CENTRO IPPC

DIPLOMADO EN DBT

TERAPIA DIALÉCTICO-CONDUCTUAL

DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY

MÓDULO 1: INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA DIALÉCTICO CONDUCTUAL

Contenidos:

• Historia y desarrollo de la DBT

• Componentes principales de la Terapia Dialéctico Conductual:
Mindfulness, Regulación emocional, Tolerancia al malestar, Eficacia
interpersonal
• Estructura de la DBT: terapia individual, terapia grupal, coaching
telefónico y Consultas de equipo para terapeutas
• Principios filosóficos y teóricos: dialéctica y aceptación
• Diferencias entre DBT y la terapia cognitivo-conductual
• Trastornos para los que está indicada la DBT
• Entendiendo el trastorno límite de la personalidad (TLP): criterios
diagnósticos DSM 5. Comorbilidad. Diagnóstico diferencial. Curso y
pronostico. Causas del TLP
• El trastorno límite de la personalidad y la desregulación emocional.
Factores que contribuyen a la desregulación emocional en el TLP
• El modelo biosocial en la explicación del TLP

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HISTORIA Y DESARROLLO DE LA DBT

La Terapia Dialéctico Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) fue

desarrollada por Marsha Linehan y su equipo en la Universidad de Washington,
a finales de los años 80, inicialmente como una intervención para pacientes con
trastorno límite de la personalidad (TLP), quienes presentaban conductas
autolesivas crónicas y tenían dificultades con la regulación emocional. Observó
que los enfoques estándar no solo fallaban en reducir estas conductas, sino
que en algunos casos podían exacerbar el problema al centrarse únicamente
en el cambio, ignorando la validación emocional.

Linehan se dio cuenta de que estos pacientes no respondían bien a la TCC

estándar, que a menudo se enfocaba en el cambio sin atender al sufrimiento
emocional y a la validación de las experiencias del paciente. Esto llevó a
Linehan a combinar la aceptación de la experiencia emocional del paciente con
la necesidad de cambio conductual, con la intención de reducir en estos
pacientes el riesgo de suicidio y otras conductas autolesivas (Broks, 2019).

Es este movimiento entre aceptación y cambio lo que lleva a Marsha Linehan a

plantear el componente dialéctico, entendido como la búsqueda de balance
entre esos dos elementos. Este balance ayuda a romper la rigidez de los
pensamientos, sentimientos y comportamientos propios del TPL, la tendencia a
polarizar las posiciones en extremos (Gempeler, 2008, p. 138).

En términos prácticos, la dialéctica se refleja en la necesidad de equilibrar el

enfoque de aceptación y validación emocional con la introducción de técnicas
de cambio.

La DBT se basa en la premisa de que las personas con trastorno límite de la

personalidad experimentan emociones intensas que son difíciles de manejar, y
tienen dificultades para desarrollar habilidades de afrontamiento eficaces. Por
lo tanto, la DBT combina elementos de aceptación y cambio, creando un

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enfoque terapéutico equilibrado que enseña a los pacientes a regular sus

emociones, tolerar el malestar, y mejorar sus relaciones interpersonales.

La DBT utiliza técnicas como el entrenamiento en habilidades sociales, tareas

comportamentales, escalas de síntomas y análisis del comportamiento que
están centradas en la búsqueda de cambio conductual, pero adiciona
estrategias de aceptación o de validación que buscan transmitir a los pacientes
la idea de que ellos son aceptables tal como son, y que sus comportamientos
(aun los de automutilación) tienen sentido y son susceptibles de ser
comprendidos. A partir de esta aceptación se empieza a construir una
estrategia de cambio, para que puedan desarrollar una vida significativa con
sentido para ellos. La aceptación no excluye el cambio (Gempeler, 2008, p.
138).

La idea central de la DBT es que algunos individuos tienen una

vulnerabilidad biológica para experimentar emociones de manera más
intensa y rápida, junto con un entorno invalidante que agrava sus
dificultades emocionales. La DBT ayuda a estos pacientes a desarrollar
habilidades para regular sus emociones, manejar las crisis y mejorar sus
relaciones interpersonales.

En 1993, Linehan publicó el manual "Cognitive-Behavioral Treatment of

Borderline Personality Disorder", que consolidó las bases de la DBT y su
metodología. Esto marcó el comienzo de una amplia aceptación y aplicación
del método.

Con el paso de los años, la DBT se expandió más allá del tratamiento del TLP.
Hoy en día, la DBT se utiliza también para tratar trastornos del estado de
ánimo, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, conductas suicidas y otros
problemas relacionados con la regulación emocional.

