VASODILATADORES
Y TRATAMIENTO DE
LA ANGINA DE
PECHO.
DR. DOUGLAS FLORES
La causa primaria de la angina
de pecho es el desequilibrio
entre las necesidades de
oxígeno por parte del miocardio
y el oxígeno que recibe a través
de la sangre de los vasos
coronarios.
Hay tres tipos:
Angina clásica.
Angina
vasoespástica,
variante o de
Prinzmetal.
Angina inestable.
La angina inestable es causada por episodios de
hipertonía de arterias coronarias epicárdicas o
por microcoágulos de plaquetas que surgen muy
cerca de la placa ateroesclerótica.
En muchos casos el mecanismo por el que
disminuye el flujo intravascular es la formación de
trombos no oclusivos lábiles, en el sitio en que hay
fisuras o úlceras de la placa.
El desequilibrio entre el
aporte de oxígeno y las
necesidades del
miocardio puede
corregirse al disminuir la
necesidad de oxígeno
o aumentar su aporte.
En la angina inestable
se emprenden
medidas vigorosas
para alcanzar ambos
objetivos.
Qué condiciones aumentan la necesidad de
oxígeno del miocardio?
Cómo es el flujo coronario en sístole y diástole?
Cómo podemos mejorar los síntomas de la
angina?
Los medicamentos pueden relajar
Fundamentos el músculo liso de vasos
del sanguíneos por varios
tratamiento mecanismos:
farmacológico 1. Incremento de GMPc
de la angina 2. Disminución del calcio
intracelular
3. Al estabilizar o evitar la
despolarización de la
membrana de la célula de
músculo liso vascular
4. Incremento del AMPc en células
de músculo liso vascular.
FÁRMACOS
UTILIZADOS Hay tres grupos principales de
medicamentos utilizados en la
PARA angina: Nitratos, antagonistas de
los canales del calcio y B-
TRATAR LA bloqueadores.
ANGINA
En la angina variante los nitratos y
antagonistas de los conductos de
calcio aumentan el aporte de
oxígeno al miocardio, al anular el
espasmo arterial coronario.
NITRATOS Y NITRITOS
Prototipo: nitroglicerina
El hígado tiene una
reductasa de nitratos
orgánicos que los degrada
rápidamente.
Otro miembro del grupo es:
dinitrato de isosorbida.
Vías de administración:
transdérmica, sublingual,
inhalada, intravenosa, oral.
Los compuestos de
nitrato tienen una
vida media de 2 a 8
minutos.
El 5-mononitrato de
isosorbida se
expende para uso
oral con
biodisponibilidad del
100%.
Farmacodinámica
La nitroglicerina es
desnitratada, se libera el ion
nitrito que será transformado en
óxido nítrico.
Se considera que también
influyen en el efecto
beneficioso la producción de
prostaglandina E o de
prostaciclina y la
hiperpolarización de la
membrana.
Estos fármacos rápidamente
generan tolerancia.
Efectos
Relaja todos los tipos
de músculo liso.
1. Músculo liso
vascular
2. Otros órganos con
músculo liso
3. Inhiben la
agregación
plaquetaria.
Efectos adversos:
El ion nitrito reacciona con la
hemoglobina y produce
metahemoglobina con muy poca
afinidad por oxígeno, por lo que
grandes dosis producen seudocianosis,
hipoxia hística y muerte.
Efectos agudos: hipotensión ortostática,
taquicardia y cefalea pulsátil.
Contraindicados en hipertensión
intracraneal.
Tolerancia: con el contacto continuo
puede surgir tolerancia.
Mecanismos del efecto
clínico.
a) Efectos en la angina de
esfuerzo: disminución del
retorno venoso al corazón
y decremento resultante
en el volumen
intracardíaco.
Las disminuciones de
presión arterial, presión
intraventricular y volumen
ventricular izquierdo
hacen que aminore la
tensión parietal y haya
una menor necesidad de
oxígeno por el miocardio.
b) Efectos en la angina variante: son
beneficiosos al relajar el músculo
liso de las arterias coronarias y
reducir el espasmo de dichas
arterias.
c) Efectos en la angina inestable:
Pueden brindar efectos
beneficiosos al dilatar las arterias
coronarias y aminorar
simultáneamente la necesidad de
oxígeno por el miocardio.
También disminuye la agregación
plaquetaria.
Antagonistas de los canales
del calcio
El verapamil fue el
primer compuesto útil
del grupo.
Posteriormente el
diltiazem
La nifedipina es el
prototipo de la familia
de dihidropiridinas.
Otras dihidropiridinas
también tienen utilidad
en ésta patología.
Mecanismo de acción
La unión de los fármacos al
conducto aminora la
frecuencia de abertura en
reacción a la
despolarización.
