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2026

Betabloqueadores vs antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de

la calcitonina en el tratamiento profiláctico de la migraña episódica en adultos con
tratamiento farmacológico previo. Revisión de la literatura para su aplicación
médica en atención primaria

GONZÁLEZ GONZÁLEZ, ALI

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
Camalú, San Quintín, Baja California, México
23 de enero de 2026

Objetivo de la revisión
El objetivo de esta revisión es examinar la evidencia clínica disponible sobre la seguridad y la eficacia de los
antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y de los betabloqueadores en la prevención
de la migraña episódica, con énfasis en estudios recientes. Asimismo, se busca mejorar los resultados en pacientes
con migraña que presentan necesidades terapéuticas no cubiertas, mediante el apoyo a los clínicos en la
identificación y el desarrollo de planes de tratamiento preventivo a largo plazo, basados en la evidencia, en pacientes
que previamente han utilizado únicamente terapias abortivas sin respuesta adecuada.

Resumen
La terapia preventiva constituye un pilar fundamental en el manejo de la migraña, con el potencial de reducir la
frecuencia de los ataques, la discapacidad asociada y la carga sobre los sistemas de salud. A pesar de que un número
considerable de pacientes cumple criterios para recibir tratamiento preventivo, su utilización continúa siendo
limitada, en parte debido a la eficacia moderada, los efectos adversos y las contraindicaciones de los tratamientos
orales tradicionales, como los betabloqueadores. En contraste, los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) ofrecen un enfoque terapéutico basado en mecanismos
fisiopatológicos específicos, con esquemas de dosificación fija, inicio de acción más rápido y un perfil de
tolerabilidad favorable. No obstante, la respuesta al tratamiento es altamente individualizada y, hasta la fecha, no
existen biomarcadores predictivos que orienten la selección terapéutica. En consecuencia, las decisiones
relacionadas con el inicio, la continuidad o la suspensión del tratamiento preventivo deben fundamentarse en una
evaluación clínica individualizada que integre la frecuencia de los ataques, el grado de discapacidad, las
comorbilidades y las preferencias del paciente, apoyada por medidas de resultado centradas en la calidad de vida y la
funcionalidad.

Palabras clave
Antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) · Anticuerpos monoclonales
(mAbs) · Migraña episódica · Fremanezumab · Eventos adversos (EA) · Días mensuales de migraña (MMD) · Días
mensuales de cefalea (MHD) · Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

• Información de contacto: [Link]@[Link]

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Métodos: Se aplicó un marco PICO.

●​ P (Población): Adultos mayores de 18 años con diagnóstico de migraña crónica no controlada

con tratamiento agudo previo.​

●​ I (Intervención): Fremanezumab (anticuerpo monoclonal dirigido contra el péptido relacionado

con el gen de la calcitonina [CGRP]), 225 mg por vía subcutánea cada 4 semanas o 675 mg cada
3 meses.​

●​ C (Comparación): Metoprolol 100–200 mg por vía oral cada 24 horas y/o placebo.​

●​ O (Resultado): Reducción mensual en el número de episodios de cefalea.​

Se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en la base de datos PubMed para identificar estudios
relevantes que evaluaran el papel del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y de los
antagonistas del receptor de CGRP en el tratamiento de la migraña episódica mediante anticuerpos
monoclonales.

La búsqueda se llevó a cabo durante el segundo semestre del año en curso de servicio social (seis meses).
Los términos de búsqueda y los encabezamientos de temas médicos (Medical Subject Headings, MeSH)
utilizados fueron los siguientes: #1: ("cluster headache"[MeSH Terms] OR ("cluster"[All Fields] AND "headache"[All Fields]) OR
"cluster headache"[All Fields] OR ("cluster"[All Fields] AND "headaches"[All Fields]) OR "cluster headaches"[All Fields] OR ("cluster
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"headache"[All Fields]) OR "cluster headache"[All Fields] OR ("headache"[All Fields] AND "episodic"[All Fields] AND "cluster"[All Fields])
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"cluster headache"[All Fields] OR ("headaches"[All Fields] AND "episodic"[All Fields] AND "cluster"[All Fields]))) AND ((ffrft[Filter]) AND
(review[Filter]))

#2: (("chronic"[All Fields] OR "chronical"[All Fields] OR "chronically"[All Fields] OR "chronicities"[All Fields] OR

"chronicity"[All Fields] OR "chronicization"[All Fields] OR "chronics"[All Fields]) AND ("migrain"[All Fields] OR "migraine
disorders"[MeSH Terms] OR ("migraine"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "migraine disorders"[All Fields] OR
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"migraines"[All Fields] OR "migraine s"[All Fields] OR "migraineous"[All Fields] OR "migrainers"[All Fields] OR

"migrainous"[All Fields]))) AND ((ffrft[Filter]) AND (review[Filter]))

#3: (("metoprolol"[Supplementary Concept] OR "metoprolol"[All Fields] OR "metoprolol"[MeSH Terms]) AND

("fremanezumab"[Supplementary Concept] OR "fremanezumab"[All Fields])) AND ((ffrft[Filter]) AND (review[Filter]))

*Los criterios de inclusión comprendieron artículos de investigación, ensayos clínicos, ensayos clínicos aleatorizados,
revisiones, guías de práctica clínica y metaanálisis enfocados en fármacos de administración oral y antagonistas del receptor del
péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) en el contexto de la migraña episódica. Posteriormente, la selección se
restringió a revisiones y guías clínicas, con el objetivo de delimitar la evidencia relevante para el ámbito de la atención primaria.

