INFECCION DEL TRACTO URINARIO
De acuerdo a la Asociación Europea de Urología (EAU), una infección del tracto urinario (ITU) no es un diagnóstico
único, sino un espectro amplio de condiciones clínicas y patológicas que afectan el sistema urinario, caracterizado
por una respuesta inflamatoria del huésped ante la invasión y multiplicación microbiana, y cuyo diagnóstico e
impacto dependen estrictamente de la presencia de síntomas clínicos recientes.
La clasificación de las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) ha experimentado una evolución muy importante. Si
bien la distinción clásica entre alta/baja y complicada/no complicada se sigue utilizando de fondo, las
directrices internacionales más recientes la Asociación Europea de Urología – EAU proponen un cambio de
paradigma mucho más pragmático y orientado a la clínica diaria.
Históricamente, la medicina se estructuró bajo el binomio rígido de "ITU no complicada" (la mujer joven y sana
con cistitis) e "ITU complicada" (prácticamente todo lo demás: hombres, embarazadas, diabéticos o portadores
de sondas). El Panel de Guías de la EAU determinó que esta división tradicional es ambigua, induce a errores
diagnósticos y fomenta el uso innecesario o empírico inadecuado de antibióticos de amplio espectro.
La propuesta actual de la EAU redefine el enfoque basándose en dos ejes fundamentales: la presentación clínica
(Localizada vs. Sistémica) y la fenotipificación del paciente a través del sistema ORENUC, el cual estratifica
con precisión microscópica los factores de riesgo del huésped.
SISTEMA ORENUC
Con el objetivo de individualizar al paciente y para no perder la noción de qué factores hacen que una infección
progrese o falle al tratamiento, la EAU utiliza el acrónimo ORENUC. Cada letra representa una categoría específica
de riesgo que el médico debe añadir al diagnóstico clínico (por ejemplo: "ITU Localizada en paciente con factor de
riesgo R"):
Letra Factor de Riesgo Correlativo Descripción / Ejemplos
No Risk Factors (Sin factores de
O Mujeres premenopáusicas sanas, no gestantes.
riesgo)
Recurrent UTI risk (Riesgo de Sin riesgo de progresión grave, pero con alta frecuencia de episodios (ej.
R
ITU recurrente) factores conductuales, actividad sexual).
Extra-urogenital risk (Riesgo Enfermedades sistémicas que alteran la inmunidad (Diabetes mellitus
E
extraurogenital) descompensada, inmunosupresión, hepatopatías).
Nephropathic risk (Riesgo
N Insuficiencia renal crónica o afectación del parénquima renal subyacente.
nefropático)
Urological risk (Riesgo urológico Anomalías anatómicas o funcionales (Litiasis, hiperplasia prostática,
U
corregible) reflujo vesicoureteral).
Presencia de sonda vesical permanente o manipulación urológica
C Catheter (Catéter / Sondaje)
reciente (vía urinaria no estéril).
ETIOLOGIA
Se aborda separando los patógenos según el espectro microbiológico, fuertemente influenciado por la
presentación clínica del paciente y su fenotipo de riesgo (sistema ORENUC). La EAU destaca que la inmensa
mayoría de las ITUs son causadas por bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae, aunque el
perfil exacto varía significativamente
PRINCIPALES PATOGENOS DE LA ITU:
LOCALIZADA SISTEMICA
Pacientes sin factores de riesgo Pacientes con Factores de Riesgo (Categorías E, N, U, C). Es decir, paciente
anatómicos o funcionales urológicos con comorbilidades extraurinarias, daño renal, alteraciones anatómicas o ha
(Categorías O y R del sistema ORENUC), tenido instrumentación urológica reciente (como el uso de catéteres
el espectro microbiológico es altamente urinarios), donde el espectro bacteriano cambia radicalmente. La prevalencia
predecible: de E. coli disminuye proporcionalmente a favor de patógenos más agresivos y
oportunistas como lo son:
- Escherichia coli uropatogénica
(UPEC): Mas frecuente, 70% al - Enterobacterias complejas: Klebsiella spp., Proteus mirabilis
95% de los casos. (asociada frecuentemente a litiasis coraliformes por su capacidad de
- Staphylococcus producir ureasa), Enterobacter spp. y Citrobacter spp.
