PSICODERMATOLOGIA

UNIDAD DE PSICODERMATOLOGIA
CATEDRA DE DERMATOLOGIA
 Evaluación clínica en Psicodermatología

Enfoque multidimensional:
 Aspectos biológicos
 Aspectos psicoemocionales
 Aspectos psicosociales

Evaluar al paciente en su contexto individual:

• Edad y desarrollo psicoemocional
• Ocupación, nivel cultural y socioeconómico
• Grado de soporte de la familia y la red social
 Evaluación clínica en Psicodermatología
Impacto de la dermatosis en la calidad de vida

• Dificultades en las relaciones interpersonales con la pareja,

familiares o amigos
• Interferencia con la vida social
• Miedo a la evaluación negativa y anticipación de rechazo
• Dificultades en las relaciones sexuales
• Dificultades en el trabajo o el estudio
• Dificultades en las actividades de la vida diaria y actividad
física
• Dificultades económicas
• Interferencia con el reposo y sueño
• Síntomas adversos como prurito o dolor
 Evaluación clínica en Psicodermatología
Rol de estresores psicosociales
• Relación de la dermatosis con el estrés
psicoemocional
• Episodios estresantes recientes
• Episodios estresantes anteriores, Historia de
trauma o abuso, deprivación emocional
Influencia en el eje Hipotálamo-hipófiso-suprarenal
• Historia de abuso de sustancias
 Evaluación clínica en Psicodermatología
Examen del estado mental
• Apariencia general
• Discurso
• Sensorio:
– Orientación témporo-
témporo-espacial
– Concentración, memoria, capacidad para la
abstracción
– Insight
• Humor, estado de ánimo
• Pensamiento (continuidad, contenido: obsesiones,
fobias, preocupaciones hipocondríacas)
• Percepciones
 Desórdenes Psicodermatológicos
• Trastornos Psiquiátricos Primarios con
expresión dermatológica
– Lesiones Dermatológicas autoinflingidas
• Dermatitis artefacta
• Excoriaciones neuróticas
• Tricotilomanía
– Hipocondriasis (previamente llamadas fobias)
• Dismorfofobia (fobia o delirio de dismorfia)
• Bromhidosifobia
– Delirio de Parasitosis (Psicosis Hipocondríaca
monosintomática)
Desórdenes Psicodermatológicos
Trastornos cutáneos Primarios con alta incidencia
de factores psicoemocionales

• Dermatitis Atópica • Alopecia areata

• Psoriasis • Liquen Plano
• Vitiligo • Dermatitis
• Urticaria seborreica
• Acné • Hiperhidrosis
• Rosácea • Liquen simple
LESIONES CUTANEAS
ARTEFACTUALES
 LESIONES AUTOINDUCIDAS
(facticias o artefactuales)
• Existen muchas circunstancias por las cuales un paciente
puede auto-
auto-inducirse una lesión cutánea artefactual o
facticia
• La psicopatología subyacente al trastorno es variable en
los distintos casos
• El tratamiento psicodermatológico a instituir debe
adaptarse a cada caso en especial
• El dermatólogo debe familiarizarse con la o las
psicopatologías subyacentes a efectos de un más
efectivo manejo del paciente
 CLASIFICACION DE LAS LESIONES
AUTOINDUCIDAS O FACTICIAS

1. Lesiones auto-
auto-inducidas de manera consciente con la finalidad
de lograr un beneficio conscientemente deseado (malingering o
simulación)
2. Lesiones auto-
auto-inducidas de manera consciente en respuesta a
las demandas de una creencia o idea delirante (hipocondriasis
monosintomática).
3. Lesiones producidas por acciones repetitivas, tales como
rascar, excoriar o frotar (comportamientos de tipo obsesivo-
obsesivo-
compulsivo).
4. Lesiones producidas de manera consciente o inconsciente para
satisfacer una necesidad psicológica que no es reconocida en
forma consciente (dermatitis artefacta)
5. Lesiones producidas a otro individuo con el fin de satisfacer una
necesidad psicológica del perpetrador que no es reconocida en
forma consciente (Enfermedad de Munchausen by proxy).
 PATOLOGÍAS FACTICIAS
• Producción generalmente intencional de signos y
síntomas físicos o psicológicos
• Los pacientes con patologías artefactuales pueden
presentar supuestas patologías en cualquier órgano
 Síntomas subjetivos (ej. dolor abdominal)
 Falsificación de signos objetivos (ej. manipular un
termómetro)
 Lesiones auto-
auto-inflingidas (heridas, quemaduras, inyección
de sustancias extrañas)
 Exageración o exacerbación de trastornos reales previos
• Motivan múltiples estudios, tratamientos diversos, cirugías
innecesarias.
 DERMATITIS ARTEFACTA

