total o parcial de la circulación pulmonar ocasionada por un
obstruidos podrían afectar un lóbulo completo del Pulmón. pero lo
coagulo sanguíneo proveniente de la circulación venosa sistémica,
característico es que afecte a pequeñas áreas de diferentes lugares, ya que
incluidas las cavidades derechas y que, dependiendo de su magnitud,
la fragmentación del trombo puede generar muchos émbolos.
puede o no originar síntomas.
Al tener esta alteración se libera el TromboxanoA2 y Serotonina, se ● Hay aumento de la resistencia vascular por Hipertensión de
produce la vasoconstricción primaria para aumentar la presión y se la arteria pulmonar
pueda vencer la obstrucción ocasionada por el émbolo, y también que las
partes alrededor de la región afectada tengan una mejor hematosis. ● Hay una disfunción ventricular derecha que es la Principal
causa de muerte por un TEP
Posteriormente aumenta la resistencia vascular pulmonar debido a la
Vasoconstricción, seguido (si en caso es un TEP masivo que genera micro
embolismos en muchas regiones, los cuales generan cortos circuitos que
empiezan a congestionar y retornan la sangre) aparece Dilatación del 3.
Ventrículo Derecho por su cualidad de Capacitancia, esto debido a no
poder aguantar la presión por mucho tiempo.
Entonces, posterior hay la estimulación Inotrópica y Cronotrópica
positiva. Estos mecanismos incrementan la presión de la Arteria
pulmonar el cual provoca una afectación de Corazón derecho.
Todo esto casusa una alteración en la hematosis: SIGNOS Y SÍNTOMAS:
● Disnea: por la Taquipnea
● Dolor Precordial: por el colapso vascular al no haber perfusión
● Síncope: se presenta en últimas etapas al no haber sangre
oxigenada y prioriza corazón y disminuye la perfusión en cerebro
● Hemoptisis: por la obstrucción del vaso, aumenta la presión, lo
que provoca edema en el intersticio. Si esta presión se mantiene,
lesiona el endotelio vascular y produce micro sangrados. Estos, al
estar en contacto con el intersticio edematizado y el alveolo,
terminan generando un episodio de hemoptisis. (Tos
\hemoptoica).
3.1 Porcentaje de signos y síntomas:
● Disnea con un 50 % muy frecuente
Alteración por la obstrucción e inadecuado intercambio gaseoso que ● Dolor pleurítico en un 39%
causa que la sangre esté poco oxigenada. ● Tos con 23%, aunque el doctor menciona que es más frecuente
● Dolor sub-esternal con 15%
En la Fisiopatología lo principal es: ● Fiebre con 10% se presenta dependiendo la evolución
● Hay un aumento del espacio muerto, desequilibrio en la V/Q ● Hemoptisis en un 8%
(Zona ventilada, pero no perfundida) ● Síncope con 6% estadios avanzados
● Hiperventilación refleja (aumenta la Hipocapnia y hay una ● Dolor unilateral en miembro inferior con un 6% es una parte muy
alcalosis respiratoria por la Taquipnea) baja
● Trombosis Venosa Profunda en un 24%
TODOS ESOS SIGNOS + UNA DISNEA = SE DEBE SOSPECHAR DE UN
TEP
3.2 Gasometría arterial:
● Hipoxemia
● Hipocapnia
● 40% tienen saturación de O2 normal en un periodo inicial,
posterior a la alteración en la hematosis se tiene una saturación
mucho más alterada
3.3 Radiografía de Tórax:
● Útil para descartar otras causas de Disnea
● Hallazgos no específicos JOROBA DE HAMPTON
● Solo 15% presentan radiografía normal
ATELECTASIAS
ARTERIAS PULMONARES CENTRALES PROMINENTES, (CON
FLECHAS BLANCAS)
DERRAME PLEURAL
Debido a que el intersticio ya esta copado por el edema y la saturación a
nivel del intersticio, y el organismo intenta liberar el liquido al espacio
plural
3.4 Electrocardiograma: Probabilidad clínica Puntaje
● Inversión de ondas T en V1 – V4 Baja 0–1
● Patrón QR en V1 Media 2–6
● Un S1Q3T3 Alta ≥7
● Bloqueo de rama derecha completo o incompleto PROBABILIDAD
Puntaje
CLÍNICA
PROBABLE 0–4
NO PROBABLE ≥5
PUNTOS INTERPRETACIÓN
La limitación de estos índices es su subjetividad.