INTRODUCTION Migraine Disability Assessment Questionnaire

(MIDAS), considerando un puntaje de 11 o más
La migraña es una condición prevalente y como umbral de significancia, y el Headache
discapacitante que se sitúa como la segunda Impact Test (HIT-6), con una puntuación >50;
causa principal de discapacidad a nivel mundial, APÉNDICES A y B [19].
medida en años vividos con discapacidad, en la
población adulta en general, y como la principal La migraña incapacitante puede interferir con las
causa de discapacidad en mujeres de 15 a 49 actividades de la vida diaria y afectar la calidad
años [1]. La migraña es una enfermedad de vida, ya que las crisis migrañosas pueden
neurológica crónica caracterizada por crisis de deteriorar de forma significativa la capacidad
cefalea pulsátil, con frecuencia unilateral, que se funcional en el ámbito laboral o escolar, en el
exacerban con la actividad física, con o sin aura hogar y en situaciones sociales [5]. Asimismo,
(alteraciones sensoriales), y que se asocian a se asocia con una carga económica considerable
fotofobia, fonofobia, náuseas o vómito. y con un mayor riesgo de diversas condiciones
de salud frecuentes, entre ellas ansiedad,
[2]. depresión, asma, epilepsia y evento vascular
cerebral [7]. El principal objetivo del tratamiento
Las crisis pueden producir dolor cefálico
preventivo es reducir la frecuencia y la gravedad
intensamente incapacitante, generalmente
de las crisis de migraña. Entre los factores a
caracterizado por sensibilidad a la luz y al
considerar para iniciar tratamiento
sonido y/o náuseas, y pueden acompañarse de
farmacológico preventivo en la migraña
síntomas visuales, sensoriomotores, vestibulares
episódica se incluyen la frecuencia, la
y del lenguaje. La cefalea se prolonga de manera
intensidad, la duración de las crisis y el grado de
característica por un periodo mínimo de 4 horas
discapacidad funcional.
y hasta 3 días en ausencia de tratamiento; los
episodios de mayor duración se clasifican como Un plan terapéutico debe considerar no solo el
estatus migrañoso [18]. diagnóstico y los síntomas del paciente, así
como las condiciones coexistentes o
La discapacidad se ha definido históricamente
mediante cuestionarios de puntuación, como el
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comórbidas, sino también sus expectativas, optimización del tratamiento individualizado

necesidades y objetivos terapéuticos [10]. continúa representando un desafío clínico [5].

La migraña continúa siendo una enfermedad

subdiagnosticada y subtratada, y solo un
pequeño porcentaje de las personas elegibles Por lo tanto, con frecuencia es necesario un
recibe tratamiento farmacológico preventivo [3]. proceso de ensayo y error antes de lograr la
individualización de un plan terapéutico; la
El alcance poblacional se centra en adultos con reevaluación clínica periódica debe considerar
migraña episódica, definida como la presencia las decisiones relacionadas con los tratamientos
de 1 a 14 días de cefalea al mes, manejados en más recientes para la migraña y reflejar estas
entornos de atención ambulatoria. realidades clínicas.

Aproximadamente un tercio de las personas con El desarrollo e introducción de nuevos fármacos

migraña presenta migraña con aura, y cerca de y dispositivos ha dado lugar a avances
tres cuartas partes experimentan una fase importantes en el tratamiento agudo y
prodrómica previa al inicio de la cefalea [4]. preventivo de la migraña. En consecuencia, la
integración adecuada y costo-efectiva de estas
El diagnóstico de la migraña puede afinarse con nuevas opciones terapéuticas continúa siendo
base en la frecuencia de días mensuales de una prioridad para los médicos prescriptores y
migraña (MMD, por sus siglas en inglés) y de para los pacientes.
días mensuales de cefalea (MHD). La migraña
es una enfermedad ampliamente distribuida y El objetivo del presente documento es mejorar
conlleva una carga sustancial de enfermedad. La los desenlaces clínicos en pacientes con migraña
prevalencia anual es del 18 % en mujeres y del 6 que presentan necesidades terapéuticas no
% en hombres, con un pico de prevalencia entre cubiertas, mediante el apoyo a los clínicos en la
los 25 y 55 años [5]. identificación y desarrollo de planes de
tratamiento a largo plazo, basados en la
El dolor y los síntomas asociados a la migraña, evidencia, para aquellos pacientes que
así como sus repercusiones en la vida diaria, únicamente han utilizado tratamientos agudos
pueden abordarse mediante tratamientos agudos, sin respuesta adecuada. Si bien se ofrecen
tratamientos preventivos o una combinación de recomendaciones oportunas dirigidas a los
ambos. En la presente revisión, el enfoque profesionales de la salud y a sus pacientes con
principal se centra en los tratamientos migraña, este documento no pretende constituir
preventivos. ni debe interpretarse como una guía de práctica
clínica.
No obstante, debido a que la gravedad, la
frecuencia y las características de la migraña Los planes de tratamiento individualizados
varían entre pacientes y, con frecuencia, dentro deben orientarse a proporcionar una terapia
de un mismo paciente a lo largo del tiempo, la adecuada desde la consulta inicial, evitando
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someter a los pacientes a una sucesión de ●​ Restablecimiento de la capacidad

