Tuberculosis

Jose Cardoso
Catedra de Neumologia - UCACUE
La enfermedad infecciosa
más antigua de la humanidad

Sacerdote d’Amon
Mal de Pott. 1100 a.C
 Identificación del Bacilo
24/03/1882 Se identificó por
primera vez el agente
etiológico ( el bacilo (de Koch)
Día Mundial de la TB

Mycobacterium tuberculosis
complex ([Link], M
africanum, M. Bovis, M. microti
t M. Cannetti).
La Miseria, 1886
de Cristóbal
Rojas
ETIOLOGIA
• Complejo Mycobacterium Tuberculosis
o M. Tuberculosis 🡪 las más importante
o M. Bovis / M. Africanum
• Es una bacteria aerobia, con forma fusiforme
• Presenta una gran resistencia al medio ambiente (mucha
supervivencia)
• Es una bacteria G+ leve
• Característica importante: son bacilos acido – alcohol resistentes
 EPIDEMIOLOGIA
LA TUBERCULOSIS HA SIDO,
ES Y SERA UNA PANDEMIA

10 millones casos de TB activa/año

Paises hemisferio sur
¼ de la población con infección
1,500.000 de muertes/año
(250.000 niños)

World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2021.

FACTORES DE RIESGO
• Huésped :
o Tabaquismo /Enolismo
o Estado nutricional (malnutridos…)
o Comorbilidades: Silicosis, IRC, VIH...
o Tratamiento con anti-TNF
• Ambientales
o Contacto íntimo: convivencia domicilio (!!)
o Zonas de mayor incidencia
o Status socio-económico (pobreza)
 PATOGENIA
• EXPOSICIÓN DE INFECCION
• Un paciente primero tiene que estar expuesto al bacilo y luego ya se
infecta (con o sin síntomas)
o Transmisión aérea (gotitas respiratorias)
o Contacto íntimo y repetido 🡪 Si la prueba del BK sale positiva (más
bacilífero) = más contagioso
•Se produce una alveolitis exudativa mediada por Macrófagos.
Patogenia:
Ante una exposición pueden pasar dos cosas:
o Exposición sin infección: Control local de la infección.
o Exposición con infección:
▪ Diseminación linfática: ganglios mediastínicos / paratraqueales
▪ Diseminación hematógena: Ápex pulmonar / Riñones / Hueso...
• La infección aparece a las 2-10 semanas del contacto: Requiere respuesta
inmune celular o Los Macrófagos presentan Ag a Linfos T
o Respuesta inmune tipo Th1= Respuesta celular
o Formación células gigantes multinucleadas
• • Se acaba provocando un GRANULOMA + NECROSIS CASEOSA
ENFERMEDAD
• INFECCIÓN no es igual a ENFERMEDAD
• • Una vez el paciente se ha infectado, que se desarrolle la
enfermedad depende de los factores de riesgo
• • TBC primaria: < 2 / 5 años de la exposición
• o < 1-2 años: 50%
• o 2-10 años: 10-25%
• o >10 años: 10% de las infecciones
• • TBC secundaria: Infección asintomática, puede aparecer una
Reactivación.
RESUMEN PATOGENIA
• Puede haber una respuesta efectiva y eliminación total de bacilos
• Puede haber infección / Enfermedad tuberculosa:
o TBC primaria por mala respuesta inicial
o La respuesta inicial controla la infección y formación de granulomas:
Infección latente (PPD positivo pero asintomático)
o Reactivación de la enfermedad: en los casos de TBC secundaria (10%
se reactivan)
 TBC PULMONAR PRIMARIA
• Es la mas frecuente en zonas de alta prevalencia y en niños (<10
años).
• Clínica (poca gravedad, evolución tórpida) = Fiebre: 70%, dolor
pleurítico, tos, fatiga...
• RX de tórax:
o Normal
o Infiltrado perihiliar + adenopatias hiliares: 65% (calcificación
posterior = Complejo de Ghon)
o Derrame pleural: 33%
TUBERCULOSIS PLEURAL
• Representa el 15 – 20% de las TBC extrapulmonares
• Es la presentación típica en gente joven y adolescente (15 – 25 años)
con la forma de TBC primaria
• Clínica de Derrame pleural:
o Leve con resolución espontánea o Severo con clínica: Fiebre, disnea,
dolor pleurítico
o Semiología de derrame pleural
• Toracocentesis: punción y extracción de líquido pleural
 TUBERCULOSIS PLEURAL

