SCASEST

HOSPITAL BASICO SAN MARCOS OCOTEPEQUE

DR. JUNIOR JOSUE MORALES SANTOS
MSC. MEDICINA INTERNA
MARZO 2014
NIVELES DE EVIDENCIA Y CLASE DE
RECOMENDACIÓN

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute
Coronary Syndromes
NIVELES DE EVIDENCIA Y CLASE DE RECOMENDACIÓN

Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes
sin elevación persistente del segmento ST, Rev Esp Cardiol. 2015;68(12):1125.e1-e64
 SINDROME CORONARIO AGUDO

Dolor agudo, sin elevación persistente del

Dolor agudo y elevación persistente (> segmento ST.
20 min) del segmento ST. Incluyen elevación transitoria del
SCA con elevación del segmento ST , segmento ST, (0.5), depresión persisten
refleja una oclusión coronaria aguda del segmento ST, inversión de las ondas T
total. (0.2).
El objetivo es la reperfusión inmediata. Ondas T planas o una seudonormalización
de las ondas T o el ECG puede ser normal.

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Coronary Syndromes
 EPIDEMIOLOGIA
Media de edad de
presentación es de
68 años (rango de
56 a 79)

Los pacientes con

La relación
SCASEST suelen
hombre-mujer es
tener más
de 3: 2.
comorbilidades

Cada año > 780 Aproximadamente

000 personas el 70% de estos
sufren un SCA. tendrán SCASEST.

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FISIOPATOLOGIA
 CORRELACIÓN PATOLÓGICA A NIVEL DEL
MIOCARDIO

Necrosis de cardiomiocitos Isquemia miocárdica sin pérdida

(IMSEST]) celular (angina inestable)

Isquemia miocárdica caracterizada por dolor torácico prolongado o recurrente,

depresión significativa del segmento ST, insuficiencia cardiaca e inestabilidad
hemodinámica o eléctrica

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DEFINICION DE IAM

Necrosis de cardiomiocitos en un
contexto clínico consistente con
isquemia miocárdica aguda.

Detección de un aumento o una disminución de

biomarcadores cardiacos, con al menos uno de
los valores por encima del percentil 99 del
límite superior de referencia.

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 Síntomas de
isquemia.
Cambios en el
ST-onda T

Bloqueo de
Trombo
rama izquierda
intracoronario
nuevos o
por angiografía
presumiblement
o autopsia.
e nuevos.

Pérdida de
miocardio viable Aparición de
o anomalía ondas Q
regional en la patológicas.
motilidad

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Tipo 1 Por la rotura, de placa aterosclerótica que produce la
formación de un trombo intraluminal.

Tipo 2 Por entidad distinta de la inestabilidad de la placa.

Incluyen espasmo arterial, disfunción endotelial, arritmias, anemia,
insuficiencia respiratoria, hipotensión y la HT grave.

Tipo 3 con desenlace mortal sin biomarcadores.

Tipos 4 y 5 relacionados con intervención coronaria percutánea y
cirugía de revascularización coronaria respectivamente.

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 ABORDAJE

Dolor precordial

Historia clínica
Examen físico

Diagnósticos Gravedad y
Complementarios
diferenciales pronostico

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 CLÍNICA

Dolor anginoso prolongado en reposo

Angina de nueva aparición(clase II o III de la clasificación de
la Canadian Cardiovascular Society)
Desestabilización reciente de una angina estable con
características de clase III (C.C.S.)

Síntomas adicionales

Presentaciones atípicas

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 CLASIFICACION DE CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY

CLASE NIVEL DE SINTOMAS

Clase I Sin limitación de la actividad normal.
Angina secundaria a ejercicio extenuante.
Clase II Ligera limitación en la actividad normal
Clase III Marcada limitación de la actividad física
normal
Clase IV Inestable
Incapacidad de realizar cualquier actividad. Y
en reposo
 EXPLORACIÓN FÍSICA

Perfusión
ABC ECV
distal

SV y
Auscultación
apariencia
cardiaca
general

Ingurgitación Auscultación
yugular pulmonar

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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Prevalencias: IMCEST 5-10%; IMSEST 15-20%; angina inestable 10%; otras
cardiopatías 15%, y enfermedades no cardiacas 50%.