• La Dermatitis artefacta es una condición en la cual

el paciente crea una lesión cutánea con la finalidad
de satisfacer una necesidad psicológica
• Esa necesidad psicológica puede ser consciente o
inconsciente (a menudo es una necesidad de
lograr la atención y el cuidado de otros)
• El paciente puede darse cuenta que se auto-
auto-
produce las lesiones o puede producirlas en forma
no consciente en un estado disociativo
 DERMATITIS ARTEFACTA

• La prevalencia es mayor en mujeres, variando de 3:1 a

20:1
• Las lesiones auto-
auto-inducidas son típicamente más severas
en mujeres que en hombres
• La edad de comienzo pico es en la adolescencia o en el
adulto joven, si bien la patología puede presentarse a
cualquier edad
• Es más frecuente en individuos que trabajan en el área de
la salud o que tienen familiares cercanos vinculados al área
de la salud
 DERMATITIS ARTEFACTA
• Las lesiones pueden adoptar características
diferentes de acuerdo al método de autoagresión
utilizado

• Suelen tener formas bizarras, geométricas o lineales,

o con aspecto de “chorreado” en caso de ser
inducidas por líquidos

• Suelen asentar sobre piel sana, generalmente en

áreas accesibles

• En ocasiones, lesiones cutáneas o cicatrices

quirúrgicas previas pueden ser manipuladas y
perpetuadas (“ausencia de curación”)
 Relación médico-paciente

• Habitualmente el paciente es muy poco conciso en lo

referente a la causa de las lesiones o su evolución
(historia inconsistente)
• En ocasiones la lesión se produce en un estado
disociativo de la conciencia
• A menudo el paciente aparece poco alejado
emocionalmente con respecto a las lesiones que
presenta.
• Por otra parte, los pacientes con lesiones artefactas
evocan hostilidad y rechazo en el personal de salud
tratante
• No es conveniente confrontar al paciente.
paciente
Trastornos psíquicos en la Dermatitis artefacta

• Las lesiones artefactas pueden representar una

respuesta desadaptativa transitoria frente a un estrés
psicosocial inmediato. Esto sucede sobre todo en niños
y ocasionalmente en adultos

• La vasta mayoría de los pacientes presentan un

trastorno psíquico subyacente (por lo general un
trastorno borderline de la personalidad)

• La lesión artefacta representa un comportamiento

desadaptativo de regulación de la tensión

• Es frecuente la existencia de una historia personal de

déficit afectivos en los primeros años de la vida, y aún
historia de abuso (sexual o de otra índole)
Trastornos psíquicos en la Dermatitis artefacta

• Los pacientes no han desarrollado adecuadamente su

imagen corporal
• Déficit en el establecimiento de límites claros, tanto en el
aspecto físico como emocional
• Distres emocional surge de un profundo sentimiento de
vacío, despersonalización y soledad, siendo común la
depresión
• Existe generalmente un pobre control de los impulsos y
tendencias compulsivas
• Las relaciones interpersonales suelen ser dependientes y
manipulativas
 Trastornos psíquicos en la Dermatitis artefacta
• Las lesiones artefactas sirven a varios propósitos:
 Intento de aliviar un intenso sufrimiento psíquico y controlar
sensaciones de vacío y aislamiento
 Definir los límites del yo y establecer la identidad personal
y sexual
 Lograr la atención y cuidado de los otros

• A nivel bioquímico liberación de metencefalina con la

consiguiente gratificación emocional
• La auto-
auto-agresión puede ser adictiva
• A su vez los opioides inducen analgesia lo que aumenta la
tolerancia al dolor de la autoagresión
• La dermatitis artefacta ha sido comparada con anorexia
nerviosa, otro trastorno autodestructivo de la imagen
corporal con el que puede coexistir
 Medidas Terapéuticas
• Estos pacientes hacen una importante inversión
emocional en la piel, por lo que es útil prescribir
medidas de cuidado cutáneo, como emolientes,
curaciones oclusivas, etc.
• Se recomiendan los controles dermatológicos
frecuentes para supervisión de la terapéutica
• La psicoterapia debe ser tempranamente establecida
• El tratamiento farmacológico puede iniciarse con
antidepresivos y/o ansiolíticos
• A menudo el comportamiento disfuncional del paciente
dificulta el tratamiento
TRICOTILOMANIA
Definición