o Color pajizo, hemorrágico

o Exudado predominio mononuclear / Glucosa normal / ADA elevado (+
frecuente!)
o Se puede buscar el Ziehl – Nielssen en liquido pleural (positivo en un
20%) / Cultivo en Löwenstein Jensen (positivo 25 – 75%) / hacer una
PCR para asegurar
Pensar en TBC pleural cuando haya un derrame pleural en gente joven
TBC SECUNDARIA
90% casos en adultos: Reactivación de infección latente
o Sobretodo se da una reactivación con VIH
• Solemos encontrar-lo en el ápex pulmonar, zona donde encontramos más oxigeno (es
una bacteria aerobia)
• Clínica: pueden pasar semanas – meses hasta que el paciente acude a buscar
ayuda medica:
o Inespecífica: fiebre, sudor, pérdida de peso... (muchas veces lo atribuyen al tabaco y
no van al medico)
o Respiratoria: Tos (seca / purulenta / hemoptoica)
• Exploración física: anodina / estertores auscultatorios
✔ Neumonitis 🡪 Cavitación (por activación del sistema inmune) 🡪
Diseminación broncógena (el paciente más contagioso de todos, pasan bacilos a los
bronquios y salen con el esputo) 🡪 el paciente refiere material purulento o hemoptoico
en esputo.
COMPLICACIONES
• Hemoptisis
• Neumotórax
• Bronquiectasias
• Destrucción pulmonar masiva
• Shock séptico
• Aspergilosis pulmonar
✔ Los pacientes con cavernas residuales, en caso de VIH, suelen
colonitzar por Aspergillus
DIAGNÓSTICO
• Rx de tòrax: sobretodo a nivel del ápex pulmonar:
o Infiltrados 70 – 90%
o Cavitaciones: 20 – 40% (a veces no se pueden ver por las
secreciones)
o Patrón atípico 10 – 30%
o Rx Normal 1 – 5% (20% en los casos de VIH)

***SIEMPRE TENER ALTA SOSPECHA****

ZIEHL – NEELSEN: BAAR (también llamado BK)

• Mira la capacidad ácido – alcohol resistencia de los bacilos

presentes en muestras de: o Esputo
o Jugo gástrico en niños
o Tejido ganglionar
• Sensibilidad 40 – 80 % (alrededor del 50%) 🡪 se suele hacer
una broncoscpia para aumentar el rendimiento, cogiendo una
muestra de la zona afectada
• Recoger 3 muestras seriadas aumenta la sensibilidad un 10-
15% (y así evitamos la broncoscopia)
✔ Rosa fucsina + azul de metileno + ácido alcohol 🡪 si es
positivo queda de color fucsia (negativo = azul)
CULTIVO LÖWENSTEIN – JENSEN
• El diagnóstico definitivo se hace por aislamiento e identificación del
bacilo de Koch (BK) en cultivo.
• Biopsia: de los ganglios linfáticos
• Se usa el cultivo de Löwensetein- Jensen / Middlebrock
• Se dejan siempre un mínimo de 60 días (crecimiento lento, unas 3-8
semanas).
✔ Se inicia el tratamiento empírico y cuando tenemos los resultados
del cultivo ya ajustamos el tratamiento correctamente.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
• Ampliación de ácidos nucleicos (PCR) 🡪 identifica las secuencias
específicas del DNA
• Nos permite diferenciar las diferentes especies que podrían dar
positivo para Ziehl – Neelsen (M. Tuberculosis de otras micobacterias)
• Rapidez: 24-48 horas resultados
• Alta sensibilidad (80-95%) y especificidad (85-100%)
• Se puede realizar en esputo, en tejidos como ganglios…
✔ Sirve para complementar el diagnóstico
DX RESUMEN
• Sospecha clínica

• Rx de tórax característica

• Bacilo de Koch (Ziehl – Neelse) / PCR (+ cultivo Löwestein)