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Componentes principales de la Terapia Dialéctico Conductual

Las DBT posee cuatro estrategias principales, como lo describe Schimelpfening

(2023):

1. Mindfulness: la atención plena es el núcleo de la DBT. Ayuda a las

personas a tomar conciencia del momento presente y a aceptar sus
emociones sin juzgarlas. En esta estrategia, el paciente se centrará en el
aquí y el ahora y no se preocupará por lo que está en el pasado o el
futuro. La atención plena utiliza meditaciones prolongadas y terapias de
concentración que permiten a una persona lograr un equilibrio en la vida,
así como en la forma en que piensa sobre el mundo. La estrategia
también puede ayudar a mantener la calma y evitar patrones de
pensamiento automáticos negativos y comportamientos impulsivos.
2. Tolerancia al malestar: enseña a los pacientes habilidades para
manejar crisis y malestar sin recurrir a conductas problemáticas. A través
de esta técnica, el individuo aprende a aceptarse a sí mismo y a su
situación actual. Además, a la persona se le enseña a lidiar con las crisis
y usar métodos para distraerse, calmarse, mejorar sus movimientos y
mirar crítica y racionalmente una situación. Las técnicas de tolerancia a
la angustia le ayudan a prepararse para las emociones intensas y le
permiten afrontarlas con una perspectiva más positiva a largo plazo.
3. Regulación emocional: proporciona estrategias para reducir la
intensidad de las emociones dolorosas y mejorar la capacidad de
gestionarlas. Dentro de este método, el paciente aprenderá cómo
reconocer y lidiar con sus emociones negativas abrumadoras. Según
Schimelpfening (2023), cuando se es capaz de reconocer y afrontar
emociones negativas intensas (por ejemplo, la ira), se reduce la
vulnerabilidad emocional y se tienen experiencias emocionales más
positivas.
4. Eficacia interpersonal: ayuda a las personas a comunicarse mejor,
establecer límites y mantener relaciones saludables. Esta estrategia le
permite a alguien ser asertivo en sus relaciones, por ejemplo, al

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expresar deseos y requisitos y al mismo tiempo decir "no" a las cosas

dañinas o estresantes. Se trata de mantener las relaciones bajo control y
equilibrio.

Estructura de la DBT

1. Terapia individual: el paciente trabaja semanalmente con un terapeuta,

centrado en reducir las conductas problemáticas y adquirir habilidades
para la vida cotidiana.

2. Terapia de grupo: en la que se enseñan a los pacientes habilidades

conductuales en un entorno grupal. Los pacientes asisten a sesiones
grupales donde aprenden y practican habilidades específicas en las
áreas de mindfulness, regulación emocional, tolerancia al malestar y
eficacia interpersonal.

3. Coaching telefónico: en el que los pacientes pueden llamar al

terapeuta entre sesiones para recibir orientación sobre cómo afrontar
una situación difícil en la que se encuentren actualmente
(Schimelpfening, 2023). El terapeuta está disponible para llamadas
breves entre sesiones, en las que se proporciona apoyo inmediato para
aplicar las habilidades aprendidas en situaciones de crisis.

4. Consultas de equipo para terapeutas: los terapeutas que trabajan con

DBT se reúnen regularmente para discutir casos y apoyarse
mutuamente, manteniendo la adherencia al modelo y gestionando el
desgaste profesional.

[NOTA: ESTAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO SE DETALLAN EN EL

MÓDULO 3]

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PRINCIPIOS FILOSÓFICOS Y TEÓRICOS: DIALÉCTICA Y ACEPTACIÓN

La Terapia Dialéctico Conductual brinda a los pacientes la capacidad de

manejar sus emociones abrumadoras, disminuir su tendencia a actuar sobre
sus sentimientos sin pensar y reducir los conflictos interpersonales y
relacionales. Esta terapia se enfoca en darle a un individuo con problemas las
habilidades que necesita para lidiar con cuatro áreas clave.

• Primero, usa la atención plena para ayudar al paciente a mejorar su

capacidad de aceptar la realidad presente.
• Segundo, le permite a la persona manejar los sentimientos negativos y
las emociones que tiene en un momento dado.
• Tercero, le permite al individuo regular sus emociones complejas y
reaccionar de la manera apropiada.
• Por último, mejora las habilidades de comunicación, lo que le permite a
la persona fortalecer las relaciones.

Uno de los aspectos más innovadores de la DBT es su integración de la

dialéctica y la aceptación, dos principios filosóficos esenciales que la
diferencian de otras formas de psicoterapia.

1. El Enfoque Dialéctico: integración de opuestos

La palabra “dialéctica” en DBT proviene de la filosofía hegeliana y se refiere a

la existencia de dos ideas opuestas que pueden reconciliarse para generar una
síntesis. En el contexto de la DBT, la dialéctica implica la integración de dos
ideas aparentemente opuestas: la aceptación del paciente tal como es y la
necesidad de cambio para mejorar su vida y reducir el sufrimiento. En resumen,
la dialéctica es el proceso de encontrar un equilibrio entre la aceptación y
el cambio. Por ejemplo, un terapeuta puede validar la experiencia emocional
del paciente (aceptación) mientras, al mismo tiempo, trabaja en promover
cambios en su conducta (cambio). La idea es que a través de la síntesis de dos

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ideas opuestas, puede surgir una verdad más equilibrada. En terapia, el

enfoque dialéctico ayuda a los pacientes a resolver contradicciones internas,
como el deseo de cambio y la necesidad de autoaceptación, para generar
crecimiento personal.