• La tricotilomanía es un trastorno de ansiedad

caracterizado por el tironeamiento excesivo y
persitente del pelo, resultando en una pérdida
evidente de pelo
• El término “tricotilomanía” fue utilizado por
primera vez en 1989 por el dermatólogo griego
Hallopeau
• Dicho término deriva del griego: pelo (trich),
tironeamiento (tillo) e impulso mórbido (mania).
Epidemiología
Sexo:
• En niños no hay diferencias entre los sexos
• En adultos es más frecuente en mujeres
Edad:
• La edad de comienzo es variable, de acuerdo al
DSM-IV la edad media de comienzo es 13 años
• El pico de edad en niños es 5 a 8 años y en
adolescentes 13 años
• En adultos es frecuente encontrar antecedentes
de incio en la niñez o adolescencia
• Se trata de un trastorno crónico (meses a
décadas)
Aspectos clínicos

• El pelo de cualquier área corporal puede verse

afectado
• El pelo más frecuentemente afectado es el del
cuero cabelludo, pero pueden afectarse las
cejas, pestañas, área genital, etc.
• La alopecia que resulta del tironeamiento del
pelo puede variar desde una pérdida mínima a
la alopecia total
Aspectos Clínicos

• Algunos pacientes, s/t niños pueden tironear el

pelo de otras personas o el de sus mascotas
• Los niños a menudo juegan con los pelos
arrancados o los ingieren
• Los individuos con tricotilomanía desarrollan
frecuentemente otros comportamientos auto-
agresivos, como las excoriaciones neuróticas o
la onicofagia
Aspectos Clínicos

• El tironeamiento puede ser transitorio, episódico

o continuo y la intensidad del mismo puede
variar a lo largo del tiempo

• Pueden alternarse períodos de actividad con

períodos de total remisión para luego producirse
una nueva recaída sin motivos aparentes
Aspectos Clínicos
• La sintomatología comienza en la niñez o la
adolescencia en la mayor parte de los pacientes
• En algunos casos los síntomas se producen muy
tempranamente en los niños pequeños
• En muchos de esos casos se considera que el
pronóstico es más favorable en los niños menores y
podría retroceder espontáneamente (se trataría de
un hábito más que de un trastorno patológico)
• Para considerar el trastorno como verdadera
tricotilomanía, se considera que la sintomatología
debe durar por varios meses
 Aspectos Clínicos
• Los pacientes suelen estar avergonzados de su
comportamiento y de su apariencia
• Suelen ocultar su problema a su familia o amigos
y aún niegan totalmente la existencia del mismo
• Frecuentemente utilizan peinados elaborados o
pelucas para ocultar las áreas alopécicas
• La vergüenza y la angustia ocasionadas por el
trastorno suelen repercutir en la auto-estima, en
las relaciones sociales y laborales y en la calidad
de vida, incluso llevando al individuo al
aislamiento social y a la negación a la consulta
médica
Aspectos Clínicos

• Para muchos pacientes el aspecto más

vergonzoso del trastorno se refiere a la
ingestión del pelo arrancado
• Los pelos ingeridos pueden llevar en raras
ocasiones, al desarrollo de los denominados
“trichobezoars” o acúmulos de pelo atrapados
en el estómago o intestinos, lo cual puede
ocasionar complicaciones severas
Aspectos Clínicos
Trastorno de Control de Impulsos. (DSM IV)
• La necesidad imperiosa de tironear el pelo se
asocia a una progresiva sensación de tensión
psicológica
• El acto de tironear y arrancar el pelo aliviaría esa
tensión
• Si el paciente intenta resistirse a la acción, la
tensión se incrementa notoriamente
• Por el contrario, cuando cede a la pulsión se
produce una sensación desahogo con "gratificación"
Criterios Diagnósticos del DSM-V para
tricotilomanía

1. Arrancamiento recurrente del pelo llevando a

una pérdida evidente del mismo
2. Sensación de tensión psicológica creciente
inmediatamente antes del tironeamiento o
cuando se intenta resistirse al mismo
3. Placer, gratificación o desahogo cuando se
produce el tironeamiento
4. El trastorno causa un distrés significativo con
impedimento de las actividades sociales y
laborales habituales.
• Para muchos autores la tricotilomanía es una forma de
trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en función de la
naturaleza repetitiva y compulsiva del tironeamiento