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN LATENTE
• Se hace mediante la Prueba cutánea de la tuberculina (PPD)
o PPD: purified protein derivate
o Nos indica que el paciente ha estado en contacto con la infección
pero la ha controlado (latente) NO especifica la especie
o Limitaciones: interpretación subjetiva según la erupción /induración,
vacunación, deterioro del producto, mala aplicación
DIAGNÓSTICO INFECCIÓN LATENTE
• QuantiFERON – TB Gold = análisis con liberación de IFN-gamma
o Miden IFN-γ liberado por células T en respuesta al antígeno de TBC
o Más específicos / menos reactividad cruzada con vacuna
o Útil en sospecha clínica de TBC con muestras negativas
✔ Es mucho más cara se limita a casos de duda diagnóstica grande.
PPD NEGATIVO:
• Paciente no expuesto
• Paciente expuesto pero que no ha cogido los bacilos (respuesta
inmune perfecta)
• Inmunosupresión (por un VIH avanzado por ejemplo)
• ID Booster: en pacientes latentes puede que primero de un falso
negativo y al repetir la PPD se reactiva el sistema inmune y da positivo
otra vez.
• Contacto reciente de TBC ( < 8 – 10 semanas) 🡪 hay que repetir PPD
para que se haya activado la respuesta inmune
• Falsos negativos: mala técnica, lectura incorrecta…
PPD POSITIVO
• ✔ PPD+ >5mm (>10-15mm en vacunados o zonas de alto riesgo)
• • Contacto previo:
o Infección latente
o Enfermedad activa: clínica + Radiografia
• Falsos positivos:
o Infección por otra mycobacteria no TBC
o Vacunación previa con BCG
TRATAMIENTO TBC
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Disminuir lo más rápido posible la capacidad infectante del paciente
o Capacidad bactericida precoz 🡪 fase de inducción del tratamiento
• Curar sin recidivas
o Efecto esterilizante
o Tratamiento prolongado 🡪 fase de mantenimiento del tratamiento
• Evitar la selección de resistencias
o Asociar fármacos 🡪 ya existen combinaciones comerciales
COSAS A TENER EN CUENTA EN EL
TRATAMIENTO
• • Valorar co-morbilidades: hepatopatia
• • Valorar nivel de resistencias local
• • Duración del tratamiento: meses
• o Hay bacilos de crecimiento rápido, lento o en fase latente
• • La pauta más corta es de 6 meses (si incluye rifampicina +
isoniazida) o Si no es posible usar uno de esos 2 fármacos hay que
usar pautas más largas. • Varias posibilidades de tratamiento:
• o Diario: es el más usado en EU
• o 2 – 3 días a la semana
RÉGIMEN DE TRATAMIENTO
• Cuando se negativiza el BK el paciente puede dejar de estar aislado
(pasadas unas 2 – 3 semanas) 🡪 mientras tanto hay que hacer
control microbiológico seriado
✔ Hay que ajustar el tratamiento según el antibiograma.
• Fase inicial (bactericida): 2 meses
o Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida
o Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida + Etambutol
• Fase continuación (esterilización): 4 meses
o Isoniazida + Rifampicina
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS
• Hepatotoxicidad (!!!!) por isoniazida, pirazinamida y rifampicina
o Control analítico periódico (semanal /mensual)
o Elevación de AST/LT /Br / FA (enzimas hepáticas)
o Hay que parar la administración si las enzimas se triplican (x3) con
síntomas o x5 asintomático
o El reinicio progresivo se inicia con Rifampicina y si el paciente aguanta bien
se van añadiendo la isoniacida y la pirazinamida
• Rash cutáneo
• Hiperuricemia: por pirazinamida
• Toxicidad ocular = neuritis óptica por Etambutol (NO darlo en niños
pequeños)
SITUACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO
• Insuficiencia renal: Etambutol / Pirazinamida
o Diálisis: pautas 3 veces/semana post-diálisis
• Hepatopatia: Habrá mayor toxicidad farmacológica (vigilar dosis)
• Mujeres embarazadas
o Isoniacida/Rifampicina/Pirazinamida pasan placenta
o Hay que asociar piridoxina con isoniacida
• Niños
o Ajuste de dosis por peso
o Evitar etambutol por difícil diagnóstico de neuritis óptica
QUIMIOPROFILAXIS DE LA TBC LATENTE
• Hacer siempre un estudio de contactos
• Pacientes con PPD positivo (que han estado expuestos)
o Lectura 48-72 h 🡪 Ver induración
o Positivo >5 mm
• Tratamiento: Isoniacida 300 mg/d durante 9 meses