1.
Definición y fisiología del shock
El shock es una alteración del sistema circulatorio que produce perfusión tisular inadecuada,
con aporte insuficiente de oxígeno a órganos y tejidos. El concepto clave es hipoperfusión +
disoxia tisular, no solo “presión baja”.
El gasto cardíaco (GC) es el volumen de sangre expulsado por el corazón en un minuto:
GC = frecuencia cardíaca × volumen sistólico.
En el shock hipovolémico/hemorrágico, la pérdida de volumen activa una respuesta simpática:
vasoconstricción periférica para mantener flujo a órganos vitales (corazón, cerebro, riñones).
Clínicamente: extremidades frías, piel pálida, acrocianosis (uñas y labios azulados).
2. Tipos de shock (clasificación)
Aunque en trauma domina el hipovolémico, en general se clasifican así:
| - Shock hipovolémico | - Por bajo volumen intravascular.
| - Causas:
- Hemorrágico: trauma, GI, rotura de aneurisma, etc.
- Pérdida de plasma: grandes quemados.
- Pérdida de líquidos: vómitos, diarrea severa, deshidratación grave.
| - Shock distributivo | - Hay vasodilatación periférica y mala distribución del flujo.
| - Incluye: |
Séptico: el más frecuente en general.
Anafiláctico: por reacción alérgica grave.
Neurogénico: pérdida del tono simpático (lesión medular alta), con vasodilatación y secuestro
de volumen.
| - Shock cardiogénico Falla de bomba: el corazón no puede eyectar adecuadamente. | -
Causas: IAM extenso, miocardiopatías, arritmias graves, valvulopatías agudas. | | | |
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|
Shock obstructivo (extracardíaco) El corazón está estructuralmente sano, pero algo externo
impide su llenado o vaciado.
| - Ejemplos clásicos: neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, TEP masivo. | | | |
| 3. Evaluación clínica inicial y signos de alerta | | | | | |
Siempre seguir el ABC del trauma: vía aérea, ventilación, circulación.
Signo temprano clave: taquicardia.
No confiar solo en la presión arterial: puede mantenerse normal hasta perder ~30 % del
volumen (≈1500 ml en adulto).
Límites orientativos de taquicardia:
Adulto: >100 lpm.
Escolar/puberto: >140 lpm.
Lactante/infante: hasta 160 lpm.
En la historia, usar el mnemónico AMPLIA:
Alergias.
Medicamentos.
Patologías previas / embarazo.
Libaciones (última comida/bebida).
Inicio y mecanismo del trauma.
Ambiente del accidente (cinemática, altura, velocidad, etc.).
4. Clasificación de la hemorragia (shock hipovolémico)
Basada en el porcentaje de pérdida sanguínea:
| Grado | Pérdida de volumen | Hallazgos clave | Manejo inicial
| I | <15 % | Signos vitales casi normales | Observación, cristaloides mínimos |
| II | 15–30 % | Taquicardia, PA aún normal, piel fría | Cristaloides tibios (reanimación) |
| III | 31–40 % | Hipotensión, taquicardia marcada, oliguria | Cristaloides + hemoderivados |
| IV | >40 % | Shock severo, compromiso vital | Transfusión masiva + control de hemorragia |
La diuresis es un buen indicador de perfusión: en adulto, objetivo ≈ 0,5–1 ml/kg/h (≈35–70
ml/h).
5. Manejo inicial y reanimación
| - Acceso vascular |
- Ideal: dos vías periféricas gruesas (14–16G) en antebrazos. |
- En pediatría o acceso difícil: vía intraósea. |
| - Terapia de fluidos |
- Iniciar con cristaloides tibios (p. ej., Ringer Lactato) para evitar hipotermia. |
- - En trauma hemorrágico actual se tiende a reanimación controlada y rápida transición a
hemoderivados cuando hay hemorragia significativa. |
| - Vasopresores |
- En shock hipovolémico están contraindicados como primera línea: si no hay volumen,
“no hay qué presionar”.
- Primero corregir volumen; vasopresores solo en escenarios seleccionados y una vez
iniciada reposición adecuada. |
| - Sonda Foley | - Colocarla para monitorizar diuresis horaria, mejor indicador de perfusión
renal. | - Meta en adulto: ≥0,5 ml/kg/h. |
| 6. Estudios complementarios en la revisión primaria | | |
- EcoFAST
Busca líquido libre en 4 ventanas básicas:
- Hepatorrenal (Morrison).
- Esplenorrenal.
- Pélvica (saco de Douglas).
- Pericárdica.
Radiografías básicas en trauma
- Cervical lateral: descartar lesión cervical inestable.
- Tórax AP: neumotórax, hemotórax, mediastino ensanchado.
- Pelvis AP: descartar fracturas tipo “libro abierto” con gran pérdida sanguínea.
| - Laboratorios |
- Hemoglobina/hematocrito (no se correlacionan de inmediato, pero útiles en
seguimiento).
- Lactato y gases arteriales (acidosis láctica = hipoperfusión).
- Coagulación: TP, TTPa, plaquetas.
7. Complicaciones: tríada de la muerte
En trauma grave hay que evitar la tríada letal:
Hipotermia: el paciente traumatizado pierde calor rápido; la hipotermia empeora la coagulación.
Coagulopatía: por consumo de factores, hemodilución y acidosis.
Acidosis: por hipoperfusión y lactato elevado.
En transfusión masiva (≈ >10 unidades de hemoderivados en 24 h), se usan protocolos de
transfusión masiva con paquetes balanceados (GR, plasma, plaquetas). En emergencias sin
tipificación, se usa O negativo como sangre universal.
ABC
- TRAUMA PRENETRANTE
- FAST POSITIVO
- PAS < 90 MMHG
- FC > 120 LMP
> 2 PTS ALTO RIESGO
SHOCK INDEX FC/PAS
- > 0.9 - 1 SOSPECHA
- > 1 ALTO RIESGO