CARDIACO PULMONAR VASCULAR GI ORTOPEDICO OTROS

Pericarditis Embolia Disección Esofagitis Trauma torácico Ansiedad
aortica
Taquiarritmias Neumotórax Aneurismas Pancreatitis Daño muscular Herpes zoster
aórticos
Espasmo Pleuritis Ictus Colecistitis Columna Anemia
coronario cervical
Urgencia HT

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 DIAGNOSTICO
ECG (10 min N-C)

• Puede ser normal en más de un tercio, con contexto clínico. (15-30 min). (N-C)
• Características son depresión del ST, elevación transitoria del ST, inversión en la onda T.
• Sensibilidad 49%; Especificidad 92%
• La presentación inicial predice el riesgo a corto plazo.
• La depresión del segmento ST tienen un pronóstico peor que los pacientes con un ECG
normal.
• El número de derivaciones con depresión del ST indican extensión y magnitud del
pronóstico.

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 BIOMARCADORES

MARCADOR VENTAJAS DESVENTAJAS RECOMENDACIÓN

Troponinas • Mejor que CPK MB • Baja sensibilidad en • Elevación 5 v LSN alto
• Detección de etapas tempranas valor positivo SCA Tipo I
reperfusión. • Baja especificidad en • Elevación 3 v SLN menor
• Mayor valor predictivo infartos menores valor predictivo IAM (50-
negativo. 60%)

CPK MB • Detectar reinfartos • No especifica en daño

tempranos muscular

Mioglobinas • Útil en diagnostico • No especifica en daño

temprano muscular.

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BIOMARCADORES

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 TROPONINAS

En todos los que

Niveles séricos en A las 3 a 6 horas presentan síntomas
consistentes con SCA
el momento de la después del inicio para identificar un patrón
presentación. de los síntomas. ascendente y / o
descendente. (N: A)

Niveles más allá de 6 hrs

en Px con niveles NL en
el examen serial; cuando
el ECG y/o clínica
confiere índice de
sospecha intermedio o
alto. (N: A)

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 BIOMARCADORES
• Muchos requieren una nueva determinación de troponinas cardiacas de alta
sensibilidad (a las 3 h). (N:B)

• Medición del péptido natriurético de tipo B o del péptido natriurético de tipo B pro
N-terminal para evaluar el riesgo en sospecha de SCA. (N: B). (No en ESC)

• Razonable volver a medir la troponina al 3 o el día 4 en pacientes con infarto de

miocardio como índice del tamaño del infarto y la dinámica de la necrosis. (N: B)

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 MEDICION DEL RIESGO
BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO RIESGO
Historia Sin antecedentes IM previo Síntomas isquémicos en
Ex periférica las ultimas 48 hrs
Cirugía coronaria
ASA
Clínica Angina progresiva Angina 20 min alivia EAP, arritmias
(2sem a 2 m) con reposo o nitratos S3, mas de 75 años
Edad mas de 70 años Estertores
Hipotensión
EKG Normal Inversión onda T Cambios ST mas de 0.5
Sin cambios Cambios de ST mm
BRI
Enzimas Normales Normal o leve elevación Elevadas

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 IMAGENES
ECOCARDIORAMA
Hipocinesia o acinesia.
• Perfusión miocárdica
• Herramienta diagnóstica de elección en inestabilidad hemodinámica.

Sin cambios isquémicos en ECG y troponinas negativas, realizar

prueba de imagen con estrés.
• Con resultado normal tiene alto valor predictivo negativo de isquemia

RMN
Permite evaluar al mismo tiempo la perfusión y las alteraciones de la movilidad
de la pared.
Dolor torácico agudo y RMC de estrés normal tienen excelente pronóstico.
Permite identificar tejido cicatricial y diferenciarlo de un infarto reciente.