saprophyticus: 2do más - Bacterias gramnegativas no fermentadoras: Pseudomonas
frecuente, 5% a 10% de los aeruginosa, que cobra especial relevancia en infecciones
casos (principalmente en intrahospitalarias, pacientes cateterizados o tras manipulaciones
mujeres jóvenes sexualmente urológicas.
activas). - Cocos grampositivos:
- Otras Enterobacterias: o Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium (frecuentes en
Klebsiella pneumoniae y Proteus ancianos con hiperplasia prostática o posterior al uso de
mirabilis se aíslan de manera cefalosporinas).
ocasional. o Streptococcus agalactiae (Grupo B), relevante en pacientes
obstétricas.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología se fundamenta en la ruptura del equilibrio entre la virulencia del patógeno y los mecanismos de
defensa del huésped, un proceso dinámico que se describe en cuatro fases secuenciales:
1. Colonización y Ascenso: Iniciando en la microbiota perineal o vaginal, las bacterias uropatogénicas
(principalmente E. coli UPEC) colonizan el área periuretral. Gracias a las adhesinas (Fimbrias tipo 1 para el
urotelio bajo y Fimbrias P para el tracto superior), las bacterias se anclan a los receptores en el urotelio,
resistiendo el flujo mecánico de la micción y ascendiendo hacia la vejiga.
2. Invasión Celular y Evasión de Defensas: Una vez adherida, la bacteria activa mecanismos de endocitosis
para penetrar las células paraguas del epitelio vesical, desarrollándose en dos vertientes:
o Comunidades Bacterianas Intracelulares (CBI): Dentro del citoplasma, las bacterias se replican
masivamente formando biopelículas organizadas que actúan como un "escudo biológico" contra
el sistema inmune y los antibióticos de baja penetración intracelular.
o Reservorios Quiescentes: Algunas bacterias entran en estado metabólico latente dentro del
urotelio profundo, siendo las responsables directas de las ITU recurrentes al reactivarse semanas
o meses después.
3. Respuesta Inflamatoria Local (ITU Localizada): El sistema inmune del huésped detecta la invasión a través
de receptores tipo Toll (TLR), desencadenando una cascada inflamatoria aguda con migración masiva de
neutrófilos, responsable de la sintomatología de la cistitis (disuria, urgencia, dolor suprapúbico). Como defensa,
el cuerpo provoca la exfoliación de las células uroteliales infectadas. Sin embargo, bajo el estrés inmune, la
UPEC despliega la filamentación: detiene su división y se alarga significativamente, adquiriendo un tamaño que
impide la fagocitosis por los neutrófilos, permitiendo la persistencia de la infección.
4. Progresión Sistémica (ITU Sistémica): Si el patógeno posee factores de virulencia avanzados (como
hemolisinas o el sistema de captación de hierro aerobactina) o si el huésped presenta factores de riesgo
(obstrucción, reflujo vesicoureteral o inmunosupresión, los cuales determinan la complejidad del caso bajo el
sistema ORENUC de la EAU), las bacterias ascienden por los uréteres hacia el parénquima renal (pielonefritis).
Desde allí, pueden romper la barrera hematourinaria, accediendo al torrente sanguíneo y desencadenando
bacteriemia, sepsis de origen urinario o shock séptico.
CLINICA
La Nueva Clasificación Clínica: Localizada vs. Sistémica: En lugar de centrarse en si el paciente tiene una
comorbilidad de base para tachar la infección de "complicada", el clínico debe evaluar inmediatamente la
severidad de la respuesta biológica en el punto de atención:
ITU LOCALIZADA
Se define como una infección limitada estrictamente a la vejiga. El paciente presenta sintomatología puramente
miccional baja como lo son: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo o dolor suprapúbico e incluso
hematuria microscópica que de acuerdo a la EAU no es un signo de severidad ni justifica escalar el tratamiento, sin
embargo, se resalta que estos síntomas se caracterizan con estricta ausencia absoluta de signos sistémicos.
Este enfoque permite identificar rápidamente casos que pueden manejarse de forma ambulatoria y, muy
frecuentemente, con estrategias no antibióticas iniciales o esquemas de espectro muy reducido, abordaje
optimizado para evitar el uso excesivo de antibióticos y combatir la resistencia antimicrobiana.
DIAGNOSTICO Según la EAU, el diagnóstico de la cistitis aguda en mujeres adultas no gestantes es
eminentemente clínico.
• Anamnesis: Si hay síntomas típicos y ausencia de síntomas vaginales, la probabilidad
diagnóstica es superior al 90%. No se requiere de forma obligatoria ningún examen de
laboratorio inicial en casos esporádicos.