ESCALA DE GENEVA (GINEBRA)
4. PROBABILIDAD CLÍNICA: A
● Limitada sensibilidad y especificidad de síntomas individuales
● Se clasifica en Probabilidad clínica baja, moderada y alta TEP
● Los más empleados son WELLS Y GENEVA
pesar del uso de escalas como el puntaje de Ginebra o Wells, un
diagnóstico más preciso puede lograrse mediante la puntuación PERA
(Evaluación del Riesgo de Embolia Pulmonar). Esta herramienta busca
integrar los hallazgos clínicos con el estadiaje radiológico, especialmente
a través de la tomografía computarizada, en especial la
angio-tomografía Pulmonar que es el Gold Standard, para valorar de
forma más exacta el riesgo de tromboembolia pulmonar.
¿Cómo funciona?
La puntuación PERA asigna puntos en función de ciertos valores clínicos y
PUNTAJE DE WELLS de laboratorio, como la edad del paciente, la frecuencia cardiaca, la
saturación de oxígeno, los noveles de Dímero D, y la presencia de otros
factores de riesgo. L a puntuación total se utiliza para clasificar a los
pacientes en grupos de bajo o alto riesgo. 4.6 Ecocardiografía venosa de compresión:
4.1 Dímero D: ● Trombosis venosa profunda está presente en 70% de los pacientes
● Se eleva por la presencia de activación simultanea de coagulación con tromboembolia pulmonar
y fibrinolisis ● Sensibilidad mayor al 90% y especificidad 95% para trombosis
● El valor predictivo negativo es alto (91%) y un valor normal de venosa profunda sintomática
dímero D vuelve el diagnostico poco probable ● Diagnóstico de trombosis venosa profunda en pacientes con
● No es útil para confirmar TEP, ¿Por qué? sospecha de TEP es suficiente para iniciar anticoagulación
PORQUE SON MUCHAS LAS CONDICIONES QUE ELEVAN EL DÍMERO D ● La probabilidad de tener un resultado positivo es en pacientes
Cáncer, trauma, Inflamación, Sangrado y Cirugía sintomáticos
4.2 Angio Tomografía Pulmonar: 5. CLÍNICA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
● Permite una adecuada visualización de las arterias pulmonares ● ASINTOMATICO
● Sensibilidad del 83% y especificidad del 96% ● DOLOR
● Valor predictivo negativo del 96% si se realiza junto con el test de ● EDEMA
Wells ● DECOLORACIÓN
● Valor predictivo positivo del 92 al 96% en pacientes con alta ● CALOR, local
posibilidad de TEP ● SIGNO DE HOMANS
4.3 Gammagrafía Pulmonar:
● También se realiza con una sensibilidad del 96% (en nuestro Tenemos el índice de Kirby
medio aún no)
4.4 Angiografía Pulmonar:
● Gold estándar Sí, pero depende del centro en el que se encuentre
y la disponibilidad
● Raramente empleado hoy en día
● AngioTAC proporciona un resultado similar o mejor.
● Se emplea para guiar un catéter percutáneo para el tratamiento de
TEP
● Se observa un defecto de llenado o la “amputación” de la rama
arterial pulmonar
La angiografía Pulmonar Nos permite ver, la ubicación del trombo, pero En las últimas guías se habla de <150 paciente grave
a nivel de tejido intersticial no tanto.
En cambio, la AngioTAC, nos da una visualización vascular y del tejido
4.5 Ecocardiografía:
● Puede detectar falla ventricular derecha
● Valor predictivo negativo de 50%
● Se emplea cuando hay inestabilidad hemodinámica para excluir
la falla ventricular derecha secundaria a TEP como la causa
5.1 Sospecha clínica de TEP ● No se recomienda expansión de volumen agresivo 500 ML de
│ solución ayuda a incrementar gasto cardíaco
─────────────── ● Uso de vasopresores si es necesario norepinefrina mejora la
↓ función del ventrículo derecho y la perfusión coronaria pacientes
Criterios de Wells o Geneva HIPOTENSOS
│ ● Dobutamina o dopamina se emplean cuando la presión arterial
── Probabilidad baja o intermedia de TEP está normal
│ │ 5.1.2 Soporte Respiratorio
│ ↓ ● Hipoxemia e hipocapnia son frecuentes en pacientes con TEP
│ Dímero D ● Hipoxemia reversible con la administración de O2
│ ── Negativo ─── NO TRATAMIENTO ● Considerar uso de ventilación mecánica. La presión intratorácica
│ └── Positivo ─── ANGIOTAC positiva causada por la vía muscular puede reducir el retorno
│ │ venoso y empeorar la falla del VD
│ ── No TEP ─── NO TRATAMIENTO ● Uso de volúmenes tidales bajos (6 ml/kilogramo de peso)
│ └── TEP ────── TRATAMIENTO 5.1.3 Anticoagulación:
│ ● Recomendando en pacientes con TEP agudo
└── Probabilidad alta de TEP ● La duración de la anticoagulación debe ser de al menos 3 meses
│ (INR 2-3)
ANGIOTAC ● FASE AGUDA: Heparina no fraccionada, de bajo peso molecular o
│ fondaparinux por 5-10 días
── No TEP ─── NO SE INICIA TRATAMIENTO o ● FASE CRÓNICA: Algún anticoagulante oral como Dabigatrán o
INVESTIGARLO Edoxabán
└── TEP ────── TRATAMIENTO ● Si hay recurrencia se puede considerar extender la
El presente flujograma es antiguo porque usa los Criterios de Wells o anticoagulación indefinidamente
Geneva, y por eso se vuelve a repetir que se debe diagnosticar con los Explicación del Doctor en base a los anticoagulantes: Cuando un
Criterios Clínicos y se confirma con AngioTAC, Gammagrafía, etc paciente tiene una trombosis pulmonar aguda, se inicia anticoagulación
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES para evitar nuevos émbolos.