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 GAMMAGRAFIA
• Defectos fijos de perfusión, en dolor torácico sin cambios electrocardiográficos ni
troponinas cardiacas elevadas

PRUEBA DE ESFUERZO
• Prueba positiva: Angiografía coronaria de urgencia
• Prueba negativa: Instituir tratamiento farmacológico

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 PRONOSTICO

• Concomitantes y la manifestación clínica inicial es altamente predictor del

pronóstico a corto plazo.
• Complicaciones arrítmicas se producen durante las primeras 12 h.
• El dolor torácico en reposo conlleva un pronóstico desfavorable.
• La taquicardia, la hipotensión, la insuficiencia cardiaca y la regurgitación mitral
nueva durante la presentación predicen un peor pronóstico.

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RIESGO DE HEMORRAGIA
 TRATAMIENTO
• Tratamiento antianginoso, antiplaquetario y anticoagulante.
• Mediante una estrategia invasiva temprana o una estrategia guiada por isquemia.

OXIGENO
Efectos adversos,
aumento de la RVC,
Cuando la SatO2 es < A todos durante las
reducción del flujo
90% o si tiene riesgo alto primeras 6 horas después
sanguíneo coronario y
de hipoxemia. (N:C). de la presentación. (N:C)
aumento del riesgo de
mortalidad.

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 NITRATOS

Nitroglicerina sublingual (0,3 mg a 0,4 mg) cada 5 minutos hasta por 3

dosis. (N:C)

La nitroglicerina IV indicada para la

La dosis se aumentará gradualmente
isquemia persistente, la ICC o la HTA.
hasta que remitan los síntomas.
(N:B)

Síntomas isquémicos no remiten con nitratos

Ingestion recientemente un inhibidor de y bloqueadores beta, administrarles
la FD 5, no administrar nitratos. (N:B) opiáceos mientras se espera a la
coronariografía. (N:B)

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 Si persiste con No iniciarlos y De 1 a 5 mg IV

DOSIS
MORFINA

AINES
dolor a pesar de suspenderlos. cada 5 a 30 min.
antiisquemicos al (N:B)
máximo. (N:B)

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 BLOQUEADORES BETA
Iniciarse en las primeras 24 horas en pacientes sin contraindicaciones. (N: B)

Con ICC estable y función No administrar con síntomas Continuar la terapia con
sistólica reducida, continuar de vasospasmo coronario o betabloqueantes; con función
con metoprolol, carvedilol, o que consuman cocaína, ya que normal del ventrículo
bisoprolol. (N: C) pueden favorecer el espasmo . izquierdo. (N:C)

Recomienda continuar el uso crónico excepto si esta en clase Killip

III
• Se recomienda su uso precoz con síntomas isquémicos y sin
contraindicaciones para los mismos. (N:IA)

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 BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO

SCASEST, isquemia continua o recurrente y una contraindicación para los

bloqueadores beta, se debe administrar un BCC no dihidropiridínico. (N:B)

Se recomiendan vía oral, después del

Se recomiendan en espasmo arterial
uso apropiado de bloqueadores beta
coronario. (N:C)
y nitratos. (N:C)

La nifedipina no debe administrarse

en SCASEST en ausencia de terapia
con betabloqueantes. (N: B)

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 OTROS

Estatinas iniciarse o continuarse en todos Ranolazine indicado para el tratamiento

los pacientes con SCASEST. (N:A) de la angina crónica.

Obtener perfil de lípidos

dentro de las 24 horas
presentación. (N:C).