La dialéctica permite a los pacientes y terapeutas trabajar juntos en la

aceptación de experiencias pasadas y presentes, mientras, al mismo tiempo,
se exploran formas de cambio para alcanzar objetivos de vida saludables y
estables. Este equilibrio ayuda a evitar la rigidez mental y fomenta la
flexibilidad, un aspecto crucial en personas que suelen experimentar
pensamientos extremistas o “todo o nada.”

Dialéctica significa que dos ideas opuestas pueden ser ciertas al mismo tiempo
y cuando se consideran juntas, pueden crear una nueva verdad y forma de ver
la situación. Siempre existe más de una forma de pensar acerca de la situación
(Rathus y Miller, 2022).

Dentro de la dialéctica, hay tres supuestos subyacentes: todas las cosas están
conectadas, el cambio es continuo y continuo, y los opuestos pueden estar
interrelacionados para abordar un concepto de una verdad compartida.
Después de todo, en la terapia dialéctico conductual, el paciente y el terapeuta
trabajan juntos para resolver el problema, así como la paradoja entre la
autoaceptación y el cambio personal para provocar cambios positivos en la vida
de la persona (Schimelpfening, 2023).

2. Aceptación en DBT: validación y Mindfulness

La aceptación se deriva en gran parte del mindfulness y las prácticas budistas,

y se refiere a la capacidad de experimentar las emociones y situaciones tal
como son, sin intentar evitarlas o juzgarlas. La DBT enseña a los pacientes a
practicar la aceptación radical, que implica aceptar profundamente lo que no se
puede cambiar en el presente. Es una estrategia clave para reducir el
sufrimiento emocional al evitar la lucha interna contra realidades dolorosas. A

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través de la aceptación, se reduce la resistencia a los pensamientos y

emociones dolorosos, permitiendo que los pacientes puedan observar sus
experiencias sin necesidad de reaccionar impulsivamente. Esta aceptación no
significa resignarse, sino más bien reconocer lo que es para poder luego
trabajar en cambiarlo: en DBT, la aceptación es un paso necesario para poder
realizar cambios. Primero, los pacientes deben reconocer y validar lo que
sienten, y desde ahí se trabaja en cómo manejar esas emociones de manera
más saludable.

La validación es un componente esencial de la aceptación. El terapeuta valida

las emociones, pensamientos y experiencias del paciente, lo cual contribuye a
reducir la autocrítica y fomenta la autoestima. La validación también fortalece la
alianza terapéutica, ayudando a que el paciente se sienta comprendido y
apoyado.

Integración de Aceptación y Cambio: el equilibrio fundamental

La DBT considera que tanto la aceptación como el cambio son necesarios para
la recuperación y el bienestar. Sin la aceptación, el paciente puede sentir una
gran presión para cambiar sin sentirse comprendido, lo que aumenta su
resistencia. Sin el cambio, el paciente corre el riesgo de permanecer atrapado
en sus patrones desadaptativos. En DBT, el terapeuta ayuda al paciente a
aceptar sus emociones actuales mientras también le enseña habilidades para
cambiarlas o manejarlas mejor. Esta tensión entre aceptación y cambio es lo
que permite la transformación y el desarrollo de nuevas habilidades para
enfrentar la vida.

Estas tres estrategias -cambio, aceptación (validación), y comprensión

dialéctica- se constituyen en los pilares de la DBT (Gempeler, 2008, p. 138).

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Estrategias de la DBT. Fuente: Gempeler, 2008, p. 139

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DIFERENCIAS ENTRE DBT Y LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

• Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivo conductual (TCC) es una forma de terapia que tiene como
objetivo reestructurar y cambiar la forma en que una persona piensa y se
comporta. El que esta terapia sea beneficiosa o no depende en gran medida de
la relación entre la persona y su terapeuta. La voluntad de la persona de hacer
un cambio también es un factor crucial. Entre las técnicas que se utilizan en la
terapia TCC se incluyen la reestructuración cognitiva y los cambios de
conducta, como la reducción de conductas autodestructivas y el aprendizaje de
cómo responder a los problemas de una manera saludable y adaptativa. En la
reestructuración cognitiva, se le enseña al paciente a identificar pensamientos
reactivos negativos y modificarlos (Salters-Pedneault, 2023).

• Terapia dialéctica conductual

La terapia dialéctica conductual es un tipo modificado de TCC que se desarrolló

exclusivamente para tratar el trastorno límite de la personalidad. Este enfoque
se denomina "dialéctico" porque implica la interacción de dos ideas
contradictorias: que mejorar los síntomas del TLP implica tanto la aceptación
como el cambio. Este tipo de terapia se centra en algunos de los síntomas
comunes del TLP, como la impulsividad, los cambios de humor exagerados, las
relaciones inestables, la falta de autoestima y el miedo al abandono. La TCD
también ayuda a las personas con TLP a trabajar en habilidades como la
atención plena o vivir en el presente, regular las emociones, tolerar la angustia
y gestionar eficazmente las relaciones con los demás.