• Tira reactiva de orina (Dipstick): Se reserva únicamente para casos con clínica atípica o
dudosa. La EAU valora positivamente la combinación de esterasa leucocitaria (indica
piuria) y nitritos positivos (indica presencia de enterobacterias) para confirmar la
sospecha.
• ¿Cuándo NO realizar Urocultivo?: La EAU prohíbe de forma rutinaria el urocultivo en
mujeres con una ITU Localizada esporádica y sencilla, ya que retrasa el inicio del manejo
y el espectro bacteriano (E. coli) es altamente predecible.
• ¿Cuándo SÍ realizar Urocultivo?: Es obligatorio únicamente si la paciente presenta:
o Sospecha de ITU Sistémica (pielonefritis).
o Síntomas que no remiten o que recurren antes de 4 semanas tras finalizar el
tratamiento.
o Presentación clínica atípica.
o Embarazadas u hombres (donde se debe documentar el patógeno).
TRATAMIENTO Se priorizan fármacos con alta concentración urinaria y mínimo impacto en la microbiota
intestinal (bajo efecto colateral), prohibiendo el uso de aminopenicilinas o fluoroquinolonas para
este escenario.
A. Estrategias No Antibióticas (Opción Inicial)
Para ITUs localizadas con síntomas leves a moderados, la EAU avala discutir con la paciente el
manejo sintomático exclusivo con Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) como el
ibuprofeno, o fitoterapia (como la Arctostaphylos uva-ursi). Muchos casos se autolimitan gracias
al lavado mecánico de la micción y las defensas del huésped, evitando el uso de antibióticos.
B. Tratamiento Antibiótico de Primera Línea
Si se decide iniciar antibioterapia por la intensidad de los síntomas, los esquemas recomendados
son de espectro dirigido y cursos cortos:
✓ Fosfomicina trometamol 3g VO DOSIS UNICA POR 1 DIA (Maxima adherencia y nula
resistencia cruzada)
✓ Nitrofurantoina 100 mg VO c/12h por 5 DIAS (Tasas de resistencia global
persistentemente bajas)
De segunda línea, si no están disponibles las primeras:
✓ Cefalosporinas orales de 3era generación como Cefpodoxima o Ceftibuten
Contraindicado: Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, levofloxacino) para ITU localizado, por
efectos secundarios graves como tendinopatías y disección aortica, preservando su utilidad
estricta en infecciones sistémicas urológicas complejas
ITU SISTEMICA
Representa un escenario de alto riesgo donde la infección ha superado los mecanismos de contención local del
tracto urinario, desencadenando una respuesta inflamatoria generalizada, abarcando cuadros clínicos como
pielonefritis, una prostatitis o una orquiepididimitis
La presentación clínica está marcada por la afectación del estado general del paciente. La EAU establece que la
presencia de cualquiera de los siguientes signos o síntomas define el cuadro como sistémico, independientemente
de si existen o no síntomas miccionales previos (como disuria o polaquiuria):
✓ Fiebre o Alteraciones Térmicas: Temperatura corporal > 38, O en casos graves, hipotermia < 36
✓ Escalofríos con Temblores: Indican de forma directa bacteriemia (paso de bacterias al torrente
sanguíneo).
✓ Dolor Flanco / Lumbar: Típicamente unilateral, constante, que se exacerba notablemente a la
exploración física mediante la puñopercusión renal (signo de Murphy positivo).
✓ Síntomas Gastrointestinales: Náuseas, vómitos difusos y deshidratación que limitan la
tolerancia a la vía oral.
✓ Signos de Sepsis / Disfunción Orgánica: Taquicardia (>90 lpm), taquipnea (>20 rpm),
hipotensión arterial y, de manera crítica en pacientes ancianos, alteración aguda del estado
mental (confusión, delirio o letargia) como único signo de alarma. la EAU utiliza las escalas
qSOFA y SOFA para evaluar la disfunción orgánica en el punto de atención (identificación rápida
de alteración mental, frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 rpm o presión arterial sistólica
menor o igual a 100 mmHg
✓
DIAGNOSTICO A diferencia de la infección localizada, el diagnóstico de la ITU Sistémica nunca es puramente
clínico. Requiere una evaluación paraclínica inmediata, objetiva y obligatoria para guiar la terapia
y descartar complicaciones obstructivas:
• Urocultivo con Antibiograma: Es obligatorio en el 100% de los casos. Se debe tomar la
muestra antes de administrar la primera dosis de antibiótico.