intentos terapéuticos fallidos. funcional.​

La educación del paciente y la modificación del ●​ Necesidad mínima de dosis repetidas o

estilo de vida son herramientas fundamentales de medicación de rescate.​
en el manejo integral de la migraña. Los planes
de tratamiento agudo deben incorporar ●​ Optimización del autocuidado y
recomendaciones personalizadas sobre los reducción del uso posterior de recursos
beneficios de una nutrición adecuada, la práctica sanitarios (por ejemplo, visitas a
regular de ejercicio, una hidratación suficiente, servicios de urgencias, estudios de
un sueño apropiado y el manejo del estrés y el imagen diagnóstica, consultas médicas y
mantenimiento de un diario de migraña. visitas a centros ambulatorios de
infusión).​

EVALUACIÓN Y OBJETIVOS
●​ Mínima o nula aparición de eventos
adversos.​

●​ Consideraciones de costo.​

Un tratamiento agudo eficaz puede reducir el

dolor, los síntomas asociados y la discapacidad
relacionada con las crisis. Por el contrario, un
tratamiento agudo subóptimo se asocia con una
mayor discapacidad relacionada con la migraña
y con un mayor riesgo de progresión de la
enfermedad [9].

El tratamiento eficaz de la migraña comienza

Los objetivos del tratamiento agudo de los con la realización de un diagnóstico preciso, la
pacientes con migraña incluyen los siguientes exclusión de causas alternativas, la solicitud de
[8]: estudios complementarios apropiados y la
valoración del impacto de la cefalea en el
●​ Alivio rápido y consistente del dolor y paciente. Asimismo, implica la educación del
de los síntomas asociados, en particular paciente en relación con las opciones
del síntoma más molesto, sin terapéuticas disponibles, el perfil de efectos
recurrencia.​ adversos, la duración del tratamiento y las
expectativas de mejoría, así como el desarrollo
de un plan terapéutico que considere las
condiciones coincidentes y comórbidas.
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El tratamiento farmacológico de la migraña tratamiento preventivo, en comparación con los

puede ser agudo (abortivo) o preventivo seis meses previos a su implementación, las
(profiláctico), y los pacientes con crisis consultas médicas y otras visitas ambulatorias
frecuentes o de alta intensidad suelen requerir relacionadas con el diagnóstico de migraña
ambos enfoques. disminuyeron en 51.1 %, las visitas a servicios
de urgencias con diagnóstico de migraña se
Los pacientes con migraña que requieren el uso redujeron en 81.8 %, las tomografías
regular de tratamientos agudos deben ser computarizadas en 75.0 %, las resonancias
instruidos para limitar su uso a un promedio de magnéticas en 88.2 %, y la dispensación de otros
dos días de cefalea por semana. Aquellos que medicamentos para migraña en 14.1 %.
excedan este umbral deben ser considerados
candidatos para el inicio de tratamiento
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
preventivo. En los pacientes que continúan con
PREVENTIVO
sobreuso de medicación aguda a pesar de recibir
tratamiento preventivo, puede ser necesario un El tratamiento preventivo puede ser preemptivo,
ajuste de la dosis preventiva o un cambio en el de corto plazo o de mantenimiento. El
tratamiento agudo o preventivo; el consenso de tratamiento preemptivo se utiliza cuando existe
expertos generalmente respalda la adición de un desencadenante conocido de la cefalea, como
una segunda terapia preventiva en estos casos. el ejercicio físico o la actividad sexual. Por
*El sobreuso de fármacos también puede abordarse ejemplo, el uso premenstrual de un
como un factor desencadenante de la migraña. antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o de un
triptán durante un periodo de 3 a 5 días puede
Preventive therapy is used to reduce the
prevenir la aparición de migraña relacionada con
frequency, duration, or severity of attacks.
el ciclo menstrual. La prevención de
Additional benefits may include enhancement of
mantenimiento se indica cuando los pacientes
response to acute treatments, improvement of a
requieren un tratamiento continuo a largo plazo.
patient’s ability to function, and reduction of
disability. Circunstancias en las que debe considerarse el
tratamiento preventivo de la migraña: El
Preventive treatment may also result in
tratamiento preventivo de la migraña debe
reduction of health care costs [10].
considerarse en las siguientes situaciones:
IMPACTO DE TRATAMIENTO
●​ Crisis migrañosas recurrentes que
PROFILÁCTICO
interfieren de manera significativa con
Silberstein et al. [11] observaron que la adición la calidad de vida y la rutina diaria del
de tratamiento farmacológico preventivo para la paciente, a pesar del manejo de los
migraña a un esquema terapéutico basado factores desencadenantes, el uso
únicamente en medicación aguda fue eficaz para adecuado de la medicación aguda y la
reducir el consumo de recursos sanitarios. implementación de estrategias de
Durante los seis meses posteriores al inicio del
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modificación del estilo de vida.​ hasta que se alcancen los efectos

