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AMONISE

El documento es una declaración jurada para la solicitud de una visa humanitaria por parte de Amonise Altidor, un estudiante de nacionalidad haitiana. Incluye información personal, datos del pasaporte, contacto de emergencia y una declaración de veracidad de la información proporcionada. La solicitud se presenta ante el Consulado Honorario de Bolivia en República Dominicana y es válida por 30 días desde su registro.

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RREE-VC-26.

11528

DECLARACION JURADA DE SOLICITUD DE VISA


SWORN STATEMENT FOR VISA APPLICATION

TIPO DE VISA SOLICITADA / VISA TYPE REQUESTED


VISA HUMANITARIA / HUMANITARIAN VISA

DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION


OTROS APELLIDOS / OTHER FAMILY
PRIMER APELLIDO / FAMILY NAME 1 SEGUNDO APELLIDO / FAMILY NAME 2
NAMES

ALTIDOR - -

NOMBRES / GIVEN NAMES

AMONISE

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD / NACIONALITY ESTADO CIVIL / MARITAL STATUS

01/01/2002 HAITI SOLTERO

OCUPACIÓN ACTUAL / CURRENT


TELÉFONO CELULAR / MOBILE EMAIL
OCUPPATION

ETUDIANTE +509 31 21 5360 amonise02@[Link]


DATOS DEL PASAPORTE / PASSPORT INFORMATION
TIPO Y NÚMERO DE PASAPORTE / PASSPORT TYPE AND
PAIS QUE OTORGA / ISSUING COUNTRY
NUMBER

PASAPORTE CORRIENTE / REGULAR PASSPORT HAITI

NÚMERO/NUMBER: R12153600 FECHA DE EMISIÓN: 15/04/2024

FECHA DE EXPIRACIÓN: 14/04/2034


CONTACTOS DE EMERGENCIA / EMERGENCY CONTACTS
NÚMERO TELEFÓNICO / PHONE
NOMBRE COMPLETO / FULL NAME DIRECCIÓN / ADDRESS
NUMBER

FRANKLIN ALTIDOR MILOT +509 31 21 5360


SOLICITUD DE VISA ANTERIOR / PREVIOUS VISA APPLICATION
¿SOLICITÓ VISA ANTERIORMENTE? NO

FEHA (DD/MM/AAAA) / DATE -

¿DÓNDE? / WHERE? -
DATOS DEL PAGO / PAYMENT INFORMATION

BANCO / BANK CUENTA / ACCOUNT NÚMERO / NUMBER FECHA / DATE MONTO / AMMOUNT

LUGAR DE LA
SOLICITUD/PLACE OF THE DÍA/DAY MES/MONTH AÑO/YEAR
APPLICATION

CONSULADO HONORARIO
DE BOLIVIA EN REPUBLICA
19 MAYO/MAY 2026
DOMINICANA, SANTO
DOMINGO

DECLARO: Que toda información llenada en este documento es verídica y autorizo a la Dirección General de Migración, la
verificación de los datos proporcionados, teniendo conocimiento que cualquier declaración jurada con información falsa constituye
una causal para sanciones de acuerdo a disposiciones legales vigentes.

DECLARE: That all information filled out in this document is true and I authorize the General Directorate of Migration to verify the data
provided, knowing that any sworn statement with false information constitutes grounds for sanctions in accordance with current legal
provisions.

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DE AUTORIDAD CONSULAR


SIGNATURE OF THE APPLICANT SIGNATURE OF CONSULAR AUTHORITY

Este formulario tiene validez de 30 días a partir de su fecha de registro.


This form is valid for 30 days from your registration date.
Fecha de Formulario Completado: 19/05/2026
Date of Completed Form: 19/05/2026

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