• Algunos autores han sugerido que la tricotilomanía

podría asociarse a trastornos neurológicos como
sucede en los “tics” motores de la enfermedad de
Tourette (el tironeamiento del pelo podría ser
interpretado como una respuesta incontrolable a una
pulsión irresistible)

• Muchos individuos sufren trastornos psiquiátricos y

psicológicos asociados, pero los más comunes son la
ansiedad, la depresión y la sintomatología de tipo TOC

• Por estas razones la evaluación psicológica del

paciente debe ser siempre realizada en forma completa
 Incrementan el trastorno:
– Situaciones de ansiedad, tensión, enojo o tristeza
– Actividades sedentarias y contemplativas cuando
no se pone atención al tironeamiento (mirar TV,
leer,hablar por teléfono)
– Las horas nocturnas, cuando el sujeto está solo,
cansado o adormecido

• Mientras que en algunos pacientes el proceso es

más o menos inconsciente, otros pacientes prestan
extrema atención al mismo

• En algunos casos el paciente intenta lograr una

“simetría” al crecimiento del pelo, cambiar el
aspectos de la línea de implantación o “emparejar”
un área alopécica
Manejo terapéutico

• Comprobación diagnóstica (no siempre es

sencillo por la negación del paciente)
• Actitud empática y Psicoeducación
• Despistar y tratar otros trastornos psicológicos
asociados
• Considerar tratamiento farmacológico
• Considerar psicoterapia
• Tratamientos cosméticos de apoyo
Manejo terapéutico

• Psicoterapia (especialmente de tipo

Cognitivo-conductual)
• Farmacoterapia
• Ambos tratamientos combinados
Terapia Cognitivo comportamental

• La terapia cognitivo-comportamental es una forma

de tratamiento psicoterápico que apunta a corregir
patrones cognitivos, emociones y comportamientos
disfuncionales
• Una técnica terapéutica frecuentemente utilizada
en la tricotilomanía es la “reversión de los hábitos”
PRIMER PASO
1. que el individuo reconozca la existencia del trastorno
2. que se haga conciente de cada episodio (reconocimiento
de factores y circunstancias desencadenantes,
reconocimiento de secuencias de eventos gatillantes)
3. que registre cada episodio, detallando día y hora,
sentimientos, pensamientos, características del episodio
SEGUNDO PASO
4. que inhiba la producción del trastorno adoptando una
conducta diferente e incompatible (respuesta
competitiva), por ej. cerrar fuertmente los puños o a
través de procedimientos de control de estímulos
(impedimentos al tironeamiento), por ej. usar guantes
• La respuesta competitiva o de inhibición del estímulo puede
adoptarse cuando el individuo está en una situación de
riesgo, cuando siente la urgencia del tironeamiento, o luego
de producido el mismo
• Otros elementos de la técnica de reversión de los hábitos
incluyen la preparación de los individuos para encarar el
tratamiento y el mantenimiento de la motivación durante el
mismo
• Técnicas complementarias:
 Técnicas de “reforzamiento positivo”
• El paciente se estimula a sí mismo repitiendo frases como
• “Yo puedo controlarme si lo intento", “Mantén tus manos
bajas”
 técnicas de relajación y de manejo del stress
 Farmacoterapia
• La primera medicación efectiva fue la clomipramina
(Anafranil) la cual bloquea la recaptación de serotonina y
noradrenalina
• La Venlafaxina comparte estos efectos terapéuticos, es
mejor tolerada, y tiene menos efectos adversos
• Los inhibidores de recaptación de serotonina han arrojado
resultados variables: fluoxetina, sertralina, fluvoxamina y
otros deben ser considerados como posibles
medicaciones.
• Todos los fármacos utilizados tienen una eficacia
terapéutica moderada y nunca completa, aunque la
ansiedad u otros trastornos del estado de ánimo
experimentan mejoría
DELIRIO DE PARASITOSIS
 Delirio de Parasitosis
Definición - Creencia falsa, y en un 35% de los
casos fija, de infestación por parásitos.

