ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos,
producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o
alvéolos (enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo. Es
prevenible y tratable.
Las principales exposiciones ambientales que conducen a la EPOC son el tabaquismo y la inhalación de
partículas tóxicas y gases de la contaminación del aire intradomiciliario y ambiental exterior, pero también
pueden contribuir otros factores ambientales y del huésped (desarrollo pulmonar anormal y el envejecimiento
acelerado de los pulmones). El factor de riesgo genético más relevante (aunque raro) para la EPOC
identificado hasta la fecha son las mutaciones en el gen SERPINA1 que conducen a la deficiencia de α-1
antitripsina.
Tiene como causas subyacentes dos enfermedades que pueden presentarse solas o combinadas:
- Bronquitis crónica obstructiva: tos productiva la mayor parte de los días durante al menos tres meses
por dos años consecutivos (descartadas otras causas de tos crónica).
- Enfisema: agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal acompañado
de destrucción de las paredes y sin fibrosis evidente.
Clínica
La disnea crónica es el síntoma más característico de la EPOC. Estos síntomas pueden variar de un día a
otro y pueden preceder al desarrollo de la obstrucción del flujo aéreo por muchos años. La obstrucción del
flujo aéreo también puede estar presente sin disnea crónica y/o tos y producción de esputo y viceversa.
También pueden presentarse con fatiga, que hasta puede afectar las actividades de su vida diaria.
➔ Tos crónica
Suele ser el primer síntoma de la EPOC y el paciente suele descartarla como una consecuencia esperada del
tabaquismo y/o de la exposición ambiental. Inicialmente, puede ser intermitente, pero posteriormente puede
estar presente todos los días, a menudo durante todo el día. Puede ser productiva o no (Tos productiva está
presente en el 30% de los pacientes).
El síncope durante la tos en pacientes con EPOC grave puede ocurrir debido a los rápidos aumentos de la
presión intratorácica durante los ataques prolongados de tos. Los ataques de tos también pueden causar
fracturas costales, que a veces son asintomáticas.
Se debe realizar diagnóstico
diferencial con otras causas de tos
crónica:
➔ Esputo
Los pacientes con EPOC comúnmente generan pequeñas cantidades de esputo constante al toser.
La producción regular de esputo durante tres o más meses en dos años consecutivos (en ausencia de otras
condiciones que puedan explicarlo) es la definición clásica de bronquitis crónica.
La producción puede ser intermitente con periodos de exacerbación intercalados con periodos de remisión.
Los pacientes que producen grandes volúmenes de esputo pueden tener bronquiectasias subyacentes.
La presencia de esputo purulento refleja un aumento en los mediadores inflamatorios y su desarrollo puede
identificar la aparición de una exacerbación bacteriana, aunque la asociación es relativamente débil.
➔ Sibilancias y opresión en el pecho
Las sibilancias pueden ser inspiratorias o espiratorias y estar presentes de manera generalizada durante la
auscultación.
La opresión torácica a menudo sigue al esfuerzo, está mal localizada, es de carácter muscular y puede surgir
de la contracción isométrica de los músculos intercostales.
Diagnóstico
Debe considerarse el diagnóstico de la EPOC en cualquier paciente que presente disnea, tos crónica o
producción de esputo y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, pero la
espirometría forzada que demuestra la presencia de un FEV1/FVC post broncodilatador <0,7 es obligatoria
para establecer el diagnóstico.
¿Cómo priorizar a quien realizar la
espirometría?
Diagnósticos diferenciales
En algunos pacientes con EPOC, el
diagnóstico diferencial con el asma es
difícil utilizando las pruebas actuales de
diagnóstico por imágenes y fisiológicas,
ya que ambas condiciones comparten
expresiones clínicas y rasgos comunes.
La mayoría de los otros posibles
diagnósticos diferenciales son más
fáciles de distinguir de la EPOC.
Historia clínica
Debe incluir:
- Exposición a factores de riesgo
- Antecedentes médicos, incluyendo eventos precoces (prematuridad, bajo peso al nacer, tabaquismo
materno durante el embarazo, exposición pasiva al tabaquismo durante la infancia), asma, alergia,
sinusitis o pólipos nasales; infecciones respiratorias en la infancia; VIH; tuberculosis.
- Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.
- Patrón de desarrollo de los síntomas: la EPOC generalmente se desarrolla en la vida adulta y la
mayoría de los pacientes son conscientes de una mayor dificultad para respirar, “resfriados de
invierno” más frecuentes o prolongados.