IECAS iniciarse y continuarse en todos

Los BRA en intolerantes a los inhibidores
con FEVI inferior a 40%, HT, DM o ERC
de la ECA. (N: A)
estable. (N:A)

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 INHIBICION PLAQUETARIA

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
• 162 mg a 325 mg a todos los pacientes con SCASEST sin contraindicaciones y una
dosis de mantenimiento de 81-162 mg / día a 325 mg indefinidamente. (N:A)

INHIBIDORES P2Y

CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR

Dosis C 300-600. mg C 60 mg C 180 mg C 30mcg/kg
C 75 mg/d M 10 mg /d M 90 mg BID M 4mcg/kg/min
Inicio 2-6 hrs 30 min 30 min 2 min
Efecto 3-10 d 7-10 d 3-5 d 1-2 hrs

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DURACIÓN
12 meses

En SLF

Doble

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 HEPARINAS
HBPM Enoxaparina, 1 mg/kg BID y 1 No debe administrarse a
mg/kg una vez al día si la pacientes con una TFGe < 15
TFGe es < 30 ml/min/1,73 m2 ml/min/1,73 m2.
(N:A)

Fondaparinux: 2.5 mg SC al Contraindicado cuando la

día, continua durante el tiempo TFGe es < 20 ml/min/1,73 m2
de hospitalización o hasta que
se realice la ICP. (N: B)

HNF Carga de 5000 UI, infusión El régimen de ajuste es una

inicial de 1000 UI / h). dosis de carga inicial de 60 UI
/ kg (máximo de 4000 UI) y
una infusión inicial de 12 UI /
kg / h (máximo de 1000 UI / h).

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 ANTICOAGULACIÓN A LARGO PLAZO

• Ajuste de dosis según función renal.

• Uso de inhibidores de bomba de protones.
• No se recomienda triple terapia previa a coronariografia.
• Uso establecido en FA, válvulas mecánicas, tromboembolia venosa.

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 FIBRINILITICOS

En pacientes con SCASEST (sin elevación del segmento ST, MI posterior verdadero o
bloqueo de rama izquierda que no se conoce, edad avanzada), no se debe utilizar
terapia fibrinolítica intravenosa. (N:A)
• No hay papel para la terapia fibrinolítica en pacientes con SCASEST

No hay beneficio en la mortalidad

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 CORONARIOGRAFÍA INVASIVA Y
REVASCULARIZACIÓN

RIESGO MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO RISEGO BAJO

INTERMEDIO
Inestabilidad Elevación de DM Cualquiera no
hemodinámica troponinas mencionada
Dolor torácico GRACE 140 o mas ERC
recurrente o
persistente
Arritmias Cambios ST o T FEVI menos 40%
Complicaciones ICP previa
mecánicas VI
ICC aguda GRACE 109-140

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 CORONARIOGRAFIA GAC

CORONARIOGRAFIA

Estrategia guiada
Estrategia invasiva
por isquemia

Invasiva temprana: Invasiva diferida

dentro de las 24 hrs dentro de las 25 a Refractaria
de la admisión en 72 horas si no
Cambios EKG
alto riesgo tienen un riesgo
inicialmente alto / intermedio. Riesgo alto
estabilizados. (N: B)
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 CORONARIOGRAFIA GAC

Estrategia invasiva urgente, angiografía diagnóstica/revascularización, en SCASEST con

angina refractaria o inestabilidad hemodinámica o eléctrica, sin comorbilidades graves
o contraindicaciones. (N:A)

No invasiva temprana con:

Estables con SCASEST sin comorbilidades
Extensiones concomitantes. (N: C)
o contraindicaciones y riesgo elevado de
eventos clínicos, se recomienda una Dolor de pecho agudo y baja probabilidad
estrategia invasiva temprana. (N: B) de SCA que son troponína negativos (N: C),
especialmente mujeres. (N: B)

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 ESTRATEGIA INVASIVA ESC
Estrategia invasiva inmediata (< 2 h)
• SCASEST y riesgo muy alto.
• Se recomienda seguir una estrategia invasiva inmediata (similar al IMCEST)

Estrategia invasiva temprana (< 24 h)

• Menor riesgo de isquemia recurrente y hemorragias mayores

Estrategia invasiva (< 72 h)

• Al menos un criterio de riesgo intermedio, síntomas recurrentes o isquemia confirmada en
pruebas no invasivas.