• Hemocultivos: Obligatorios en todo paciente que requiera hospitalización o muestre
signos de afectación sistémica moderada-severa.
• Analítica Sanguínea: Hemograma completo (búsqueda de leucocitosis con desviación a
la izquierda), Reactantes de Fase Aguda (Proteína C Reactiva elevada o Procalcitonina
para evaluar sepsis) y Creatinina sérica para monitorizar la función renal (Factor N de
ORENUC).
• Estudios de Imagen (Esenciales para la EAU):
o Ecografía Renal y de Vías Urinarias: Se debe realizar de forma urgente para
descartar obstrucción de la vía urinaria (ej. litiasis impactada) o colecciones
(abscesos). Una ITU sistémica con obstrucción es una emergencia urológica
absoluta.
o Tomografía Computarizada (TC) con Contraste: Se reserva si el paciente
persiste febril o hemodinámicamente inestable tras 72 horas de antibioterapia
adecuada, para buscar abscesos renales/perirrenales o necrosis gaseosa.
El pilar terapéutico de la ITU Sistémica es la antibioterapia empírica rápida de amplio espectro,
la cual debe ser ajustada de inmediato una vez se obtengan los resultados del urocultivo (terapia
TRATAMIENTO dirigida).
A. Criterio de Hospitalización
La EAU recomienda el ingreso hospitalario y tratamiento intravenoso (IV) si el paciente presenta
náuseas/vómitos persistentes (imposibilidad de usar la vía oral), signos de sepsis, inestabilidad
hemodinámica, o si se clasifica en los fenotipos más complejos del sistema ORENUC
(alteraciones anatómicas urológicas U o insuficiencia renal N).
B. Esquemas Antibióticos Empíricos (Casos Ambulatorios / No Graves)
Si el paciente está hemodinámicamente estable, tolera la vía oral y no tiene factores de riesgo
urológicos mayores, se puede iniciar manejo ambulatorio:
• Fluoroquinolonas orales (Único escenario donde se permiten): Ciprofloxacina (500 mg
cada 12h) o Levofloxacina (500 mg una vez al día) por 7 a 10 días, siempre y cuando la
tasa de resistencia local a fluoroquinolonas sea < 10%
• Alternativa oral: Cefalosporinas de tercera generación por vía oral (como Cefpodoxima)
durante 10 días.
C. Esquemas Antibióticos Hospitalarios (Casos Graves o con Riesgo ORENUC)
Se inicia por vía intravenosa utilizando fármacos con excelente penetración tisular en el
parénquima renal y próstata:
• Primera Opción (Sin sospecha de BLEE o Pseudomonas): Cefalosporinas de 3ra
generación intravenosas (Ceftriaxona 1-2 g cada 24h o Cefotaxima) u Aminoglucósidos
(Amikacina) si la función renal lo permite.
• Con sospecha de Pseudomonas aeruginosa o manipulación urológica:
Piperacilina/Tazobactam (4.5 g cada 6h) o Cefepime (2g cada 8h).
• Con factores de riesgo para bacterias BLEE (Multirresistentes): Carbapenémicos
(Ertapenem 1g IV cada 24h, o Meropenem/Imipenem en caso de shock séptico).
D. Duración del Tratamiento
• Pielonefritis aguda: 7 a 10 días (si la respuesta es rápida) o hasta 14 días según la
evolución clínica.
• Prostatitis aguda bacteriana: Requiere un ciclo prolongado de 2 a 4 semanas debido a
la dificultad de penetración antibiótica en el tejido prostático una vez disminuye la
inflamación aguda.
Mandato de Emergencia de la EAU: Si la ITU sistémica está acompañada de una obstrucción de
la vía urinaria (ej. un cálculo ureteral bloqueando un riñón infectado), el antibiótico por sí solo
fallará. La pauta exige la descompresión urgente e inmediata de la vía urinaria mediante la
colocación de un catéter doble J o una nefrostomía percutánea.
Frente a un paciente con ITU Sistémica en una emergencia en Venezuela, la prioridad como médico general es:
1. Estabilizar hemodinámicamente al paciente
2. Descartar una emergencia obstructiva (que causa urosepsis rápidamente) e iniciar antibioterapia
intravenosa empírica adaptada a la epidemiología nacional de alta resistencia bacteriana.