- Antecedentes de exacerbaciones y hospitalizaciones previas por trastorno respiratorio. Los pacientes
pueden ser conscientes del empeoramiento periódico de los síntomas incluso si estos episodios no se
han identificado como exacerbaciones de la EPOC.
- Presencia de comorbilidades: apnea del sueño, HT pulmonar, cardiopatía isquémica, ACV, arteriopatía
periférica, osteoporosis, artrosis, asma, tromboembolismo de pulmón (TEP), neumonía, neumotórax,
insuficiencia cardiaca derecha, ansiedad y depresión, cáncer de pulmón y otros cánceres relacionados
al tabaco, DM, HTA
- Impacto de la enfermedad en la vida del paciente, incluyendo la limitación de la actividad, el trabajo
perdido y el impacto económico, el efecto en las rutinas familiares, los sentimientos de depresión o
ansiedad, el bienestar y la actividad sexual.
- Posibilidades de reducción de los factores de riesgo, especialmente el abandono del hábito tabáquico.
Evaluación inicial
Tras confirmar el diagnóstico, con el fin de orientar el tratamiento de la EPOC, la evaluación debe centrarse
en determinar los siguientes cuatro aspectos fundamentales:
- Gravedad de la limitación del flujo aéreo
- Naturaleza y magnitud de los síntomas actuales del paciente
- Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves
- Presencia y tipo de otras enfermedades (multimorbilidad)
● Gravedad de la limitación del flujo aéreo. La gravedad de la limitación del flujo aéreo en EPOC se basa
en el valor post broncodilatador de FEV1.
● Síntomas. Debido a que solo existe una correlación débil entre la gravedad de la obstrucción al flujo
aéreo y los síntomas experimentados por el paciente o el deterioro de su estado de salud, se requiere
una evaluación formal de los síntomas mediante cuestionarios validados.
Cuestionario de disnea: escala de disnea del MRC modificada.
Cuestionarios multidimensionales.
Se reconoce que la EPOC afecta a
los pacientes más allá de la disnea.
Evaluación combinada inicial de la EPOC
En 2011 se propuso pasar del sistema de clasificación espirométrico simple para la evaluación y el
tratamiento de la gravedad de la enfermedad a una estrategia de evaluación combinada basada en el nivel de
los síntomas (mMRC o CAT™), la gravedad de la limitación del flujo aéreo (grados GOLD 1-4), y la frecuencia
de exacerbaciones previas.
Estas propuestas fueron cambiando; y a continuación encontramos la actualización del 2023: los grupos A y B
no han cambiado, pero los grupos C y D ahora se fusionan en un solo grupo denominado “E” para resaltar la
relevancia clínica de las exacerbaciones. Reconocemos que esta propuesta tendrá que ser validada por la
investigación clínica adecuada.
Tratamiento
Los objetivos terapéuticos principales son
la reducción de los síntomas y del riesgo
futuro de exacerbaciones. Siempre se
debe realizar personalizado al paciente.
No farmacológico
- El abandono tabáquico es la medida que más impacta sobre la historia natural de la EPOC. Si se
dedican recursos eficaces y tiempo a dejar de fumar, puede conseguirse un abandono del tabaco en
hasta un 25% de los casos. RECOMENDAR SIEMPRE A TODOS.
- Tener al día las vacunas recomendadas.
- Dieta y ejercicio físico.
Farmacología
Broncodilatadores
Actúan alterando el tono del músculo liso de las vías aéreas y las mejoras en el flujo espiratorio reflejan el
ensanchamiento de las vías aéreas más que los cambios en la retracción elástica pulmonar. Tienden a reducir
la hiperinflación dinámica en reposo y durante el ejercicio y mejoran la tolerancia al ejercicio. Los inhalados
desempeñan un papel central en el control de los síntomas y se administran con frecuencia de manera regular
para prevenir o reducir los síntomas.
Agonistas BETA2
Relajan el músculo liso de las vías aéreas mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos BETA2 , lo
cual aumenta el nivel de AMP cíclico y produce un antagonismo funcional frente a la broncoconstricción.
SABA. Normalmente desaparecen después de 4-6hs. Su uso regular y según sea necesario mejora el FEV1 y
los síntomas.
LABA. Tiene una duración de acción de 12hs. o más.
Pueden producir taquicardia sinusal en reposo y existe la posibilidad de que desencadene alteraciones del
ritmo en pacientes susceptibles. Aunque puede ocurrir hipopotasemia, especialmente cuando el tratamiento
se combina con diuréticos tiazídicos,y el consumo de oxígeno puede aumentar en condiciones de reposo en
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, estos efectos metabólicos disminuyen con el tiempo (es decir,
muestran taquifilaxia).