Producen relajación
duradera en el músculo liso
y en el cardíaco, con
disminución de la
contractilidad en todo el
corazón y decrementos en
la frecuencia de
marcapasos de nodo
sinusal y en la velocidad
de conducción del nodo
auriculoventricular.
Efectos en órganos y sistemas:
1. Músculo liso: las células son relajadas.
Las arteriolas al parecer son más sensibles que
las venas.
La presión arterial disminuye con todos los
antagonistas de los conductos de calcio. La
disminución de la resistencia vascular periférica
es beneficiosa en la angina de esfuerzo.
2)Miocardio: la generación
de impulsos en el nudo
sinoauricular y la
conducción en el nodo
auriculoventricular
pueden disminuir o
quedar bloqueados del
todo.
Hay disminución de la
contracción.
Las dihidropiridinas originan
depresión miocárdica menor
que el verapamil y diltiazem,
pero éstos tienen propiedades
antiarrítmicas.
3) Mejoran el vasoespasmo e
irrigación en infartos cerebrales
después de hemorragia
subaracnoidea: Nicardipina y
Verapamilo.
Pueden disminuir el daño
cerebral después de accidente
tromboembólico.
Efectos tóxicos
Constituyen extensiones
directas de su acción
terapéutica:
Inhibición excesiva de
la entrada de calcio:
ocasiona depresión
grave de la función
cardíaca, incluyendo
paro cardíaco,
bradicardia, bloqueo
auriculo-ventricular e
insuficiencia cardíaca.
Hiperemia facial,
estreñimiento y edema
periférico. Estreñimiento
frecuente con
verapamilo.
Mecanismos de efectos
clínicos
Disminuyen la potencia
contráctil del miocardio
disminuyendo la
necesidad de oxígeno.
Aminoran la presión
arterial e intraventricular.
Disminución de la tensión
parietal de ventrículo
izquierdo, disminuyendo
necesidad de oxígeno.
Hay lentificación de la frecuencia cardíaca con
verapamil y diltiazem
Alivian y evitan el espasmo focal de arterias
coronarias que interviene en la angina variante,
convirtiéndose en el tratamiento profiláctico más
eficaz.
Verapamilo y Diltiazem reducen la conducción
del nódulo auriculoventricular y son eficaces
para tratar la taquicardia supraventricular de
reentrada, la fibrilación o el flúter auriculares.
Usos clínicos de antagonistas
de canales del calcio
Angina
Hipertensión
Taquiarritmias supraventriculares.
Eficacia moderada en miocardiopatía
hipertrófica.
Nifedipina tiene eficacia moderada en el parto
prematuro.
La nifedipina no disminuye la
conducción AV, siendo más
segura en pacientes con
problemas de la conducción
auriculoventricular.
Hay ventajas de verapamil y
diltiazem en pacientes con
antecedente de taquicardia,
flúter y fibrilación auriculares.
IMPORTANTE: la combinación
de verapamilo o diltiazem
con antagonistas B puede
ocasionar bloqueo
auriculoventricular y depresión
de la función ventricular.
B-bloqueadores
No son vasodilatadores.
Los efectos beneficiosos dependen
de la diminución de la frecuencia
cardíaca, de la presión arterial y la
contractilidad que aminoran las
necesidad de oxígeno por el
miocardio en reposo y durante el
ejercicio. Con ello mejoran la
angina y la tolerancia al ejercicio.
La disminución de la frecuencia
cardíaca aumenta el tiempo
diastólico, mejorando la irrigación
miocárdica.
También pueden ser útiles para el tratamiento de
la isquemia asintomática o ambulatoria.
Aminoran la mortalidad de personas con infarto
reciente del miocardio.
Contraindicaciones: asma, bradicardia grave,
bloqueo auriculoventricular, insuficiencia grave e
inestable del ventrículo izquierdo.
Nuevos antianginosos
Ranolazina:
antianginoso más
reciente. Produce
reducción de la
corriente de sodio
tardía, con efecto final
de disminución de la
concentración de
calcio (por su efecto en
el intercambiador sodio-
calcio) disminuyendo la
contractilidad y el
trabajo cardíacos.
Fármacos bradicárdicos
(ivabradina):
antagonistas del
conducto de sodio
relativamente selectivos
(a nivel cardíaco),
lentifican la frecuencia
cardíaca al inhibir los
conductos de sodio
activados por
hiperpolarización en el
nodo sinoauricular.
La trimetazidina es un
modulador metabólico, inhibe
parcialmente la vía de
oxidación de los ácidos grasos
en el miocardio isquémico
favoreciendo el metabolismo
de glucosa como fuente de
energía, la cual requiere menos
oxígeno para producir ATP.
Gracias por su atención