La DBT se distingue de la TCC por los siguientes factores:

• Enfoque en la aceptación: mientras que la TCC tradicional se enfoca

principalmente en cambiar pensamientos y comportamientos
disfuncionales, la DBT integra tanto la aceptación como el cambio. Por
ejemplo, mientras que la TCC se centra en modificar los pensamientos

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negativos automáticos, la DBT también enseña al paciente a aceptar sus

emociones antes de intentar cambiarlas.
• Mindfulness como eje central: la DBT introduce el mindfulness como
una técnica central que no está presente en la TCC estándar. la DBT
incorpora técnicas de mindfulness para ayudar a los pacientes a ser
conscientes de sus pensamientos y emociones sin intentar controlarlos o
cambiarlos de inmediato. El mindfulness ayuda a los pacientes a tomar
conciencia de sus pensamientos, emociones y sensaciones en el cuerpo
en el momento presente, sin juzgarse ni reaccionar de manera
impulsiva.
• Dialéctica: la noción de la dialéctica en DBT (equilibrar la aceptación y
el cambio) es un enfoque teórico que no se encuentra en la TCC
tradicional, la cual tiende a enfocarse más en la modificación de
pensamientos y conductas sin tanta atención a la validación emocional.
• La tolerancia a la angustia y el malestar: se centra en ayudar a las
personas a reconocer y aceptar sentimientos dolorosos sin involucrarse
en conductas dañinas como la autolesión.
• Terapia multimodal: a diferencia de la TCC, que generalmente se lleva
a cabo solo en sesiones individuales, la DBT incluye grupos de
habilidades, coaching telefónico y consultas de equipo para terapeutas.
Esto refuerza la naturaleza colaborativa y de apoyo del tratamiento DBT,
y proporciona un sistema más robusto para pacientes que enfrentan
desafíos severos.
• La DBT, además, es el único tratamiento con respaldo empírico para el
trastorno límite de la personalidad.

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TRASTORNOS PARA LOS QUE ESTÁ INDICADA LA DBT

La Terapia Dialéctica Conductual se desarrolló originalmente para tratar el

trastorno límite de la personalidad, un trastorno caracterizado por intensa
inestabilidad emocional y conductas impulsivas o autodestructivas. A lo largo
del tiempo, la DBT ha demostrado ser eficaz para una variedad de trastornos
que implican problemas de regulación emocional y de comportamiento. Los
principales trastornos para los que está indicada incluyen:

1. Trastorno Límite de la Personalidad (TLP): este sigue siendo el

trastorno principal para el que se utiliza la DBT, debido a su efectividad
para manejar los síntomas nucleares de la desregulación emocional, la
impulsividad, y las relaciones caóticas. El objetivo principal es reducir las
conductas de alto riesgo como autolesiones, intentos de suicidio y
conductas impulsivas, mientras se trabaja en la regulación emocional y
la estabilidad en las relaciones.
2. Autolesiones y conductas suicidas: aunque la autolesión y el
comportamiento suicida no son necesariamente trastornos por sí
mismos, la DBT ha demostrado ser extremadamente efectiva en la
reducción de ambos. La terapia está diseñada específicamente para
abordar patrones de autolesión y riesgo suicida, que suelen aparecer en
personas con TLP, TEPT o trastornos depresivos graves. La DBT ayuda
a los pacientes a identificar las causas subyacentes de sus conductas
autolesivas y a desarrollar habilidades para enfrentar el dolor emocional
de manera no destructiva.
3. Trastornos de la conducta alimentaria: la DBT ha mostrado eficacia
en el tratamiento de la anorexia nerviosa (enfocándose en la aceptación
y el manejo de la ansiedad asociada a la imagen corporal y la
alimentación), la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón (trabajando
en la regulación emocional y la reducción de la impulsividad alimentaria),
ya que aborda el control emocional y la forma en que los pacientes
enfrentan situaciones de estrés que pueden desencadenar patrones de
alimentación [Link] enseñar habilidades para manejar el