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ESTRATEGIA INVASIVA SELECTIVA ESC

Pacientes con riesgo bajo de complicaciones isquémicas. Se

recomienda realizar una prueba no invasiva de estrés de
isquemia inducible.
• Estrategia invasiva inmediata (< 2 h) para los pacientes con riesgo muy alto.

Riesgo alto se recomienda la estrategia invasiva temprana (<

24 h).
• Riesgo intermedio o alto, la estrategia invasiva puede retrasarse un máximo
de 72 h.
• Riesgo bajo, realizar una prueba de estrés no invasiva de isquemia inducible.

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TRATAMIENTO CONSERVADOR

Ancianos
o frágiles

No son Comorbili
candidatos dades

Riesgo alto
de
hemorrágia

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 CONDICIONES ESPECIALES

SHOCK CARDIOGENICO
• Es la causa más frecuente de mortalidad intrahospitalaria.
• Relacionado con complicaciones mecánicas, regurgitación mitral relacionada con la
disfunción o rotura de músculo papilar y la rotura del septo ventricular o de la pared
libre.
• Indicada la coronariografía inmediata y la ICP es la modalidad de revascularización
más frecuente.

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 CONDICIONES ESPECIALES

DM ERC ICC
• Investigar DM en todos • Mismo manejo • Ecografía urgente
los SCASEST antitrombótico • Coronariografia
• Hipoglucemiantes en • Ajuste de dosis si esta inmediata
GMT mayor 180 indicado • ICP elección
• Vigilar función renal 2 • Cambiar por HNF si • IECA, B-B
a 3 días. esta indicado

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 CONDICIONES ESPECIALES

FA TROMBOCITOPENIA
• Anticoagulantes a todos. • Suspender la HNF/HBPM si
• Cardioversion PLT menos de 100000
eléctrica/amiodarona
• B-B en estables

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 MANEJO A LARGO PLAZO

• Agentes antiplaquetarios,
• Bloqueadores beta,
• Estatinas
• Inhibidores del sistema renina-angiotensina aldosterona,
• ASA y Clopidogrel
• Control de los síntomas isquémicos nitratos, BCC y ranolazina
• Tratamiento de los factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión, la
dislipidemia, la inactividad física, la obesidad y la diabetes mellitus.

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 MANEJO A LARGO PLAZO

• Remitidos a un programa integral de rehabilitación cardiovascular.

(N: B)

• El entrenamiento aeróbico puede comenzar de 1 a 2 semanas

después del alta en pacientes tratados con PCI o CABG.

• El entrenamiento de la fuerza leve a moderada se puede considerar y

comenzar de 2 a 4 semanas después del entrenamiento aeróbico.

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 CASO CLINICO CORTO

• MC Dolor precordial de 6 hrs de evolución.

• ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 69 años , quien es traído por los
bomberos con historia de dolor en región precordial, opresivo, 8/10, irradiado a MSI
y mandíbula, asociado a leve disnea. Ellos indicaron tableta de nitroglicerina con los
cual los síntomas mejoraron.
• ANTECEDENTES: HTA hace 10 años manejo con losartan 50 mg po c/12 hrs
• EXAMEN FISICO; PA 140/90, FC 84, FR 16, T 36.7, SAT 97%
 PARACLINICOS

• GASES normales
• HEMATOLOGIA normal
• QQSS BUN 21, crt 1.8, TFG 39%
• CPK MB 6.6, TOTAL 99.3, TI 1.19
• Control a las 3 hrs en 5.2
 ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

• KILLIP 1 con mortalidad 5%

• GRACE >140 , riesgo alto de mortalidad
• TIMI de 4 pts riesgo intermedio
• CRUSADE alto riesgo 11.9%

¿CONDUCTA A SEGUIR?
 ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ
MENOR A 24 HRS

INICIAR REALIZAR
• Nitratos • Coronariografia
• Morfina ? • Ecocardiografía
• Clopidogrel • Rx de tórax
• Atorvastatina • Perfil lípidico
• Asa
• Beta bloqueador