NOTA MÉDICA Fecha: ____/____/________
29 04 2025
DE INGRESO Clave: DM-ARCH-003
Expediente: __________
0389 Cuarto: _______
5 Sexo: ________________
Femenino 01 08 2004
Fecha de Nac.: ____/____/________ Edad: _______
20 años
Nombre: ______________________________________________
Shadani Airam Soria López Médico tratante: _______________________________________
José Luis Imanol Armenta
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________
N/A
Resumen de interrogatorio:
La paciente re ere que experimentó un desmayo repentino mientras se encontraba en el estacionamiento de una plaza comercial. No hubo
pródromos ni síntomas previos. El paciente cayó al suelo y perdió la conciencia durante unos minutos. Al despertar, se encontraba
confundido y con dolor de cabeza, estos hechos ocurrieron el día domingo 20 de Abril del año en curso. La paciente fue atendida en esta
misma unidad médica y fue dada de alta el día martes 22 de Abril ya que solo presentaba síntomas leves de una contusión cerebral.
La paciente vuelve a ingresar el día de hoy (Martes 29 de Abril) debido a una in amación craneal con síntomas de mareo, temperatura y
presión baja.
SIGNOS VITALES:
62 kg
Peso: _____________________ 1.60 mts
Talla: _______________________ 24.22
IMC: ______________________ 122/074
TA: _____________________
117
FC: _______________________ 21
FR: _________________________ 39.5
Temperatura: _______________
Exploración física dirigida:
La paciente se encuentra despierto y alerta, pero con signos de confusión y desorientación.
• La respiración es regular.
Exploración neurológica:
• Conciencia: El paciente está despierto y responde a estímulos verbales, pero muestra signos de confusión y desorientación.
• Funciones cognitivas: El paciente tiene di cultad para recordar eventos recientes y muestra problemas de concentración.
• Pares craneales: Los pares craneales II-XII están intactos, sin signos de dé cit.
• Fuerza muscular: La fuerza muscular es normal en las cuatro extremidades.
• Sensibilidad: La sensibilidad táctil, dolorosa y térmica es normal en las cuatro extremidades.
• Re ejos: Los re ejos osteotendinosos son normales y simétricos.
Exploración de la cabeza y el cuello:
• Cabeza: Hay una contusión visible en la región.
• Cuero cabelludo: No hay signos de laceraciones o heridas abiertas.
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• Ojos: Las pupilas son isocóricas y reactivas a la luz.
• Cuello: No hay signos de rigidez o dolor a la palpación.
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Diego Rivera No. 2386 Zona Río, Tijuana B.C., C.P. 22010
Licencia Sanitaria: 20-AM-02-004-0003 / [Link]
NOTA MÉDICA Fecha: ____/____/________
29 04 2025
DE INGRESO Clave: DM-ARCH-003
Expediente: __________
0389 Cuarto: _______
5 Sexo: ________________
Femenino 01 08 2004
Fecha de Nac.: ____/____/________ Edad: _______
20 años
Nombre: ______________________________________________
Shadani Airam Soria López Médico tratante: _______________________________________
José Luis Imanol Armenta
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________
N/A
Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento:
• Se programará seguimiento diario en clínica para evaluar la evolución del paciente y ajustar el plan de tratamiento según sea necesario.
DIAGNÓSTICOS:
Contusión cerebral
1: _________________________________________________________________________________________________________________
2: _________________________________________________________________________________________________________________
3: _________________________________________________________________________________________________________________
4: _________________________________________________________________________________________________________________
5: _________________________________________________________________________________________________________________
6: _________________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:
Se realizará una evaluación neurológica completa para determinar la extensión de la contusión cerebral.
1: _________________________________________________________________________________________________________________
Se ordenarán estudios de imagen (TC o RMN) para evaluar la lesión cerebral.
2: _________________________________________________________________________________________________________________
Se considerará la posibilidad de realizar un electroencefalograma (EEG) para evaluar la actividad cerebral.
3: _________________________________________________________________________________________________________________
Se proporcionarán medicamentos para el dolor y se monitorearán los síntomas para determinar la necesidad de további tratamiento.
4: _________________________________________________________________________________________________________________
5: _________________________________________________________________________________________________________________
6: _________________________________________________________________________________________________________________
Comentarios y pronóstico:
N/A
José Luis Imanol Armenta
Nombre y firma del
médico que elabora
Diego Rivera No. 2386 Zona Río, Tijuana B.C., C.P. 22010
Licencia Sanitaria: 20-AM-02-004-0003 / [Link]