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malestar y regular las emociones, la DBT ayuda a las personas a reducir

los episodios de atracón y purga. La práctica de la atención plena
permite que las personas reconozcan los impulsos alimentarios y sus
emociones subyacentes sin reaccionar de inmediato, lo que facilita el
cambio de comportamientos autodestructivos.
4. Trastorno por consumo de sustancias: la DBT es útil para personas
con problemas de abuso de sustancias, ya que combina el cambio de
comportamientos problemáticos con la aceptación de las emociones
subyacentes que pueden desencadenar el uso de sustancias. En este
contexto, las habilidades de tolerancia al malestar y de regulación
emocional son esenciales para enfrentar los impulsos y las emociones
difíciles sin recurrir a sustancias. La DBT también incorpora estrategias
específicas de abstinencia y gestión de recaídas, lo que facilita una
recuperación más sostenible. En la DBT para el uso de sustancias, uno
de los objetivos es la “reducción de daños”, permitiendo a los pacientes
mejorar progresivamente su relación con el consumo y reemplazar los
patrones de abuso con conductas más saludables.
5. Trastornos del estado de ánimo: la DBT ha mostrado eficacia en el
tratamiento de ciertos trastornos del estado de ánimo, en particular el
trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar, cuando están asociados
con desregulación emocional e impulsividad. En estos casos, la DBT
ayuda a los pacientes a regular sus estados emocionales, reduciendo la
impulsividad y mejorando su capacidad para gestionar emociones
intensas o prolongadas, como la tristeza o la irritabilidad.
Adaptación de DBT para el Trastorno Bipolar: en el caso del trastorno
bipolar, la DBT puede ser especialmente útil durante las fases de manía
o hipomanía, donde la impulsividad es elevada. La terapia puede ayudar
a estos pacientes a establecer rutinas de autocuidado y estrategias para
evitar conductas de riesgo, además de fomentar la aceptación y el
equilibrio en sus estados emocionales.
6. Trastornos de ansiedad: la DBT se utiliza en ciertos casos de
trastornos de ansiedad, sobre todo cuando estos incluyen síntomas de

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desregulación emocional. Si bien la DBT no es la terapia de primera

línea para los trastornos de ansiedad, puede ser útil cuando la ansiedad
se acompaña de comportamientos impulsivos o evitación. La terapia
ofrece a los pacientes herramientas para tolerar la ansiedad sin
reaccionar de manera disfuncional, como la evitación o la impulsividad.
7. Trastorno de estrés postraumático (TEPT): la DBT también es
aplicable en el tratamiento del TEPT, especialmente en casos complejos
o con antecedentes de trauma crónico. Aunque el TEPT se trata
principalmente con Terapia de Exposición Prolongada o EMDR, la DBT
es útil en casos en los que la persona necesita fortalecer su tolerancia al
malestar y su regulación emocional antes de abordar el trauma de
manera directa. La DBT ayuda a estabilizar a las personas,
permitiéndoles afrontar sus recuerdos traumáticos sin riesgo de
retraumatización. Las habilidades de tolerancia al malestar y regulación
emocional son valiosas para estos pacientes, ayudándoles a enfrentar y
procesar el trauma sin verse abrumados por el malestar.
8. Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en
Adultos: la DBT puede ser útil para adultos con TDAH que presentan
problemas de regulación emocional e impulsividad. A través de las
habilidades de mindfulness y la estructura de la terapia, los pacientes
pueden mejorar su concentración, reducir la impulsividad y manejar
mejor sus reacciones emocionales. Aunque la DBT no es el tratamiento
principal para el TDAH, puede complementar otros enfoques al abordar
la dimensión emocional y conductual.

Aplicabilidad de la DBT en otros contextos

• Adolescentes con problemas de regulación emocional: la DBT es

ampliamente utilizada en adolescentes que enfrentan problemas
emocionales y conductuales, incluyendo depresión, ansiedad,
autolesiones y tendencias suicidas. La DBT para adolescentes incluye a

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la familia en el proceso, ofreciendo apoyo y entrenamiento para mejorar

la comunicación y la validación en el hogar.
• Contexto forense y trastornos de personalidad antisocial: en
contextos forenses, la DBT se ha implementado con individuos que
presentan comportamientos antisociales o trastornos de personalidad
antisocial, dado que ayuda a reducir conductas impulsivas y agresivas.
Al enfocarse en la toma de decisiones y la regulación emocional, las
técnicas de DBT han ayudado a reducir la reincidencia y la violencia en
personas que participan en programas de rehabilitación en prisiones o
en sistemas de justicia.
• Aplicación en contextos hospitalarios y ambulatorios: en ambientes
hospitalarios y de tratamiento ambulatorio, la DBT se utiliza para
personas con alto riesgo de autolesiones o suicidio que requieren un
enfoque intensivo. Las intervenciones hospitalarias a menudo incluyen
componentes de DBT en programas intensivos, ayudando a estabilizar a
los pacientes y proporcionando herramientas de regulación emocional
en situaciones de crisis. En el ámbito ambulatorio, los terapeutas de
DBT trabajan para mejorar la funcionalidad y el bienestar general del
paciente, apoyándolo en su entorno diario.
• Aplicación en grupos psicoeducativos: la DBT es adecuada para
entornos de grupo, en los que se pueden enseñar y practicar habilidades
de forma colaborativa. Esto es particularmente útil para personas que
pueden beneficiarse del aprendizaje de habilidades de regulación
emocional, efectividad interpersonal, mindfulness y tolerancia al malestar
en un ambiente seguro y de apoyo. Estos grupos se implementan en
hospitales, clínicas de salud mental y centros comunitarios,
proporcionando una intervención accesible y estructurada.
• Aplicación con familias y parejas: la DBT también se aplica en terapia
de pareja y familiar, especialmente en situaciones donde la
desregulación emocional de un miembro afecta a toda la dinámica
familiar. La DBT ayuda a mejorar la comunicación, la empatía y la
validación emocional en las relaciones familiares. En el trabajo con

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parejas, la DBT enseña habilidades de efectividad interpersonal que

ayudan a mejorar la comunicación y el manejo de conflictos.

