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Pami Formulario

El documento es un formulario para solicitar medicamentos por vía de excepción, que incluye información personal del beneficiario, diagnóstico, historia clínica y tratamientos previos. Se requiere detallar el fármaco solicitado, su presentación, dosis y cantidad, así como estudios complementarios realizados. Es importante que todos los datos estén completos y legibles para evitar demoras en el trámite.

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Formulario (1)

MEDICAMENTOS POR VÍA EXCEPCIÓN - GENERAL


INICIO

Nombre y Apellido: Fecha Nac. / /

Beneficiario Nº:

Diagnóstico CIE 10 (principal y secundario) respaldatorio de la prescripción:

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


Fecha de inicio de la enfermedad: / /

Descripción cuadro clínico:

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PREVIOS

Droga Dosis Droga Dosis

Tratamientos no farmacológicos actuales: NO SI Detallar:

FÁRMACO SOLICITADO POR VÍA DE EXCEPCIÓN *

Droga Presentación Dosis Cantidad de envases/ Mes

* Monoterapia: SI NO Asociada con:

Cantidad env. / mes

Estudios complementarios realizados (detallar y adjuntar fotocopia de los informes):

En el caso de imágenes (TAC, RMN, RX, Ecografía, etc.) adjuntar los originales y, una vez emitido el dictamen por la Subgerencia de Medicamentos, devolverlos al afiliado.

Score basal pretratamiento:

Periodicidad de los controles: Duración estimada del tratamiento:

Tel:
LUGAR Fax:

Mail:
FECHA FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO ESPECIALISTA

NOTA: Los datos deben estar completos y con letra clara legible, lo cual agilizará el trámite, evitando demora.

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