PLAN DE ACCION
1. Evaluar Sepsis (qSOFA): Revisa si hay alteración de conciencia, presión arterial sistólica mayor o igual
a 100 mmHg o frecuencia respiratoria menor o igual a 22 rpm. Si cumple 2 de 3, estamos ante una sepsis
de origen urinario.
2. Garantizar dos accesos venosos periféricos: Con catéteres de grueso calibre (Nº 18 o 20) para
hidratación agresiva y medicamentos.
3. Tomar muestras ANTES del antibiótico: Solicita urocultivo (por chorro medio si colabora, o por
cateterismo vesical transitorio si está postrado). Pide también hemocultivos (dos muestras de sitios
anatómicos distintos).
4. Evaluar la vía urinaria: En Venezuela, debido a las limitaciones de tomografía, debemos apoyarnos
inmediatamente en el ecosonograma renal y vesical (a pie de cama o institucional). Si reporta
hidronefrosis (dilatación por obstrucción de un cálculo o próstata), debemos interconsultar de urgencia a
Urología para colocar un catéter doble J o una nefrostomía ya que el antibiótico solo no curará una vía
obstruida.
ORDENES MEDICAS PARA INGRESO
1. Hospitalizar en el servicio de Medicina Interna / Emergencia Adultos.
2. Dieta: Absoluta (Nada por vía oral) por las próximas 4 o 6 horas si presenta náuseas o vómitos intensos.
Al tolerar, progresar a dieta blanda normosódica.
3. Hidratación Parenteral:
o Solución Fisiológica al 0.9% 500 cc a pasar IV STAT (a chorro si hay hipotensión).
o Continuar con: Solución Fisiológica al 0.9% 1000 cc+ 20 mEq de Cloruro de Potasio (KCl) por vía
IV a pasar a razón de 42 gotas por minuto (o 125 cc/hora).
4. Antibioterapia Empírica (Ajustada a la alta prevalencia de BLEE en Venezuela y guías EAU):
o Ceftriaxona 2g IV en bolo cada 24 horas (Diluir en 20cc de agua destilada e inyectar lento en 5
minutos)
o Alternativa (Si el paciente viene de múltiples ingresos previos o usa sondas, por sospecha de
Pseudomonas o BLEE): Piperacilina/Tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas (diluido en 100 cc de
solución salina a pasar en 3 horas) O Ertapenem 1g IV cada 24 horas.
5. Sintomáticos:
o Metamizol Antitérmico (Dipirona): 1g IV cada 8 horas (SOS fiebre > 38.5 o dolor lumbar intenso).
Pasar lento.
o Metoclopramida: 10 mg IV cada 8 horas (SOS náuseas o vómitos).
o Omeprazol: 40 mg IV una vez al día (protección gástrica).
6. Paraclínicos STAT (Tomar muestras antes de iniciar el antibiótico):
o Urocultivo con antibiograma automatizado.
o Hemocultivos (I y II).
o Hematología completa, Creatinina, Urea, Glicemia, Electrólitos séricos (Na, K, Cl), PCR
cuantitativa.
o Examen simple de orina (sedimento).
7. Estudios de Imagen:
o Ecosonograma renal y vesical STAT (evaluar exclusión renal, colecciones o hidronefrosis).
8. Monitoreo y Cuidados de Enfermería:
o Colocación de Sonda Vesical (Foley) a permanencia para cuantificar diuresis estricta si el
paciente está hipotenso o reteniendo orina.
o Control de signos vitales (Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca, Frecuencia Respiratoria,
Temperatura, Saturación oxigeno cada 2 horas.
o Cuantificación de la diuresis horaria Meta: > 0.5 cc/kg/hora o al menos 30cc/hora
9. Avisar eventualidades: Cambios en el estado de conciencia, hipotensión persistente a pesar de la
hidratación, o anuria (ausencia de orina).
Consejo Práctico para el Contexto Venezolano: Dado que en muchos hospitales públicos escasean los
reactivos y los cultivos pueden tardar o no estar disponibles, el examen simple de orina nos dará el norte en la
primera hora. Buscando la presencia de bacterias abundantes, piuria (leucocitos >10 por campo) y nitritos
positivos. No debemos retrazar la ceftriaxona o el carbapenémico esperando el ecosonograma, si el paciente luce
séptico; colócalo y luego gestiona el traslado o la realización del estudio de imagen.