terapéuticos, la dosis máxima
●​ Frecuencia elevada de cefaleas (cuatro o recomendada o que los eventos adversos
resulten intolerables.​
más crisis al mes u ocho o más días de
cefalea al mes), debido al riesgo de
●​ Considerar las comorbilidades y
progresión a migraña crónica.​ enfermedades coexistentes al momento
de seleccionar el tratamiento.
●​ Fracaso terapéutico, contraindicación, ●​ Evitar fármacos que puedan exacerbar la
sobreuso o presencia de efectos adversos migraña, que se encuentren en sobreuso
significativos asociados al tratamiento o que estén contraindicados debido a
agudo.​ enfermedades coexistentes o
comórbidas.
●​ Establecer objetivos realistas. El éxito
●​ Preferencia del paciente, es decir, el
del tratamiento se define como una
deseo de reducir al mínimo la ocurrencia reducción del 50 % en la frecuencia de
de crisis agudas.​ las crisis o en el número de días de
cefalea, una disminución significativa en
la duración de las crisis o una mejor
Un fármaco preventivo para la migraña se respuesta a la medicación aguda.
considera exitoso cuando logra reducir la ●​ Reevaluar periódicamente la terapia, ya
frecuencia de las crisis o el número de días de que la migraña puede mejorar o remitir
migraña en al menos un 50 % dentro de un de forma independiente al tratamiento.
●​ Asegurar que las mujeres en edad fértil
periodo de tres meses [10]. Entre los beneficios
estén informadas sobre los posibles
adicionales se incluyen la reducción de la
riesgos y evitar, en la medida de lo
duración o la intensidad de las crisis, una mejor posible, el uso de fármacos preventivos
respuesta a los tratamientos agudos, el aumento durante la planificación del embarazo y
de la capacidad funcional y la disminución de la el embarazo.
discapacidad. ●​ Involucrar activamente al paciente en su
atención médica.
PRINCIPIOS GENERALES PARA EL INICIO ●​ Establecer expectativas realistas en
DE LA TERAPIA PREVENTIVA relación con los eventos adversos. La
mayoría son autolimitados y
Los siguientes principios pueden aumentar la dependientes de la dosis; se debe alentar
probabilidad de éxito del tratamiento preventivo: a los pacientes a tolerar los eventos
adversos iniciales que puedan
●​ Otorgar a cada tratamiento un periodo presentarse al iniciar un nuevo
de prueba adecuado. Un ensayo tratamiento.
terapéutico completo puede requerir
entre 2 y 6 meses antes de que se GUÍAS PARA LA SUSPENSIÓN DEL
evidencie la respuesta máxima.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
●​ Iniciar el fármaco seleccionado a dosis
bajas y aumentarla de forma gradual
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El tratamiento preventivo de la migraña debe suspenderse

en las siguientes situaciones:

●​ Cuando el paciente presenta eventos adversos

intolerables o una reacción farmacológica grave.​

●​ Cuando el fármaco no demuestra eficacia, ni

siquiera parcial, después de dos meses de
tratamiento.
●​ Cuando el paciente ha mostrado un beneficio
clínico significativo. Si las cefaleas se mantienen
adecuadamente controladas durante al menos seis
meses, se recomienda reducir la dosis de manera
gradual y, de ser posible, suspender el fármaco.

El tratamiento preventivo suele recomendarse por un

periodo de 6 a 9 meses; sin embargo, hasta la fecha no se
han realizado ensayos clínicos aleatorizados controlados
con placebo que evalúen la frecuencia de migraña tras la
suspensión del tratamiento preventivo.

Las opciones farmacológicas preventivas se describen en la

Tabla 2, de acuerdo con las recomendaciones de la
American Academy of Neurology (AAN) [10].