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ENTENDIENDO EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)

Ahora que hemos visto las características y componentes principales de la

terapia dialéctico conductual, vamos a entrar en el tratamiento del trastorno
límite de la personalidad y cómo funciona.

Primero, definamos que es un Trastorno de la Personalidad. Según la

American Psychiatric Association (1996), un Trastorno de la Personalidad es un
patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que
se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su
inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del
tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

El DSM 5 (APA, 2013), añade la idea de “fracaso en la adaptación” desde la

idea de deterioro en la identidad propia y/o fracaso en las relaciones
interpersonales. Define trastorno de personalidad como un patrón de
comportamientos y experiencias internas, generalizado, estable y que se
produce desde la adolescencia.

Los trastornos de personalidad tradicionalmente se han clasificado por medio

de clúster o categorías. El DSM 5 (APA, 2013) establece la siguiente
clasificación, dividiendo los trastornos de personalidad en tres grupos (A, B y
C):

Trastornos de la personalidad: Grupo A

• Trastorno de la personalidad paranoide.

• Trastorno de la personalidad esquizoide.
• Trastorno de la personalidad esquizotípica.

Trastornos de la personalidad: Grupo B

• Trastorno de la personalidad antisocial.

• Trastorno de la personalidad límite.
• Trastorno de la personalidad histriónica.

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• Trastorno de la personalidad narcisista.

Trastornos de la personalidad: Grupo C

• Trastorno de la personalidad evitativa.

• Trastorno de la personalidad dependiente.
• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.

El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la

personalidad, que suelen parecer raros o excéntricos; El grupo B incluye los
trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad que
suelen ser percibidos como dramáticos, emotivos o inestables; El grupo C
incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de
la personalidad que suelen ser descritos como ansiosos o temerosos
(Mosquera, 2011, p.2).

El Trastorno Límite está situado dentro del grupo B y es definido como un

patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen
y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la
edad adulta (adolescencia) y se da en diversos contextos (Mosquera, 2011,
p.2). Broks (2019) define al trastorno límite de la personalidad como una
enfermedad psicológica cuyos síntomas incluyen estados de ánimo y
emociones inestables, dificultad para manejar las relaciones interpersonales y
comportamientos erráticos (p.16).

Segun el National Institute of Mental Health (2022) el trastorno límite de la

personalidad es una enfermedad mental que afecta gravemente la capacidad
de una persona para controlar sus emociones. Esta pérdida de control
emocional puede aumentar la impulsividad, afectar cómo se siente una persona
sobre sí misma y repercutir negativamente en sus relaciones con los demás.

El Trastorno Límite de la Personalidad o “borderline” también ha recibido otros

nombres, como trastorno limítrofe o fronterizo. Actualmente, está definido por el
DSM 5 (APA, 2013) como un trastorno de la personalidad que se caracteriza
principalmente por desregulación emocional, pensamiento polarizado y

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relaciones interpersonales caóticas. Otras características muy marcadas del

trastorno son la inestabilidad del estado de ánimo, de la autoimagen y de la
conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de
disociación (Corchero et al, 2012, p. 56).

El DSM 5 (APA, 2013) recoge una lista de 9 ítems a los que denomina “criterios
diagnósticos”. Para hacer el diagnóstico de Trastorno Límite de la
Personalidad, el clínico debe observar la presencia de 5 de los 9 ítems que se
transcriben a continuación (Mosquera, 2011, p.4):

Trastorno de la personalidad límite: criterios diagnósticos DSM 5

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la

autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que
se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar un desamparo real o imaginado,

como iniciar precipitadamente sus relaciones, o terminarlas con la
misma rapidez. (Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de
automutilación que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se
caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de
devaluación.
3. Alteración de la identidad: una autoimagen o sentido de identidad
distorsionado e inestable.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p.
ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
(Nota: No incluir el comportamiento suicida ni de automutilación que
figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o
comportamiento de automutilación.

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6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de

ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que
generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej.,
exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas
disociativos graves.

Los únicos requisitos que refleja el DSM, además de reunir como mínimo 5 de
los criterios diagnósticos reflejados en esa lista, es que las características sean
de larga duración (años), persistentes e intensas y que interfieran de manera
importante en la calidad de vida de la persona (Mosquera, 2011, p.5).