Antimuscarínicos
Bloquean los efectos broncoconstrictores de la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos M3 que se
expresan en el músculo liso de las vías aéreas.
SAMA. También bloquean M2 que potencialmente puede causar broncoconstricción inducida vagalmente.
LAMA. Tienen una unión prolongada a los receptores muscarínicos M3, con una disociación más rápida de los
receptores muscarínicos M2, prolongando así la duración del efecto broncodilatador. Tienen un efecto
superior al de los LABA en la reducción de las exacerbaciones y las hospitalizaciones.
El principal efecto secundario es la sequedad de boca.
Metilxantinas
La teofilina, más comúnmente utilizada, es metabolizada por oxidasas de función mixta del citocromo P450.
La eliminación del fármaco disminuye con la edad. Muchas otras variables fisiológicas y fármacos modifican
su metabolismo.
La adición de teofilina al salmeterol produce una mejoría del FEV1 y de la dificultad respiratoria superior a la
que se observa con el salmeterol solo
La toxicidad está relacionada con la dosis, y ello resulta especialmente problemático con los derivados de la
xantina, debido a que su margen terapéutico es bajo y la mayor parte del efecto beneficioso se produce sólo
cuando se alcanzan dosis próximas a las tóxicas. Los problemas incluyen arritmias auriculares y ventriculares
(que pueden resultar fatales) y convulsiones de gran mal (que pueden ocurrir independientemente de los
antecedentes epilépticos previos). Otros efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, insomnio, náuseas y
acidez estomacal, y estos pueden ocurrir dentro del rango terapéutico de los niveles séricos de teofilina.
Además tienen interacciones significativas con medicamentos de uso común como la eritromicina, ciertos
antibióticos de quinolona (ciprofloxacina), alopurinol, cimetidina, inhibidores de la captación de serotonina
(fluvoxamina) y el inhibidor de la 5-lipoxigenasa zileutón.
Antiinflamatorios
Corticoides inhalados
La mayoría de los estudios han encontrado que el tratamiento regular con GCI solos no modifica la
disminución a largo plazo del FEV1 ni la mortalidad en pacientes con EPOC.
En pacientes con EPOC de moderada a muy grave y exacerbaciones, un GCI combinado con un LABA es
más eficaz que cualquiera de los componentes por sí solos para mejorar la función pulmonar, el estado de
salud y reducir las exacerbaciones
Recuento de eosinófilos en sangre
Varios estudios han mostrado que los recuentos de eosinófilos en sangre predicen la magnitud del efecto del
GCI (añadido al tratamiento con broncodilatadores de mantenimiento regular) para prevenir futuras
exacerbaciones. Existe una relación continua entre el recuento de eosinófilos en sangre y los efectos del GCI;
se observan pequeños y/o ningún efecto con recuentos de eosinófilos más bajos, con efectos incrementales
observados con recuentos de eosinófilos más altos. Regímenes que contienen GCI tienen poco o ningún
efecto con un recuento de eosinófilos en sangre <100 células/μl. Además, los niveles bajos de eosinófilos en
sangre y esputo se asocian a mayor presencia de proteobacterias, en particular Haemophilus, y aumento de
las infecciones bacterianas y neumonía. Por lo tanto, los recuentos más bajos de eosinófilos en sangre
pueden identificar a las personas con perfiles de microbioma asociados a mayor riesgo de empeoramiento
clínico debido a especies bacterianas patógenas. El umbral de un recuento de eosinófilos en sangre >300
células/μl identifica la parte superior de la relación continua entre eosinófilos y GCI, y puede usarse para
identificar a los pacientes con la mayor probabilidad de beneficio del tratamiento.
Mayor prevalencia de candidiasis oral, voz ronca, hematomas en la piel y neumonía. Independientemente del
uso de GCI, existe evidencia de que un recuento de eosinófilos en sangre <2% aumenta el riesgo de
desarrollar neumonía.
Glucocorticoides orales.
Se ha demostrado que los glucocorticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones agudas en
pacientes hospitalizados o durante las visitas a al departamento de emergencias reducen la tasa de fracaso
del tratamiento, la tasa de recaída y mejoran la función pulmonar y la disnea. Por el contrario, los estudios
prospectivos sobre los efectos a largo plazo de los glucocorticoides orales en la EPOC estable son limitados.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4). Roflumilast.
Reducir la inflamación inhibiendo la degradación del AMP cíclico intracelular.
Reduce las exacerbaciones moderadas y graves tratadas con corticosteroides sistémicos en pacientes con
bronquitis crónica, EPOC grave o muy grave y antecedentes de exacerbaciones.