• La causa es incierta, parece relacionarse a

patología neuroquímica (inducción por agentes
psicoactivos: ej anfetaminas, cocaína)

• Enf. transmitida socialmente por internet

(Sociólogo Robert Bartholomew - Web: “incubador
de delirios en multitudes” )
 Delirio de Parasitosis
• 1894 - Thibierge “Acarophobia” (miedo
irracional o excesivo a los parásitos)

• 1946 - Wilson y Miller “Delusions of

parasitosis”

• Psicosis hipocondríaca monosintomática

– Generalmente no hay otros pensamientos

delirantes y no hay deterioro o trastornos
cognitivos
– El delirio no constituye una indicación de la
existencia de otro trastorno psiquiátrico asociado
 Delirio de Parasitosis
• Puede asociarse a otros trastornos médicos
o psiquiátricos:
Esquizofrenia
Trastornos obsesivos
Trastorno bipolar
Depresión
Ansiedad
Aislamiento social
Consumo de sustancias (anfetaminas,
cocaína)
 Delirio de Parasitosis

• Por lo general la consulta es al dermatólogo

• Generalmente hay rechazo a la consulta psiquiátrica
• Los pacientes concurren con cajitas o trozos de tela o
de cinta adhesiva aduciendo que contienen los
parásitos
• Ocurre más frecuentemente en mujeres de edad
media o añosas, aunque puede verse en ambos sexos
y en cualquier grupo etario
• En aprox. el 12% de los casos existe un familiar
(generalmente el cónyuge) que comparte el delirio
“folie a deux”
 Delirio de Parasitosis
• Se trata de una Psicosis Hipocondríaca
monosintomática
• Otros tipos de Psicosis Hipocondriaca
monosintomática:
• Delirio de bromhidrosis-
bromhidrosis- el paciente cree ser
portador de un olor repelente-
repelente-,
• Delirio de dismorfia (antes llamado dismorfofobia)-
el paciente cree ser portador de un rasgo físico
execrable no real y es frecuente que esta
creencia errónea sea compartida por un
allegado cercano o varios (delirio compartido)
 HISTORIA CLINICA

• Síntomas y curso evolutivo

• Creencias del paciente
• Otros síntomas psiquiátricos (simuladores de DP)
• Otras causas de prurito
 Infestaciones: Escabiosis y pediculosis

 Prurigo, dermatitis herpetiforme

 Trastornos sistémicos (renales, hepáticos,

neurológicos, hematológicos, etc.)
 HISTORIA CLINICA

• SIMULADORES

• Esquizofrenia: “ataque” de insectos como

idea delirante paranoica
• Depresión mayor o psicótica: creencias de
“contaminación” o “suciedad”. Se asocia a
sentimientos de inferioridad, minusvalía,
culpa, desesperanza.
• Sindromes seudo-delirantes y trastornos
neurológicos
 EXAMEN FISICO

• sin lesiones cutáneas (la mayor parte de los

pacientes)

• excoriaciones o ulceraciones autoprovocadas

• lesiones prurigoides o de prurigo nodular

• dermatitis por limpiadores o abrasivos

 ESTUDIOS PARACLINICOS

• De acuerdo a la clínica alguno/s de estos

estudios puede/n resultar apropiado/s

• Búsqueda de ácaros
• Valoración sistémica
• Biopsia de piel
• Estudios neurológicos/imagenológicos
 MANEJO TERAPEUTICO
• Es conveniente establecer un buen vínculo educativo y de
confianza con el paciente antes de la derivación psiquiátrica
• Nunca avalar la creencia, pero no contradecir abiertamente
al paciente (evitar juzgar y confrontar)
• Interrogar repercusión en la calidad de vida (ideas suicidas)
• Detectar y tratar enfermedad psiquiátrica asociada
• Los fármacos de elección actualmente son: risperidona u
olanzapina.
• En el pasado el fármaco de elección era el pimozide que se
abandonó por sus efectos secundarios extrapiramidales
(rigidez, acatisia) y cardiovasculares
• Luego de la mejoría sintomática se continuará la
medicación por varios meses para luego discontinuar
lentamente
 Risperidona
• Se une al receptor (bloqueo) D2
de dopamina y a los receptores
de serotonina (5-HT2a)

• Mejora los síntomas psicóticos

• Reduce la incidencia de efectos

adversos extrapiramidales Tratamiento por 4-6

semanas a bajas dosis e

• Dosis: 1-2 mg/día incrementar si es
necesario.
• Cambios ECG y sínt.
Extrapiramidales (pero< que el
pimozide)
 Olanzapina
• Puede inhibir dopamina
y serotonina

• Dosis: 2.5 mg/día