Otras características de la personalidad límite

Además de los criterios clínicos anteriormente mencionados, las personas con

TLP presentan otras características muy marcadas (Corchero et al, 2012, p.
57):

• Aversión: tienden a experimentar sentimientos negativos de malestar, de

larga duración, a menudo desencadenados por el miedo al rechazo, real
o imaginado.
• Labilidad: su estado de ánimo puede oscilar entre la ira (o la depresión)
y la ansiedad.
• Estados emocionales negativos: presentan sentimientos de auto-
destructividad, fragmentación o ausencia de identidad, victimización.
• Extrema sensibilidad hacia el trato que reciben de los demás: tienen
reacciones extremas ante la crítica negativa.
• Ambivalencia hacia el entorno: muestran cambios muy rápidos en la
valoración que se hace de los demás y de sí mismos, pasando del
aprecio, al rechazo en muy poco tiempo.
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• Conductas impulsivas: relacionadas con el abuso de sustancias, la

sexualidad, la ludopatía, etc.
• Manipulación: presentan conductas que pueden describirse como
manipuladoras hacia los de - más, pero que también pueden verse como
mecanismos de autodefensa para librarse del sufrimiento interno.
• Relaciones caóticas con familiares y pareja: sus relaciones suelen estar
marcadas por el conflicto, la insatisfacción y los abusos.

El National Institute of Mental Health (2022) menciona otras señales y síntomas

a tener en cuenta:

• Las personas con trastorno límite de la personalidad pueden tener

cambios fuertes en el estado de ánimo y sentirse inseguras sobre cómo
se perciben a sí mismas. Sus sentimientos hacia los demás pueden
cambiar rápidamente y pasar de una cercanía extrema a una aversión
extrema. Las personas con este trastorno también tienden a irse a los
extremos, como pensar que todo es bueno o que todo es malo. Sus
intereses y valores pueden cambiar rápidamente y pueden actuar de
manera impulsiva o imprudente.
• Estados de ánimo intensos y muy variables, con episodios que duran
desde unas pocas horas hasta varios días.
• Sentimientos de disociación, como sentirse distanciado de sí mismo,
observarse desde fuera del propio cuerpo o tener sentimientos irreales.

El DSM 5 señala en su criterio 4 comportamientos impulsivos y con frecuencia

arriesgados, como derrochar el dinero en compras excesivas, tener sexo sin
protección, conducir de forma temeraria y comer compulsivamente. Broks
(2019) agrega el abuso de alcohol, el consumo de drogas y otras sustancias y
la prostitución. Si estos comportamientos ocurren principalmente en momentos
con un alto nivel de energía o en un estado de ánimo elevado, pueden ser
síntomas de un trastorno del estado de ánimo (como el Trastorno Bipolar) y no

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de un trastorno límite de la personalidad. La autora también señala que las

personas con trastorno límite pueden desarrollar trastornos alimentarios; esto
se relaciona con la imagen corporal negativa o con el autoconcepto que una
persona puede tener (p.18).

Diagnóstico diferencial

Al realizar un diagnóstico de TLP debemos diferenciarlo de otros trastornos que

cursan con sintomatología similar, como por ejemplo, trastornos de la
afectividad, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDA-H) y
otros trastornos de la personalidad, como el Trastorno Histriónico,
Esquizotípico, el Trastorno Paranoide, el Trastorno Narcisista y el Trastorno de
la Personalidad por Dependencia.

Comorbilidad

Los trastornos comórbidos más comunes suelen ser los trastornos de

ansiedad, los de afectividad (Depresión y Trastorno Bipolar), el Trastorno
Narcisista, trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa y bulimia) y, con
menos frecuencia, los trastornos somatomorfos. El abuso de sustancias
también es un problema común en los pacientes TLP.

Curso y pronóstico

El TLP se puede manifestar en la infancia, en la adolescencia o en el inicio de

la edad adulta, y su curso es crónico. Los casos más precoces suelen tener
peor pronóstico, sobre todo si van acompañados de abuso de sustancias y
conductas autodestructivas durante la adolescencia. Los años más virulentos
del trastorno suelen ser entre los 20-35 años, que es el periodo en que el
individuo tiene que hacerse adulto e independiente y construirse un futuro. En

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la mayoría de los casos, el trastorno se estabiliza a partir de los 35-40 años y

sus síntomas se suavizan, especialmente la impulsividad. Pero esta mejoría no
se produce de forma automática, ni de igual modo en todos los casos, y
depende mucho del deterioro que la persona haya sufrido a lo largo de los
años. Una buena adherencia al tratamiento, no tener conductas adictivas o
suicidas, son también factores de buen pronóstico para el TLP (Corchero et al.,
2012, p.58).