Tienen más efectos adversos que los medicamentos inhalados. Los más frecuentes son diarrea, náuseas,
disminución del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal, trastornos del sueño y dolor de cabeza.
Antibióticos
La azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o la eritromicina (250 mg dos veces al día)
durante un año en pacientes propensos a exacerbaciones redujeron el riesgo de exacerbaciones en
comparación con el tratamiento habitual. No hay datos que demuestren la eficacia o seguridad de tratamiento
crónico con azitromicina para prevenir las exacerbaciones de la EPOC más allá de un año de tratamiento.
Mucolíticos y agentes antioxidantes (N-acetilcisteína, carbocisteína, erdosteína)
En pacientes con EPOC que no reciben GCI, el tratamiento regular con mucolíticos como carbocisteína y
N-acetilcisteína (NAC) puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud.
Farmacológico
Se deben prescribir broncodilatadores de rescate de acción corta a todos los pacientes para el alivio
inmediato de los síntomas.
GRUPO A: El broncodilatador puede ser de acción corta o acción larga. Si está disponible y es accesible, la
opción preferida es un broncodilatador de acción prolongada (LAMA o LABA) excepto en pacientes con
disnea muy ocasional (en los que se pueden usar solo de acción corta).
GRUPO E:
- No se recomienda el uso de LABA + GCI en la EPOC. En caso de indicación para un GCI, se ha
demostrado que LABA + LAMA + GCI es superior a LABA + GCI y, por lo tanto, es la opción preferida.
- Considerar LABA + LAMA + GCI si el recuento de eosinófilos ≥ 300 células/μl.
- Si los pacientes con EPOC tienen asma concomitante, deben ser tratados como pacientes con asma.
Bajo estas circunstancias, el uso de un GCI es obligatorio.
Otros tratamientos
La rehabilitación pulmonar se define como “una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente
seguida de terapias adaptadas al paciente que incluyen, entre otros, entrenamiento físico, educación, intervención de
autogestión con el objetivo de cambiar el comportamiento, diseñado para mejorar el estado físico y psicológico de las
personas con enfermedades respiratorias crónicas y promover la adherencia a largo plazo a comportamientos que
mejoran la salud”.
La oxigenoterapia a largo plazo (LTOT) está indicada para pacientes estables que tienen:
- PaO2 igual o inferior a 55 mmHg o SaO2 igual o inferior al 88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces
durante un período de tres semanas;
- PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg, o SaO2 del 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema
periférico que sugiere insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito >55%).
Una vez colocada la LTOT, el paciente debe ser reevaluado después de 60 a 90 días con mediciones
repetidas de gas en sangre arterial o de saturación de oxígeno mientras inspira aire ambiental, y del nivel de
flujo de oxígeno que se había prescrito para determinar si el oxígeno todavía está indicado y si es así, sí es
terapéutico
Seguimiento
Se debe realizar seguimiento de los pacientes después de un intervalo adecuado (más corto en pacientes
más graves y más largo en pacientes menos graves) y se debe evaluar el nivel de síntomas (usando las
puntuaciones CAT o mMRC, importante la persistencia de la disnea) y la frecuencia de
exacerbaciones. Se deben evaluar el efecto del tratamiento y los posibles efectos adversos, y reevaluar las
comorbilidades.
En cada consulta verificar la técnica de inhalación; la adherencia a la terapia prescrita (tanto farmacológica
como no farmacológica); el estado de tabaquismo y la exposición continua a factores de riesgo. Se debe
fomentar la actividad física y considerar la derivación para rehabilitación pulmonar. La necesidad de
oxigenoterapia, soporte respiratorio no invasivo, reducción del volumen pulmonar y enfoques paliativos
también deben considerarse individualmente, y el plan de acción debe actualizarse en consecuencia.
Repetir espirometría una vez al año (no interrumpir tratamiento broncodilatador para realizarla)
Manejo farmacológico en el seguimiento
Disnea persistente/ limitación al ejercicio:
Para pacientes con disnea persistente o limitación al ejercicio estando tratados con un broncodilatador en
monoterapia, se recomienda el uso de dos broncodilatadores de acción prolongada.
Si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, sugerimos
considerar cambiar el dispositivo inhalador o los principios activos.
Exacerbaciones
En pacientes que desarrollan más exacerbaciones con la terapia LABA/GCI, recomendamos escalar a triple
terapia agregando un LAMA. Alternativamente, el tratamiento se puede cambiar a LABA/LAMA si ha habido
una falta de respuesta al tratamiento con GCI, o si los efectos secundarios con GCI justifican la interrupción.