Comentario clínico: Metoprolol vs anticuerpos

monoclonales contra CGRP
VALORACIÓN DE RESPUESTA A
El metoprolol continúa siendo una terapia preventiva de primera
línea para la migraña episódica en el ámbito de la atención TRATAMIENTO AGUDO
primaria, debido a su eficacia demostrada, vía de administración
oral y bajo costo. Resulta particularmente adecuado en pacientes Los puntos de referencia de eficacia utilizados
con comorbilidades como hipertensión arterial o taquiarritmias. No
obstante, los problemas de tolerabilidad, como la fatiga, la
habitualmente en los ensayos clínicos pueden no
bradicardia y la disminución de la tolerancia al ejercicio, con reflejar de manera adecuada los desenlaces que
frecuencia limitan la adherencia al tratamiento.
los pacientes valoran ni la importancia de la
Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el péptido facilidad de uso en la percepción del
relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), como tratamiento. La falta de comprensión de las
fremanezumab, constituyen terapias preventivas específicas para la
preferencias del paciente puede reducir la
migraña, con reducciones superiores en el número de días
mensuales de migraña, un inicio de acción más rápido y un perfil adherencia, desincentivar la continuidad del
de tolerabilidad favorable. Estos agentes se reservan tratamiento y limitar la capacidad de ajustar la
preferentemente para pacientes con respuesta insuficiente o
intolerancia a los tratamientos preventivos orales, mientras que el
terapia a las necesidades individuales. El uso de
costo y las limitaciones de acceso continúan siendo factores medidas de resultado validadas y centradas en el
restrictivos en los entornos de atención primaria. paciente para evaluar el éxito del tratamiento
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agudo puede ayudar a confirmar que el paciente uso. Estos factores explican, en parte, por qué
ha experimentado una respuesta clínicamente solo una pequeña proporción de pacientes con
significativa e identificar la necesidad de realizar migraña utiliza tratamiento preventivo (3 %–13
ajustes en el esquema terapéutico [5]. %), a pesar de que se estima que casi el 40 % de
las personas con migraña, con o sin aura, y
TRATAMIENTO PREVENTIVO prácticamente la totalidad de aquellos con
migraña crónica en la población general, podrían
Objetivos de la prevención de la migraña [10]
beneficiarse de este tipo de terapia.
Los objetivos del tratamiento preventivo de la
INDICACIONES
migraña son los siguientes:
Los pacientes con migraña deben ser
●​ Reducir la frecuencia, la intensidad, la
considerados candidatos para tratamiento
duración de las crisis y la discapacidad
preventivo en cualquiera de las siguientes
asociada.
situaciones:
●​ Mejorar la respuesta al tratamiento
agudo y evitar la escalada en su uso. ●​ Las crisis interfieren de manera
●​ Mejorar la función y disminuir la significativa con las actividades
discapacidad. cotidianas del paciente, a pesar del
●​ Reducir la dependencia de tratamientos tratamiento agudo.
mal tolerados, ineficaces o no deseados. ●​ Frecuencia elevada de crisis (véase
●​ Disminuir el costo global asociado al Tabla 3).
tratamiento de la migraña. ●​ Presencia de eventos adversos asociados
●​ Permitir que los pacientes manejen al tratamiento agudo.
activamente su enfermedad, ●​ Preferencia del paciente.
fortaleciendo la percepción de control
personal. Con mayor frecuencia, los pacientes son
●​ Mejorar la calidad de vida relacionada seleccionados para tratamiento preventivo en
con la salud. función de la frecuencia de las crisis y del grado
●​ Reducir el malestar asociado a la cefalea de discapacidad.
y los síntomas psicológicos
relacionados.

Ninguno de los tratamientos preventivos orales

actualmente disponibles fue diseñado
específicamente para la migraña, y muchos de
estos fármacos presentan una eficacia limitada a
moderada, así como tasas moderadas a altas de
eventos adversos, contraindicaciones o
interacciones farmacológicas que restringen su
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el esquema de clasificación de la evidencia de la

American Academy of Neurology (AAN) [12].

El tratamiento preventivo también debe

considerarse en el manejo de ciertos subtipos
poco frecuentes de migraña, entre ellos la
Aunque la evidencia puede delimitar el rango de
migraña hemipléjica, la migraña con aura del
opciones terapéuticas, no sustituye el juicio
tronco encefálico, la migraña con aura
clínico. Los tratamientos orales deben iniciarse a
prolongada (>60 minutos) y en pacientes con
dosis bajas y ajustarse de forma gradual hasta
antecedente de infarto migrañoso, incluso
que se alcance la respuesta terapéutica deseada,
cuando la frecuencia de las crisis es baja [5].
la dosis máxima o dosis objetivo, o hasta que
Otro elemento importante en la identificación de surjan problemas de tolerabilidad.
candidatos para tratamiento preventivo consiste
Cuando existe una respuesta parcial pero
en la revisión del antecedente de uso de
subóptima o se presentan eventos adversos
medicación para el tratamiento agudo y de la
limitantes de la dosis, la combinación de
respuesta terapéutica. Los pacientes con migraña
fármacos preventivos de diferentes clases
que presentan crisis mal controladas tienen un
farmacológicas puede resultar una estrategia útil.
mayor riesgo de sobreuso de medicación, así
como una mayor probabilidad de desarrollar
cefalea por sobreuso de medicamentos y OTORGAR UN PERIODO DE PRUEBA
migraña crónica. Asimismo, el uso excesivo de ADECUADO
fármacos para el tratamiento agudo de la cefalea
En el caso de los tratamientos orales, los
puede reducir la eficacia de algunos tratamientos
esquemas preventivos deben mantenerse durante
preventivos.
un mínimo de 8 semanas a una dosis terapéutica
El uso de tratamientos basados en la evidencia objetivo antes de considerar la falta de eficacia.
es fundamental para el éxito de la prevención de Si no se observa respuesta tras al menos 8
la migraña. La Tabla 4 muestra los tratamientos semanas a la dosis objetivo o a la dosis
farmacológicos preventivos que han demostrado habitualmente eficaz, se recomienda cambiar el
eficacia, de acuerdo con el nivel de evidencia y tratamiento preventivo. En pacientes con
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respuesta parcial, debe informarse que los ●​ Disminución significativa en la duración