● Disfunción valvular aguda; Sí, porque puede producir un Pero si al día siguiente el paciente empeora, con nuevas embolias en
deterioro del corazón derecho otros sectores pulmonares, significa que siguen subiendo trombos
● Síndrome coronario agudo; sin Hemoptisis, a menos que haya desde las venas profundas, a pesar del tratamiento.
un cuadro isquémico muy fatal En estos casos, no siempre se puede aumentar la dosis de
● Disección aórtica; poco probable ver a un paciente vivo con ese anticoagulantes por riesgo de hemorragia.
DX Entonces, se debe colocar un filtro en la vena cava inferior, que actúa
como una barrera para evitar que los trombos suban desde las venas
5. TRATAMIENTO:
femorales o iliacas hasta los pulmones.
5.1Tratamiento en fase aguda
5.1.1 Soporte hemodinámico 5.1.4 Dosis de anticoagulantes en Fase Aguda:
● Falla ventricular derecha es la causa de mortalidad principal
Fármaco Dosis y vía Parámetro Puntos
1 mg/kg cada 12 horas (2 veces al día) Edad Edad en años
Enoxaparina
subcutáneo Sexo masculino +10 puntos
Fondaparinux Una vez al día: Cáncer +30 puntos
• 5 mg si pesa menos de 50 kg Falla cardíaca crónica +10 puntos
• 7.5 mg si pesa entre 50 y 100 kg Enfermedad pulmonar crónica +10 puntos
• 10 mg si pesa más de 100 kg Pulso mayor de 110 +20 puntos
Heparina no Intravenosa: Bolo inicial: 80 UI/kg o 5000 UI Presión sistólica menor de 100 mmHg +30 puntos
fraccionada Luego: infusión continua 18 UI/kg/hora Respiración mayor de 30 +20 puntos
5.1.5 Tratamiento trombolítico: Temperatura menor de 36°C +20 puntos
● Se emplea en pacientes hemodinámicamente inestables.
Estado mental alterado +60 puntos
● Logra una reperfusión más rápida que los anticoagulantes
Saturación menor de 90% +20 puntos
orales. Mejora la supervivencia los primeros días, pero después
de una semana no hay diferencias.
● El mayor beneficio es si se emplea dentro de las primeras 48 Clase Puntaje Total Mortalidad a 30 días
horas, aunque puede ser útil hasta 6 a 14 días después. Clase I Menor de 65 puntos 0–1.6 %
● Alteplasa 100 miligramos en infusión para 2 horas. Clase II 66–85 puntos 1.7–3.5 %
5.1.6 Embolectomía quirúrgica y tratamiento percutáneo: Clase III 86–105 puntos 3.2–7.1 %
● Se emplea si la trombólisis está contraindicada o no fue efectiva Clase IV 106–125 puntos 4–11.4 %
5.1.7 Filtro de vena cava inferior: Clase V Más de 125 puntos 10–24.5 %
● Dispositivo que evita que émbolos viajen hacia la circulación
pulmonar. EN EL PARCIAL SE CALCUARÁ CON EL ÍNDICE PESI
● Se colocan en la porción infrarrenal de la vena cava inferior.
Se emplea cuando:
● Hay contraindicación absoluta a los anticoagulantes, o
● Hay tromboembolismo pulmonar (TEP) recurrente a pesar del uso
de anticoagulantes.
6. PRONÓSTICO:
Pronostico depende del Corazón derecho y VD:
● Disfunción ventricular derecha
● Hipotensión o shock
● Edad mayor a 70 años
TODOS ESTOS SON FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Para eso se emplea el Índice PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
INDICE PESI