CAUSAS DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD

Así como en la mayoría de los trastornos, el origen es multicausal: no hay una

sola causa, sino que los factores genéticos, ambientales y sociales pueden
aumentar el riesgo de desarrollarlo. Estos factores pueden incluir:

• Antecedentes familiares: las personas que tienen un familiar cercano

(como un padre, una madre o un hermano) con esta enfermedad pueden
tener un mayor riesgo de desarrollar el trastorno límite de la
personalidad.
• Estructura y función del cerebro: diversos estudios han demostrado
que las personas con trastorno límite de la personalidad pueden tener
cambios estructurales y funcionales en el cerebro, especialmente en las
áreas que controlan los impulsos y el control emocional. Sin embargo,
los estudios no demostraron si estos cambios fueron factores de riesgo
para la enfermedad o los causó el trastorno (National Institute of Mental
Health, 2022).
• Factores ambientales, culturales y sociales: muchas personas con
este trastorno informan que han sufrido acontecimientos traumáticos,
como maltrato, abuso, abandono o adversidades durante la infancia.
Otras personas pueden haber sido expuestas a conflictos hostiles o
relaciones inestables en las que se sintieron invalidadas. Según Broks
(2019), no todos los pacientes con el trastorno límite de la personalidad
han sufrido traumas infantiles graves o experiencias negativas. Este es

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un factor que influye en cómo se puede desarrollar la psicología de una

persona.
Según Corchero et al (2012) el principal factor ambiental es el entorno
familiar. Los casos de TLP suelen darse en dos tipos de familias:
caótico-inestables y negligentes-abusivas (Cierpka, Reich, 2001).

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EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Y LA DESREGULACIÓN

EMOCIONAL

La desregulación emocional es un elemento central en el TLP y puede

entenderse como una incapacidad para identificar, gestionar y expresar
emociones de manera saludable. Las personas con TLP a menudo sienten
emociones extremas, como ira, tristeza, ansiedad y vacío, que pueden durar
varias horas o días. Algunas características de esta desregulación emocional
son:

• Intensidad emocional: las emociones experimentadas por quienes

padecen TLP tienden a ser más intensas que las de la población
general. Esto implica que, ante una situación que podría ser molesta o
triste para otros, las personas con TLP pueden experimentar una
profunda desesperación o ira.
• Duración de las emociones: una vez que una emoción es
desencadenada, puede ser difícil para las personas con TLP
"desactivarla". Esto puede generar un ciclo en el cual las emociones
intensas permanecen y se refuerzan, generando patrones de
pensamientos negativos y conductas impulsivas.
• Dificultad para regular la respuesta emocional: las personas con TLP
suelen carecer de habilidades efectivas para modular sus respuestas
emocionales. Esto puede llevar a respuestas desadaptativas, como la
autolesión, el consumo de sustancias o el aislamiento social.
• Dificultad en el reconocimiento y la etiquetación emocional: las
personas con TLP pueden tener problemas para identificar y
comprender sus emociones. Esto dificulta saber cómo abordar sus
sentimientos, lo que contribuye a una mayor impulsividad.

Factores que contribuyen a la desregulación emocional en el TLP

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La desregulación emocional en el TLP tiene causas complejas, que incluyen

factores biológicos, ambientales y sociales.

1. Factores Biológicos: puede haber una predisposición genética que afecta

la sensibilidad y reactividad emocional. Esta vulnerabilidad biológica,
especialmente en áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento
emocional, hace que estas personas sean más sensibles a los estímulos
emocionales.

2. Factores Ambientales: un entorno invalidante en la infancia es común

entre las personas con TLP. Esto puede incluir experiencias en las que las
emociones de la persona fueron ignoradas, minimizadas o castigadas, lo que
dificulta el desarrollo de habilidades emocionales saludables.

3. Experiencias Traumáticas: muchas personas con TLP han experimentado

abuso, abandono o negligencia en la infancia, lo cual contribuye a su
sensibilidad emocional y dificultades en la regulación de emociones.

Un ambiente invalidante se entiende como aquél que permanentemente niega

o pasa por alto los comportamientos de un sujeto dado, independientemente de
su validez actual (Gempeler, 2008, p. 137).

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EL MODELO BIOSOCIAL EN LA EXPLICACIÓN DEL TLP

La teoría biosocial sugiere que el TLP resulta de una interacción entre factores
biológicos y ambientales. Según esta teoría:

• Las personas con TLP nacen con una alta sensibilidad emocional, lo que
las hace más propensas a responder emocionalmente a estímulos
menores.

• Cuando estas personas crecen en un ambiente que no valida sus

emociones o que las castiga por su expresión emocional, desarrollan
problemas para regular esas emociones intensas. Así, aprenden a
responder de manera disfuncional a sus propias experiencias
emocionales, lo que refuerza la desregulación emocional y aumenta la
impulsividad y las conductas autodestructivas.

Se considera que el ambiente invalidante es uno de los factores principales que

contribuyen al desarrollo del TLP. La invalidación, es la respuesta inapropiada
o extrema a la comunicación de experiencias privadas por parte del niño.
Dichas experiencias suelen ser ignoradas, castigadas o minimizadas por parte
del adulto (Corchero et al, 2012, p. 57).

[NOTA: LA TEORÍA BIOSOCIAL SE DESARROLLA EN EL MÓDULO 2]

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