beneficios pueden ser acumulativos y de las crisis, según la percepción del
manifestarse a lo largo de 6 a 12 meses de uso paciente.
continuo. ●​ Disminución significativa en la
intensidad de las crisis, según la
En el caso de los anticuerpos monoclonales percepción del paciente.
anti-CGRP administrados por vía inyectable, la ●​ Mejor respuesta al tratamiento agudo.
evaluación del beneficio clínico debe realizarse ●​ Reducción de la discapacidad asociada a
tras un mínimo de 3 meses de tratamiento en la migraña y mejoría en el
aquellos con administración mensual y al menos funcionamiento en áreas importantes de
6 meses después del inicio en los esquemas de la vida cotidiana.
administración trimestral. Tanto los clínicos
como los pacientes deben reevaluar
periódicamente los beneficios de los anticuerpos
monoclonales y continuar el tratamiento ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
únicamente si se demuestra beneficio clínico [5].
Las tasas de adherencia a largo plazo al
tratamiento preventivo oral son bajas,
ESTABLECIMIENTO DE EXPECTATIVAS
principalmente debido a una eficacia subóptima
REALISTAS
y a una tolerabilidad limitada. Un estudio que
evaluó la adherencia a 14 fármacos preventivos
Cuando los pacientes inician un tratamiento
orales utilizados en pacientes con migraña
preventivo para la migraña, pueden esperar que
crónica (N = 8,688) reportó tasas de adherencia
las crisis cesen poco tiempo después de
de 26 %–29 % a los 6 meses y de 17 %–20 % a
comenzar la terapia. Si bien la mayoría de los
los 12 meses. La educación del paciente en
tratamientos establecidos presentan una latencia
relación con los ajustes de dosis, las expectativas
terapéutica, estudios observacionales post hoc
del tratamiento y los posibles efectos adversos
con anticuerpos monoclonales anti-CGRP han
puede contribuir a mejorar la adherencia [13].
demostrado beneficios tempranos, observables
en días o semanas. Es fundamental involucrar al
paciente en el proceso terapéutico para
establecer objetivos individuales, expectativas y
Betabloqueadores para la prevención de la
limitaciones del tratamiento.
migraña
En este contexto, los pacientes deben
Los betabloqueadores constituyen la clase de
comprender que cualquiera de los siguientes
fármacos más ampliamente utilizada en el
criterios puede definir el éxito del tratamiento
tratamiento profiláctico de la migraña y son
preventivo de la migraña:
aproximadamente 50 % efectivos para lograr
●​ Reducción del 50 % en la frecuencia de una reducción superior al 50 % en la frecuencia
los días con cefalea o migraña. de las crisis. La Tabla 5 presenta los
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betabloqueadores y las dosis empleadas para la sueño, pesadillas, depresión, alteraciones de la

prevención de la migraña. memoria y alucinaciones. Otros eventos
adversos potenciales incluyen síntomas
La evidencia ha demostrado de manera gastrointestinales, disminución de la tolerancia
consistente la eficacia del betabloqueador no al ejercicio, hipotensión, bradicardia e
selectivo propranolol y del betabloqueador impotencia sexual. Aunque se ha reportado la
selectivo metoprolol. Asimismo, atenolol, ocurrencia de evento vascular cerebral tras el
bisoprolol, nadolol y timolol también parecen inicio de betabloqueadores en pacientes con
ser eficaces. En contraste, los betabloqueadores migraña con aura, no existe una contraindicación
con actividad simpaticomimética intrínseca (por absoluta ni relativa para su uso en pacientes con
ejemplo, acebutolol, alprenolol, oxprenolol y migraña, ya sea con o sin aura.
pindolol) no son eficaces para la prevención de
la migraña.
Péptido relacionado con el gen de la
calcitonina (CGRP)

El fremanezumab, un anticuerpo monoclonal

humano que se une a ambas isoformas del
ligando del CGRP, ha demostrado ser eficaz para
la prevención de la migraña episódica. El CGRP
actúa como un potente vasodilatador y como un
neurotransmisor clave en el sistema
trigeminovascular; el fremanezumab ejerce su
efecto terapéutico mediante el bloqueo del
ligando del CGRP.

Las contraindicaciones para el uso de

betabloqueadores en el tratamiento de la
migraña incluyen asma y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, trastornos de la conducción
auriculoventricular, enfermedad de Raynaud,
enfermedad vascular periférica y diabetes
mellitus grave.