EXACERBACIONES
Evento caracterizado por disnea y/o tos y expectoración que empeoran durante menos de 14 días. Se asocian
a un aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección de las vías respiratorias, efectos del
medio ambiente u otras condiciones que afecten a los pulmones.
Dado que los síntomas no son específicos de EPOC, se deben considerar diagnósticos diferenciales, en
particular neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva y embolia pulmonar.
Actualmente, las exacerbaciones se clasifican en:
- Leves (tratadas solo con broncodilatadores de acción corta, SABA)
- Moderadas (tratadas con SABA y corticosteroides orales ± antibióticos)
- Graves (el paciente requiere hospitalización o tiene que acudir al departamento de emergencias). Las
exacerbaciones graves pueden asociarse también a una insuficiencia respiratoria aguda.
Manejo terapéutico
Los objetivos del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC son minimizar el impacto negativo de la
exacerbación actual y prevenir eventos posteriores.
Dependiendo de la gravedad de una exacerbación y/o la gravedad de la enfermedad subyacente, una
exacerbación puede tratarse tanto en el entorno ambulatorio como en el hospitalario. Más del 80% de las
exacerbaciones se tratan de forma ambulatoria con terapias farmacológicas que incluyen broncodilatadores,
corticosteroides y antibióticos.
Cuando los pacientes con una exacerbación acuden a emergencias, si están hipoxemicos se les debe
proporcionar oxígeno suplementario y evaluar para determinar si la exacerbación es potencialmente mortal y
si el aumento del trabajo respiratorio o la alteración del intercambio de gases requieren la consideración de
ventilación no invasiva. Si es así, considerar la posibilidad de ingreso en UTI. En casos menos graves, el
paciente puede ser tratado ahí mismo. Además de la terapia farmacológica, el manejo hospitalario de las
exacerbaciones incluye soporte respiratorio (oxigenoterapia, ventilación).
La presentación clínica de la exacerbación de la EPOC es heterogénea, por lo que recomendamos que en los
pacientes hospitalizados la gravedad de la exacerbación se base en los signos clínicos del paciente y
recomendamos la siguiente clasificación:
1- Ausencia de insuficiencia respiratoria: Frecuencia respiratoria: ≤24 respiraciones por minuto; sin uso de los
músculos respiratorios accesorios; no hay cambios en el estado mental; la hipoxemia mejora con la
oxigenoterapia administrada mediante mascarilla Venturi con un 24-35% de oxígeno inspirado (FiO2 ); no hay
aumento de la PaCO2.
2- Insuficiencia respiratoria aguda — sin peligro para la vida: Frecuencia respiratoria: >24 respiraciones por
minuto; uso de los músculos respiratorios accesorios; no hay cambios en el estado mental; la hipoxemia
mejora con la oxigenoterapia administrada mediante mascarilla Venturi con una FiO2 del ≥35%; hipercapnia,
es decir, aumento de la PaCO2 en comparación con el valor basal o elevación a 50-60 mmHg.
3- Insuficiencia respiratoria aguda — con peligro para la vida: Frecuencia respiratoria: >24 respiraciones por
minuto; uso de los músculos respiratorios accesorios; cambios agudos en el estado mental; la hipoxemia no
mejora con la oxigenoterapia administrada mediante mascarilla Venturi con una FiO2 >40%; hipercapnia, es
decir, aumento de la PaCO2 en comparación con el valor basal o elevación a >60 mmHg o presencia de
acidosis (pH <7,25).
Puntos claves del manejo:
- Los agonistas B2 inhalados de acción corta, con o sin anticolinérgicos de acción corta, se
recomiendan como broncodilatadores iniciales para tratar una exacerbación.
- Los corticosteroides sistémicos pueden mejorar la función pulmonar (FEV1), la oxigenación, y acortar
el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización. La duración del tratamiento no debe ser
superior a 5 días
- La ventilación mecánica no invasiva debe ser el primer modo de ventilación utilizado en pacientes con
EPOC e insuficiencia respiratoria aguda que no tengan contraindicación absoluta porque mejora el
intercambio de gases, reduce el trabajo respiratorio y la necesidad de intubación, disminuye el tiempo
de hospitalización y mejora la supervivencia.
El tiempo de recuperación de la exacerbación varía, tarda de 4 a 6 semanas en recuperarse y algunos
pacientes no logran volver al estado funcional anterior a la exacerbación. Después de una exacerbación, se
deben iniciar las medidas apropiadas para la prevención de la exacerbación.