Todos los betabloqueadores pueden producir

eventos adversos de tipo conductual, tales como
somnolencia, fatiga, letargia, trastornos del
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sostenida en el uso de medicación aguda para

migraña, en la discapacidad relacionada con
migraña según las escalas MIDAS y HIT-6, y en
la intensidad máxima del dolor medida mediante
una escala numérica de 11 puntos. Este estudio
concluirá a los 24 meses y se está llevando a
cabo en 87 centros de 11 países europeos [20].

El fremanezumab, al igual que otros

antagonistas del CGRP (como erenumab y
galcanezumab), se administra mediante
inyecciones subcutáneas. Fremanezumab se
presenta en dos dosis (225 mg y 675 mg), que
permiten esquemas de administración mensual y
trimestral, respectivamente. Su uso se asocia con
una baja incidencia de eventos adversos,
predominantemente reacciones en el sitio de
inyección. La mayor reducción en el número de
días mensuales de migraña se ha observado con
el esquema de administración mensual.

En un ensayo clínico, 875 adultos con migraña

episódica fueron asignados aleatoriamente en
una proporción 1:1:1 a recibir fremanezumab
Se han publicado varios estudios abiertos 225 mg por vía subcutánea de forma mensual
relevantes con fremanezumab que respaldan durante tres meses, una dosis única de 675 mg
datos de seguridad y tolerabilidad a largo plazo. (diseñada para un esquema trimestral), o
El estudio en curso Pan-European Real Life placebo. A los tres meses, en comparación con
(PEARL) publicó en 2023 una actualización de placebo, el número medio de días de migraña
sus datos de fase 4, en la que se evaluaron la por mes se redujo en 1.5 días en el grupo de
efectividad y la seguridad de fremanezumab en dosis mensual y en 1.3 días en el grupo de dosis
72 pacientes con migraña episódica. Los trimestral. La proporción de pacientes que
resultados mostraron que el 69 % de los alcanzó una reducción ≥50 % en el número
participantes alcanzó una reducción ≥50 % en medio de días mensuales de migraña fue del 48
los días mensuales de migraña dentro de los % en el grupo mensual y del 44 % en el grupo
primeros 6 meses de tratamiento. Al extender el trimestral, frente al 28 % en el grupo placebo.
seguimiento hasta 12 meses (n = 13 hasta el Tras los tres meses, los pacientes asignados
momento), los participantes presentaron una inicialmente a placebo fueron realeatorizados
disminución total de 8.3 días mensuales de para recibir fremanezumab mensual o trimestral.
migraña (MMD), así como una reducción A los 12 meses, la reducción de la carga basal de
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migraña se mantuvo en ambos esquemas, con La dosis recomendada de fremanezumab es de

disminuciones de 5.1 y 5.2 días por mes, 225 mg una vez al mes o 675 mg cada tres
respectivamente [16]. meses (administrados como tres inyecciones
consecutivas de 225 mg), por vía subcutánea en
El fremanezumab también puede mejorar los el abdomen, el muslo o la parte superior del
síntomas de depresión comórbida en pacientes brazo. Los eventos adversos más comunes son
con migraña. En un ensayo clínico aleatorizado las reacciones en el sitio de inyección.
que incluyó a 353 pacientes con migraña
episódica o crónica y depresión activa, aquellos Existe evidencia limitada que oriente el uso de
asignados a fremanezumab presentaron una los antagonistas del CGRP en poblaciones
mayor reducción en los días mensuales de específicas, como niños, adultos mayores y
migraña, así como una mejoría modesta en los mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
síntomas depresivos, evaluados mediante la Su uso debe evitarse durante el embarazo o en
escala de depresión de Hamilton, durante el mujeres con posibilidad de embarazo, así como
periodo de 12 semanas del estudio [17]. Los en individuos con antecedentes recientes de
eventos adversos relacionados con el tratamiento eventos isquémicos cardiovasculares o
fueron poco frecuentes. cerebrovasculares, dado que el CGRP posee
efectos vasodilatadores y potencialmente
El fremanezumab puede utilizarse como terapia cardioprotectores desde el punto de vista teórico
preventiva única en migraña, así como como [15].
tratamiento adyuvante en pacientes que reciben
otros agentes preventivos [14].

CONCLUSIÓN actualmente o ha recibido alguna vez

tratamiento farmacológico preventivo.
El tratamiento preventivo constituye un pilar
fundamental del manejo integral de la migraña. Existe una amplia gama de opciones
El inicio de un agente preventivo eficaz puede preventivas, y las guías clínicas proporcionan
reducir la frecuencia de las crisis, mejorar la recomendaciones estructuradas para su selección
respuesta a los tratamientos agudos, disminuir la y uso. Sin embargo, la migraña con frecuencia
utilización de servicios de salud y mejorar de coexiste con comorbilidades médicas y
manera sustancial la calidad de vida del psiquiátricas, las cuales deben considerarse
paciente. Aunque los datos epidemiológicos cuidadosamente al elegir un agente preventivo.
indican que una proporción considerable de En muchos casos, el control óptimo de la
personas con migraña cumple criterios para migraña y de las condiciones comórbidas
tratamiento preventivo, solo una minoría recibe asociadas requiere el uso de terapias
farmacológicas independientes. Hasta la fecha,
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no existen biomarcadores validados ni farmacológicos y prácticos. Los

predictores clínicos que permitan anticipar de betabloqueadores requieren una titulación
manera confiable la respuesta individual a gradual, vigilancia estrecha de efectos adversos
tratamientos preventivos específicos, y el sistémicos y pueden verse limitados por
impacto a largo plazo de la terapia preventiva contraindicaciones relacionadas con
sobre la historia natural de la migraña continúa comorbilidades cardiovasculares o pulmonares.
siendo incompletamente comprendido. En contraste, los anticuerpos monoclonales
anti-CGRP se administran a dosis terapéuticas
Dada la marcada variabilidad interindividual en fijas, no requieren titulación, presentan un inicio
la respuesta al tratamiento, las decisiones de acción relativamente rápido y ofrecen un
relacionadas con la suspensión de terapias mecanismo de acción más dirigido,
preventivas establecidas deben basarse en una específicamente diseñado para la fisiopatología
evaluación clínica individualizada, más que en de la migraña.
criterios temporales rígidos, ya que no se ha
establecido una duración universalmente La decisión de iniciar tratamiento preventivo
aceptada del tratamiento. Esta consideración debe basarse en la frecuencia de las crisis, el
resulta particularmente relevante en la era de los número promedio de días mensuales con
anticuerpos monoclonales dirigidos contra el migraña o cefalea moderada a grave, y el grado
péptido relacionado con el gen de la calcitonina de discapacidad asociada. El tratamiento
(CGRP), en la que se requiere mayor evidencia preventivo debe considerarse de forma
para orientar decisiones sobre cuándo retirar los prioritaria en pacientes con crisis frecuentes,
tratamientos preventivos tradicionales, cuánto graves o incapacitantes, así como en aquellos
tiempo deben mantenerse las terapias dirigidas con tolerancia deficiente o respuesta inadecuada
al CGRP y si son apropiadas estrategias de a las terapias agudas.
combinación o secuenciales.
Cabe destacar que ninguno de los agentes
La efectividad del tratamiento preventivo está preventivos orales actualmente disponibles fue
estrechamente vinculada al establecimiento de desarrollado originalmente de manera específica
expectativas realistas por parte del paciente y a para la prevención de la migraña. Muchos de
la adherencia a principios terapéuticos estos tratamientos presentan una eficacia
fundamentales. Estos incluyen el uso de limitada a moderada y se asocian con una carga
intervenciones basadas en la evidencia, una considerable de eventos adversos,
titulación adecuada de la dosis cuando sea contraindicaciones o interacciones
necesaria, la concesión de un periodo terapéutico farmacológicas que restringen su uso. Estas
suficiente de al menos 2 a 3 meses, y la limitaciones explican parcialmente la baja tasa
minimización del sobreuso de tratamientos de utilización del tratamiento preventivo,
agudos. Una diferencia clave entre los estimada entre 3 % y 13 %, a pesar de la
preventivos orales tradicionales—como los evidencia que sugiere que cerca del 40 % de las
betabloqueadores—y los anticuerpos personas con migraña episódica y la gran
monoclonales anti-CGRP radica en sus perfiles
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mayoría de aquellas con migraña crónica primera línea, debido a su sólida base de
obtendrían un beneficio clínico. evidencia, la amplia experiencia clínica
acumulada, su perfil favorable de
La selección de una estrategia preventiva costo-efectividad y su amplia disponibilidad.
adecuada debe individualizarse, incorporando la Múltiples ensayos clínicos aleatorizados han
respuesta previa a tratamientos agudos y demostrado su eficacia en la reducción de la
preventivos, la solidez de la evidencia frecuencia mensual de migraña, con beneficios
disponible, la experiencia clínica del médico, la comparables a los de agentes más recientes en
tolerabilidad, las preferencias del paciente, el poblaciones seleccionadas. Además, el
subtipo de migraña, las comorbilidades, la metoprolol resulta especialmente ventajoso en
medicación concomitante y las consideraciones pacientes con comorbilidades cardiovasculares
reproductivas. En este contexto, las medidas de como hipertensión arterial, taquiarritmias o
resultado validadas y centradas en el paciente, cardiopatía isquémica, al permitir un beneficio
que evalúan la capacidad funcional, la terapéutico dual. En contraste, los anticuerpos
discapacidad y la calidad de vida, constituyen monoclonales anti-CGRP suelen reservarse para
herramientas esenciales para guiar decisiones pacientes con migraña frecuente o refractaria
clínicas relacionadas con la continuación, que han fracasado o no toleran los tratamientos
combinación, escalamiento o cambio de terapias preventivos orales convencionales, debido a su
preventivas tanto en atención primaria como en mayor costo, a la limitación de datos de
el ámbito especializado. seguridad a largo plazo y a las restricciones de
acceso existentes en muchos sistemas de salud.
A pesar de la aparición de los anticuerpos
monoclonales anti-CGRP como terapias
preventivas dirigidas para la migraña, el
metoprolol continúa siendo una opción de
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